Заболевания височнонижнечелюстного сустава у детей и подростков. Первично-костные заболевания презентация

у детей и подростков.
Первично-костные заболевания

патология – мужчины,
Функциональная патология – женщины.
Костная патология – 3-7 лет,
Функциональная патология – пубертатный период.

Сустав образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Поверхность имеет эллипсовидную форму. Инконгруэнтность (несовпадение поверхностей соприкосновения) между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости.

- суставная капсула
4 - наружный слуховой проход
5 - суставной (внутрисуставной) диск
6 - нижнечелюстная ямка
7 - суставной бугорок
8 - латеральная крыловидная мышца
9 - височный отросток скуловой кости (отрезан)
10 - венечный отросток нижней челюсти

движений и щелканье
при открывании или экскурсиях.
Выявление болезненности мускулатуры
или симптомов нижнечелюстной
дисфункции требует проведения
дополнительного обследования.

от наружных слуховых проходов. Пациента просят широко открыть и закрыть рот и двигать нижнюю челюсть влево и вправо.
Отмечают следующие признаки и симптомы: болезненность при пальпации, боль при движениях нижней челюсти, ограниченные или прерывистые движения нижней челюсти, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта.
Патологические, ограниченные или болезненные движения могут быть вызваны гиперактивностью жевательной мускулатуры в результате дисфункции нижней челюсти. Обычно такие симптомы отмечают только с одной из сторон, следует помнить о том, что двусторонняя лицевая боль не имеет отношения к функции, а имеет психогенную этиологию.
 

переднем и медиальном направлениях. Это приводит к нарушению плавного функционирования сустава и созданию аномальной задней позиции суставной головки.
Клинически подобные изменения проявляются в виде щелканья при открывании рта, закрывании или при обоих движениях в зависимости от степени смещения диска.
В конечном итоге данная ситуация может привести к «блокировке» сустава, когда перемещение суставной головки вперед становится невозможным, сохраняется возможность только шарнирного движения. Дегенерация суставных поверхностей приводит к перфорации суставного диска и проявляется в виде крепитации или скрежета. Исключительно важно устранить дисфункцию нижней челюсти, восстановить здоровое состояние и добиться нормального функционирования всех суставных структур и связанных с ними мышц перед проведением массивного реставрационного лечения.

1979]

1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.
- Врожденная патология ВНЧС.
- Воспалительные заболевания суставных концов костей:
остеоартрит;
неоартроз;
вторичный деформирующий остеоартроз;
костный анкилоз.

2. Функциональные заболевания ВНЧС и их исходы
в подростковом возрасте.
2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС: - привычный вывих;
- болевой синдром дисфункции.
2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные
первично-хрящевые заболевания, развивающиеся вследствие дисфункции сустава:
- артрит (острый, хронический);
- деформирующий юношеский артроз.

Робена, синдром Франческетти, синдром Гольденхара и др.), сопровождающихся нарушением роста нижнечелюстной кости.
При перечисленных синдромах недоразвиты костные элементы ВНЧС: головка, суставной бугорок.
Наиболее тяжелые формы врожденной патологии встречаются при синдромах Гольденхара и гемифациальной микросомии, при которых височно-нижнечелюстное сочленение может отсутствовать вследствие его недоразвития.

односторонняя гипоплазия лица, дермоиды, липодермоиды или липомы глаз, колобомы верхних век, аномалии ушных раковин и позвоночника

гипоплазия верхней и нижней челюстей слева

ушной раковины, атрезия наружного слухового прохода слева

справа вид слева

Соотношение полов: М3:Ж2

Тип наследования предположительно аутосомно-доминантный

Минимальные диагностические признаки: односторонняя аномалия ушной раковины, гипоплазия верхней и нижней челюстей

одностороннее.
2. В 100% случаев отмечаются аплазия, гипоплазия или другие аномалии ушной раковины, наружный слуховой проход может отсутствовать.
3. У 95% больных обнаруживаются преаурикулярные папилломы.
4. Аномалии глаз: микрофтальмия, кисты и колобомы радужки и сосудистой оболочки, косоглазие.
5. Лицо асимметрично, глазная щель на пораженной стороне расположена ниже, чем на здоровой. Гипоплазия лицевых мышц.
6. Нарушение прикуса (90%), гипоплазия нижней и верхней челюстей (95%)

ушной раковины справа, уменьшена в размере

(вид справа)

определяется отсутствие
правого сустава и недоразвитие суставной ямки
справа. Передняя гониальная выемка,
свидетельствует о патологическом типе роста
нижней челюсти.

воспалительного процесса на элементы сустава: суставной хрящ, надкостницу височной кости, суставную капсулу, связочный аппарат.
Причинами остеоартрита могут быть повреждение сустава при острой травме (родовая травма сустава, внутри- и внесуставные переломы мыщелкового отростка), остеомиелит суставных концов костей: гематогенный или одонтогенный остеомиелит мыщелкового отростка, остеомиелит височной кости вследствие распространения гнойного воспаления из полости среднего уха или сосцевидного отростка.

и первично-хрящевых заболеваниях (в) ВНЧС.

остеомиелит)

Воспалительные заболевания височной кости (гнойные процессы ЛОР-органов)

Остеоартрит

Неоартороз

Вторичный деформирующий остеоартроз

Анкилоз

тяжести клинического течения, гибели или сохранности суставного хряща, длительности заболевания.
Остеоартрит в детском возрасте не завершается полным выздоровлением.
Исходы остеоартрита: неоартроз, вторичный деформирующий остеоартроз или костный анкилоз сустава.

По сравнению с нормальным суставом это всегда функционально неполноценное соединение костей.

развиться после внутрисуставных или высоких внесуставных переломов мыщелкового отростка, гематогенного или одонтогенного остеомиелита, протекавших с сохранностью суставного хряща.
При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или несколько ограниченном объеме, позволяющие ребенку нормально принимать пищу и разговаривать. Неоартроз формируется в результате деструкции кости мыщелкового отростка и с ростом ребенка обязательно приводит к недоразвитию нижнечелюстной кости.
В случае легкого клинического проявления неоартроза при отсутствии нарушения прикуса и выраженной деформации челюсти лечение не требуется. При деформациях нижней челюсти без нарушения прикуса проводят только контурную пластику нижней челюсти. В старшем возрасте при выраженном недоразвитии нижней челюсти и нарушении прикуса показано оперативное вмешательство с реконструкцией ветви и сустава.

и вызывающее костную деформацию суставных концов костей: мыщелкового отростка и суставной поверхности височной кости.

элементов сустава происходят разрушение и гибель костных структур, вследствие чего головка нижней челюсти частично разрушается на ранних стадиях болезни. В процессе заболевания подвергшаяся частичной деструкции костная ткань мыщелкового отростка теряет механическую прочность. Обычная функциональная нагрузка оказывается для нее чрезмерной. Это служит главной причиной патологической перестройки кости и деформации сустава. Под влиянием постоянно действующих функциональных нагрузок создаются условия для возникновения травматической компрессии, вследствие чего головка нижней челюсти погружается в подлежащие ткани, увеличиваются поперечные размеры сочленяющейся поверхности отростка, а рост его в длину прекращается. Мыщелковый отросток как центр роста нижнечелюстной кости не теряет способности к продукции кости, однако этот процесс проявляется патологическим костеобразованием

б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гематогенного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

челюсти (особенно заметная при заболевании одного сустава). Асимметрия нижнего отдела лица.
При одностороннем недоразвитии половины нижней челюсти на стороне больного сустава по сравнению со здоровой стороной укорочены ветвь и тело нижней челюсти. В результате этого подбородок смещен в сторону пораженного сустава. Здоровая половина тела челюсти уплощена, растянута между правильно расположенным углом нижней челюсти и смещенным в пораженную сторону подбородком.
Избыток мягких тканей щеки на недоразвитой половине нижней челюсти, поэтому контуры этой половины лица округлые. Ткани щеки на непораженной стороне растянуты. Эта половина лица выглядит растянутой и плоской.
Ротовая щель располагается косо. Угол рта на стороне, противоположной пораженному суставу, смещен вниз.
Уплощение контуров лица и смещение вниз угла рта на непораженной стороне нередко являются причинами диагностических ошибок, когда заболевание сустава диагностируют как парез лицевого нерва и детям проводят неадекватное лечение.
С развитием ребенка отставание роста одной половины нижней челюсти становится все более заметным. С годами возникает тяжелая вторичная деформация всех отделов верхней челюсти и скуловой кости.

половины нижней челюсти формируется патологический перекрестный прикус.
Альвеолярная дуга нижней челюсти сужена, премоляры и моляры пораженной стороны наклонены в язычную сторону. Альвеолярные отростки не контактируют между собой, в результате чего происходит их компенсаторный избыточный рост.
Альвеолярный отросток верхней челюсти иногда опускается вместе с зубами до уровня переходной складки слизистой оболочки нижней челюсти.
В переднем отделе челюстей соотношение альвеолярных отростков по типу глубокого перекрытия.

обоих ВНЧС недоразвитыми оказываются обе половины нижней челюсти симметрично.
У таких детей подбородок за счет укорочения ветвей и тела смещается кзади и устанавливается прогнатическое соотношение челюстей с глубоким прикусом.
Изменение внешнего облика ребенка особенно заметно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются над недоразвитой нижней третью лица («птичье лицо»).
Обратиться к врачу в таких случаях, как правило, заставляет ограничение движений нижней челюсти, а не изменение контуров лица.
Наряду с деформацией лицевых костей у детей с ВДОА ВНЧС наблюдаются искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц (мимических, жевательных и шейных).
Чем меньше возраст, в котором развилось заболевание ВНЧС, тем более выражены у ребенка перечисленные анатомические и функциональные расстройства.

или одновременно с симптомами нарушения роста нижней челюсти или значительно позже.
Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем становятся ограниченными вертикальные движения и движения вперед.
В ранних стадиях заболевания тугоподвижность сустава не мешает ребенку при еде и разговоре и поэтому длительное время может оставаться незамеченной.
Сокращение объема движений в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью нижней челюсти.
Ослабление движений в суставе или их отсутствие определяется при сравнительном пальпаторном исследовании головок нижней челюсти через наружные слуховые проходы.

создают условия для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при расслаблении мышц во время физиологического сна. Во сне дети сильно храпят, временами наступает асфиксия и ребенок пробуждается. Дети не могут спать лежа на спине, а при выраженной деформации нижней челюсти спят сидя.

и продолжается до нескольких месяцев. В этой стадии происходят воспаление и гибель костного вещества: гнойное расплавление костных структур, некроз кости, погибает часть суставного хряща.
Вторая стадия — стадия разрушения головки нижней челюсти и начальной репарации. Вторая стадия продолжается 2—3 года. На рентгенограммах мыщелковый отросток теряет равномерный структурный рисунок и уплощается, головка разрушается. Поверхность отростка становится плоской, а после гематогенного остеомиелита может деформироваться и повторять контуры суставного бугорка. Одновременно четко выявляется продукция кости в виде отдельных костных выростов, исходящих из края нижнечелюстной вырезки

может продолжаться 5—7 лет. На рентгенограммах выявляется обширная сплошная зона костеобразования и можно наблюдать деформацию височной кости: уменьшение глубины нижнечелюстной ямки височной кости и сглаживание суставного бугорка. Линия суставной щели теряет изгиб, становится неравномерной и по форме все более приближается к прямой линии. Расширение зоны костеобразования вызывает все большую утрату функции сустава.
Четвертая стадия — полная потеря сочленяющимися поверхностями конгруэнтности — является конечной стадией заболевания и характеризуется полной неподвижностью челюсти. На рентгенограммах выявляется сплошная зона костеобразования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная линия полностью теряет изгибы, свойственные рельефу височной кости, и приближается к прямой линии. Структура костных разрастаний становится грубой за счет выраженных склеротических изменений. Эта стадия развивается у большинства детей в пубертатном периоде.

лицевых признаков — недоразвития нижней челюсти и вторичных деформаций костей лица, состояния прикуса, объема движения нижней челюсти (наличие движений ВНЧС — вертикальных, сагиттальных, трансверсальных); характера окклюзионных нарушений (сужение зубной дуги, аномалия положения зубов, изменения альвеолярных отростков, тип прикуса), обусловленных органической патологией ВНЧС, давностью заболевания, возрастом, в котором установлены начало заболевания и его причина (врожденное, родовая травма, травма сустава, гематоген­ный остеомиелит).
2. Специальное рентгенологическое исследование ВНЧС — ортопантомография, томография, КТ и МРТ позволяют получить исчерпывающие сведения о степени деструктивных изменений и характере патологического репаративного регенерата кости мыщелкового отростка, а также суставной впадины — в виде костных разрастаний. КТ позволяет установить степень изменения всего комплекса костных структур. Наиболее информативным является спиральная КТ с построением трехмерного изображения. МРТ также высокоинформативна и позволяет получить детальные сведения о характере изменений, особенно на ранних стадиях заболевания. Этот метод исследования ценен при изучении патологии ВНЧС фиброзного характера.

мыщелкового отростка с височной костью, развившееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания костной ткани.
Анкилоз ВНЧС у детей развивается вследствие остеоартрита.
Деструктивно-продуктивные процессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напоминают картину ВДОА.
Принципиальным различием является полная гибель суставного хряща, что способствует быстрому развитию костных сращений между сочленяющимися поверхностями.
Костный анкилоз ВНЧС чаще развивается у детей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

анатомическими и функциональными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные признаки заболевания при полной неподвижности челюсти развиваются значительно быстрее.
Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюстной кости на стороне пораженного сустава.
При развитии анкилоза неподвижность челюсти наступает через 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопровождается выраженной деформацией лицевого скелета.

сосцевидных отростков
затронула височно-нижнечелюстные
суставы и привела к анкилозу
нижней челюсти.
В результате наблюдается
недоразвитие нижней челюсти.

мыщелкового отростка в височную кость,
отсутствие изображения контуров костей, образующих сочленение,
и резко выраженная деформация мыщелкового отростка.

только при всестороннем рентгенологическом исследовании сустава удается отличить анкилоз от конечной стадии ВДОА.
Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявляется реже ВДОА.
Диагноз анкилоза устанавливают на основании перечисленных основных рентгенологических признаков заболевания.

диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вмешательства и длительное ортодонтическое пособие.
Все эти мероприятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы.

ВНЧС и нормализация функции жевания;
2. Перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении;
нормализация функции внешнего дыхания;
3. Ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения; 
4. Предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);
5. Исправление контуров нижней трети лица.

оперативных вмешательств, направленных в первую очередь на устранение анатомических нарушений и восстановление функции ВНЧС.

метод лечения ранее применяли у больных в возрасте до 9—10 лет при одностороннем поражении сустава.

ветви нижней челюсти удаляют деформированные венечный и мыщелковый отростки и все костные разрастания.
2. Свободной нижней челюсти придают правильное положение посредством скелетного вытяжения.
3. В палате ребенка укладывают на спину.
4. Нижнюю челюсть удерживается в правильном положении через систему блоков с помощью груза, массой, 200—1000 г.
5. Такой постельный режим больной соблюдает 3—4 сут, после чего вытяжение снимают и нижнюю челюсть больного фиксируют в правильном положении с помощью зубонаддесневой шины Вебера или Ванкевич. Шины позволяют совершать вертикальные движения челюстью и ограничивают ее смещение в сторону оперированного сустава. Шиной больной пользуется в течение 1 года — 1,5 лет.
6. В послеоперационном периоде показаны физиолечение, миогимнастика. Функциональные результаты операции оцениваются не ранее чем через 6—8 мес.
7. Больном проводят (по показаниям) в полном объеме ортодонтическое лечение.

- пациентам старше 9 лет с односторонним и двусторонним поражением суставов.
В настоящее время остеотомия с одномоментной костной пластикой проводится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при двустороннем поражении ВНЧС.

челюсти с перемещением ее кпереди с помощью скелетного вытяжения; в — костная пластика ветви нижней челюсти аллогенным трансплантатом.

костная пластика ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне.
Больному старше 13—14 лет одномоментно можно провести контурную пластику нижней челюсти.
Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

1950 г. обнаружил, что при разрезании костной пластинки длинных костей конечностей и приложении натяжения на разделенные сегменты можно наблюдать рост костной ткани.
Результаты современных исследований показывают, что наилучшего эффекта удается достичь, если проводить дистракцию через несколько дней после хирургического разреза, в период начального заживления и формирования костной мозоли, со скоростью 0,5—1,5 мм в день.
Кость нижней челюсти очень похожа по внутренней структуре на кость конечностей, хотя их курс развития различен.

с гемифациальной
микросомией.

фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения движений челюсти;
2) выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении челюсти;
3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся после перемещения нижней челюсти в новое положение;
4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти;
5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.