Произвольные движения и их расстройства. Симптомы поражения корково-мышечного пути парез. (Лекции 2) презентация

Лекция №2 Произвольные движения и их расстройства. Симптомы поражения корково-мышечного пути парез.

д.м.н. Зайцева Ольга Исаевна

бывают:
- произвольные, возникающие в результате корковых иннерваций, выработанные в жизненном опыте и являющиеся условными рефлексами;
и непроизвольные - автоматические, осуществляемые на всех уровнях ЦНС.
Произвольные движения – это результат реализации тех программ, которые формируются в двигательных функциональных системах. Идея движения → движение. База – рефлекторные дуги.

нервной системы.
Образования нервной системы, участвующие в осуществлении рефлекса, носит название рефлекторной дуги.
Рефлекторная дуга состоит из афферентной части (воспринимающей раздражение, эфферентной части (осуществляющей ответ), а также одного или многих вставочных нейронов (переработка информации).
В современной неврологии принцип рефлекторной дуги, дополнен понятием об обратной связи. Обратная связь - это система передачи информации от исполнительного органа к командующим центрам. Тем самым осуществляется двигательная автоматическая саморегуляция различных функций, поддержание нейрофизиологических показателей на определенном уровне. Эта обратная связь превращает рефлекторную дугу в рефлекторное кольцо.

клетка спинномозгового ганглия, а второй — двигательной клеткой (мотонейроном) переднего рога спинного мозга.
ДендритДендрит спинномозгового ганглия идёт на периферию, образуя чувствительное волокно какого-либо нервного ствола и заканчивается рецептором.
Аксон нейрона спинномозгового ганглия входит в состав заднего корешка спинного мозга, доходит до мотонейрона переднего рога и посредством синапса соединяется с телом нейрона.
Аксон мотонейрона переднего рога входит в состав переднего корешка, затем соответствующего двигательного нерва и заканчивается двигательной бляшкой в мышце. Чистых моносинаптических рефлексов не существует.

— межпозвоночный узел; 4 — чувствительный нейрон спинного мозга; 5 — двигательный нейрон спинного мозга;
6 — двигательное волокно нерва

Рефлекторная дуга коленного рефлекса

Рефлекторная дуга коленного рефлекса

Рефлекторная дуга коленного рефлекса

Рефлекторная дуга коленного рефлекса

волокнами, обеспечивающими связи пирамидных нейронов коры больших полушарий со всеми отделами нервной системы, расположенными дистальнее коры полушарий головного мозга.

пирамидных нейронов. 3. Задняя ножка внутренней капсулы. 4. Колено мозолистого тела,
5. Основание ножки мозга,
6. Продольные пучки моста,
7. Пирамиды, pyramides, продолговатого мозга, . 8. Латеральный кортикоспинальный тракт. 9. Передний (вентральный) кортикоспинальный     тракт.

управляющие сигналы из коры больших полушарий головного мозгакоры больших полушарий головного мозга двигательным ядрам черепных нервов и к передним рогам спинного мозга, а от них - к скелетным мышцам.
В зависимости от направления волокон в стволе головного мозга и в канатиках спинного мозга, пирамидные пути подразделяют на три части:
1) корково-ядерные пути - к ядрам черепных нервов;
2) латеральные корково-спинномозговые пути - к ядрам передних рогов спинного мозга;
3) передние корково-спинномозговые пути также к передним рогам спинного мозга.

нейрона
Второго -периферического нейрона

нейроны, иннервирующие отдельные мышечные группы, расположены в передней центральной извилине обратно расположению частей человеческого тела: нижние конечности –в верхних отделах, верхние конечности - в среднем отделе, а головы, лица, языка, гортани и глотки в нижнем отделе.
Начинаются от гигантопирамидальных нейронов в верхних 2/3 предцентральной извилины.

ventralis (anterior)

Аксоны этих клеток направляются к внутренней капсуле, проходят через заднюю ножку, спускаются в основание ножки мозга.
Далее корково-спинномозговые волокна спускаются в основание моста и входят в продолговатый мозг, где
часть волокон переходит на противоположную сторону и продолжается в боковой канатик спинного мозга, постепенно заканчиваясь в передних рогах спинного мозга синапсами на мотонейронах его ядер.
Часть пирамидных путей, участвующая в образовании перекреста пирамид получила название латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути.

1 – нога; 2 – туловище; 3 – рука; 4 – кисть; 5 – лицо.
В –внутренняя капсула, расположение основных проводящих путей: 9 – корково-спинномозговые волокна к нижней конечности; 10 – корково-спинномозговые волокна к мышцам туловища; 11 – корково-спинномозговые волокна к верхней конечности; 12 – корково-ядерный путь; 16 – колено внутренней капсулы; 17 – задняя ножка внутренней капсулы.
Г – продолговатый мозг : В продолговатом мозгу пучки волокон образуют выступающие вперед валики - пирамиды.
18 – перекрест пирамид

(15-20%) не переходит на противоположную сторону, а продолжают свой путь вниз в составе переднего канатика спинного мозга. Эти волокна составляют передний корково-спинномозговой путь. Затем волокна, идущие к конечностям, совершают посегментарный перекрест в белой спайке спинного мозга и заканчиваются на мотонейронах переднего рога противоположной стороны спинного мозга, спускаясь преимущественно до уровня шейных и грудных сегментов спинного мозга.
Волокна идущие к туловищу перекрест не совершают.
Поэтому мышцы туловища (дыхательные и тазовых органов) имеют двухстороннюю иннервацию.

корково-спинномозговой путь; 15 – латеральный корково-спинномозговой путь.
Вторым нейроном нисходящего произвольного двигательного пути (корково-спинномозгового) являются мотонейроны передних рогов спинного мозга (α- большие нейроны)

НА УРОВНЕ ШЕЙНОГО СЕГМЕНТА:
1 – заднемедиальное; 2 – переднемедиальное; 3 – переднее; 4 – центральное; 5 – переднелатеральное; 6 – заднелатеральное; 7 – зазаднелатеральное; I – гамма-эфферентные волокна к нервно-мышечным веретенам; II – соматические эфферентные волокна

составе передних корешков и направляются в составе спинномозговых нервов к скелетным мышцам.

отростков гиганто-пирамидных нейронов, которые выходят из коры нижней трети предцентральной извилины и проходят через колено внутренней капсулы. Далее идут в основании ножки мозга, образуя медиальную часть пирамидных путей.
Начиная от среднего мозга, в мосту и в продолговатом мозге волокна переходят на противоположную сторону к двигательным ядрам черепных нервов: III и IV пар - в среднем мозге; к ядрам V, VI, VII пар -в мосту; к IX, X, XI, XII пар - в продолговатом мозге.

получают волокна от обоих полушарий. Полный надъядерный перекрест совершается над ядром XII и нижней частью ядра VII пар. У ядер остальных черепных нервов - частичный.
Наличие двусторонней корковой иннервации обеспечивает сохранность функций большинства мышц лица (глазодвигательных, жевательных мышц глотки, гортани) при односторонних патологических процессах.
Исключение составляют: нижняя часть двигательного ядра лицевого и части двойного ядра (nucl. ambiguus), дающие волокна в составе nn. facialis et hypoglossus и иннервирующие мышцы лица, расположенные ниже глазной щели, и мышцы языка. К этим ядрам подходят волокна только от противоположного полушария (нижнего отдела предцентральной извилины), и, следовательно, указанные мышцы имеют одностороннюю центральную иннервацию.

заканчивается.
Здесь составляющие его волокна образуют синапсы на телах мотонейронов этих ядер – вторые нейроны. Аксоны мотонейронов продолговатого мозга выходят из мозга в составе соответствующих черепных нервов и иннервируют скелетные мышцы головы и шеи.

Корковая иннервация мускулатуры - преимущественно перекрестная, так как волокна центральных двигательных нейронов в большинстве переходят на противоположную сторону к ядрам черепных нервов (за исключением XII и нижней части ядра VII пар - они совершают полный надъядерный перекрест) и переднего рога спинного мозга.
2. В передней центральной извилине мышечные группы противоположной половины тела проецируются в обратной последовательности: проекция движений нижней конечности - в верхних отделах, верхней конечности и туловища - в среднем отделе, а головы, лица, языка, гортани и глотки - в нижнем.
Поражение передней центральной извилины является причиной геми- или чаще моноплегии (монопареза), так как обычно поражается не вся предцентральная извилина, а только ее отдельные участки, одновременно отмечается поражение мышц нижнего квадранта лица и половины языка с противоположной стороны.
3. Передний корково-спинномозговой путь (tr. corticospinalis ant.) состоящий из неперекрещенных волокон заканчивается у клеток передних рогов. При этом волокна идущие к конечностям, совершают посегментарный перекрест в белой спайке, а к туловищу нет.
Поэтому мышцы туловища, включая дыхательные и тазовые органы имеют двухстороннюю иннервацию.

(парализована одна конечность);
- гемиплегии (паралич одной половины тела);
- параплегии (поражение двух симметричных конечностей верхних или нижних);
- тетраплегии (парализованы все четыре конечности). Сочетание гемипареза и парапареза обозначается как трипарез.
По локализации поражения нервной системы различают:
1.Центральные (спастические) парезы (параличи).
2. Периферические (вялые) парезы (параличи).

двигательной зоне коры больших полушарий, внутренней капсуле, стволе мозга и спинном мозге. Перерыв пирамидного пути снижает корковое влияние на сегментарный рефлекторный аппарат, растормаживая заложенные в нем функции. При центральном параличе рефлекторная дуга расторможена!

мышечное сопротивление ощущается в начале движения (симптом «складного ножа»). При резко выраженной гипертонии возникают контрактуры. В связи с неравномерным повышением тонуса мышц конечностей создается своеобразный тип котрактур, характерная поза Вернике — Манна:

и сгибании руки, при этом нога вытянута (повышением тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги на одной стороне).
Походка носит “циркумдуцирующий” характер: во время ходьбы больной из-за удлинения ноги, чтобы не задевав носком пол, проделывает полукружные движения пораженной конечностью.

сегментарного аппарата спинного мозга.
Рефлексы характеризуются тем, что даже небольшое раздражение рефлексогенной зоны вызывает усиленную ответную реакцию. Рефлексогенная зона расширена — рефлекс вызывается и с других участков, расположенных выше и ниже зоны, соответствующей данному рефлексу.
Усиленная гиперрефлексия может приводить к появлению клонусов.
Клонусы стоп, коленных чашечек - ритмическое сокращение мышц в ответ на растяжение сухожилий - является следствием резкого повышения сухожильных рефлексов.

наблюдается на стороне паралича и связано с отсутствием тонизирующего влияния коры на дуги этих рефлексов, необходимого для их функционирования.

о поражении корково-спинномозговых волокон, субкортикальных рефлексов на лице — о двустороннем поражении корково-ядерного пути.
Различают кистевые, стопные (сгибательные и разгибательные) патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма.
Кистевые патологические рефлексы - Россолимо, Жуковского, Якобсона-Ласка.
Стопные патологические рефлексы:
- сгибательные рефлексы характеризуются медленным сгибанием пальцев стопы в ответ на раздражение - Россолимо, Жуковского, Бехтерева.
- разгибательные рефлексы характеризуются появлением разгибания (экстензии) большого пальца стопы и веерообразным расхождением II - V пальцев - Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгейма, Пуссепа.

рефлексы

носогубного;
г – дистансорального

Синдром псевдобульбарного паралича: при двустороннем поражении центрального нейрона корково-ядерных путей подъязычного, языко-глоточного и блуждающего нервов

По мере нарастания явлений центрального паралича защитные рефлексы становятся более выраженными. В случаях функционального восстановления корково-спинномозговых связей выраженность признаков центрального паралича, в том числе и защитных рефлексов, уменьшается, что имеет диагностическое и прогностическое значение.
8. Патологические синкинезии - непроизвольно возникающие содружественные движения в парализованной конечности в момент активных движений.

корешок, сплетение, периферический нерв), что сопровождается двигательными, рефлекторными и трофическими нарушениями

эфферентной части рефлекторной дуги, что нарушает рефлекторную деятельность сегментарного аппарата спинного мозга или мозгового ствола и приводит к выпадению или ослаблению двигательных реакций на раздражение.

звена рефлекторной дуги, поддерживающей контрактильный тонус (с участием гамма-мотонейронов). Понижение тонуса мышц делает ее дряблой и вялой, поэтому этот вид периферического паралича называют еще вялым, или атоническим.

трофических центров не только спинного, но и головного мозга в связи с поражением периферического нейрона корково-мышечного пути. Поэтому периферический паралич еще называют атрофическим. В атрофических мышцах могут наблюдаться фибриллярные или фасцикулярные подергивания в результате раздражения патологическим процессом сохранившихся периферических двигательных нейронов.

отдельные передние рога, передние корешки или периферические нервы, проводящие импульсы к отдельным мышцам или группам мышц.

реакций пораженных нервов и иннервируемых ими мышц. Исследование реакций дегенерации помогает при поражении нервного ствола диагностировать анатомический его перерыв или блок.
Электрическим реакциям мышцы и нерва в норме присущи следующие закономерности:
При раздражении переменным (фарадическим) током нерва или мышцы сокращение ее происходит в течение всего времени раздражения.При раздражении постоянным (гальваническим) током сокращения мышцы наступают в момент размыкания и замыкания электрической цепи и происходят очень быстро.
При патологии:
При раздражении переменным током пораженного нерва или иннервируемой этим нервом мышцы сокращения не наступают.
При раздражении постоянным током пораженного нерва сокращения мышцы не наступают.
При раздражении денервированной мышцы возникает замедленное и червеобразное ее сокращение, Эта реакция возникает на 10—14-й день после перерыва и удерживается до 1,5 года. Если поврежденный нерв не регенерирует, происходит замещение мышечных волокон соединительной тканью.

тем, что очаг поражения бывает ограниченным.
Если локализуется в верхнем отделе двигательной зоны, то на противоположной стороне возникает паралич ноги, если в нижнем отделе—руки, в среднем отделе—лица.

очагу стороне. Характерна неравномерность гемиплегии: больше в ноге — при расположении очага в верхних отделах лучистого венца и больше в руке — при расположении его в нижних отделах. Центральная гемиплегия сочетается с гемигипестезией, что связано с вовлечением в процесс нервных волокон, идущих к чувствительной проекционной зоне.

очагу стороне в сочетании с поражением мышц нижнего отдела лица и языка (недостаточность VII и XII пар черепных нервов по центральному типу) и гемигипестезией на противоположной патологическому очагу стороне

центральная гемиплегия на противоположной патологическому очагу стороне и нарушении функции одного или нескольких черепных нервов на стороне его локализации.
В зависимости от пораженного отдела (ножка, мост, продолговатый мозг) мозгового ствола различают педункулярные, понтинные и бульбарные альтернирующие синдромы.

с расстройством болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Если очаг локализуется выше шейного утолщения, то следствием этого будет центральный паралич руки и ноги, если ниже его,— паралич только ноги.

нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала, периодически сменяющаяся недержанием). Ниже уровня поражения возникает утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу.

паралич соответствующих мышц, иннервируемых пораженными участками серого вещества спинного мозга или мозгового ствола. Нередко наблюдаются фибриллярные или фасцикулярные подергивания в парализованных мышцах.

в области лба, несколько опущена бровь, глазная щель не смыкается, щека свисает, сглажена носогубная складка, опущен угол рта. Больной не может вытянуть губы вперед, задуть горящую спичку, надуть щеки. При еде жидкая пища выливается через опущенный угол рта. Наиболее ярко парез мышц лица выявляется при плаче и смехе. Эти нарушения иногда могут сопровождаться слезотечением, повышенной чувствительностью к слуховым раздражителям (гиперакузия), расстройством вкуса на передних двух третях языка.

обычно не вызывает заметных двигательных расстройств, так как имеющийся дефект в иннервации мышц перекрывается выше- и нижележащими корешками.

вегетативными расстройствами, а также болью в зонах, иннервируемых нервами, исходящими из данного сплетения.

ходу нерва, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне его иннервации. Это объясняется тем, что большинство нервов состоит из двигательных, чувствительных и вегетативных волокон.

всех суставах верхних и нижних конечностей, а также функцию мышц глаз, лица, глотки, языка, шеи, жевательных мышц.
Мышечную силу
мышечный тонус - производят пассивные движения в суставах конечностей, оценивая сопротивление мышц этим движениям. В норме оно незначительно, при понижении тонуса мышц такие движения облегчены, а при повышении — затруднены или вовсе не могут быть выполнены.
мышечные атрофии

глубокие и поверхностные, патологические рефлексы

электровозбудимость и биопотенциалы мышц (электромиограммы).

заболеваний. Электромиограмма отражает электроактивность мышечных волокон.

(nervus opticus);
III пара — глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius);
IV пара — блоковый нерв (nervus trochlearis);
V пара — тройничный нерв (nervus trigeminus);
VI пара — отводящий нерв (nervus abducens);
VII пара — лицевой нерв (nervus facialis);
VIII пара — преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulo-cochlearis);
IX пара — языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus);
X пара — блуждающий нерв (nervus vagus);
XI пара — добавочный нерв (nervus accessorius);
XII пара — подъязычный нерв (nervus hypoglossus).
Перечисленные выше нервы объединены в 3 группы:
1. Преимущественно чувствительные — I, II и VIII пары.
2. Преимущественно двигательные — III, IV, VI, XI и XII пары.
3. Смешанные — V, VII, IX и X пары.
Однако, по имеющимся данным в литературе (

дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия в ножке мозга. Из черепа нерв выходит вместе с отводящим, блоковым и 1ой ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Иннервирует 5 наружных (поперечнополосатых) и 2 внутренних (гладких) мышцы.
Ядра глазодвигательного нерва состоят из 5ти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро Перлеа. Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: поднимающей верхнее веко, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнутри, поворачивающей глазное яблоко кверху и несколько кнаружи, двигающей глазное яблоко кнутри, двигающей глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза – суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для цилиарной мышцы.
Б) Симптомы поражения:
Птоз – глаз закрыт опущенным верхним веком;
Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз – расходящееся косоглазие;
Диплопия при поднятом верхнем веке;
Мидриаз – расширен зрачок;
Паралич аккомодации – ухудшается зрение на близком расстоянии;
Нарушена конвергенция;
Экзофтальм – глаз несколько выстоит из орбиты вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза.

водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна из ядра совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе. Блоковый нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Иннервирует в орбите верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.
Б) Симптомы поражения:
Сходящееся косоглазие, диплопия только при взгляде вниз (симптом лестницы).

мосту, в дне ромбовидной ямки. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в орбиту, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.
Б) Симптомы поражения:
Невозможность поворота глазного яблока кнаружи, диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы, сходящееся косоглазие, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

косоглазие;
3 — правосторонний мидриаз; 4 — сходящееся косоглазие;
5 — сходящееся косоглазие при взгляде вниз;
6 — сужение (миоз) левого зрачка

все стороны, состояние зрачков (их величина, форма), реакция зрачков на свет, конвергенцию и аккомодацию, выстояние глазных яблок (энофтальм, экзофтальм). При наличии скрытой недостаточности (жалобы на диплопию при полной сохранности подвижности глазного яблока) исследование с красным стеклом (консультация нейроофтальмолога, окулиста).
Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей.
Синдром Вебера – патологический процесс в ножке мозга: паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся параличом противоположных конечностей.
Синдром Бенедикта – паралич глазодвигательного нерва и мозжечковая атаксия противоположных конечностей (в патологический процесс вовлечены красные ядра).
Синдром Фовилля – паралич отводящего и лицевого нервов с параличом противоположных конечностей (патологический процесс в варолиевом мосту).
Офтальмоплегия полная – движения глазного яблока отсутствуют, зрачковых реакций нет (явления стойкого мидриаза). Офтальмоплегия наружная - движения глазного яблока отсутствуют, зрачковые реакции сохранены. Офтальмоплегия внутренняя – движения глазного яблока не нарушены, зрачковые реакции отсутствуют.

Иннервирует жевательную мускулатуру и передает чувствительные импульсы с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа и глаза.
Ядра тройничного нерва лежат в варолиевом мосту.
В строении тройничного нерва много общего со спинальными нервами. Он состоит из двух корешков: чувствительного и двигательного. Чувствительный корешок – это совокупность аксонов клеток гассерова узла, расположенного на передней поверхности пирамидки в толще твердой мозговой оболочки, а три ветви тройничного нерва (глазная, верхнечелюстная, нижнечелюстная) составлены дендритами этих клеток.
Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа:
глазничный нерв – верхняя глазничная щель,
верхнечелюстной нерв – круглое отверстие,
нижнечелюстной нерв – овальное отверстие.
Точками выхода этих ветвей на лицо являются: надглазничная вырезка, подглазничное отверстие верхней и подбородочное отверстие нижней челюсти соответственно.

глазных и мимических мышц. В составе нижнечелюстной ветви идут вкусовые волокна к слизистой передних 2/3 языка (от лицевого нерва). Волокна двигательного корешка тройничного нерва являются аксонами клеток двигательного ядра, идут на периферию в составе третьей ветви и иннервируют жевательные мышцы. Клетки центральных нейронов двигательного пути к жевательной мускулатуре расположены в нижней трети прецентральной извилины, аксоны их составляют часть кортиконуклеарных волокон, переход которых на другую сторону далеко не полный, в результате чего каждое полушарие посылает импульсы к жевательному ядру как своей, так и противоположной стороны.
Волокна чувствительного корешка вступают в варолиев мост и заканчиваются у чувствительных ядер, где заложены клетки вторых нейронов чувствительного пути. Аксоны вторых нейронов, перейдя на другую сторону, присоединяются частью к медиальной петле (волокна глубокой чувствительности), частью к спинноталамическому тракту (волокна болевой и температурной чувствительности) и доходят до таламуса, где расположены тела третьих нейронов.
Методика исследования: состояние жевательных мышц, нижнечелюстного, роговичного и надбровного рефлексов, исследование кожной чувствительности в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, а также по зонам сегментарной иннервации. Исследование чувствительности (общей и вкусовой) на передних 2/3 языка.