- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (ESC 2015) презентация
Содержание
- 1. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (ESC 2015)
- 2. Острый коронарный синдром (ОКС) термин, обозначающий любую
- 3. Категории пациентов: Пациенты с острой болью в
- 4. Категории пациентов: Пациенты с острой болью в
- 5. Первичная оценка пациентов с подозрением на ОКС
- 6. Патофизиология ОКС развивается в результате острого тромбоза
- 7. ДИАГНОСТИКА
- 8. Клиническая картина Типичные клинические проявления: Боль
- 9. Клиническая картина Атипичные клинические проявления: Боль
- 10. Физикальное обследование При физикальном обследовании изменения часто
- 11. Электрокардиография ЭКГ в 12 отведениях — это
- 12. Нетрансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в заднедиафрагмальной стенке левого желудочка
- 13. Биомаркеры Являются дополнением клинической оценки и 12-канальной
- 14. Биомаркеры Диагноз ИМ устанавливают, если уровень сердечного
- 15. Несмотря на высокую специфичность сердечных
- 16. Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина Тяжелая
- 17. Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина Гипотиреоз
- 18. Визуализирующие методы ЭХОКГ ЭхоКГ позволяет оценить состояние
- 19. Визуализирующие методы Если ЭКГ в 12
- 20. Визуализирующие методы Коронарная ангиография Коронарная ангиография позволяет
- 21. Заболевания сердца и других органов, которые могут имитировать ОКС
- 22. Оценка риска
- 23. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ОКСбпST:
- 25. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти,
- 29. Индекс риска
- 30. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (1).
- 31. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (2).
- 32. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (3).
- 33. Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:
- 34. Диета (рекомендуется ограничение употребления поваренной соли, продуктов,
- 35. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- 36. Цель терапии: - снижение потребности миокарда в
- 37. Рекомендации по применению антиишемических препаратов в острой фазе ИМбпST
- 38. Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST
- 39. Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST
- 40. Блокаторы P2Y12 рецепторов
- 41. Блокаторы P2Y12 рецепторов
- 42. Общие рекомендации
- 43. Рекомендации по антикоагулянтной терапии
- 44. Рекомендации по антикоагулянтной терапии
- 45. Рекомендации по антикоагулянтной терапии
- 46. Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами
- 47. Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с
- 48. Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами.
- 49. Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами.
- 50. Рекомендации по лечению кровотечений у пациентов с ОКС-бпST
- 51. Критерии риска развития ближайших негативных сердечно-сосудистых исходов
- 54. Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
- 55. Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
- 56. Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
- 57. Особые группы и состояния
- 58. Пожилые люди (лица старше 75 лет)
- 59. Рекомендации по лечению пожилых людей
- 60. Сахарный диабет Пациенты с СД чаще женщины,
- 61. Рекомендации по лечению больных с сахарным диабетом
- 62. Хроническая болезнь почек Оптимальный показатель функции почек
- 63. Рекомендации для пациентов с нарушенной функцией почек
- 64. Рекомендации по лечению пациентов с СН
- 65. Рекомендации по лечению пациентов с СН
- 66. Рекомендации по ведению пациентов с ФП и ОКСбпST
- 67. Рекомендации по ведению пациентов с ФП и ОКСбпST
- 68. Рекомендации по долгосрочному ведению пациентов после ОКСбпST
- 69. Рекомендации по долгосрочному ведению пациентов после ОКСбпST
- 70. Показатели эффективности лечения ОКС без подъема ST
- 71. Стратегия ведения пациентов
- 72. Спасибо за внимание!
Острый коронарный синдром (ОКС) термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. На основании изменений на ЭКГ выделяют следующие формы ОКС:
Слайд 1РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
(ESC
2015)
Слайд 2Острый коронарный синдром (ОКС)
термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов,
позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
На основании изменений на ЭКГ выделяют следующие формы ОКС:
Слайд 3Категории пациентов:
Пациенты с острой болью в груди и стойким (> 20
мин.) подъемом сегмента ST (ОКСПST).
Такое состояние отражает острую тотальную окклюзию коронарной артерии.
У большинства пациентов в конечном итоге развивается ИМПST.
Цель лечения: быстрое достижение полной и устойчивой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии.
Такое состояние отражает острую тотальную окклюзию коронарной артерии.
У большинства пациентов в конечном итоге развивается ИМПST.
Цель лечения: быстрое достижение полной и устойчивой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии.
Слайд 4Категории пациентов:
Пациенты с острой болью в груди, но без стойкого подъема
сегмента ST (ОКСБПST).
