Симптоматическая височная эпилепсия презентация

Содержание

Височная эпилепсия Более 50 лет тому назад была описана как одна из самых резистентных фокальных форм эпилепсии Около трети случаев не чувствительны к антиконвульсантам

Слайд 1Симптоматическая височная эпилепсия

Слайд 2Височная эпилепсия
Более 50 лет тому назад была описана как одна из

самых резистентных фокальных форм эпилепсии
Около трети случаев не чувствительны к антиконвульсантам

Anderman F., 2002

Слайд 3Височные приступы
Простые и сложные фокальные приступы наблюдаются в 60 – 70

% всех эпилепсий
Возможно, что височная эпилепсия составляет 30-35 % всех эпилепсий
(Panayiotopoulos C.P., 2002)
2/3 всех случаев – медиальная височная доля, 1/3 случаев – латеральные отделы височной доли.

Слайд 4Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 5Субъективные симптомы
Характерные для височной доли:
Слуховые галлюцинации или иллюзии
Ощущения уже или никогда

не виденного, слышанного, чувство нереальности происходящего
Могут встречаться не только при височной локализации
Висцеро-вегетативные (особенно эпигастральные)
Эмоциональные или аффективные симптомы (тревога, страх, реже – чувство благополучия)

Слайд 6Субъективные симптомы
Могут встречаться не только при височной локализации
Обонятельные галлюцинации (бывают и

при лобных приступах)
Вкусовые иллюзии и галлюцинации – оперкулярная зона
Зрительные иллюзии и галлюцинации – распространение разряда на затылок

Слайд 7Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 8Нейровегетативные симптомы
Неприятное ощущения в эпигастральной области – восходящее к области за

грудиной, пищеводу и рту или нисходящее – к низу живота и анусу
Реже – тошнота, рвота, отрыжка, гиперсаливация в конце приступа, ощущение чувства голода или жажды

Слайд 9Эпигастральная аура
Ощущение медленно или быстро поднимающееся вверх (секунды), очень редко –

вниз
Когда ощущение достигает области горла, сознание пациента может нарушаться
Ощущения описываются как “боль”, но это скорее “странное, с трудом описываемое” ощущение
Описания: “внутренние органы скручиваются”, “пустота”, “перекатывание”, “порхание бабочек”, “давление”, “горение”, “тошнота” и т.д.

Слайд 10Нейровегетативные симптомы
Сердечно-сосудистая система: тахи – и брадикардия, бледность или покраснение лица
Дыхательная

система: ощущение затрудненного дыхания, дыхательного дискомфорта, сдавления грудной клетки,
тахипноэ, брадипноэ, апноэ

Слайд 11Нейровегетативные симптомы
Глазные симптомы – мидриаз, реже – миоз
Мочеполовая система: ощущение переполнения

мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание (чаще при лобных приступах), двухсторонние ощущения в области промежности и гениталий
Терморегуляция: ощущения жара, холода, озноба

Слайд 12Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 13Нарушение сознания (контакта)
Сохранное сознание или неполное нарушение контакта – разряд ограничен

височной долей
Если глубокое нарушение возникает сразу – быстрое распространение на лоб, темя, затылок, если позже – распространение разряда на контралатеральную височную долю

Слайд 14Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 15Автоматизмы
Ороалиментарные (жевание, облизывание губ):
ранние – характерны для височной локализации

фокуса
поздние (глотание, саливация, отхаркивание) – характерны для распространения разряда на перисильвиеву и надсильвиеву области

Слайд 16Жестовые автоматизмы
Простые:
направленные на самого себя (почесывание, потирание, катание хлебного мякиша)
направленные

на окружающих (хватание, удержание)
Автоматизмы возникают, как правило, на стороне очага

Слайд 17Вербальные автоматизмы
Могут носить характер звукоподражания, стереотипного повторения слов и предложений
Речь может

быть понятной или нет, связана с происходящим в момент приступа или нет, может меняться тембр голоса
При очаге в височной доле доминантного полушария речь может стать бессвязной перед началом приступа

Слайд 18Автоматизмы
Сложные вербальные и двигательные автоматизмы не характерны для височного очага
Если они

появляются рано, то это, скорее всего, лобный приступ
Если возникают вторично, то это распространение разряда на лоб
Беспорядочная двигательная активность – распространение разряда на лоб или контралатеральный висок

Слайд 19Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 20Расстройства памяти
Сновидное состояние – простой парциальный приступ (сознание не нарушено)
Возникает при

одновременном вовлечение латеральных и медиальных височных структур
Характерны: изменения восприятия настоящего с сенсорным, слуховым или другим компонентом; иллюзии сравнения (ощущения уже или никогда не виденного и др); иллюзия самоощущения (одновременное пребывание в прошлом и настоящем)
Отсутствие воспоминаний о приступе – медиальная височная доля

Слайд 21Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 22Нарушения речи
Возникают при вовлечении в эпилептический процесс доминантного полушария

и заключаются в:
невозможности говорить
нарушении понимания речи
наличии парафразий или жаргонизмов

Слайд 23Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 24Адверсия
это тоническая или клоническая девиация головы и/или глаз гомо- или контралатерально

фокусу, вращение туловища или всего тела вокруг оси
отмечается при распространении разряда на центральную область, теменную и затылочную долю

Слайд 25ВидеоЭЭГ-мониторинг ребенка С., 1 год
Зафиксированы повторные, простые парциальные приступы, в виде

легкого поворота головы и выраженной девиации глаз вправо (иногда с горизонтальными подергиваниями глазных яблок), продолжительностью 30 сек-1мин. На ЭЭГ, во время приступа, зарегистрированы высокоамплитудные острые волны частотой 6-4Гц в левой задневисочно-затылочной области.

Слайд 26Двигательные симптомы
Клонические подергивания мимической мускулатуры или тоническое напряжение конечностей гомо- или

контрлатерально фокусу
Часто вторично генерализуются, особенно если наблюдаются контралатерально очагу

Слайд 27Клиническая картина приступов состоит из:
субъективных симптомов
нейровегетативных симптомов
нарушения сознания
автоматизмов
расстройств памяти
нарушений речи
версивных и

соматомоторных симптомов
постприступных расстройств

Слайд 28Постприступные нарушения
Возможны:
Длительная спутанность сознания (иногда часы, особенно при распространении на контралатеральные

височные структуры)
Тотальная или частичная амнезия, включая начальные ощущения
Речевые нарушения- пропуск слов, парафразии, нарушения восприятия устной или письменной речи (доминантное полушарие)

Слайд 29Правый висок: субъективные и нейровегетативные проявления,
жестовые автоматизмы, вторичная генерализация

Слайд 30Правый висок: сложные жестовые автоматизмы

Слайд 31Правый висок: субъективные симптомы, потеря контакта,
ороалиментарные, жестовые и вербальные автоматизмы

Слайд 32Левый висок: жестовые и ороалиментарные автоматизмы

Слайд 33Левый висок: субъективные симптомы и неразборчивая
речь

Слайд 34Височная эпилепсия
Приступы протекают группами в течение нескольких дней
Характерны дневные приступы
Генерализация

не часто
Редко эпилептический статус

Слайд 35Височная эпилепсия у детей
Приступы в отличии от абсансов :
Продолжительность 1 –

2 минуты
У детей школьного возраста начало с абдоминальной, психологической (страх), обонятельной, звуковой ауры
Автоматизмы тем более выражены, чем старше ребенок, обычно – ороалиментарные, простые жестовые, реже – вербальные
При распространении эпилептического разряда
могут быть с выраженными двигательными симптомами
Постприступная оглушенность, иногда – сон
Возможна полная амнезия

Слайд 36КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИСОЧНЫХ ПРИСТУПОВ У МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ (Tuxhorn, 1999)
билатеральные или асимметричные

тонические феномены (могут напоминать инфантильные спазмы), иногда - миоклонические

эпизоды апноэ (могут быть единственным клиническим симптомом)

вегетативные симптомы (покраснение лица, испуганное выражение лица)

после приступа: дезориентация, нарушения речи (поражение доминантного полушария), парез

Слайд 38ВидеоЭЭГ-мониторинг ребенка Б., 1г.2мес.
Клинически зарегистрировано замирание с заведением глаз вверх и

влево, перебиранием руками, длительностью до 7-8 минут. ЭЭГ в момент «замирания» соответствует фоновой.

Слайд 39ЭЭГ межприступная и приступная справа и слева с преобладанием
по амплитуде

и инверсией фаз по задним височным отведениям
регистрируются дифазные острые волны и комплексы «пик-волна»,
амплитудой до 200 мкВ.

Слайд 40Согласно предложениям по классификации ILAE выделяются:
Лимбические эпилепсии:
Медиальная височнодолевая эпилепсия с гиппокампальным

склерозом;
Медиальная височнодолевая эпилепсия специфической этиологии (опухоли доброкачественные и злокачественные; сосудистые мальформации и повреждения, дисплазии, последствия травмы)
Неокортикальные эпилепсии:
Латеральная височнодолевая эпилепсия

Слайд 41Этиология медиальной височной эпилепсии
уточняется только с помощью МРТ
Клинически различная

этиология будет проявляется одинаково

Слайд 42Синдром медиальной височной эпилепсии
Типичная клиническая картина
Атрофия гиппокампа и/или изменения интенсивности сигнала

в гиппокампе по данным МРТ
Эпилептические разряды с началом приступа в среднем или переднем виске
Дополнительные сведения о дисфункции височной доли (нейропсихология, нейрорадиология)

Слайд 43Атрофию гиппокампа по МРТ (R. Kuzniecky et al, 2000)
Можно увидеть -

в 85 - 90 % случаев
Можно доказать измерением объема - в 90 - 97 % случаев

Слайд 45Склероз гиппокампа -
с точки зрения патоморфологии - гибель нейронов

с формированием атрофии и развитием глиоза
на МРТ -
атрофия
усиление Т2 сигнала
уменьшение Т1 сигнала

Слайд 46Склероз гиппокампа в левом полушарии

Слайд 47Склероз гиппокампа -
конечный патоморфологический результат целого спектра последовательных повреждающих факторов на

фоне генетической предрасположенности
спектр определенных изменений в гиппокампе

Слайд 48Основные факторы риска развития склероза гиппокампа
судороги в младенчестве и раннем детском

возрасте (80 % пациентов)
сложные фебрильные судороги ( 50 %)
уже существующая дисплазия гиппокампа
черепно-мозговые травмы, в том числе родовые
генетическая предрасположенность к формированию склероза после фебрильных судорог?

Слайд 49МРТ исследования при сложных фебрильных судорогах показали, что
к развитию склероза гиппокампа

приводят длительные и фокальные фебрильные судороги (по данным Van Landingham et al средняя длительность фебрильных судорог, приводящих к склерозу была равна 99 мин.)
остро возникает отек с последующими прогрессирующими изменениями в гиппокампе

Слайд 50 генетическая предрасположенность к формированию склероза после фебрильных судорог (Kanemoto K. et

al, 2000)

Пациенты со склерозом гиппокампа и височной эпилепсией имели отличия в гене интерлейкина - 1бета по сравнению с пациентами без склероза гиппокампа
Интерлейкин - 1бета увеличивает выброс глютамата и увеличивает продолжительность экспериментальных судорог

Слайд 51Варианты склероза гиппокампа
Односторонний
Двухсторонний:
симметричный
асимметричный ( чаще не височная, а другие формы эпилепсии

с тяжелым течением и плохим интеллектуальным прогнозом - синдром HHE)

Слайд 52Варианты склероза гиппокампа (G. Jackson and W.V. Paesschen, 2002 )
классический

(только склероз гиппокампа) - редко
склероз гиппокампа +
(атрофия височной доли или целого полушария, а также мозжечка; изменения белого вещества височной доли)
+ склероз гиппокампа (опухоль или кортикальная дисплазия, сосудистая аномалия, порэнцефалия) - 30 % случаев

Слайд 53Кортикальная дисплазия (субэпендимальная гетеротопия справа) + гиппоккампальный склероз слева
Пациент с резистентной

парциальной эпилепсией, 4 года

Слайд 54При склерозе гиппокампа
существует латентный период от момента повреждения гиппокампа до развития

эпилепсии ( склероз гиппокампа - процесс прогрессирующий)
чем больше повреждение гиппокампа, тем меньше латентный период ( при двухстороннем повреждении характерно раннее начало височной эпилепсии)

Слайд 55Взаимодействие различных факторов риска развития склероза гиппокампа
Повреждение гиппокампа:
фебрильные/афебрильные судороги
неизвестные генетические факторы
Состояние

головного мозга:
нормальное
аномалии развития
Чувствительность к повреждению
интерлейкин

Слайд 56Увеличение размеров гиппоккампа справа с изменением интенсивности сигнала (дисплазия гиппоккампа, а

не его склероз)

Jackson G. and
Van Paesschen W., 2002

Слайд 57Характеристика приступов при склерозе гиппокампа
Частота от нескольких раз в месяц до

нескольких в неделю
Не характерны ночные приступы
Редко – вторичная генерализация и статус
Провоцирующие факторы: стресс и депривация сна
У некоторых женщин - катамениальные
Иногда в течение длительного времени наблюдаются изолированные ауры
Средняя продолжительность приступа 1 – 2 – 3 минуты

Слайд 58Характеристика приступов при склерозе гиппокампа
У части пациентов – простой фокальный приступ:

восходящая эпигастральная аура и эмоциональные нарушения (беспокойство, страх), автономные (бледность и покраснение лица), реже - психические симптомы

Слайд 59Характеристика приступов при склерозе гиппокампа
У 70 % пациентов – сложный фокальный

приступ:
Нарушение сознания (иногда с частичным сохранением контакта, но пациент не помнит эту часть приступа) с остановкой взгляда и ороалиментарными автоматизмами
У 30 % пациентов - жестовые автоматизмы на стороне фокуса, дистонические установки рук – на противоположной фокусу стороне
Речевые нарушения при фокусе в доминантном полушарии

Слайд 60Состояние после сложного фокального приступа
Транзиторная дезориентация
Афазия (если фокус в доминантном полушарии)
Потирание

носа рукой с той же стороны, где расположен фокус (Wennberg et al, 2000)
Амнезия приступа, но пациенты хорошо помнят ауру

Слайд 61Простые фокальные медиальные височные приступы могут напоминать
панические атаки
гастроэнтерологические заболевания
гипогликемию
психиатрические нарушения

Слайд 62Характеристика приступов при склерозе гиппокампа
возможен статус сложных фокальных приступов, особенно у

пациентов, не получающих лечение

Слайд 63Типичная динамика клинической картины при склерозе гиппокампа
Первый эпизод, часто фебрильный,

генерализованных или сложных парциальных приступов ( у детей)
«Светлый» промежуток без приступов или с приступами, которые хорошо контролируются низкими/средними дозами антиконвульсантов
Рецидив приступов, резистентность приступов к антиконвульсантам, нарушения памяти и др. психологические расстройства

Слайд 64Особенности неврологического статуса при склерозе гиппокампа у детей и взрослых
Неврологический статус

– нормальный, иногда контралатеральный парез лицевого нерва
Нарушения памяти при нейропсихологическом осмотре, степень тяжести зависит от выраженности склероза ( у детей может нарушаться как звуковая, так и другие виды памяти, не зависимо от конкретного полушария (Riva et al, 2001)
При двухстороннем и раннем повреждении гиппокампа – тяжелые нарушения развития

Слайд 65Трудности диагноза медиальной височной эпилепсии у детей
до 6 лет возможны приступы

по типу эпилептических спазмов, кивков, лобных абсансов
клинические симптомы могут быть стертыми без выраженных автоматизмов (только изменение выражения лица –Landre et al, 2001; Mohamed et al, 2001)
типичная клиническая картина может возникать при распространении разряда из других отделов ( вневисочный фокус)

Слайд 66Межприступная ЭЭГ при медиальной височной эпилепсии
рутинная межприступная ЭЭГ у половины пациентов

– нормальна или с неспецифическими изменениями
ЭЭГ сна увеличивает вероятность обнаружения изменений до 70 %
у 1/3 пациентов – классический комплекс спайк/острая-медленная волна в передних височных отделениях
у значительной части пациентов – вспышки региональных медленных волн в височных отведениях

Слайд 67Девочка 10 лет со склерозом гиппокампа слева
Спайки – в виске

слева + разряды в правом затылке (не имеющие
топографического значения) – Cendez et al, 2002

Слайд 68Пациент с правосторонней медиальной височной эпилепсией
и склерозом гиппокампа на МРТ
Частые ритмичные

спайки по правому виску и менее регулярные
по левому виску - Cendez et al, 2002

Слайд 69ЭЭГ при медиальной височной эпилепсии у детей
часто двухсторонние или височно-лобные разряды

(Tassi et al, 2001)

Слайд 70Приступная ЭЭГ при медиальной височной эпилепсии
Как правило, ритмичная медленно волновая активность

6 – 7 Гц в соответствующих отведениях перед или во время приступа
Редко вспышка быстрых спайков

Слайд 71Межприступная ЭЭГ ребенка Д. 10 лет
В лобных областях с двух сторон

и в левой височной
области регистрируются независимые комплексы
спайк-медленная волна. Периодически в записи
регистрируются билатерально-синхронные вспышки
комплексов спайк-медленная волна частотой 3,5Гц
с максимальным акцентом по амплитуде
в лобно-височных областях.

Наблюдение З.К. Горчхановой

Слайд 73Во время сна у ребенка Д, 10 лет, зарегистрированы повторные парциальные

приступы,

начинающиеся словами «мне плохо». Первый приступ сопровождался поворотом головы и глаз влево с движениями в левой кисти. В конце приступа жевательные движения. На ЭЭГ зарегистрированы билатеральные спайки в лобно-височных областях.
Во время второго приступа отмечалась девиация глаз и головы вправо, что сопровождалось регистрацией на ЭЭГ фокальной эпилептической активности в левой височной области. Сознание во время приступов спутанное. Приступы длительностью 5-8 минут. После приступа сон.

Слайд 76Анамнез заболевания ребенка И.С., 12 лет
Первый приступ на фоне гипертермии (38)

в возрасте 4 лет (1995) продолжался 10-15 минут. Вытянул правую руку в сторону, повернул голову влево, напрягся.
Второй приступ через 3 мес. «Скрючило» левую руку, «согнуло», приступ продолжался 1,5 мин
Третий приступ через 3 мес, ВГТКС
Назначен бензонал, ремиссия продолжалась около 2-х лет.

Слайд 77Анамнез (2)
В 6 лет (1997) частые (несколько раз в день) приступы

«замыкания». Разговаривал, бежал, гладил себя по животу. После перевода на гексамидин и дифенин приступы прекратились на 6 месяцев, затем возобновились
В 9 лет (2000) развился эпилептический статус. 7 марта болел живот, подергивались глазные яблоки и веки, не мог открыть глаза, но отвечал на вопросы. Затем, после 2-3 «обычных» приступов ГТКС в течение часа, купированный в реанимации.
Терапия изменена на Депакин хроно, с этого времени установилось спаниолептическое течение. В июне 2003 г к терапии добавлен суксилеп и бензонал, без эффекта.

Слайд 78Состояние при поступлении
Интеллект в норме (?)
Неврологический статус в норме
Приступы одного типа,

сложные парциальные, с автоматизмами.
Течение спаниолептическое (серия из нескольких приступов 1 раз в 7-9 дней)
Приступы резистентны к антиконвульсантой терапии барбитуратами, фенитоином, вальпроатами, карбамазепином

Слайд 79Видеозапись приступа (31.01.2004, 23.15) Четвертый приступ за сутки

Слайд 80ЭЭГ (06.01.04) Фон. Интермиттирующее замедление (начало в Т4-Т6 ?)

Слайд 81МР-томограмма

Слайд 82Пациент с медиальной височной эпилепсией (Panayiotopouos, 2006)
Мальчик 4-х лет с «паническими

атаками», иногда с вторичной генерализацией.
Первая приступная ЭЭГ - норма
Результаты второй ЭЭГ привели к диагнозу височной эпилепсии
МРТ – склероз гиппокампа справа

Слайд 83Видео-ЭЭГмониторинг ребенка с медиальной височной эпилепсией
Клинически – ребенок перестает считать через

несколько секунд после начала разряда (приступный разряд вовлекает правую височную область), начинает плакать, пытается спрятаться и говорит «Я боюсь». Ребенок не утрачивает сознание, и рассказывает о восходящем характере неприятных ощущений в эпигастральной области

Слайд 85Противоэпилептическое лечение при медиальной височной эпилепсии, вызванной склерозом гиппокампа,
сравнительно эффективно у

50 – 80% пациентов
20 % пациентов нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве

Слайд 86При резистентной к антиконвульсантам терапии
Показано хирургическое лечение
Для доказательства резистентности необходима отсутствие

эффективности двух – трех препаратов
Эффективность хирургического лечения близка к 90 %

Слайд 87Результаты раннего нейрохирургического лечения склероза гиппокампа
60 % - ремиссия без приема

противоэпилептических средств
20 % - сокращение числа приступов + необходимость приема противоэпилептических средств
10 % - без эффекта
10 % - ухудшение
С.P. Panayiotopoulos, 2002

Слайд 88ОСЛОЖНЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ЛОБЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ (Polkey, 1997)
Повторные приступы - 10 %

Гемипарез -

4,2 %

Нарушения полей зрения - 2,7 %

Снижение памяти - 2 %

Слайд 89Латеральная височная
эпилепсия

Слайд 90Неокортикальные височные приступы
Встречаются редко ( приступы чаще генерируются в медиальных отделах,

а не в неокортексе)
Изучены и описаны хуже, чем медиальные височные
С трудом дифференцируются от медиальных височных, так могут быть очень схожи по симптоматике

Слайд 91Неокортикальные височные приступы
Слуховые галлюцинации или искажения звука
Головокружения
Сложные зрительные галлюцинации (стык виска

и темени)
Нарушения восприятия (времени, пространства, формы предметов, направления движения и т.д.)

Реже, чем при медиальных височных приступах, наблюдаются автоматизмы
Изменение типичной латеральности дистоничной позы и автоматизмов (Dupont et al 1999)

Слайд 92Возможны
нарушение речи при фокусе в доминантном по речи полушарии
подергивания мышц лица,

гримасы, жестовые автоматизмы, автоматизмы в ногах, вокализации, версивный компонент

Слайд 93Недавно в нескольких семьях
Была описана аутосомно-доминантная парциальная эпилепсия со слуховыми симптомами
В

основном неокортикальная височная эпилепсия – симптоматическая (опухоли, дисплазии, сосудистые аномалии)

Слайд 94При латеральной височной эпилепсии
также возможно нейрохирургическое лечение при резистентном характере

эпилепсии

Слайд 95Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Руководитель vs HR: перераспределение обязанностей 254
esk.sbrf.ru 177
Оптоволоконные системы 310
Kazakhmys Corporation 492
Надстройки и рубки 347
Тема: Я – РоссиянинСтановление гражданско-патриотического воспитания в ОУ в условиях сетевого взаимодействия.Проект опытно-экспериментальной работыСоставитель: Зевакова Л.М. – зам. директора по УВР МОУ СОШ №9 199

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика