Септический шок презентация

Содержание

Тяжелый сепсис и септический шок Признаки системной воспалительной реакции Признаки органной недостаточности Нестабильность гемодинамики при отсутствии признаков гиповолемии

Слайд 1Септический шок
Краснодар 2018

Слайд 2Тяжелый сепсис и септический шок
Признаки системной воспалительной реакции
Признаки органной недостаточности
Нестабильность гемодинамики

при отсутствии признаков гиповолемии

Слайд 3Критерии выявления (SIRS):
Температура тела более 380 С или менее 360 С
Частота

сердечных сокращений более 90/мин
Частота дыханий более 20/мин или PaCO2 менее 32 мм.рт.ст.
Лейкоциты более 12 000 или менее 4 000

Слайд 4Jean-Louis Vincent


SIRS ≠ Sepsis!
2016 г.

Слайд 5Определение понятия:
«Сепсис в сочетании гипотонией несмотря на адекватную объем-замещающую терапию, сопровождающуюся

гипоперфузионными нарушениями»
Септический шок – классический пример дистрибутивного шока

Слайд 6Актуальность проблемы:
Самая распространенная причина смерти пациентов в отделениях интенсивной терапии после

коронарной недостаточности
40% от общего числа случаев сепсиса
Летальность 40-70%

Слайд 7Основные этапы патогенеза:
Инфекционный или неинфекционный пусковой механизм
Активация цитокинового и воспалительного каскадов
Миокардиальная

дисфункция и повреждение микрососудов

Гипотензия и шок

Слайд 8Септический шок:
Системная вазодилатация и гипотензия
Тахикардия
Снижение сократительной способности миокарда
Нарушение барьерной функции эндотелия

и утечка жидкости и макромолекул в интерстициальный сектор
Гиповолемия
Недостаточность кровоснабжения органов и тканей
Метаболический ацидоз
Внутрисосудистое свертывание крови
Острое повреждение легких


Слайд 9Пусковые механизмы:
Грамм-негативный
возбудитель
макрофаг
ИЛ-1
TNF-α
ЛПС

Слайд 10Пусковые механизмы:
Активация ферментного механизма продукции окиси азота (iNOS)
Вазодилатация
Повышение давления в легочной

артерии
Снижение сердечного выброса
Активация фосфолипазы A2 и продукция эйкосаноидов

Слайд 11Окись азота (NO):
Вазодилатация
Ингибирование адгезивной способности лейкоцитов
Ингибирование адгезии и агрегации тромбоцитов
Снижение сосудистой

проницаемости
Удаление супероксидных радикалов
Цитотоксический эффект в высоких концентрациях

Слайд 12NO-синтазы
nNOS – нейроны, межклеточные взаимосвязи
iNOS – иммунная система, сердечно-сосудистая система
eNOS –

эндотелий
bNOS – Гр(+) микроорганизмы

Слайд 13Образование NO из аргинина

Слайд 16Органная недостаточность:
Острое повреждение легких (ALI)
Острая почечная недостаточность
ДВС-синдром
Церебральная недостаточность
Эрозивные кровотечения из желудочно-кишечного

тракта

Слайд 17Интенсивная терапия – целевые показатели:
Центральное венозное давление следует поддерживать на уровне

8-12 см.вод.ст.
Среднее артериальное давление следует поддерживать на уровне не менее 65 мм.рт.ст.
Темп диуреза необходимо поддерживать на уровне не менее 0,5 мл/кг/час
Насыщение гемоглобина кислородом в крови правого предсердия следует поддерживать на уровне не менее 70%
Следует контролировать уровень лактата и стремиться к его нормализации

Слайд 18Инфузионная терапия тяжелого абдоминального сепсиса:
Гемодинамический
профиль
ЦВД менее 8 см H2O
АД ср.

менее 65 мм Hg

ЦВД более 10-16 см H2O
АД ср. менее 65 мм Hg

ЦВД менее 8 см H2O
АД ср. более 65 мм Hg

ЦВД более 8 см H2O
АД ср. более 65 мм Hg

Кристаллоидные
растворы – 30-40 мл/кг
(1-2 литра за 30-60 мин
до достижения
целевых значений ЦВД)

При отсутствии эффекта –
вазопрессоры

Кристаллоидные
растворы – 30 мл/кг

Раствор альбумина

Инотропная поддержка

Норадреналин

Кристаллоидные
растворы
– 30 мл/кг/сут

Кристаллоидные
растворы – 30-40 мл/кг





Слайд 19Интенсивная терапия – инфузионная терапия:
Инфузионная терапия кристаллоидами
Не использовать гидроксиэтилированные крахмалы!
Использовать растворы