У таких пациентов имеется достаточно стойкая или переходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, или изменения на ЭКГ в данный момент отсутствуют.
Цель лечения: уменьшение ишемии и симптомов, наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ и повторном определение маркеров некроза миокарда.
Инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильную стенокардию дифференцируют на основании уровней биомаркеров (тропонинов).
У таких пациентов имеется достаточно стойкая или переходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т, или изменения на ЭКГ в данный момент отсутствуют.
Цель лечения: уменьшение ишемии и симптомов, наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ и повторном определение маркеров некроза миокарда.
Инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильную стенокардию дифференцируют на основании уровней биомаркеров (тропонинов).
Слайд 5Первичная оценка пациентов с подозрением на ОКС
Поступление
Рабочий диагноз
ЭКГ
Тропонин
Диагноз
Боль в груди
Острый коронарный
синдром
повышение/
снижение
N
нестабильная стенокардия
ИМБПST
ИМПST
Слайд 6Патофизиология
ОКС развивается в результате острого тромбоза на фоне разрыва или
эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, вазоконстрикции, которые приводят к внезапному ухудшению коронарного кровотока.
При ОКСБПST во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА.
В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начинается как OKC6nST, появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся АБ.
При ОКСБПST во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА.
В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начинается как OKC6nST, появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся АБ.
Слайд 8Клиническая картина
Типичные клинические проявления:
Боль или тяжесть за грудиной, иррадиирующая в левую
руку, шею или челюсть, которая может быть интермиттирующей (обычно продолжается несколько минут) или стойкой.
Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком.
Слайд 9Клиническая картина
Атипичные клинические проявления:
Боль в эпигастральной области;
Диспепсия;
Колющие боли в грудной клетке,
боль в груди схожая с некоторыми признаками плеврита;
Усиление одышки.
Усиление одышки.
Атипичные проявления чаще наблюдаются у пожилых (>75 лет) больных, у женщин и у пациентов с СД, ХПН.
Слайд 10Физикальное обследование
При физикальном обследовании изменения часто отсутствуют.
Основанием для диагностики и
лечения могут быть симптомы СН или нарушения гемодинамики.
Цели физикального обследования:
исключение внесердечных причин боли (пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот);
заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов, ТЭЛА, расслоение стенки аорты).
Цели физикального обследования:
исключение внесердечных причин боли (пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот);
заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов, ТЭЛА, расслоение стенки аорты).
Слайд 11Электрокардиография
ЭКГ в 12 отведениях — это первый метод диагностики, который используют
при подозрении на ОКСБПST.
Регистрируется в первые 10 минут после поступления, повторно через 3 ч, 6-9 ч и 24 ч и немедленно при рецидиве боли в груди или симптомов.
Для ОКСБПST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т .
Регистрируется в первые 10 минут после поступления, повторно через 3 ч, 6-9 ч и 24 ч и немедленно при рецидиве боли в груди или симптомов.
Для ОКСБПST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т .
Слайд 12Нетрансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в заднедиафрагмальной стенке левого желудочка
Слайд 13Биомаркеры
Являются дополнением клинической оценки и 12-канальной ЭКГ в диагностике, стратификации риска
и лечения пациентов с подозрением на ИМбпST.
Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.
Один «-» тест при первом контакте с пациентом не является достаточным для исключения ИМбпST, так как у многих пациентов повышение тропонинов может быть обнаружено только в последующие часы. Т. о. показаны повторные измерения через 6-9 ч.
Повторный анализ через 12-24 ч целесообразен, если причины ОКС всё еще не ясны.
Тест на вчТ обеспечивает более надежное и быстрое выделение пациентов группы риска и оценку прогноза заболевания, что позволяет начать раннее лечение (3 часа).
Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.
Один «-» тест при первом контакте с пациентом не является достаточным для исключения ИМбпST, так как у многих пациентов повышение тропонинов может быть обнаружено только в последующие часы. Т. о. показаны повторные измерения через 6-9 ч.
Повторный анализ через 12-24 ч целесообразен, если причины ОКС всё еще не ясны.
Тест на вчТ обеспечивает более надежное и быстрое выделение пациентов группы риска и оценку прогноза заболевания, что позволяет начать раннее лечение (3 часа).
Слайд 14Биомаркеры
Диагноз ИМ устанавливают, если уровень сердечного тропонина превышает 99-й перцентиль нормального
диапазона.
Сердечные тропонины позволяют дифференцировать ИМБПST и нестабильную стенокардию.
По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как креатинкиназа (КК), МВ-фракция КК, и миоглобин.
Сердечные тропонины позволяют дифференцировать ИМБПST и нестабильную стенокардию.
По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как креатинкиназа (КК), МВ-фракция КК, и миоглобин.
Слайд 15 Несмотря на высокую специфичность сердечных тропонинов, она не абсолютна,
и их концентрация в крови может повышаться не только при поражениях миокарда другого происхождения, но и при заболеваниях других органов.
Слайд 16Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина
Тяжелая застойная сердечная недостаточность
Хроническая и
острая почечная дисфункция
Гипертонический криз
Воспалительные заболевания, например миокардит
Тахиаритмии
ТЭЛА , легочная гипертензия
Коронарный спазм
Кардиомиопатия Такоцубо
Структурные заболевания сердца (например, аортальный стеноз)
Расслаивающуая аневризма аорты
Ушиб сердца или операции на сердце (аблация, стимуляция, АКШ, ЧКВ, кардиоверсия или биопсия миокарда
Гипертонический криз
Воспалительные заболевания, например миокардит
Тахиаритмии
ТЭЛА , легочная гипертензия
Коронарный спазм
Кардиомиопатия Такоцубо
Структурные заболевания сердца (например, аортальный стеноз)
Расслаивающуая аневризма аорты
Ушиб сердца или операции на сердце (аблация, стимуляция, АКШ, ЧКВ, кардиоверсия или биопсия миокарда
Слайд 17Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина
Гипотиреоз
Острые неврологические события (например, инсульт или
субарахноидальное кровоизлияние)
Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
Ожоги (>30% площади поверхности тела)
Пациенты в критическом состоянии (особенно дыхательная недостаточность или сепсис)
Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
Ожоги (>30% площади поверхности тела)
Пациенты в критическом состоянии (особенно дыхательная недостаточность или сепсис)
Слайд 18Визуализирующие методы
ЭХОКГ
ЭхоКГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое имеет важное
прогностическое значение.
Во время ишемии миокарда могут быть обнаружены локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ.
Кроме того, метод позволяет дифференцировать расслоение стенки аорты, ТЭЛА, аортальный стеноз, гипертрофическую КМП или перикардиальный выпот.
В связи с этим ЭхоКГ следует проводить всем пациентам во время госпитализации в отделениях интенсивной терапии.
Во время ишемии миокарда могут быть обнаружены локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ.
Кроме того, метод позволяет дифференцировать расслоение стенки аорты, ТЭЛА, аортальный стеноз, гипертрофическую КМП или перикардиальный выпот.
В связи с этим ЭхоКГ следует проводить всем пациентам во время госпитализации в отделениях интенсивной терапии.
Слайд 19Визуализирующие методы
Если ЭКГ в 12 отведениях не информативна, а уровни сердечных
биомаркеров у пациентов с предполагаемым ОКС нормальные, может быть выполнена сцинтиграфия миокарда с нагрузкой при условии отсутствия боли в сердце.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца позволяет одновременно оценить функцию и перфузию миокарда и выявить рубцовые изменения, однако этот метод исследования пока малодоступен.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца позволяет одновременно оценить функцию и перфузию миокарда и выявить рубцовые изменения, однако этот метод исследования пока малодоступен.
Слайд 20Визуализирующие методы
Коронарная ангиография
Коронарная ангиография позволяет оценить степень и локализацию
стеноза, вызвавшего ухудшение, и других стенозов, является необходимой в случае, если планируется ЧKB.
Слайд 22Оценка риска
У больных с диагнозом ОКСБПST в каждом
конкретном случае выбор лечебной стратегии зависит от риска смерти или развития ИМ.
Слайд 23Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ОКСбпST:
1) возраст;
2) сахарный диабет;
3) почечная
недостаточность;
4) тахикардия, артериальная гипотония или сердечная недостаточность при поступлении;
5) наличие изменений на ЭКГ (депрессия ST, изменения зубца Т) менее благоприятно, чем отсутствие измнений ЭКГ;
6) повышение тропонина в сочетании с высоким уровнем МВ-фракции КК.
4) тахикардия, артериальная гипотония или сердечная недостаточность при поступлении;
5) наличие изменений на ЭКГ (депрессия ST, изменения зубца Т) менее благоприятно, чем отсутствие измнений ЭКГ;
6) повышение тропонина в сочетании с высоким уровнем МВ-фракции КК.
Слайд 25 Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии,
требующей инвазивного вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI
Слайд 33Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:
Очень низкий ( < 20
баллов)
Низкий риск ( 21-30 баллов)
Умеренный риск (31-40 баллов)
Высокий риск (41-50 баллов)
Очень высокий риск (> 50 баллов)
Низкий риск ( 21-30 баллов)
Умеренный риск (31-40 баллов)
Высокий риск (41-50 баллов)
Очень высокий риск (> 50 баллов)
Слайд 34Диета (рекомендуется ограничение употребления поваренной соли, продуктов, содержащих большое количество холестерина
и тугоплавких жиров. В рационе следует увеличить количество фруктов и овощей, содержащих клетчатку, витамины и минералы, и морепродуктов).
Лечение больных с ИМ бп ST
Слайд 36Цель терапии: - снижение потребности миокарда в кислороде (среднее снижение ЧСС, АД,
преднагрузки или сократимости миокарда) или увеличить снабжение миокарда кислородом.
- наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ и повторном определение маркеров некроза миокарда.
Если после лечения пациент сохраняются признаки ишемии или симптомы, рекомендуется незамедлительная КА, независимо от результатов ЭКГ и уровня сердечных тропонинов.
Лечение больных с ИМ бп ST
Слайд 46Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной
терапии антикоагулянтами
Слайд 47Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной
терапии антикоагулянтами/
Во время проведения ЧКВ
Антикоагулянты
Во время проведения ЧКВ
Антикоагулянты
Слайд 48Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной
терапии антикоагулянтами.
Слайд 49Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST, нуждающихся в постоянной
терапии антикоагулянтами.
Слайд 51Критерии риска развития ближайших негативных сердечно-сосудистых исходов при условии выбора консервативной
стратегии лечения у пациентов с ОКСбп ST
Слайд 58
Пожилые люди (лица старше 75 лет)
Часто атипичные проявления ОКСБПST (ведущий симптом
- одышка).
ОКСБПST развивается чаще, чем ИМ с элевацией ST.
Выше, чем в остальной части популяции, частота осложнений.
Выше риск побочных эффектов медикаментозной терапии (больше кровотечений, особенно при лечении эноксапарином (Клексан), что требует снижения его дозы до 1 мг/кг).
При выборе тактики необходим расчет риска и пользы реваскуляризации.
ОКСБПST развивается чаще, чем ИМ с элевацией ST.
Выше, чем в остальной части популяции, частота осложнений.
Выше риск побочных эффектов медикаментозной терапии (больше кровотечений, особенно при лечении эноксапарином (Клексан), что требует снижения его дозы до 1 мг/кг).
При выборе тактики необходим расчет риска и пользы реваскуляризации.
Слайд 60Сахарный диабет
Пациенты с СД чаще женщины, в целом старше и чаще
страдают сопутствующими заболеваниями – АГ, почечная недостаточность.
Чаще атипичная клиника, чаще СН и кровотечения.
СД – независимый предиктор смерти у больных с ОКС (риск смерти выше в 2 раза)
Необходим жесткий контроль гликемии (ниже 11 ммоль/л, выше 5 ммоль/л).
Более высокая частота рестенозов, окклюзий после ЧКВ, КШ
Чаще атипичная клиника, чаще СН и кровотечения.
СД – независимый предиктор смерти у больных с ОКС (риск смерти выше в 2 раза)
Необходим жесткий контроль гликемии (ниже 11 ммоль/л, выше 5 ммоль/л).
Более высокая частота рестенозов, окклюзий после ЧКВ, КШ
Слайд 62Хроническая болезнь почек
Оптимальный показатель функции почек – СКФ.
Часто развивается СН и
отсутствует типичная боль в грудной клетке.
ХБП ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом.
ХБП ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом.
Слайд 70Показатели эффективности лечения ОКС без подъема ST
Использование аспирина
Использование тикагрелора / прасугреля
/ клопидогреля
Использование фондапаринукса / бивалирудина / НФГ / эноксапарина
Использование В-блокатор при выписке у больных с дисфункцией ЛЖ
Использование статинов
Использование ИАПФ или БРА у пациентов с дисфункцией ЛЖ или СН, артериальная гипертензия или диабет
Раннее инвазивное лечение у пациентов со средним и высоким риском
Рекомендация по прекращению курения
Включение в программу вторичной профилактики/ реабилитации
Использование фондапаринукса / бивалирудина / НФГ / эноксапарина
Использование В-блокатор при выписке у больных с дисфункцией ЛЖ
Использование статинов
Использование ИАПФ или БРА у пациентов с дисфункцией ЛЖ или СН, артериальная гипертензия или диабет
Раннее инвазивное лечение у пациентов со средним и высоким риском
Рекомендация по прекращению курения
Включение в программу вторичной профилактики/ реабилитации
