Контроль диабета при беременности презентация

года – на 20м Всемирном конгрессе по сахарному диабету Международная диабетическая федерация (The International Diabetes Federation, IDF)

Ранее не существовало единого международного стандарта по диагностике и лечению гестационного диабета.

Возникала путаница, от которой страдали пациентки, и которая негативно влияла на исходы беременностей.

Впервые удалось достичь всемирного консенсуса по гестационному диабету

призывают ко всеобщему скринингу на гестационный сахарный диабет (ГСД).

Клинические рекомендации МДФ: необходимость скрининга

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

развивается примерно в 7% случаев всех беременностей

ГСД -- СД, или состояние НТГ, впервые возникшее во время беременности.

ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

родственников
ГСД в анамнезе
НТГ
Рождение ребенка с массой тела более 4.5 кг или мертворождение в анамнезе
Быстрая прибавка в весе во время данной беременности
Синдром поликистозных яичников
Возраст более 25 (30) лет

«Эндокринология» нац. руководство, под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А., Москва, 2008: 381-387
ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

тест с 75 г безводной глюкозы.

Скрининг ГСД рекомендуется проводить всем беременным женщинам; для скрининга используется стандартный ОГТТ

Для женщин из группы высокого риска по развитию ГСД тест должен быть проведен до зачатия или на ранних сроках беременности и повторно – на 26-28 неделе беременности

Клинические рекомендации МДФ: попытка унификации тестирования

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

вариант:
A. Начальный скрининг с 50 г глюкозы позволяет идентифицировать 80% ГСД используя уровень глюкозы плазмы через 1 час – 7,8 ммоль/л (чувствительность повышается до 90%, если использовать значение 7,2 ммоль/л)
B. Использование 100 г ОГТТ у женщин с «+» тестом на 50 г глюкозы»

2. Одно-шаговый вариант:
Диагностический 100 г ОГТТ у всех беременных женщин в 24-28 недель:
глюкоза плазмы должна превышать нижеуказанные границы, не менее чем в двух точках:
- натощак ≥ 5,3 ммоль/л;
- через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л
- через 2 часа ≥ 8,6 ммоль/л
- через 3 часа ≥ 7,8 ммоль/л

ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

И.И., Шестаковой М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

выпуск, Москва, 2009

при планировании беременности;

Эффективный метод контрациепции до тех пор, пока не будет проведено обследование и подготовка к беременности

Планирование беременности

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

месяца до зачатия: ГПН – до 6,1 ммоль/л; через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л; Hba1c<6%;
Контроль АД;
Определение уровня ТТГ и Т4своб;

Планирование беременности: обследование и подготовка

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

и средней продолжительности действия, «разрешенных» аналогов (лизпро, аспарт);

Контроль ретинопатии, нефропатии;

Отказ от курения

Планирование беременности: обследование и подготовка

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

каналов, В1-селективные адреноблокаторы;

Необходимо прекратить прием статинов, фибратов и препаратов никотиновой кислоты;

Большинство препаратов антибиотиков

Клинические рекомендации МДФ: препараты, которые необходимо отменить

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

с пациенткой обсуждается риск использования ПССП, а также оцениваются показания к назначению инсулина, обсуждаются конкретные препараты инсулина

Клинические рекомендации МДФ: необходимость назначения инсулина

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

и менее

Клинические рекомендации МДФ: гликированный гемоглобин

http://www.idf.org/globl-guideline-pregnancy-and-diabetes

Москва, 2009

Цельная кап. кровь

Глюкоза плазмы

ADA Standards of Medical Care in Diabetes — 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

рекомендации МДФ: самоконтроль гликемии

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

предотвратить развитие гипогликемических реакций;
Позволяет разработать индивидуальную программу лечения и адаптировать ее к стилю жизни пациентки;

самоконтроля должны быть согласованны между больной и врачом.

Использование самоконтроля предполагает регулярный мониторинг качества и достоверности определения гликемии при помощи глюкометра.

начала приема пищи;
Перед сном;
В 3 часа ночи и в 6 часов утра;
При внезапном изменении самочувствия, появлении симптомов гипогликемии;

после еды и перед сном (не реже 7 раз в день);
Ежедневно;
Иногда дополнительное измерение в 3 часа ночи и в 6 часов утра;
Использование СGMS
Необходима для достижения идеальных показателей сахара крови;

тест полоску?
Вы добавили крови на тест полоску, после нанесения первой капли?
Нет ли на проколотой коже пальца посторонних примесей (грязь, спирт и т.д.)?
Срок годности тест полосок не истек?
Вы калибровали прибор для тест-полосок из нового флакона?
Тестирующее окно глюкометра не загрязнилось?
Глюкометр находится при комнатной температуре?
Глюкометру пора поменять батарейки?
Ваш глюкометр поврежден?

раннем гестозе и после 28-30 недели беременности (повышение потребности в инсулине и риска ДКА)

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

ммоль/л;
2-часовая постпрандиальная цельная кровь >6,7 ммоль/л;

Dr. Jovanovic: Глюкоза натощак >5,0 ммоль/л;
1-часовая постпрандиальная цельная кровь >6,7 ммоль/л

Инсулинотерапию начинают через 1-2 недели после старта диетотерапии при невозможности достичь целевых показателей гликемии

Инициация инсулинотерапии

Jovanovic L (Ed). Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes (2009)

частоты и тяжести гипогликемий;

Использование препаратов инсулина короткой и средней продолжительности действия, «разрешенных» аналогов (лизпро, аспарт);

Помповая инсулинотерапия

Клинические рекомендации МДФ: коррекция доз инсулина

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

Лечение до цели!

HbA1c
< 6,0%

недели потребность медленно увеличивается;
Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться в сравнении с исходной потребностью до беременности;
За 1-2 недели до родов потребность несколько снижается.
После родов наблюдается снижение потребности до 30-50%!
Легкие гипогликемии не обладают тератогенным действием.
Тяжелых гипогликемий следует избегать, что особенно в 1 триместре

Особенности инсулинотерапии

физической активности, предшествовавшего беременности;

Наличия/отсутствия инсулинотерапии;

Наличия/отсутствия осложнений СД;

30-минутная физ. активность показана всем беременным!

Коррекция доз инсулина в зависимости от интенсивности физ. нагрузки, чувствительности к инсулину;

Необходимо наблюдение специалиста;

при беременности;

Если пациентка находится на диетотерапии, следует использовать продукты с низким гликемическим индексом;

Питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза;

Для пациенток на инсулинотерапии обязателен учет углеводов (например, по системе ХЕ)

Наблюдение специалиста;

питания: Расчет суточной калорийности

триместре беременности;
При развитии пролиферативной ДР или ухудшении препролиф. ДР – незамедлительная ЛКС

Мониторинг глазного дна

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

на протеинурию;

Каждые 2 недели: АД, масса тела, общий анализ мочи (до 34 недель, далее еженедельно)

Каждые 3 месяца: гликированный гемоглобин, б/х анализ крови, осмотр глазного дна.

Клинический мониторинг

АСМП-СД под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В.4-й выпуск, Москва, 2009

у тех, кто имел предшествующий или гестационный СД

Клинические рекомендации МДФ: грудное вскармливание

http://www.idf.org/global-guideline-pregnancy-and-diabetes

глюкозы);

Если нарушений углеводного обмена в тесте не выявится, то повторные ОГТТ рекомендуется проводить ежегодно или, по крайней мере, не реже чем 1 раз в три года.

Наблюдение после родов при выявлении ГСД