альбумина при значительном объеме инфузии кристаллоидов
Начальный объем инфузии кристаллоидов при подозрении на гиповолемию – 30 мл/кг, скорость введения изменяется в зависимости от реакции гемодинамики

Слайд 20Интенсивная терапия – трансфузионная терапия:
Трансфузии эритроцитарной взвеси для поддержания уровня гемоглобина

70-90 г/л
Не применяется свежезамороженная плазма, если нет признаков коагулопатии, сопровождающейся кровотечением или при необходимости полостного вмешательства
Препараты плазмы – не рекомендуются концентраты плазменного антитромбина и иммуноглобулинов

Слайд 21Сохранение
почечной
функции
Сохранение
функции
легких
Что для нас важнее?

Слайд 22Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:
Адреномиметики вводятся для достижения уровня среднего артериального

давления не менее 65 мм.рт.ст
Препаратом выбора является норадреналин
При неэффективности норадреналина может быть использован адреналин
Вазопрессин (0,03 Ед/мин) для усиления эффекта норадреналина или для снижения скорости его введения
Дофамин может быть использован у пациентов с явлениями брадикардии и при низком риске тахиаритмических осложнений
Мезатон используется только в исключительных случаях

Слайд 23Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:
При наличии признаков миокардиальной недостаточности или при

сохранении признаков гипоперфузии несмотря на нормальное ЦВД и САД – инотропная поддержка (добутамин 7-20 мкг/кг/мин)
Не следует стремиться достигнуть избыточных значений сердечного выброса

Слайд 24Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:
Не следует применять глюкокортикостероиды, если гемодинамика стабилизируется

инфузионной терапией и адреномиметиками
Если стандартных средств недостаточно – 200 мг гидрокортизона/сут. постоянной инфузией
Терапия глюкокортикостероидами прекращается, если отпадает потребность в вазопрессорах
Глюкокортикостероиды не применяются при отсутствии явлений шока

Слайд 25Интенсивная терапия – респираторная поддержка:
При наличии признаков острого повреждения легких –

дыхательный объем ок. 6 мл/кг
Давление плато фазы вдоха – не более 30 см.вод.ст.
Использование положительного конечно-экспираторного давления
При наличии рефрактерной гипоксемии использовать рекрутмент-маневр
При снижении индекса Горвица менее 100 – использовать позиционную терапию (prone position)
Головной конец кровати поднимать на 30-450

Слайд 26Интенсивная терапия – респираторная поддержка:
Минимизировать применение неинвазивной вентиляции
Не катетеризировать легочную артерию
Ограничивать

объем вводимых жидкостей
Не применять β2-адреномиметики при отсутствии бронхоспазма

Слайд 27Соотношение FiO2 и PEEP
From: Oxford Handbook of Critical Care, 2nd Edition Copyright

©1997,2005
M. Singer and A. R. Webb, 1997, 2005.
Published in the United States by Oxford University Press Inc

Слайд 28Интенсивная терапия – респираторная поддержка:
Минимизировать медикаментозную седацию
Избегать применения миорелаксантов для адаптации

пациентов к режиму ИВЛ
Предпочтительно использование вспомогательных или «интелектуальных» режимов, хотя преимущества одного режима над другим не было доказано

Слайд 29Интенсивная терапия – weaning protocol:
Можно использовать любой из существующих протоколов
Протокол должен

применяться ежедневно
Использование протокола достоверно сокращает продолжительность вентиляции и время пребывания в отделении реанимации

Слайд 30Low level CPAP (5 cm H2O),
Low levels of pressure support

(5 to 7 cm H2O)
“T-piece” breathing

Mechanical Ventilation

Слайд 31Аспирационный механизм контаминации:

Слайд 32Интенсивная терапия – экстракорпоральные методики:
Гемодиализ при явлениях острой почечной недостаточности

Липополисахаридная сорбция

при грамм-отрицательном сепсисе с явлениями септического шока

Слайд 33Интенсивная терапия – профилактика осложнений:
Гастропротекция – H2- блокаторы или ингибиторы протонной

помпы
Профилактика синдрома венозного тромбоэмболизма
Низкомолекулярные фракционированные гепарины
Нефракционированный гепарин
Системы перемежающейся компрессии

Слайд 34Моторная функция ЖКТ
Водитель ритма и автоматизм ЖКТ
Парасимпатическая нервная система
Симпатическая нервная система
Дофаминэргическая

