Вирусные гепатиты презентация

L., 2000; Arauz-Ruiz P., 2002.

до температуры -20°С он сохраняет инфекционность до 15 лет, устойчив при размораживании и повторных замораживаниях.

Он сохраняет активность при температуре 30- 32°С в течение 6 мес. Выдерживает кипячение в течение 30-40 мин. Он теряет способность вызывать заражение при автоклавировании при температуре 120°С через 45 мин, стерилизации сухим паром при температуре 180°С в течение 60 мин, а также при прогревании при температуре 60'С в течение 10 ч.

Он не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на вирус перекись водорода, хлорамин, формалин, фенол.

к изменению его функции, но жизнеспособность клетки не нарушается.
В крови можно обнаружить неинфекционные «пустые» частицы, т.к. HBsAg, образуясь в цитоплазме гепатоцита в избыточном количестве, поступает в кровь; болезнь не развивается, формируется носительство;

Репликативный

обусловливает развитие болезни. При этом ядре гепатоцита происходит репликация вирусной ДНК при участии ДНК-полимеразы. В цитоплазме параллельно идет синтез белковых компонентов вириона и его сборка. Процесс носит несбалансированный характер, в результате чего наряду с полноценными вирусами образуются дефектные вирусные частицы и избыточные оболочечные структуры.
Все эти образования выбрасываются в кровь, обеспечивая вторичную генерализацию (вторичную вирусемию). При этом полноценные частицы Дейна инфицируют новые и новые клетки печени, способствуя распространению процесса в печени.
Особенностью ВГВ является то, что активность процесса гибели клеток зависит главным образом от интенсивности иммунных реакций. Приводят в действие иммунные механизмы находящиеся в крови вирусы, их компоненты, а в дальнейшем – фрагменты разрушенных клеток и другие факторы.

- 6 мес;

Период клинических проявлений:
преджелтушный – 3 дня – 3 нед;
желтушный – 3-5 нед;
восстановительный – 3 – 6 мес и более

Исходы:
выздоровление;
вирусоносительство;
хронический гепатит;
гепатоцеллюлярная карцинома.

(самолимитирующиеся), острые формы
острый вирусный гепатит с преобладанием цитолитического компонента
острый вирусный гепатит с преобладанием холестатического синдрома
затяжная форма вирусного гепатита В
Б – ациклические формы
молниеносный (фульминантный) гепатит В
хронический гепатит В
степени активности процесса:
- с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В)
- со слабо выраженной активностью
- с умеренно выраженной активностью
- с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции:
* репликативная
* интегративная
ведущие синдромы:
- цитолитический
- холестатический

безжелтушная, желтушная
III. По степени тяжести заболевания
легкая, средней тяжести, тяжелая
IV. По осложнениям:
специфические осложнения -
- острая печеночная недостаточность
- геморрагический синдром
- портальная гипертензия
- отечно-асцитический синдром
- обострения и рецидивы ГВ
неспецифические осложнения -
- суперинфекция (вирусная, бактериальная)
- активизация эндогенной инфекции (вирусно-бактериально-грибковая ассоциация)
- обострение сопутствующих заболеваний
V. По исходам:
выздоровление
- полное
- с остаточными явлениями
смерть
- как следствие острой печеночной недостаточности
- цирроза печени
- гепатоцеллюлярной карциномы.

течению). В большинстве случаев астеновегетативный синдром, отсутствие аппетита сохраняются в течение всего периода нарастания желтухи. В этот период больных беспокоит слабость, раздражительность, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты.

Кожный зуд, наблюдается у 1/4-1/3 больных, может быть связан с аллергическими проявлениями либо холестатическим компонентом.

У большинства больных удается пальпировать увеличенную не только печень, но и селезенку. Поверхность печени гладкая, консистенция плотноэластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени. Язык длительное время обложен серым или желтоватым налетом, суховат. Пальпация живота чувствительна или болезненна в области печени и селезенки.

правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, перигепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу или развивающейся гепатодистрофией.

В этот период выявляются артериальная гипотензия, наклонность к брадикардии, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот.

Поражение нервной системы характеризуется головной болью, сонливостью в дневное время и бессонницей по ночам, раздражительностью или эйфорией.

до явлений гиперспленизма);
эндокринные расстройства;
васкулит;
гинекомастия;
аллергические реакции.

подозрением на вирусный гепатит проводят:
исследования крови (лейкопения, лимфоцитоз);
мочи (уробилин, желчные пигменты);
биохимические исследования (увеличения уровня связанного билирубина, активности трансфераз, показатели тимоловой пробы).

Однако концентрация его низкая.
Анти-HBs появляются на 4-12-й неделе после заражения, но быстро связываются с циркулирующим HBsAg, поэтому в крови инфицированного антитела можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Титры антител растут медленно, достигая наиболее высоких показателей через 6-12 мес после исчезновения HBsAg. Анти-HBs – долгоживущие антитела. Сохраняясь в высоких титрах у реконвалесцента - до 5 лет, они защищают его от повторного заражения. Можно обнаружить и спустя 10 лет после перенесенного заболевания.

3-5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обнаруживают HBsAg, после его исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс. В первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM, затем – анти-НВс IgG. На 4-6-м месяце болезни у некоторых больных можно обнаружить как IgM, так и IgG.
HBeAg – показатель интенсивной вирусной репликации. Появляется в крови обычно одновременно с HBsAg. Концентрация НВеАg определяет в значительной мере степень инфекционности крови. Определить в крови больного НВеАg можно с первых дней болезни. Если НВеАg сохраняется более 10 нед, можно думать о возможности формирования хронического гепатита.
Анти-НВе появляются в крови после исчезновения НВеАg (наступает сероконверсия). Раннее появление их свидетельствует о благоприятном течении ВГВ, в крови они сохраняются до 2 лет.
ДНК НBV – маркер активной репликации вируса, определяемый с помощью ПЦР. ДНК-полимераза - информативна при исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.

и вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам риска), изоляцию и санацию больных ВГВ;

контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на наличие HBsAg и других маркеров;

ограничение показаний к переливанию крови и ее препаратов;

использование систем разового пользования для парентеральных манипуляций;

ограничение показаний к парентеральным манипуляциям;

использование специалистами, работающими с инфицированным материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).

вакцин — плазменную и рекомбинантную. Плазменную вакцину готовят из высокоочищенного HBsAg, полученного из крови вирусоносителей с высоким его содержанием. Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомбинантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известны Recombivax HB, Engerix-B.

Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую дозу вводят через 1 мес после первой, третью – через 6 мес после первой. Дозировки приводятся в соответствующих инструкциях. Если после окончания полного курса вакцинации контрольные исследования показывают, что уровень антител ниже 100 МЕ/л, вводят еще одну бустерную дозу.

затем через 6 мес после первой вакцинации).
Детям, родившимся от матерей-носителей HBV или больных ВГВ профилактические мероприятия (активно-пассивная иммунизация) проводят в родзале: сразу после рождения или в течение первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина против ВГВ с высокой концентрацией антител. С интервалом в несколько часов вводят HBV-вакцину. В дальнейшем вакцину вводят через 1 и 6 мес после первой дозы.

В Украине вакцинация детей против ВГВ была включена в график вакцинопрофилактики в 1996 г.

и персоналу отделений гемодиализа;
лицам, часто получающим различные инъекции;
медицинскому персоналу, имеющему контакт с кровью и другими биологическими жидкостями различных больных, в том числе с ВГВ.

крови доноров с высоким уровнем анти тел к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/kг массы тела, желательно в течение первых 24-48 ч после контакта. Эффективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования.

3 нед от начала заболевания при условии клинического выздоровления. Умеренная гепатомегалия может сохраняться, но желтуха должна отсутствовать (иногда уровень билирубина в крови может превышать норму не более чем в 1,5-2 раза).

НВеАg в крови не должен определяться, уровень цитолитических ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5-2 раза.

В течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает врач стационара (1 раз в 10-14 дней), затем – врач КИЗа. Контрольные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости чаще. С диспансерного учета больного можно снимать при отсутствии HBsAg в крови и признаков хронизации.

Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4-5 нед после выписки из стационара, независимо от тяжести течения.

Все реконвалесценты освобождаются от тяжелых работ и физкультуры на 6-12 мес. В течение 6 мес противопоказаны любые прививки, плановые операции.

генотипов и более 100 субтипов.
Генетическая гетерогенность HCV создает диагностические и клинические трудности, осложняет создание вакцин и эффективных лечебных препаратов.
Реплицируется в гепатоцитах и иммунокомпетентных клетках.
Активный Т-клеточный иммунный ответ на инфицирование HCV отсутствует и приводит к высокой частоте формирования хронической инфекции.

ЭТИОЛОГИЯ

субтипов
Множество квазивидов в организме инфицированного ВГС человека

Core – структурный белок капсида NS5a – белок, участвующий в регуляции репликации
Е1 – гликопротеин оболочки репликации ВГС и опосредовании эффектов интерферона
Е2 – гликопротеин оболочки NS5b – РНК-зависимая РНК-полимераза
Р7 – пептид с массой 7 кДа
NS2 – Zn-зависимая протеаза
NS3 – серин-протеаза/хеликаза
NS4a – кофактор серин-протеазы
NS4b – белок, участвующий в регуляции
репликации, метаболизма, иммунного ответа

и ее компонентов. При контакте с зараженной кровью при использовании:
внутривенных наркотиков;
контаминированного медицинского и немедицинского инструментария с нарушением целостности кожных покровов;
гемотрансфузиях;
трансплантации органов.

Возможен половой путь передачи инфекции.
Вертикальный путь передачи (трансплацентарный)
Заболевание протекает в основном в виде спорадических случаев.

в Украине: эпидемиологические аспекты проблемы // Сучасні інфекції. – 2008. - №1. – С.53-63. Сергеева Т.А. Характеристика Эпидемического процесса гепатитов В и С в Украине, 2007

то есть около 170 млн. человек инфицировано ВГС
Данные о распространенности ВГС-инфекции в Украине отсутствуют
Согласно данным Института эпидемиологии и инфекционных болезней (ИЭИБ) частота выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у доноров крови в Украине составляет 1,3%, у беременных – 3,5%
Для сравнения в США частота выявления антител к ВГС (анти-ВГС) у доноров крови составляет 0,16%, при общей распространенности в популяции 1,8%

WHO. Weekly Epidemiological Record. 1997, Vol. 72, 46, 341-348
Гураль А.Л. с соавт. Гепатит С в Украине: эпидемиологические аспекты проблемы // Сучасні інфекції. – 2008. - №1. – С.53-63.
Alter MJ. Hepatitis C virus infection in the United States. J Hepatol 1999; 31: (Suppl 1): 88-91

ВГС может быть выявлена в сыворотке крови через 1-3 недели после инфицирования
В среднем период от инфицирования до сероконверсии составляет 8-9 недель
Средняя длительность инкубационного периода составляет 6-7 недель
Биохимические признаки поражения печени (элевация АЛТ) появляются через 4 – 12 недель
Манифестная форма заболевания развивается у 10 - 20% пациентов
Неспецифические симптомы у 10-12%
Желтуха у 20-30%

EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris, 26-28 Feb, 1999. Consensus Statement. J Hepatol 1999; 31: (Suppl 1): 3-8
CDC. MMWR. 1998; 47(No. RR-19):1-39.
Hoofnagle JH Hepatology. 1997;26 (suppl 1): 15S-20S
NIH Consensus Development Conference Panel Statement Management of Hepatitis C, 2002

40% случаев терминального цирроза печени, 60% случаев ГЦК и 30% случаев трансплантации печени
У 40-60% впервые диагностированных пациентов с хроническим гепатитом С уровень АЛТ находился в пределах нормы, однако 70% этих пациентов имели гистологические признаки заболевания печени
75% инфицированных не подозревают что они являются носителями ВГС
Клиническая картина характеризуется высокой частотой внепеченочных проявлений (до 47% по данным клиники им. Е.М. Тареева)

ИФН-индуцируемых белков

Высокая изменчивость ВГС
Цитопатическое действие при слабой иммуногенности ВГС
Внепеченочная репликация в моноцитах и др.клетках крови
Антипротивовирусное действие белков ВГС

Несоответствие клинико-лабораторных показателей
морфологическим изменениям в печени

Иммунопатологические, в том числе аутоиммунные процессы

ВРВ

1,1%/г

Печеночная
энцефалопатия

0,4%/г

Асцит

2,5%/г

Смерть

86%/г

40%/г

68%/г

11%/г

перегрузка железом,
коинфекция, иммуносупрессия, наркомания

Острый
гепатит

Хронический
гепатит
75-85%

Цирроз
20-25%

ГЦК
1-4% в год

< 20 лет

Манифестная форма по клинике сходна с клиникой ВГВ, но заболевание обычно протекает легче, тем не менее при ВГС могут возникать фульминантные формы.
Острый ВГС– вариант течения гепатита, при котором клинические проявлении не отражают остроту и характер процессов в печени, часто приводящих к хронизации.
Преджелтушный период в большинстве случаев настолько незаметен, что первыми признаками развивающегося заболевания больные считают изменившийся цвет мочи или желтушность склер, кожи. На фоне нарастающей желтухи состояние больных остается в большинстве случаев вполне удовлетворительным. Небольшая общая слабость, снижение работоспособности — основные жалобы больного.

является очень медленное прогрессирование заболевания: в большинстве случаев хронический гепатит формируемся спустя 8-10 лет после острой фазы, а цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома и того позже — через 15 и 20-25 лет, соответственно. Однако на этот процесс могут существенное влияние оказывать доза и тип вируса, попавшего в организм, фоновая патология и т.д.

?
объем инфицированного материала ?

ФАКТОРЫ ХОЗЯИНА
возраст в момент инфицирования
пол
этническая принадлежность
иммуногенетические факторы ?!
КОФАКТОРЫ
Алкоголь, ГВ, ВИЧ, сопутствующие заболевания и факторы внешней среды
(стеатоз печени, перегрузка железом)

путь передачи
Отсутствие привычных интоксикаций
Исходный уровень АлАТ < 5 N
Исчезновение HCV – PHK в первые 3 месяца болезни
Исчезновение антител

Хронизация

Мужской пол
Возраст моложе 25 лет
Половой путь или в/в введение наркотиков
Продолжающаяся наркотизация и алкоголизация
Исходный уровень АлАТ > 5 N
Исчезновение HCV – PHK более 3 месяцев
Наработка антител

после заражения в сыворотке крови и печени можно обнаружить РНК HCV. Позже (примерно через 1 мес) появляются и антитела к HCV.
ИФА: HCV-Ig (core\NS), HCV-IgM
В последнее время внимание исследователей привлекает ПЦР, обладающая очень высокой чувствительностью: она позволяет обнаруживать менее 100 вирусных РНК в 1 мл сыворотки крови.

массы функционирующей паренхимы
изменение сосудистого русла

исходе неалкогольного стеатогепатита
Лекарственный
Вследствие нарушения венозного оттока

Вирусный цирроз
Алкогольный цирроз

урсодезоксихолиевой кислоты
Глюкокортикостероиды
Этиотропные препараты (при ХВГВ, ХВГС, ОВГС)
Другие препараты (антиоксиданты, ферментные, витамины и пр.)

эберон, альфарекин и др.)
Пегилированные интерфероны (пегасис, пег-интрон, альфапег)
Противовирусные (рибавирин, ламивудин, телапревир, боцепревир, софосбувир, даклатасвир, ледипасвир, семипревир)
Цитокины (ронколейкин)

и лечение их.
Необходима тщательная проверка крови доноров с использованием тест-систем для выявления маркеров С, определение у всех доноров активности ферментов цитолиза. Следует ограничить показания к переливанию крови и ее компонентов.
Специфическая профилактика не разработана. Изучают возможность создания и использования рекомбииантных вакцин.

положение между вирусами и вироидами, его классифицируют как рибозим.
Это — дефектный «голый» вирус, не имеющий оболочки. HDV — простая частица, размером 35-37 нм, содержащая в ядре кольцевидную одноцепочечную РНК. Свою оболочку вирус строит из HBsAg HBV. Эта оболочка необходима для проникновения вируса через мембрану гепатоцита.
Доказано, что HDV существует в двух формах — малой и большой, которые различаются по активности репликации, степени патогенности. Малая форма обладает большей патогенностью.

хронизации процесса

Генотип II относительно менее патогенен, чем генотип I Wu J.C. et al., Lancet, 1995, 346:939-941.
Генотип III связан с развитием фульминантного гепатита Casey J.L. et al., Proc Natl Acad SciUSA, 1993, 90:9016-9020.

путь передачи — парентеральный, как и при ВГВ. Вертикальный путь существенной роли не играет. Не исключают возможности передачи вируса с помощью кровососущих насекомых.
Факторы передачи HDV — кровь и другие биологические жидкости. Широкое использование иммуноглобулинов увеличивает риск распространения BГD.
Группы риска по BГD те же, что и при ВГВ. Но заболевание развивается лишь у лиц, имеющих HBsAg (больных или носителей), хотя вирус инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.

вирус заносится в печень, где проникает в ядро гепатоцита. РНК вируса имеет кольцевую или нитчатую структуру, однако репликация полноценного вируса возможна только при наличии HBsAg, то есть только при острой или хронической ВГВ-инфекции, при которой HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита, попадая в кровь.
HDV ингибирует синтез генома и генетических продуктов HBV в ядре, но использует HBsAg для построения своей оболочки. Таким образом, при BГD угнетается репликация HBV. Образование новых вирусных частиц идет до тех пор, пока есть «строительный материал» — HBsAg. HDV без HBsAg не способен вызвать заболевание, он может сохраняться в ядре гепатоцита и даже реплицироваться в небольших количествах за счет своего HBsAg.

при одновременном заражении HBV и HDV. От ВГВ возникшее при этом заболевание отличается прежде всего более коротким инкубационным периодом.
Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает повышение температуры (иногда до высокой), у 30% больных лихорадка сохраняется и в желтушный период. Возможно и постепенное начало с выраженным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота), артралгиями.
Характерным признаком этого варианта течения острого ВГД является рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной области, сохраняющаяся иногда в течение всего периода болезни.

некроза уже в начальный период заболевания в сочетании с признаками портального и лобулярного воспаления. В ходе болезни формируются и иммунные реакции, появляются специфические антитела — анти-HDV.
При одновременном инфицировании возникает острая инфекция. Это обусловлено действием на клетку одновременно двух вирусов с различным механизмом повреждения, это же является причиной частого развития тяжелых и фульминантных форм.
При супер-инфицировании HDV чаще формируются хронические формы.

ВГ, возникают фульминантные формы с высокой летальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминантные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при переливании крови и ее компонентов), что связано с поступлением большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии коррелирует с тяжестью течения BГD.
Затяжное течение для ко-инфекции, не характерно, хронический гепатит после перенесенного заболевания формируется редко.

острого или хронического гепатита, а также в форме носительства.
Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в дальнейшем болезнь характеризуется волнообразным течением (периодические клинические и ферментативные обострения) и быстрым нарастанием неблагоприятных признаков, свидетельствующих о хронизации: плотная печень, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема и т.д. Часто развивается отечно-асцитическая форма.
Для этого варианта течения острого BГD характерна триада симптомов: озноб, повышение температуры, отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и быстрый исход в хронический гепатит, а затем в цирроз печени (ранний). Выздоровление без остаточных явлений наблюдается лишь у 10 % больных. Фульминантные формы возникают часто.

1/3 больных длительно сохраняются желтуха, астеновегетативный синдром. Характерно снижение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела. Рано обнаруживаются вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, "сосудистые звездочки"). Нередко возникают геморрагический и отечно-асцитический синдромы. Основная особенность хронического ВГД — быстрое (в течение 1 года-2 лет) прогрессирование с исходом в цирроз печени.

при ВГВ (ИФА, ПЦР).
В течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови можно обнаружить HDV, затем быстро наступает сероконверсия. HDV длительно (пока больной жив) обнаруживают в крови лишь при фульминантных формах.
Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после исчезновения HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более длительное выявление IgM обычно свидетельствует о явной угрозе хронизации, так как иммуноглобулины этого класса отражают активность вирусной репликации.
Анти-HDV класса IgG появляются позже, а после 4-5 нед полностью сменяют IgM. Но при суперинфекции в крови довольно длительное время можно обнаружить иммуноглобулины обоих классов одновременно.
При всех вариантах течения ВГД в период активной репликации вируса методом ПЦР можно обнаружить HDV — РНК.