Кафедра нефрологии и эфферентной терапии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Повышение качества диализной терапии презентация
Содержание
- 1. Повышение качества диализной терапии
- 2. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН
- 3. Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН
- 4. Современные направления совершенствования диализной терапии у больных
- 5. Влияние дозы гемодиализа на выживаемость P.J.Held e.a. Kidney Int 1996;50:550
- 6. Доза и смертность Reference p
- 7. Доза гемодиализа Рекомендация II.1.2 А. Доза ГД
- 8. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с
- 9. 5-летняя выживаемость больных на гемодиализе A.R.Hull, T.F.Parker,
- 10. A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis
- 11. Время диализа Reference p
- 12. «Частый» гемодиализ Первый опыт применения ежедневного ГД
- 13. Предпосылки эффективности «частого» диализа Небольшие колебания концентрации
- 14. Эффект применения частого короткого и продленного
- 15. Частота и длительность гемодиализа Рекомендация II.2.2 А.
- 16. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с
- 17. Биосовместимость: иммунная реакция на чужеродную субстанцию Воспаление Оксидативный стресс
- 18. Активация C3 и C5
- 19. Лейкопения
- 20. Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами Schindler R, Christ-Kohlrausch
- 21. Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах
- 22. Membrane permeability outcome (MPO) study Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654
- 23. Предпосылки исследования
- 24. Membrane permeability outcome (MPO) study У больных
- 25. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с
- 26. Oxford Handbook of Dialysis, 2002
- 27. Максимальные уровни микробиологического загрязнения воды для гемодиализа
- 28. Экзогенные пирогены Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733
- 29. Биологическое действие эндотоксинов Эндотоксин Цитокины: TNF, IL-1,
- 30. Эффекты индукции цитокинов Oettinger CW et al.
- 31. Стандарты чистоты воды European Best Practice Guidelines
- 32. Чистота воды и синдром карпального туннеля Адаптировано
- 33. Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия Цель работы
- 34. Ультрачистый диализат и состояние питания * Различия
- 35. Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина Исходно
- 36. Эффект применения ультрачистого диализата Ультрачистый диализат
- 37. Рекомендация IV.4.3 Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в
- 38. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с
- 39. Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных
- 40. Гемодиафильтрация «стандарт»
- 41. Гемодиафильтрация “on line”
- 42. Преимущества приготовления субституата “on line” Использование
- 43. Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации Предилюция –
- 44. Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же
- 45. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и
- 46. AK-10 for conventional HF GHS-10 for online
- 47. Аппарат 4008 Diasafe plus® SafeLine™ Компоненты, необходимые для Online plus TM
- 48. 5008 – аппаратура для рутинной гемодиафильтрации on line
- 49. Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же
- 50. Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и
- 51. Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации При
- 52. Клиренс [мл/мин] Мочевина Амилаза Альбумин Wizemann V.
- 53. Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ Цель рандомизированного
- 54. Выведение фосфора при HDF
- 55. Выведение β2-мкг при HDF
- 56. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line Клиренс (мл/мин)
- 57. Изменения уровня ß-2-микроглобулина при ГДФ
- 58. Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line Клиренс (мл/мин)
- 59. Частота развития синдрома карпального туннеля Locatelli et
- 60. Диализный амилоидоз при HDF
- 61. Гемодинамическая стабильность больных Wizemann et al.,
- 62. Частота гипотензивных эпизодов в месяц P < 0.05 Данные ГЦГ, 2001 P
- 63. Гемодинамическая стабильность при HDF
- 64. Параметры анемии при ГДФ On-Line Surian
- 65. Показатели коррекции анемии Гемодиализ (n=13)
- 66. Анемия/резистентность к ESA при HDF
- 67. УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии
- 68. Конвекционные методы и летальность
- 69. Гемодиафильтрация и летальность Корректировано по возрасту, полу,
- 70. Гемодиафильтрация и летальность P = 0.004
- 71. Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые
- 72. Лечение OL HDF – независимый фактор снижения
- 73. Дополнительные контролируемые исследования
- 74. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с
- 75. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с
- 76. Экономические «недостатки» и «преимущества» ГДФ Потребность во
- 77. Экономические «преимущества» ГДФ Частота интрадиализных осложнений при
- 78. Экономический баланс ГДФ vs ГД (Цены приведены по расценкам Империя Фарма, Санкт-Петербург)
- 79. Таким образом: Высокая эффективность гемодиафильтрации приводит к
- 80. Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с
- 81. Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с
- 82. В чем состоит класс
- 83. Возможности OCM® Время до достижения предписанного Kt/V
- 84. Передатчик Датчик температуры Приемник Модуль BVM в
- 85. Цель контроля объема крови Проводить предписанное выведение
- 86. Указание 3.1. Оптимизация ультрафильтрации Рекомендация 3.1.1 Пульсовые
- 87. Влияние температуры крови на АД Симптоматическая
- 88. BTM: коррекция влияния ультрафильтрации на АД
- 89. BTM – измерение рециркуляции
- 90. Технические возможности BTM Точное измерение температуры артериальной
- 91. Указание 3.4. Диализат и температура тела Рекомендация
- 92. BPM – автоматизированный монитор для измерения АД
- 93. BCM: оценка сухого веса биоимпедансной спектроскопией
- 94. BCM: различия кривых биоимпеданса Здоровые Больные
- 95. Заключение Основными направлениями совершенствования диализной терапии представляются:
- 96. Лечите лучше, станьте великими… Спасибо за ваше внимание !
Роль составляющих заместительной почечной терапии в коррекции синдромов ХПН
Слайд 1К.Я. Гуревич
Современные подходы к повышению качества диализной терапии
Ставрополь, 20 апреля 2011
г.
Слайд 4Современные направления совершенствования диализной терапии у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность
и частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Слайд 6Доза и смертность
Reference
p
et al, Kidney Int 2006; 69: 1229-36
p<0,05
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
<1,0
1,0-1,19
1,20-1,29
1,30-1,39
>1,4
p<0,01
p<0,01
p<0,01
Слайд 7Доза гемодиализа
Рекомендация II.1.2
А. Доза ГД должна выражаться показателем уравновешенного Kt/V (eKt/V),
вычисленным по уравнению, основанному на двухпуловой кинетической модели мочевины с региональным кровотоком :
eKt/V = spKt/V - (0,6 х spKt/V/T) + 0,03 (с артерио-венозным доступом)
eKt/V = spKt/V - (0,47 х spKt/V/T) + 0,02 (с вено-венозным доступом) (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.1.3
А. На основании доступных доказательств минимальной дозой ГД за процедуру при трехразовом диализе надо считать:
eKt/V > 1,20 (spKt/V ~1,4).
Двухразовый диализ не рекомендуется. (Уровень доказательности: В)
eKt/V = spKt/V - (0,6 х spKt/V/T) + 0,03 (с артерио-венозным доступом)
eKt/V = spKt/V - (0,47 х spKt/V/T) + 0,02 (с вено-венозным доступом) (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.1.3
А. На основании доступных доказательств минимальной дозой ГД за процедуру при трехразовом диализе надо считать:
eKt/V > 1,20 (spKt/V ~1,4).
Двухразовый диализ не рекомендуется. (Уровень доказательности: В)
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]
Слайд 8Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и
частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Слайд 95-летняя выживаемость больных на гемодиализе
A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra
e.a.Kidney Int 1992;41:1286
Слайд 10
A.R.Hull, T.F.Parker, Am J Kidney Dis 1990;15:375
B.Charra e.a.Kidney Int 1992;41:1286
Длительность сеанса
гемодиализа и выживаемость
Слайд 12«Частый» гемодиализ
Первый опыт применения ежедневного ГД относится к 1967 г.
Короткий ежедневный
ГД (short daily dialysis) используется более 20 лет
Медленный ночной «еженощный» ГД (slow nightly dialysis) применяется с 1995 г.
Медленный ночной «еженощный» ГД (slow nightly dialysis) применяется с 1995 г.
Buoncristiani U et al. Kidney Int 1988;33[Suppl 24]:S137-S140 Hombrouckx R et al. Trans ASAIO 1989;35:503-505 Pinciaroli AR. Home Int 1998;2:12-17
Depalma JR et al. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1969;6:26-34
Pierratos A et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:859-868 Kooistra MP et al. Nephrol Dial Transplant 1999;13:2853-2860 Lockridge RS et al. Semin Dial 1999;12:440-447
Слайд 13Предпосылки эффективности «частого» диализа
Небольшие колебания концентрации растворенных веществ
Небольшая междиализная прибавка массы
тела (накопления жидкости)
Повышение суммарного выведения веществ
При коротких процедурах – вследствие большего удельного (на ед. времени) клиренса
При длительных процедурах – вследствие влияния фактора времени
При длительных процедурах – повышение выведения среднемолекулярных веществ и веществ с низким коэфициентом межсекторального массопереноса
Небольшой «рикошет» – выход веществ во внутрисосудистый сектор после окончания процедуры
При коротких процедурах – вследствие меньшего выведения за сеанс
При длительных – вследствие большего выведения из внесосудистого сектора
Повышение суммарного выведения веществ
При коротких процедурах – вследствие большего удельного (на ед. времени) клиренса
При длительных процедурах – вследствие влияния фактора времени
При длительных процедурах – повышение выведения среднемолекулярных веществ и веществ с низким коэфициентом межсекторального массопереноса
Небольшой «рикошет» – выход веществ во внутрисосудистый сектор после окончания процедуры
При коротких процедурах – вследствие меньшего выведения за сеанс
При длительных – вследствие большего выведения из внесосудистого сектора
Слайд 14
Эффект применения частого короткого и продленного диализа
Частый длительный диализ
Повышение дозы диализа
Лучшее
выведение фосфора
Лучшее выведение МСМ
Лучшая коррекция анемии
Лучшее постдиализное самочувствие больных
Увеличение длительности жизни больных
Снижение потребности в дорогостоящих медикаментах
Снижение частоты госпитализаций
Лучшая коррекция гипертензии
Слайд 15Частота и длительность гемодиализа
Рекомендация II.2.2
А. Для повышения выведения МCМ должны использоваться
синтетические высокопроницаемые мембраны. Другие возможности, такие, как присоединение конвективного компонента или увеличение частоты и продолжительности диализа, должны использоваться для максимального выведения МCМ. (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.5.2
А. Время лечения и/или его частота должны быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами. Подобная стратегия используется у пожилых пациентов, которым свойственны подобные состояния (Уровень доказательности: В)
Рекомендация II.5.2
А. Время лечения и/или его частота должны быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами. Подобная стратегия используется у пожилых пациентов, которым свойственны подобные состояния (Уровень доказательности: В)
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]
Слайд 16Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и
частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Слайд 18Активация C3 и C5
Уровень C3a в венозной магистрали на 15 мин
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
Ps.400
Cu
Hemophan
CA
C3a
ng/ml
Уровень C5a в венозной магистрали на 15 мин
0
20
40
60
80
100
120
Ps.400
Cu
Hemophan
CA
C5a ng/ml
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989; 74:43-51
Слайд 19Лейкопения
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
8,000
9,000
0
60
120
180
240
300
Минуты диализа
Общее число лейкоцитов
Ps.400
Hemophan
CA
Cu
Schaefer et al. Contrib Nephrol 1989;74:43-51
Слайд 20Ретенция эндотоксина полисульфоновыми мембранами
Schindler R, Christ-Kohlrausch F, Frei U, Shaldon S.