система (D2)
Серотониновые рецепторы
Локальная ауторегуляция

Слайд 36Гастрокинетики (прокинетики):
1 поколение – метоклопрамид (церукал)
2 поколение – домперидон (мотилиум)
3 поколение

– итоприд (ганатон)

Эритромицин
М-холиномиметики

Слайд 38Средства, стимулирующие моторику кишечника (медиаторное воздействие):
М-холиномиметики

Ингибиторы холинэстеразы

Адреноблокаторы


Слайд 39Средства, стимулирующие моторику кишечника (механическое и химическое раздражение):
Сульфат магния
Oleum Ricini
Фенолфталеин



Бисакодил
Александрийский лист (сенна)
Натрия пикосульфат (гутталакс)
Лактулоза (дюфалак)
Полиэтиленгликоль 4000 (форлакс)
Масло вазелиновое

Слайд 40Иннервация ЖКТ и висцеро-висцеральные рефлексы:
Эпидуральная блокада
Паравертебральная
(сакроспинальная) блокада
Ганглиоблокаторы
Новокаиновая блокада
брыжейки тонкой кишки

Слайд 41Выбор гастропротектора: (пять поколений ингибиторов протонной помпы)
омепразол   (AUC 1,3 мкмоль/л×ч)

лансопразол (AUC

5,0 мкмоль/л×ч)

пантопразол   (AUC 12,0 мкмоль/л×ч)

рабепразол   (AUC 2,0 мкмоль/л×ч)

эзомепразол   (AUC 5,2 мкмоль/л×ч)

Слайд 42Интенсивная терапия – контроль гликемии:
Начинать коррекцию инсулином, если в 2 последовательных

анализах уровень глюкозы превышал 10 ммоль/л
Контроль гликемии каждые 1-2 часа до ее стабилизации, затем – каждые 4 часа

Слайд 43Инфекции желудочно-кишечного тракта: псевдомембранозный колит (c. difficile)

Слайд 44«Понятие антибиотик-ассоциированного колита включает все колиты, возникающие после назначения антибактериальной терапии

и вплоть до 4-х недель после отмены антибиотика, в тех случаях когда не выявлено иных причин» (И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников 1997)

Слайд 45Факторы риска:
Возраст старше 65 лет
Тяжелая сопутствующая патология
Антимикробная терапия, в особенности:
Клиндамицин
Цефалоспорины

3 поколения
Пенициллин
Фторхинолоны
Зондирование желудка
Терапия антисекреторными препаратами
Химиотерапия
Длительное нахождение в стационаре



Слайд 46Частота развития псевдомембранозного колита в стационарах неуклонно возрастает во всем мире

Слайд 47Increase in cases
More than 50,000 cases reported in England in 2007
Fifty-fold

increase since 1990; 20% of cases <65

Слайд 48National Estimates of US Short-Stay Hospital Discharges with C. difficile as

First-Listed or Any Diagnosis

From McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(3):409-15

Слайд 49Вероятность развития псевдомембранозного колита в зависимости от возраста
Loo et al NEJM

2005;353:2442-9

Слайд 50Клинические проявления:
температура тела выше 380С или ниже 360С;
частота сердечных сокращений свыше

90/мин
частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или PaCO2 меньше 32 мм рт.ст.;
количество лейкоцитов свыше 12×109/л или меньше 4 × 109/л или число незрелых форм превышает 10%
Многократный жидкий стул
Боли в животе
Выявление токсина А

Слайд 52Основные направления интенсивной терапии:
Отмена антибиотиков, применявшихся ранее
Деконтаминация кишечника
Препараты нитроимидазольного ряда
Ванкомицин
Энтеросорбция
Полифепан
Энтеросорб
Диоктаэдрический

смектит
Эубиотики и пробиотики
Контроль водно-электролитного баланса

Слайд 53Несмотря на наличие эффективных средств лечения псевдомембранозного колита, летальность при этом

осложнении остается высокой и достигает 25-30%

Слайд 54Новые подходы к лечению септического шока

Слайд 56Благодарю за внимание! Вопросы?

Похожие презентации

Поясничная область и забрюшинное пространство 832
Заболевания височнонижнечелюстного сустава у детей и подростков. Первично-костные заболевания 1303
Пороки развития органов малого таза. Возрастные особенности 1015
Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний и ран на современном этапе 983
Дифтерия. Этиология 2572
Рациональное питание 288

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика