Психические расстройства и эпилептические припадки, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга презентация

в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента.1 В перечень причин сосудистых заболеваний головного мозга входят атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты и амилоидоз мозговых сосудов. Они могут вызывать как острые (инсульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства мозгового кровообращения(ДЭ). 2 К психическим расстройствам при сосудистых заболеваниях относятся состояния, которые развиваются вследствие нарушений мозгового кровообращения.

___________________________ 1С. И. Гаврилова, 1977 2 Пиотровская В.Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста. (http://spbmu.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii/tema-no13-psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-/psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-v-r-piotrovskaa)

как гипоксия мозга или разрушение и гибель участков нервной ткани вследствие ишемии либо кровоизлияния в мозг.

Дополнительными вредными факторами, влияющими как на основное заболевание, так и на возникновение и тяжесть психических нарушений, могут быть конституционально-генетические особенности, различные интоксикации, инфекции, общесоматические заболевания, эндокринные сдвиги, общие нарушения обменных процессов, особенности питания и образа жизни, в том числе длительный и тяжелый, без необходимого отдыха интеллектуальный или физический труд.

_____________________________________
М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко .Психиатрия,1995

отсутствие психических нарушений напрямую связано с компенсацией и декомпенсацией гемодинамики;
Сочетание с неврологической симптоматикой (головокружения, головные боли, шум в ушах; уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов ,парезы, параличи, афазия, апраксия, неглект и др.)2
Прогредиентное течение;
Прямая зависимость от давности и тяжести сосудистого заболевания;
Играет роль наследственность и особенности личности: интравертированность, недостаточная приспособляемость к изменениям жизненных обстоятельств, тревожная мнительность, эмоциональная неустойчивость, противоречивость притязаний и возможностей1.
В 10% случаев сосудистых психозов имеет место психическая травма в прошлом3.
Усугубляют течение: ЧМТ, курение, алкоголизм, токсикомании.
_______________________
1 Е. М. Мельник, A. У. Тибилова, 1976
2 М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко .Психиатрия,1995
3 Г. А. Самардакова, 1981

Е. Личко (1995г.)
Неврозоподобные (4/5 всех расстройств при СЗГМ1)
неврастеноподобные
астеноипохондрические
астенодепрессивные
Психопатоподобные
Дефектно-органические
- ПОС
- сосудистая деменция
- Корсаковский синдром
Сосудистые психозы
- острые сосудистые психозы
- эндоформные психозы
_________________________ 1В. М. Банщиков, 1963-1967; Э. Я. Штернберг, 1966

лакунарная, псевдопаралитическая и др. б)  сосудистые «функциональные» нарушения психической деятельности: неврозоподобные состояния, психотические состояния.

психиатрии: Психические расстройства позднего возраста. (http://spbmu.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii/tema-no13-psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-/psihiceskie-rasstrojstva-pozdnego-vozrasta-v-r-piotrovskaa)

По этиологии:

постинсультный период.
Психоэмоциональное состояние:
легкая и умеренная депрессия - 32%
личностная тревожность: 57% - среднего уровня, 7% - высокого
ситуативная тревожность: 46% - среднего уровня, 18% - высокого; 1

Астенический синдром - до 65%2 
Ипохондрия
Фобические расстройства (страх смерти, страх перед неизбежным прогрессированием болезни, страх быть бесполезным, обузой и т.д.)

Неврологические расстройства при СЗГМ сопровождаются мнестической слабостью, шаржированием черт характера, легкой неврологической симптоматикой (головные боли, шум в ушах, «мушки»)
_______________________________
1Акимова О.В., Белякова А.В., Баранович И.Ю. Прихоэмоциональное состояние больных с хронической ишемией головного мозга: Bulletin of MIC 2015, volume 5, issue 2
2Лобзин В.С. Журнал неврологии и психиатрии 2009 №11 с.7

Непсихотические расстройства

до деменции (отвлекаемость, необучаемость, нарушения ориентировки,  обеднение понятий и представлений, слабость суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, торпидное мышление, персеверации, патологическая обстоятельность)
недержание аффекта - преобладает (беспечность , мория сменяется подавленностью, слезливостью, обидчивостью; эгоцентричность, черствость, неуместные высказывания, «моральная идиотия»)

Для СЗГМ характерно сочетание с астеническим синдромом, истощаемостью, эмоциональной лабильностью. Возможны нарушения социальных норм поведения, которые не были свойственны больному ранее, изменение сексуального поведения. В когнитивной сфере нарушения представлены повышенной подозрительностью, чрезмерной озабоченностью одной идеей. 
В МКБ -10 ПОС соответствует рубрике F07.0 «Органическое расстройство личности»

депрессивным, бредовым, галлюцинозами, шизофреноподобным, маниакально-депрессивным, эпилептиформными припадками, рудиментарными признаками делирия и сумеречного помрачения сознания;)
хроническое - АС, ГБ, васкулиты, амилоидоз
( психопатоподобное начало, полное исчезновение черт в дальнейшем)

Сопровождается головными болями, головокружениями, неустойчивостью при ходьбе, метеочувствительностью, гиперестезией и другими неврологическими проявлениями в зависимости от характера СЗГМ и локализации.

________________________________________ Жмуров В.А. Психоорганический синдром // Психопатология, т. 2, М., 2002

стадия: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, особенно умственной; нарушение концентрации внимания; заострение черт личности («карикатурное искажение личности»-К.Шнейдер ); недержание аффекта, нарушения сна; рассеянность, затруднённая речь, резонёрство, патологическая обстоятельность; изменение почерка + головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами.
II стадия: прогрессирующая амнезия, мгновенные помрачения сознания, эпилептиформные припадки, раздражительная слабость, слезливость + нарастание неврологической симптоматики (тремор рук, шаткость походки, обмороки, парафазия). Критика сохранена.

__________________________
Шмарьян А.С. Заболевания головного мозга и психические нарушения при них

в самообслуживании, пространственная дезориентировка, конфабуляции, нарушения сна, неряшливость, обжорство.1















____________________________________________ 1Шмарьян А.С. Заболевания головного мозга и психические нарушения при них.

что и при церебральном атеросклерозе. 
В психоэмоциональной сфере преобладают тревожность (тревожно-депрессивные, тревожно-бредовые синдромы) и раздражительность.
Характерны пароксизмальные расстройства - обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии)
При скачках АД резко возникает преходящая неврологическая симптоматика  (нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты), сопровождать которые могут онейроидные и сумеречные помрачения сознания, делириозные состояния.
При кризовом течении нередок псевдотуморозный синдром (гол.боль,рвота) и оглушение, исчезающие при нормализации АД.

амнестический синдром, а также подострые психозы в виде тревожно-тоскливых состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и бредовые психозы. Течение гипертонических психозов более динамично, менее длительно, чем атеросклеротических психозов.
Частым проявлением III стадии гипертонической болезни являются эпилептиформные пароксизмы
Для пациентов, длительное время страдающих неконтролируемой ГБ характерна сосудистая деменция.



___________________
1 В.А. Гиляровский. Руководство по психиатрии, 4-е изд. 

периоде.

Спутанность - неустойчивость и истощаемость внимания, растерянность, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти и фрагментарность мышления. В клинической картине состояния могут быть отдельные симптомы делирия или онейроидного состояния. Эмоциональное состояние пациентов колеблется от благодушно-эйфоричного до вялоапатического настроения. Двигательное возбуждение сопровождается страхом и тревогой. Возможны конфабуляции с картинами «жизни в прошлом», фрагментами профессиональной деятельности. Симптоматика усиливается в ночное время. Тяжесть состояния может варьироваться от легкой заторможенности и растерянности до состояния глубокого нарушения сознания с инкогерентным мышлением. Возможны истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Длительность состояния спутанности может быть от нескольких дней до нескольких недель.
______________________________ Пиотровская В.Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста.

назвав день недели или число , делает ошибку в названии месяца или сезона;
больной путает последовательность событий, а контекст событий воспроизводит правильно;
состояние сознания при деменции остается ясным, тогда как при спутанности оно глубоко нарушается , особенно в вечерне-ночное время.

При рудиментарной неврологической симптоматике состояния спутанности могут быть основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения в случаях микроинсульта или лакунарного инфаркта. Диагностически это неблагоприятный признак, который указывает на высокую вероятность последующего развития деменции или летального исхода.
Согласно классификации МКБ-10 состояние спутанности относится к
рубрике F05 «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами».

в медиально-височном (гиппокамп) отделе правого полушария или таламусе.
Он представляет из себя сочетание:
фиксационной амнезии (потеря памяти на текущие события)
нарушений ориентировки ( в месте, времени, окружении)
конфабуляций и/или псевдореминисценций


 МКБ-10 относится к рубрике F04 «Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами»


_________________________________________________
Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 167

и затруднением течения психических процессов, скудостью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем.1

Глубина и продолжительность оглушенности являются показателями тяжести нарушения мозгового кровообращения.
Встречается при острых и подострых НМК.







__________________
1Медицинская энциклопедия, 1996г

в форме бреда ревности. Фабула бреда обычно мало разработана, бредовые идеи недостаточно систематизированы, часто отмечается сочетание идей ревности и ущерба. Выраженный аффект страха с иллюзорно-бредовым восприятием окружающей обстановки как несущей угрозу больному. Настроение больных обычно подавлено, они раздражительны, слезливы, иногда злобны и агрессивны. 
Хронический вербальный галлюциноз, развивающийся обычно за острым галлюцинаторным психозом (поливокальный истинного вербального галлюциноз, волнообразность течения, усиление галлюцинаторных проявлений в вечерние и ночные часы, преимущественно угрожающее содержание галлюцинаций) Такие психозы могут длиться годы без возникновения автоматизмов, идей воздействия. Развиваются проявления галлюцинаторного бреда.
Затяжные сосудистые депрессии. Ранние депрессии, развивающиеся в первые три месяца после инсульта, чаще коррелируют с поражением левой гемисферы и с нарушениями речи; поздние депрессии, развивающиеся в два года, коррелируют с поражением правого полушария и мозговой атрофией. Развитие же депрессий в период от трех месяцев до двух лет после инсульта совпадает с повышенной частотой психогенных факторов

нозологического отграничения этих состояний необходимо привлечение всех данных анамнеза, исследование генетического фона и преморбидных особенностей больных. (Преобладание шизоидных личностей в родословной, суициды и др.)

Для эндоформных психозов характерна рудиментарность симптоматики.

Они могут возникать как при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, так и в связи с инсультами.

деменция

Является парциальной, т.е. больные длительное время критичны. - дисмнестическая - грубые нарушения памяти при сохранности критики; - сенильноподобная - огрубление, черствость, потеря стыда, скупость, суетливость; псевдопаралитическая - расторможенность, беспечность, утрата морально-этических критериев;
- псевдотуморозная - загруженность до оглушенности с очаговыми явлениями.

Происходит формирование психоорганического синдрома. Мерцание симптоматики. Умеренные когнитивные нарушения.

Астенический синдром. Замедление умственной деятельности, снижение памяти: затруднение воспроизведения недавних событий , снижение продуктивной умственной работы.

Астено-депрессивный синдром. Пониженное настроение с чувством безнадежности связанного с переживанием ухудшающегося физического и психического состояния.

Психопатоподобный синдром . Заострение преморбидных черт.

головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации.
Вторая по частоте встречаемости среди деменций. Согласно сплошным эпидемиологическим исследованиям, деменция отмечается не менее чем у 5% лиц старше 65 лет.1
В МКБ -10 сосудистая деменция представлена в рубрике F0 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” подрубриками:
F01. Сосудистая деменция
F01.0 Сосудистая деменция с острым началом (1-3 мес после ОНМК)
F01.1 Мультиинфарктная деменция (3-6 мес после серии малых ишемических эпизодов)
F01.2 Подкорковая сосудистая деменция – б.Бисвангера (ишемическая демиелинизация нервов)
F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция
F01.4 Другая сосудистая деменция
F01.5 Сосудистая деменция неуточненная.
_____________________________
1Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М 2002.

деменции выступают инфекционные (сифилис), аутоиммунные (ревматизм) заболевания и васкулиты. Генетическая форма вызвана мозговой аутосомнодоминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией.

В патогенезе, как и при других СЗГМ играет роль гипоксия и деструкция белого вещества. Кроме того, имеет значение суммарный объем поражения г.м. мелкими инфарктами и их билатеральное расположение, и, как следствие, разобщение корковых и подкорковых мозговых структур.


____________________________
Ю.Н.Быков, П.В.Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т.39, вып. 1, 2007

ИБС, курение, СД, гиперлипидемия, ожирение, мерцательная аритмия, пороки сердца, болезни периферических сосудов;
генетические: полиморфизм аполипротеина Е:
полиморфизм ТНФ-α






_________________
1Ю.Н.Быков, П.В.Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т.39, вып. 1, 2007

и внимания; вязкое, обстоятельное мышление; обидчивость, неадекватные реакции; замедленная, бедная речь, номинативная афазия (трудность быстро вспомнить название предметов , имена). При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий ( моторная, сенсорная, амнестическая ), возможны агностические и апраксические нарушения.
▪ Эмоционально-волевые. Заострение характерологических черт, а по мере прогрессирования сосудистой деменции – сглаживание этих черт и особенностей личности. Ядро личности сохранено.
▪Астенический синдром . Характерен симптом “ эмоционального недержания” или слабодушия, повышенная эмоциональная и интеллектуальная истощаемость.
 Спутанности сознания
 Депрессивное или субдепрессивное состояние 
 Тревожные расстройства с ипохондрическими жалобами.

Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные психозы.
Эпилептические припадки
Психические и поведенческие нарушения при сосудистой деменции провоцируются присоединившейся к основному заболеванию патологией ( пневмония, инфаркт миокарда, пиелонефрит и др.) и воздействием лекарственных средств.











__________________________________
Психиатрия. Национальное руководство. – М. 2009

слабоумие. Выраженное ослабление памяти на текущие события вплоть до корсаковского синдрома.
Псевдопаралитическое. Монотонно-благодушное настроение, сильное снижение критики при нерезких мнестических нарушениях.
Псевдоатрофическое. Медленно развивающиеся расстройства высших корковых функций при отсутствии явных сосудистых нарушений. «Немые» ишемические очаги в височно-теменно-затылочных отделах л.п. или в лобных долях г.м. и длительное безынсультное течение.

_______________________________
Психиатрия. Национальное руководство. – М. 2009

депрессивной деменцией и спутанностью сознания. При спутанности сознания выраженность симптоматики колеблется в течение дня, ухудшаясь к вечеру и к ночи, присутствует двойная ориентировка во времени и в месте. При постинсультной депрессии когнитивная слабость коррелирует с выраженностью депрессии.
С болезнью Паркинсона. При подкорковой сосудистой деменции преобладает “ паркинсонизм нижней половины тела ”.
С БА: наличие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, сосудистые поражения на КТ и МРТ.
С опухолями мозга, лобно-височной деменцией, мультисистемной атрофией, с болезнью с тельцами Леви.1


_________________________________________________
1Ю.Н.Быков, П.В.Гурьева и др. Когнитивные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. – Неврологический вестник Т.39, вып. 1, 2007

как в артериальной части сосудистого русла, так и при венозной патологии. Однако чаще всего эпилептические припадки встречаются у больных АС и АС с ГБ.1
По данным разных авторов, частота эпилепсии, развивающейся при сосудистой патологии головного мозга, колеблется от 5 до 35%, а в ряде работ указано, что эпилепсия обусловлена сосудистой энцефалопатией более чем в 50% наблюдений, например по данным К Loiseau и соавт. (1990) — в 52,3% случаев, по данным А.Б. Гехт и соавт. (2005) — в 68,4%2

________________________
1Габашвили В. М., Прохорова Э. С., Шакарашвили Р. Р.  Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга. — Тбилиси: Мецинереба, 1986. —339 с
2Хасанова Д.Р., Данилова Т.В., Латыпова З.К. Эпилепсия у больных с хронической ишемией головного мозга // Казанский мед.ж.. 2013. №2. 

трёх факторов — ишемии, геморрагии и патологической импульсации с сосудистых рефлексогенных зон.1
Дистрофические изменения сосудов ограничивают компенсаторные возможности коллатерального кровообращения, приводят к ишемии и очаговым поражениям структур мозга, являющимися раздражающим фактором для окружающей мозговой ткани.2
Результаты большинства проведённых исследований свидетельствуют, что в механизме возникновения эпилептических припадков принимают участие три основных фактора: повышенная судорожная готовность, эпилептический очаг (повышенная нейронная активность) и внешний эпилептогенный раздражитель. В разных случаях эпилепсии эти три фактора находятся в неодинаковых взаимоотношениях.3
______________________
1Габашвили В. М., Прохорова Э. С., Шакарашвили Р. Р.  Эпилептические припадки при сосудистых заболеваниях головного мозга. — Тбилиси: Мецинереба, 1986. —339 с
2Яхин Ф.А. Эпилептические припадки при цереброваскулярных нарушениях. – 1997г.
3Holmes M.D. Dense array EEG: methodology and new hypothesis on epilepsy syndromes // Epilepsia. — 2008. — Vol. 49, suppl. 3

из механизмов формирования эпилептизации головного мозга и в то же время фактором  поддерживания судорожной активности.1
В патогенезе фокальных пароксизмов ведущая роль отводится патологии магистральных артерий головного мозга и поражению зон смежного кровоснабжения мозга. Так же фокальные припадки встречаются при ограниченной гематоме небольших размеров.
При нарушениях кровообращения в артериях вертебрально-базилярной системы могут возникать разнообразные бессудорожные припадки. Известно, что чаще они являются одним из ранних симптомов преходящих расстройств мозгового кровообращения, возникающих при патологии экстракраниальных отделов артерий, и могут быть их единственным выражением. 2
____________________________
1А. Е. Дубенко, Г. Ф. Череватенко, О. А. Васильева, А. В. Линская, Ю. А. Бабкина Особенности мозговой гемодинамики у больных эпилепсией с сопутствующей патологией сосудистого генеза по данным ультразвуковой доплерографии: Украинский вестник психоневрологии. Том 17, вып. 2 (59) — 2009
2Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф.. Судебная психиатрия - 3-е изд, 2004

Течение

наблюдаются редко. (Из-за отека мозга, остро развивающегося на высоте криза.)
При геморрагическом инсульте у больных гипертонической болезнью обычно развиваются судорожные формы припадков, часто осложняющиеся эпилептическим статусом.
В острейшей фазе геморрагического и ишемического инсульта в результате развития отека мозга и дислокации ствола могут возникнуть межэнцефальные эпилептиформные припадки. Они являются одним из признаков дислокации верхних отделов ствола, в частности смещением и сдавливаением среднего мозга.
Постинсультная эпилепсия возникает чаще всего при лобно-височной локализации чаще всего в острый период заболевания, но иногда присоединяются в более поздние сроки.



__________________________
Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф.. Судебная психиатрия - 3-е изд, 2004 

мозга.
Наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных).
Наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики.
Клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности.

Подтверждениями сосудистой этиологии симптомов будут наличие очаговой неврологической симптоматики, инсульт в анамнезе, характерные изменения при нейровизуализации, такие, как постишемические кисты или выраженные изменения белого вещества.




_________________________
Н. Н. Яхно, И. В. Дамулин, 2001

кровообращения: циннаризин, актовегин, церебролизин, номодипин, препараты с экстрактом листьев Гинкго билоба.
Симптоматическая терапия:
Фенотропил (ноотроп) 200мг (по 100мг утром и днём) 2-3 мес. – улучшение памяти, уменьшение головной боли, астении.1
Ривастигмин, галантамин (ингибиторы АХ-эстеразы) – улучшение когнитивных процессов. Противопоказаны при эпилепсии.2
Акатинол мемантил, начиная с 5мг/сут, еженедельно повышая дозу на 10мг (max сут.доза – 30мг) - улучшает процесс передачи нервного импульса, улучшает когнитивные процессы, повышает повседневную активность.2
Нейролептики (галоперидол, рисперидон): в малых дозах при спутанности сознания, в полной дозировке при бредовых и галлюцинаторных расстройствах.3
Вальпроат натрия – при судорожных припадках, для коррекции настроения.4
Кортексин – при эпилептиформных припадках.4
Гирудотерапия – при депрессии и тревоге непсихотического уровня.5
Антидепрессанты – при депрессивных расстройствах и астении.3
__________________________________________
1А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.М. Кашина. Астенические состояния в клинике сосудистых заболеваний головного мозга и возможности их коррекции: Нервные болезни вып.1 2012г.
2Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J, Ames D., Gustafson L. Et al.-Martin Dunitz-2004.
3Пиотровская В.Р. Электронный учебник по психиатрии: Психические расстройства позднего возраста.
4Б.Г.Гафуров Частота и клинические особенности постинсультной эпилепсии // Вестник КазНМУ. 2015. №2 С.351-352.
5Поспелова М. Л., Барнаулов О. Д. Влияние гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у пациентов с цереброваскулярной патологией // ПФБН. 2006. №4.