Differences in the permeability of high-flux dialyzer membranes for bacterial
pyrogens. Clin Nephrol 2003; 59 (6): 447–454.
pyrogens. Clin Nephrol 2003; 59 (6): 447–454.
Слайд 21Проницаемость: диффузия на низко- и высокоточных мембранах
Принято, что мембраны изопористы, низкопоточная
с размером пор 20 а, а высокопоточная - 40 а
Площадь мембран подобрана таким образом, что клиренсы низкомолекулярных субстанций приблизительно равны
Выявлены значительные различия в клиренсе среднемолекулярных субстанций
Тем не менее, возможности диффузии для выведения среднемолекулярных субстанций ограничены
Площадь мембран подобрана таким образом, что клиренсы низкомолекулярных субстанций приблизительно равны
Выявлены значительные различия в клиренсе среднемолекулярных субстанций
Тем не менее, возможности диффузии для выведения среднемолекулярных субстанций ограничены
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточная мембрана
Низкопоточная мембрана
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9
Слайд 22Membrane permeability outcome (MPO) study
Locatelli F et al. J Am Soc
Nephrol 2009;20:645-654
Слайд 24Membrane permeability outcome (MPO) study
У больных группы риска (сывороточный альбумин
40 г/л) при использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
У больных с уровнем сывороточного альбумина > 40 г/л достоверных различий по выживаемости не выявлено.
У больных с сахарным диабетом при использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
При использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) увеличение уровня β-2 микроглобулина достоверно ниже.
У больных с уровнем сывороточного альбумина > 40 г/л достоверных различий по выживаемости не выявлено.
У больных с сахарным диабетом при использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) выживаемость достоверно выше.
При использовании диализаторов с высокопоточными мембранами (HF) увеличение уровня β-2 микроглобулина достоверно ниже.
Locatelli F et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-654
Слайд 25Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и
частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Внедрение метода перитонеального диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Внедрение метода перитонеального диализа
Слайд 28Экзогенные пирогены
Lonnemann G,Koch KM: in Replacement of renal function by dialysis.1996:726-733
Слайд 29Биологическое действие эндотоксинов
Эндотоксин
Цитокины: TNF, IL-1, IL-6, IL-8
ROS: Кислород, Гидроперекиси, NO
Липиды: Простагландин
E, Тромбоксан А, Тромбоцит-стимулирующий фактор
Благотворное действие: Умеренная лихорадка, Общая стимуляция иммунной системы, Уничтожение микробов
Вредное воздействие: Высокая лихорадка, гипотензия, ДВС-синдром, шок, хронический воспалительный процесс
Усиление синтеза медиаторов
Подавление синтеза медиаторов
При низком уровне медиаторов
При повышенном уровне медиаторов
Rietschel ET, Brade H. Scientific American 1992;8:26-33
Слайд 30Эффекты индукции цитокинов
Oettinger CW et al. Seminars in Dialysis 1994;7(4):263-267
Miles AM, Friedman EA. In Replacement of renal function by dialysis.1996:454-471
Descamps-Latscha B,Herbelin A. Kidney Int 1990;37:110-115
Berland Y et al. Nephrol Dial Transplant 1995;10(Suppl10):45-47
Barany P et al.Am J Kidney Dis 1997;29(4):565-568
Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979
Pereira BJG.Blood purif 1995;13:135-146
Слайд 31Стандарты чистоты воды
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol
Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]
Слайд 32Чистота воды и синдром карпального туннеля
Адаптировано по: Baz M et al.
Artif Organs 1991;14(11):681-685 Berland Y et al. Nephrol Dial Transplant 1995;Suppl10:45-47
Слайд 33Ультрачистый диализат: воспаление, питание, анемия
Цель работы – определить эффект диализат-ассоциированной цитокиновой
индукции на иммунный ответ и состояние питания больных на ГД
Обследовано 48 больных, в течение 12 мес. половина (24) получала стандартный диализат, половина – ультрачистый (UPD) на системе ONLINE-plusTM. У больных изучали параметры воспаления (СРБ, IL-6), питания (сух.вес, окружность мышц ср.трети плеча, альбумин, IGF-1, лептин, PCR) и дозу диализа. Оценивалась доза ЕРО для поддержания постоянного уровня Hb.
В группе с UPD отмечено значительное снижение СРБ (с 1.0 ± 0.4 до 0.5 ± 0.2 мг/дл) и IL-6 (с 19 ± 3 до 13 ± 3) через 12 мес. Через 12 мес. гуморальные маркеры состояния питания лептин и IGF-1 были значительно выше, PCR выросла на 30% от исходного, а необходимая доза ЕРО снизилась на 31% (при неизменном уровне Hb доза снизилась с 96 ± 22 до 66 ± 18 Ед/кг/нед).
Обследовано 48 больных, в течение 12 мес. половина (24) получала стандартный диализат, половина – ультрачистый (UPD) на системе ONLINE-plusTM. У больных изучали параметры воспаления (СРБ, IL-6), питания (сух.вес, окружность мышц ср.трети плеча, альбумин, IGF-1, лептин, PCR) и дозу диализа. Оценивалась доза ЕРО для поддержания постоянного уровня Hb.
В группе с UPD отмечено значительное снижение СРБ (с 1.0 ± 0.4 до 0.5 ± 0.2 мг/дл) и IL-6 (с 19 ± 3 до 13 ± 3) через 12 мес. Через 12 мес. гуморальные маркеры состояния питания лептин и IGF-1 были значительно выше, PCR выросла на 30% от исходного, а необходимая доза ЕРО снизилась на 31% (при неизменном уровне Hb доза снизилась с 96 ± 22 до 66 ± 18 Ед/кг/нед).
Schiffl H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869
Слайд 34Ультрачистый диализат и состояние питания
* Различия достоверны по сравнению с исходными
Schiffl
H et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863-1869
Слайд 35Ультрачистый диализат, воспаление и доза эритропоэтина
Исходно обе группы показали повышенное, по
сравнению со здоровыми людьми, содержание СРБ (1.3 ± 0.4 и 1.2 ± 0.3, в контроле < 0.5 мг/дл), IL-6 (38 ± 12 и 34 ± 8, в контроле < 3.5 пг/мл)
После лечения UPD в течение 3,6,12 мес СРБ, IL-6 и доза ЕРО значительно снизились.
Уровни iPTH, ферритина и алюминия не изменились.
Одномерный регрессионный анализ показал прямую линейную связь между дозой ЕРО и уровнями СРБ, IL-6, числом КОЕ/мл диализата.
После лечения UPD в течение 3,6,12 мес СРБ, IL-6 и доза ЕРО значительно снизились.
Уровни iPTH, ферритина и алюминия не изменились.
Одномерный регрессионный анализ показал прямую линейную связь между дозой ЕРО и уровнями СРБ, IL-6, числом КОЕ/мл диализата.
Sitter T et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1207-1211
Слайд 36
Эффект применения ультрачистого диализата
Ультрачистый диализат
Снижение активности хронического воспаления
Снижение риска и скорости
развития атеросклероза
Снижение частоты развития диализного амилоидоза
Предотвращение развития нарушений питания
Облегчение коррекции анемии
Увеличение длительности жизни больных
Снижение потребности в дорогостоящих медикаментах
Снижение частоты госпитализаций
Слайд 37Рекомендация IV.4.3
Ультрачистый диализирующий раствор (UPD), в котором не определяются эндотоксин и
бактерии, абсолютно необходим, когда он используется как замещающая жидкость для гемофильтрации или гемодиафильтрации on-line. Для минимизации воспаления диализные центры должны стремиться к рутинному применению UPD для всех диализных процедур. Постоянное и рутинное приготовление UPD основано на внедрении ультрафильтров на пути диализирующего раствора. (уровень доказательности В)
Рекомендация IV.6.1
Постоянное применение UPD желательно у больных, длительно получающих гемодиализ для предотвращения или отсрочки осложнений диализной терапии (уровень доказательности В)
Рекомендация IV.6.1
Постоянное применение UPD желательно у больных, длительно получающих гемодиализ для предотвращения или отсрочки осложнений диализной терапии (уровень доказательности В)
Раздел IV. Чистота диализата
European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002;17[Suppl 7]
Слайд 38Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и
частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Слайд 39 Применение конвекционных методов подразумевает внедрение основных достижений диализа
Синтетическая мембрана с
высокой проницаемостью и гемосовместимостью
Применение только ультрачистой воды
Использование бикарбоната в качестве буфера
Включение механизма конвекции помимо диффузии и ультрафильтрации
Высокий объем ультрафильтрации
Возмещение внутрисосудистого объема жидкости не только из внесосудистого сектора, но, в основном, за счет массивных внутривенных инфузий
Принципиальная возможность выведения не только низкомолекулярных, но и среднемолекулярных субстанций
Применение только ультрачистой воды
Использование бикарбоната в качестве буфера
Включение механизма конвекции помимо диффузии и ультрафильтрации
Высокий объем ультрафильтрации
Возмещение внутрисосудистого объема жидкости не только из внесосудистого сектора, но, в основном, за счет массивных внутривенных инфузий
Принципиальная возможность выведения не только низкомолекулярных, но и среднемолекулярных субстанций
Слайд 42Преимущества приготовления субституата “on line”
Использование стандартных балансовых систем.
Возможность использования приготовленного
инфузионного раствора не только для замещения, но для первичного заполнения системы и отмывания после процедуры
Снижение стоимости + отпадает необходимость расфасовки и перевозки больших количеств жидкости.
Меньшая вероятность загрязнения при соединении магистралей и контакте с полимером.
Снижение трудоемкости.
Снижение стоимости + отпадает необходимость расфасовки и перевозки больших количеств жидкости.
Меньшая вероятность загрязнения при соединении магистралей и контакте с полимером.
Снижение трудоемкости.
Белые ночи - 07
Слайд 43Варианты инфузионного замещения при гемодиафильтрации
Предилюция – предпочтительное выведение средемолекулярных субстанций при
некотором снижении клиренса по мочевине и креатинину
Постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией
Миддилюция – введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра – обнадеживающие результаты
Смешанная (пре- и пост-) дилюция – обнадеживающие результаты
Постдилюция – полноценное (по сравнению с ГД) выведение низкомолекулярных субстанций при некотором снижении клиренса по среднемолекулярным по сравнению с предилюцией
Миддилюция – введение раствора в кровяной сектор гемодиафильтра – обнадеживающие результаты
Смешанная (пре- и пост-) дилюция – обнадеживающие результаты
Слайд 44Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при гемодиафильтрации значительно выше
Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации повышается при повышении скорости ультрафильтрации
Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации повышается при повышении скорости ультрафильтрации
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 80 мл/мин
Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 120 мл/мин
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9
Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации
Слайд 45Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции
позволяет вывести больше среднемолекулярных субстанций, чем гемодиафильтрация в режиме постдилюции и гемодиализ
Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации в режиме предилюции снижается по сравнению с постдилюцией за счет значительного разведения крови и снижения диффузии
Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации в режиме предилюции снижается по сравнению с постдилюцией за счет значительного разведения крови и снижения диффузии
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция, УФ 120 мл/мин)
Гемодиафильтрация (предилюция, УФ 450 мл/мин)
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9
Слайд 46AK-10 for conventional HF
GHS-10 for online HF
Photos: Gambro AB sales materials,
1987
Первые аппараты для конвекционных процедур
Слайд 49Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации такой же как при гемодиализе
Клиренс среднемолекулярных
субстанций при гемодиафильтрации значительно выше
Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации повышается при повышении скорости ультрафильтрации
Клиренс среднемолекулярных субстанций при гемодиафильтрации повышается при повышении скорости ультрафильтрации
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 80 мл/мин
Гемодиафильтрация (постдилюция) с ультрафильтрацией 120 мл/мин
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9
Клиренс субстанций при гемодиализе и гемодиафильтрации
Слайд 50Клиренс субстанций при гемодиафильтрации с пре- и постдилюцией
Гемодиафильтрация в режиме предилюции
позволяет вывести больше среднемолекулярных субстанций, чем гемодиафильтрация в режиме постдилюции и гемодиализ
Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации в режиме предилюции снижается по сравнению с постдилюцией за счет значительного разведения крови и снижения диффузии
Клиренс низкомолекулярных субстанций при гемодиафильтрации в режиме предилюции снижается по сравнению с постдилюцией за счет значительного разведения крови и снижения диффузии
Клиренс мл/мин
Размер молекул, Å
Высокопоточный гемодиализ
Гемодиафильтрация (постдилюция, УФ 120 мл/мин)
Гемодиафильтрация (предилюция, УФ 450 мл/мин)
Leypold JK: Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl]: 3-9
Слайд 51Взаимодействие диффузии и конвекции при гемодиафильтрации
При сочетании диффузии и конвекции суммарный
клиренс этих компонентов меньше, чем простая сумма.
Увеличение диффузионного клиренса приводит к снижению клиренса конвекционного и наоборот. Снижение конвекции при высокой диффузии связано с уменьшением концентрации растворенных веществ по оси диализатора. Снижение диффузии при высокой конвекции связано с нарастанием вязкости и увеличением резистентности к диффузионному массопереносу
Kt = KD + (QF x Tr)
где Kt - общий клиренс, KD - диффузионный клиренс, QF - скорость ультрафильтрации, Tr - коэффициент переноса
Tr = S (1 - KD/QB)
где S - коэффициент просеивания, QB - скорость потока крови
Увеличение диффузионного клиренса приводит к снижению клиренса конвекционного и наоборот. Снижение конвекции при высокой диффузии связано с уменьшением концентрации растворенных веществ по оси диализатора. Снижение диффузии при высокой конвекции связано с нарастанием вязкости и увеличением резистентности к диффузионному массопереносу
Kt = KD + (QF x Tr)
где Kt - общий клиренс, KD - диффузионный клиренс, QF - скорость ультрафильтрации, Tr - коэффициент переноса
Tr = S (1 - KD/QB)
где S - коэффициент просеивания, QB - скорость потока крови
Clark W.R., Ronco C.,1999
Слайд 52Клиренс [мл/мин]
Мочевина
Амилаза
Альбумин
Wizemann V. Contrib Nephrol 1985;44:49-56
ГД: Qb = 200 ml/min, Qd =
500 ml/min
ГФ: Qb = 200 ml/min, Qf = 74 ml/min
ГДФ: Qb = 200 ml/min, Qd = 500 ml/min, Qf = 67 ml/min
ГФ: Qb = 200 ml/min, Qf = 74 ml/min
ГДФ: Qb = 200 ml/min, Qd = 500 ml/min, Qf = 67 ml/min
Клиренсы при конвекционных процедурах
β2-микроглобулин
Слайд 53Конвекционное выведение белок-связанных среднемолекулярных веществ
Цель рандомизированного перекрестного исследования – оценить влияние
внутренней фильтрации, ГДФ врежимах пре- и постдилюции на выведение белок-связанного р-крезола
14 стабильных больных на 3-кратном в неделю ГД прошли 5 периодов лечения по 2 нед каждый: ГД на HF80(S); ГД на FX80; ГДФ с постдилюцией, объем 20 л на FX80; ГДФ с предилюцией, объем 60 л на FX80.
Как и для водорастворимых веществ, выведение р-крезола была выше при ГДФ и увеличивалась с повышением объема фильтрации. Положительный эффект конвекции нивелировался при высоком предилюционном объеме, видимо вследствие разведения.
Т.о., конвекция обладает лучшим выведением белок-связанных веществ по сравнению с высокопоточным ГД. Наиболее правдоподобный механизм – лучшая элиминация свободной фракции.
14 стабильных больных на 3-кратном в неделю ГД прошли 5 периодов лечения по 2 нед каждый: ГД на HF80(S); ГД на FX80; ГДФ с постдилюцией, объем 20 л на FX80; ГДФ с предилюцией, объем 60 л на FX80.
Как и для водорастворимых веществ, выведение р-крезола была выше при ГДФ и увеличивалась с повышением объема фильтрации. Положительный эффект конвекции нивелировался при высоком предилюционном объеме, видимо вследствие разведения.
Т.о., конвекция обладает лучшим выведением белок-связанных веществ по сравнению с высокопоточным ГД. Наиболее правдоподобный механизм – лучшая элиминация свободной фракции.
Bammens B et al. Removal of the protein-bound solute p-cresol by convective transport: a randomized crossover study. Am J Kidney Dis.2004;44(2):278-285
Слайд 56Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Ahrenholz et al. Int J Artif
Organs 20: 81-90, 1997
Достоверность по ср. с ГД:
*** p<0.0001
***
***
ГД
ГДФ On-line Предил.
ГДФ On-line Постдил.
Предилюция:
QS = 180 мл/мин
Постдилюция:
QS = 80 мл/мин
QD = 800 мл/мин
Слайд 57Изменения уровня
ß-2-микроглобулина при ГДФ
Додиализный уровень ß-2-MG (мг/л)
Maduell et al.,
EDTA, 1998
Слайд 58Клиренс ß-2-микроглобулина при ГДФ On-Line
Клиренс (мл/мин)
Lornoy et al. Am J Nephrol
1998;18:105-108
Процент элиминации (%)
ГД
ГДФ Постдил.:
40 мл/мин
60 мл/мин
80 мл/мин
100 мл/мин
ГДФ Предил.:
80 мл/мин
Слайд 59Частота развития синдрома карпального туннеля
Locatelli et al. Kidney Int 1999;55: 286-293
Относительный
риск хирургического вмешательства
p = 0.03
n = 6298
период наблюдения:
22,5 месяца
n = 1082
период наблюдения:
29,7 месяцев
Слайд 61Гемодинамическая стабильность больных
Wizemann et al., Hygieneplan 1981
Частота
QB: 200 мл/мин
ГД и ГФ:
4 часа
ГДФ: 3 часа
ГДФ: 3 часа
Слайд 64Параметры анемии при ГДФ On-Line
Surian et al., 2000
Kt/V: без достоверной
динамики на всем периоде наблюдения
rHuEPO(U/нед.)
Гематокрит (%)
Ферритин (нг/мл)
Индекс насыщения трансферрина
300
250
200
150
100
50
0
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Слайд 65Показатели коррекции анемии
Гемодиализ (n=13)
Гемодиафильтрация (n=13)
Данные ГЦГ, 2001
Доза диализа при ГД и
ГДФ не отличалась
Слайд 67УКАЗАНИЕ III.3 Оптимизация диализа для лечения анемии
Рекомендация I
Диализ должен быть оптимизирован
для обеспечения эффективного лечения почечной анемии. Для достижения максимального эффекта эритропоэз-стимулирующих препаратов eKt/V должен быть > 1.2 при 3-разовой в нед программе гемодиализа и > 1.8 в нед при перитонеальном диализе (Уровень доказательности В).
Рекомендация II
Первой задачей должно быть оптимизация обычного диализа до решения о переводе на альтернативные формы лечения – конвективные методики, ночной или короткий дневной диализ (Уровень доказательности В).
Рекомендация II
Первой задачей должно быть оптимизация обычного диализа до решения о переводе на альтернативные формы лечения – конвективные методики, ночной или короткий дневной диализ (Уровень доказательности В).
Locatelli F et al. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 2004;19[Suppl 2]:25-27
Слайд 69Гемодиафильтрация и летальность
Корректировано по возрасту, полу, расе, стране проживания, диализному «стажу»,
14 сопутствующим заболеваниям, сосудистому доступу, весу, Kt/V.
n = 4504 (ГД 4115, ГДФ 389)
Canaud B et al, Kidney Int 2006; 69: 2087-2093
Слайд 70
Гемодиафильтрация и летальность
P = 0.004
n = 2564
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul,
2005
Некорректированные данные
Слайд 71Сопутств: диабет, опухоли, сердечная недост, периферические сосудистые заболевания и др.
↓35 %
Гемодиафильтрация и летальность
Данные EuCLiD, FMC. EDTA, Istambul, 2005
Слайд 72Лечение OL HDF – независимый фактор снижения риска смерти по сравнению
с HF HD
Vilar E et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1944-1953
Ретроспективно обследовано 858 больных в течение 18 лет в одном центре, 626 лечились преимущественно HF HD и 232 преимущественно OL HDF (79% процедур).
Слайд 74Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый
диализат)
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше
Что дает гемодиафильтрация?
Слайд 75Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый
диализат)
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Летальность вероятно ниже
Выведение фосфора выше
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Гипертензия корригируется лучше
Насколько гемодиафильтрация экономически целесообразна?
Влияют на общую цену процедуры
Слайд 76Экономические «недостатки» и «преимущества» ГДФ
Потребность во втором фильтре Diasafe (на 60
процедур)
Потребность в дополнительной магистрали Safeline (на каждую процедуру)
Потребность в дополнительной магистрали Safeline (на каждую процедуру)
Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на 30% меньше, чем при ГД, т.е. экономию составят препараты, применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота гиперфосфатемии меньше и частота применения Са-содержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Р-биндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90% больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у 25% больных)
Слайд 77Экономические «преимущества» ГДФ
Частота интрадиализных осложнений при ГДФ на 30% меньше, чем
при ГД, т.е. экономию составят препараты, применяемые для их лечения
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота гиперфосфатемии меньше и частота применения Са-содержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Р-биндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90% больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у 25% больных)
Выведение фосфатов при ГДФ выше, частота гиперфосфатемии меньше и частота применения Са-содержащих Р-биндеров (СаD3 Никомед) и безСа Р-биндеров (Ренагель) снижаются на 6% каждый
Коррекция анемии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза ЭПО снижается на 25% (при потребности у 90% больных)
Коррекция артериальной гипертензии при ГДФ лучше, чем при ГД и доза антигипертензионной терапии снижается на 15% (при потребности на ГД у 25% больных)
Слайд 79Таким образом:
Высокая эффективность гемодиафильтрации приводит к снижению издержек на ее проведение.
При
проведении гемодиафильтрации на аппарате серии 4008 цена процедуры на 72.65 руб. выше, чем при проведении процедуры гемодиализа.
Представляется, что отрицательный экономический баланс гемодиафильтрации связан с высокой ценой магистрали Safe line+ (более 8 евро, дороже, чем комплект магистралей)
При проведении гемодиафильтрации на аппарате серии 5008 цена процедуры на 342.73 руб. меньше по сравнению с ценой процедуры гемодиализа.
Представляется, что отрицательный экономический баланс гемодиафильтрации связан с высокой ценой магистрали Safe line+ (более 8 евро, дороже, чем комплект магистралей)
При проведении гемодиафильтрации на аппарате серии 5008 цена процедуры на 342.73 руб. меньше по сравнению с ценой процедуры гемодиализа.
Слайд 80Гемодиафильтрация сочетает все достижения гемодиализа (диализаторы с высокопроницаемой, биосовместимой мембраной, ультрачистый
диализат)
Выведение фосфора выше
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Выведение фосфора выше
Выведение среднемолекулярных субстанций, в т.ч. β2-микроглобулина выше, а частота амилоидоза ниже
Гемодинамика стабильнее
Коррекция анемии эффективнее
Что дает гемодиафильтрация?
Летальность вероятно ниже
Слайд 81Современные направления совершенствования ЗПТ у больных с ХБП
Обеспечение дозы диализа
Длительность и
частота диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Использование диализаторов с биосовместимой высокопроницаемой мембраной
Применение ультрачистого диализирующего раствора
Внедрение конвекционных технологий
Современная аппаратура для проведения диализа
Слайд 82
В чем состоит класс аппарата …
OCM®/BCM
BTM / BPM
BVM
Обеспечивает эффективную дозу
диализа и объем ультрафилььтрации
Оптимизирует выведение жидкости
Снижает частоту гипотензивных эпизодов
Стабилизирует температуру тела
Снижает частоту гипотензивных эпизодов
Оценивает эффективность кровотока
Слайд 84Передатчик
Датчик температуры
Приемник
Модуль BVM в диализном аппарате FME
BVM вычисляет плотность крови
измерением скорости звука
Клетки и белки крови
Вода плазмы
Вода плазмы
RBV = 100%
RBV = 70%
Определение критического объема крови (RBV)
Принцип измерения – скорость ультразвука
У каждого больного свой Критический объем крови (RBV crit.), ниже которого возможна гипотензия.
Ультрафильтрация меняется в зависимости от переносимости больным ультрафильтрации.
Клетки и белки крови
Слайд 85Цель контроля объема крови
Проводить предписанное выведение жидкости в течение определенного времени
без достижения критического объема крови
Предотвращать большего, чем необходимо для желаемого удаления жидкости, снижения объема крови
Предотвращать большего, чем необходимо для желаемого удаления жидкости, снижения объема крови
Слайд 86Указание 3.1. Оптимизация ультрафильтрации
Рекомендация 3.1.1
Пульсовые профили ультрафильтрации не должны применяться для
профилактики IDH (Уровень доказательности III)
Рекомендация 3.1.2а
Индивидуализированный автоматический контроль объема крови должен применяться как опция второй линии у больных с рефрактерной IDH (Уровень доказательности II)
Рекомендация 3.1.2b
Ручная регулировка ультрафильтрации в соответствии с фиксированным протоколом на основе изменений объема крови проводиться не должна (Уровень доказательности II)
Рекомендация 3.1.2а
Индивидуализированный автоматический контроль объема крови должен применяться как опция второй линии у больных с рефрактерной IDH (Уровень доказательности II)
Рекомендация 3.1.2b
Ручная регулировка ультрафильтрации в соответствии с фиксированным протоколом на основе изменений объема крови проводиться не должна (Уровень доказательности II)
EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl 2]:22-44
Слайд 87
Влияние температуры крови на АД
Симптоматическая гипотензия
Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Распространенная вазоконстрикция
Периферический кровоток
Выделение
тепла
Температура тела
Венозный возврат
Низкое артериальное давление
Периферический кровоток
Периферическое сопротивление
Нагревание соответственно температуре диализата
Объем крови
Слайд 88
BTM: коррекция влияния ультрафильтрации на АД
Симптоматическая гипотензия
Снижение объема крови
(Ультрафильтрация)
Распространенная вазоконстрикция
Периферический
кровоток
Выделение тепла
Температура тела
Венозный возврат
Низкое артериальное давление
Периферический кровоток
Периферическое сопротивление
Контроль и коррекция с помощью BTM через изменение температуры диализата
Объем крови
Слайд 90Технические возможности BTM
Точное измерение температуры артериальной и венозной крови
Коррекция температуры тела
и энергетического баланса
повышение сердечно- сосудистой стабильности
Измерение общей рециркуляции (сердечно-легочной + сосудистого доступа)
контроль функционирования доступа
соответствие фактической и предписанной дозы диализа
повышение сердечно- сосудистой стабильности
Измерение общей рециркуляции (сердечно-легочной + сосудистого доступа)
контроль функционирования доступа
соответствие фактической и предписанной дозы диализа
Слайд 91Указание 3.4. Диализат и температура тела
Рекомендация 3.4.1
Диализ с низкотемператным диализатом (35-36оС)
или изотермическая процедура с обратной связью контроля температуры должны предписываться больным с частыми эпизодами IDH (Уровень доказательности I)
Рекомендация 3.4.2
При низкотемпературном диализе температура диализата должна снижаться постепенно с шагом в 0.5оС с 36.5оС до купирования симптомов (Мнение)
Рекомендация 3.4.3
Температура диализата < 35оС применяться не должна (Мнение)
Рекомендация 3.4.2
При низкотемпературном диализе температура диализата должна снижаться постепенно с шагом в 0.5оС с 36.5оС до купирования симптомов (Мнение)
Рекомендация 3.4.3
Температура диализата < 35оС применяться не должна (Мнение)
EBPG guideline on haemodynamic instability/ Nephrol Dial Transplant 2007; 22[Suppl 2]:22-44
Слайд 92BPM – автоматизированный монитор для измерения АД
Три режима измерения
Ручной режим: проведение
индивидуальных измерений
Прерывистый режим: автоматическое измерение с выбранным интервалом в of 5 - 15 - 30 - 60 мин
Частый режим: автоматическое измерение каждые 30 сек в течение 5 мин
Параметры и диапазон измерения
Систолическое АД (60 - 250 мм рт.ст.)
Диастолическое АД (40 - 250 мм рт.ст.)
Среднее АД (45 - 235 мм рт.ст.)
Пульс (30 - 180 /мин)
Прерывистый режим: автоматическое измерение с выбранным интервалом в of 5 - 15 - 30 - 60 мин
Частый режим: автоматическое измерение каждые 30 сек в течение 5 мин
Параметры и диапазон измерения
Систолическое АД (60 - 250 мм рт.ст.)
Диастолическое АД (40 - 250 мм рт.ст.)
Среднее АД (45 - 235 мм рт.ст.)
Пульс (30 - 180 /мин)
Слайд 94BCM: различия кривых биоимпеданса
Здоровые
Больные с нарушениями питания
Больные с гипергидратацией
Кривые больных
и здоровых совершенно различны.
Слайд 95Заключение
Основными направлениями совершенствования диализной терапии представляются:
По показаниям увеличение частоты и длительности
сеансов гемодиализа;
Применение диализаторов с высокосовместимыми, высокопроницаемыми синтетическими мембранами;
Применение ультрачистого диализирующего раствора;
Внедрение конвекционных технологий (ГДФ);
Применение диализаторов с высокосовместимыми, высокопроницаемыми синтетическими мембранами;
Применение ультрачистого диализирующего раствора;
Внедрение конвекционных технологий (ГДФ);
