(семейной медицины)
Симферополь
2017
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
приобретенные пороки сердца презентация
Содержание
- 1. приобретенные пороки сердца
- 2. Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными
- 3. Общие принципы ведения пациентов с КБС Оценка
- 4. Оценка клинического состояния пациентов Оценка истории болезни
- 5. Эхокардиография Является ключевым методом, используемым для
- 6. Стресс-тест Основная цель - выявление объективных симптомов
- 7. Низкодозовая добутаминовая стресс-эхокардиография Оценка «сократительного резерва»
- 8. МРТ сердца для оценки тяжести поражений клапанов,
- 9. МСКТ сердца Оценка тяжести заболевания клапана, особенно
- 10. Биомаркеры Уровень сывороточного натрийуретического пептида B-типа
- 11. Коронарная ангиография Рекомендована перед хирургическим лечением порока
- 12. Показания к реваскуляризации миокарда АКШ рекомендуется пациентам
- 13. Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий Оральные антикоагулянты
- 14. Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий Несмотря на
- 15. Стадии прогрессирования пороков сердца
- 16. Вторичная профилактика ревматической лихорадки
- 17. Длительность вторичной профилактики ревматической лихорадки
- 18. Профилактика инфекционного эндокардита Пациентам высокого риска Ранее
- 19. Аортальная регургитация
- 20. Этиология Первичное поражение створок клапанов аорты и/или
- 21. Аортальная регургитация Синдром Марфана Расслоение аорты Двустворчатый аортальный клапан
- 22. Оценка аортальной регургитации Эхокардиография – основной и
- 23. Оценка тяжести аортальной регургитации
- 24. Аортальная регургитация умеренная
- 26. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана пациентам с умеренной
- 27. Клиника Острая аортальная регургитация - острая
- 28. Хроническая аортальная регургитация длительное время протекает
- 29. Хроническая аортальная регургитация. Гемодинамика Повышение
- 30. Ведение пациентов с аортальной регургитацией Значительное
- 31. Показания к операции при аортальной регургитации Тяжелая аортальная регургитация
- 32. Патология корня аорты и аневризма восходящего отдела аорты (независимо от тяжести аортальной регургитации)
- 33. Медикаментозная терапия Симптоматическое улучшение у пациентов с
- 34. Динамическое наблюдение Асимптомные пациенты с тяжелой аортальной
- 35. Стеноз аортального отверстия
- 36. Этиология Дегнеративный – у пожилых пациентов
- 37. Стеноз аортального отверстия. Клиника Бессимптомный латентный период
- 38. Синдром стенокардии Боли за грудиной у пациентов
- 39. Синкопальные состояния При физической нагрузке, когда системная
- 40. Синкопальные состояния Обморок может сопровождаться судорогами. Синкопальные
- 41. Асимметричная гипертрофия МЖП РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ SIMVASTATIN EZETIMIBE
- 42. Артериальная гипертензия Систолическая гипертония может сосуществовать с
- 43. Синдром Хейда Сочетание желудочно-кишечных кровотечений из-за ангиодисплазии
- 44. Синдром Хейда Кровотечения из ранее скрытой кишечной
- 45. Стеноз аортального отверстия. Осложнения Риск инфекционного
- 46. Стеноз аортального отверстия. Фатальные осложнения. Симптомные пациенты
- 47. Гемодинамика при стенозе аортального отверстия Давление
- 48. Нагрузка сопротивлением приводит к гипертрофии
- 49. Степени тяжести стеноза аортального отверстия
- 50. Показания к хирургическому вмешательству Пиковая скорость >5,5
- 51. Протезирование аортального клапана Пациентам с симптомами АС и низким хирургическим риском (STS или EuroSCORE
- 52. Баллонная вальвулопластика Гемодинамически нестабильным пациентам или пациентам
- 53. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)
- 54. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) Показана пациентам,
- 55. Медикаментозная терапия Не улучшает прогноз! Статины не
- 56. Динамическое наблюдение Асимптомный тяжелый АС – каждые
- 57. Митральная регургитация
- 58. Этиология Пролапс Разрыв, дисфункция сухожильных хорд Инфекционный эндокардит
- 59. Митральная регургитация. Клиника Зависит от степени
- 60. Несмыкание створок митрального клапана во время
- 61. Диагностика. Эхокардиография
- 62. Степени тяжести митральной регургитации * Vena contracta > 5 мм
- 63. Хирургическое лечение Асимптомные пациенты и КСР ЛЖ≥40
- 64. Медикаментозная терапия при острой митральной регургитации, нитраты
- 65. Медикаментозная терапия При хронической митральной регургитации с
- 66. Вторичная митральная регургитация Функциональная или относительная митральная
- 67. Показания к оперативному вмешательству Тяжелая вторичная митральная
- 68. Динамическое наблюдение Бессимптомные пациенты с тяжелой
- 69. Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов
- 70. Митральный стеноз
- 71. Митральный стеноз. Этиология Ревматизм – в развитых
- 72. Степени тяжести митрального стеноза >15 мм рт. ст. – очень тяжелая форма митрального стеноза
- 73. Чрескожная комиссуротомия. Показания. Симптомные пациенты без факторов
- 74. У бессимптомных пациентов без неблагоприятных клинических
- 75. Медикаментозная терапия Диуретики, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы
- 76. Митральный стеноз. Клиника Симптомы митрального стеноза
- 77. Митральный стеноз. Клиника Почти у 15%
- 78. Митральный стеноз. Клиника Охриплость может развиваться от
- 79. Динамическое наблюдение Бессимптомные пациенты с клинически значимым
- 80. Эхокардиография – частота проведения у бессимптомных пациентов
- 81. Протезированные клапаны
- 82. Протезы Механические – высокий риск тромбоэмболических осложнений Биологические – более высокий риск повторного вмешательства
- 83. Эхокардиография 1я – в течение 30
- 84. Профилактика тромбоэмболий Первый послеоперационный месяц – наиболее
- 85. Целевые значения МНО Carbomedics, Medtronic Hall, ATS,
- 86. Показания к антитромботической терапии у пациентов с протезированием или пластикой клапана МЕХАНИЧЕСКИЙ ПРОТЕЗ:
- 89. Биологические протезы:
- 91. Беременность не рекомендуется при тяжелом митральном стенозе,
- 92. Ведение беременности при пороках сердца Митральную комиссуротомию
- 93. Беременность и протезированные клапаны Материнская смертность оценивается
Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца, обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или
Слайд 1ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Турна Э.Ю.
Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики
Слайд 2
Приобретённые пороки сердца, называемые также клапанными пороками — нарушение деятельности сердца,
обусловленное морфологическими и/или функциональными изменениями одного или нескольких его клапанов. Изменения клапанов могут быть в виде стеноза, недостаточности или их сочетания.
Приводят к структурным и органическим поражениям внутрисердечной гемодинамики и развитию сердечной недостаточности
Приводят к структурным и органическим поражениям внутрисердечной гемодинамики и развитию сердечной недостаточности
Слайд 3Общие принципы ведения пациентов с КБС
Оценка клинического состояния пациента
Современные методы диагностики
и оценки тяжести КБС
Стадии прогрессирования пороков
Показания к хирургическому лечению
Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита
Стадии прогрессирования пороков
Показания к хирургическому лечению
Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита
Слайд 4Оценка клинического состояния пациентов
Оценка истории болезни и симптоматического статуса, а также
надлежащее физическое обследование, в частности аускультация и поиск признаков сердечной недостаточности, имеют решающее значение для диагностики и лечения клапанных пороков сердца.
Кроме того, особое внимание уделяется оценке внесердечного состояния - сопутствующих заболеваний и общего состояния.
Кроме того, особое внимание уделяется оценке внесердечного состояния - сопутствующих заболеваний и общего состояния.
Слайд 5Эхокардиография
Является ключевым методом, используемым для подтверждения диагноза КБС, а также
для оценки его тяжести и прогноза.
Показатели увеличения левого желудочка (КДР, КСР, КДО и КСО) и функции являются сильными прогностическими факторами
Оценка давления в легочной артерии, а также функции правого желудочка – определяют тяжесть порока и показание к хирургическому лечению
Трансэзофагеальная эхокардиография: в случае если трансторакальная эхокардиография неоптимального качества, тромбоз, дисфункция протезированных клапанов, эндокардит
Показатели увеличения левого желудочка (КДР, КСР, КДО и КСО) и функции являются сильными прогностическими факторами
Оценка давления в легочной артерии, а также функции правого желудочка – определяют тяжесть порока и показание к хирургическому лечению
Трансэзофагеальная эхокардиография: в случае если трансторакальная эхокардиография неоптимального качества, тромбоз, дисфункция протезированных клапанов, эндокардит
Слайд 6Стресс-тест
Основная цель - выявление объективных симптомов у бессимптомных пациентов или у
пациентов, которые имеют неспецифические симптомы, и особенно полезно ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
Тест с физической нагрузкой - определит уровень рекомендуемой физической активности, включая участие в спортивных соревнованиях
Нагрузочная эхокардиография может идентифицировать кардиальную причину одышки. Прогностическая важность при аортальном стенозе и митральной регургитации.
Тест с физической нагрузкой - определит уровень рекомендуемой физической активности, включая участие в спортивных соревнованиях
Нагрузочная эхокардиография может идентифицировать кардиальную причину одышки. Прогностическая важность при аортальном стенозе и митральной регургитации.
Слайд 7Низкодозовая добутаминовая стресс-эхокардиография
Оценка «сократительного резерва»
Оценка тяжести стеноза аортального отверстия и
оперативного риска при стенозе с низким трансклапанным градиентом с нарушенной функцией ЛЖ,
Оценка потенциала обратного ремоделирования у пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной митральной регургитацией после пластики митрального клапана.
Оценка потенциала обратного ремоделирования у пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной митральной регургитацией после пластики митрального клапана.
Слайд 8МРТ сердца
для оценки тяжести поражений клапанов, в частности регургитации, а также
для оценки объема желудочков, систолической функции, аномалий восходящей аорты и фиброза миокарда.
МРТ является эталонным методом для оценки объемов и функции ПЖ и поэтому особенно полезен для оценки последствий трикуспидальной регургитации
МРТ является эталонным методом для оценки объемов и функции ПЖ и поэтому особенно полезен для оценки последствий трикуспидальной регургитации
Слайд 9МСКТ сердца
Оценка тяжести заболевания клапана, особенно при аортальном стенозе и поражение
грудного отдела аорты.
У пациентов, которым планируется транскатетерное вмешательство, в частности при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI), и предоставляет ценную информацию для предпроцедурного планирования.
Для исключения коронарной болезни сердца у пациентов с низким риском развития атеросклероза.
У пациентов, которым планируется транскатетерное вмешательство, в частности при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI), и предоставляет ценную информацию для предпроцедурного планирования.
Для исключения коронарной болезни сердца у пациентов с низким риском развития атеросклероза.
Слайд 10Биомаркеры
Уровень сывороточного натрийуретического пептида B-типа (BNP) ассоциируются с функциональным классом
СН по NYHA и прогнозом, особенно при аортальном стенозе и митральной регургитации.
Натрийуретические пептиды могут иметь значение для стратификации риска и сроков вмешательства, особенно у бессимптомных пациентов
Натрийуретические пептиды могут иметь значение для стратификации риска и сроков вмешательства, особенно у бессимптомных пациентов
Слайд 11Коронарная ангиография
Рекомендована перед хирургическим лечением порока у пациентов с тяжелой ИБС
или следующими признаками (IC):
Анамнез ССЗ
Предшествующая ишемия миокарда
Систолическая дисфункция
У мужчин >40 лет, у женщин в постменопаузальном возрасте
Один или более кардиоваскулярных факторов сердечно-сосудистого риска
При оценке средней и тяжелой степени вторичной митральной регургитации
Анамнез ССЗ
Предшествующая ишемия миокарда
Систолическая дисфункция
У мужчин >40 лет, у женщин в постменопаузальном возрасте
Один или более кардиоваскулярных факторов сердечно-сосудистого риска
При оценке средней и тяжелой степени вторичной митральной регургитации
Слайд 12Показания к реваскуляризации миокарда
АКШ рекомендуется пациентам с первичным показанием для хирургии
аортального/ митрального клапана и стеноза диаметра коронарной артерии ≥70% (IC)
АКШ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для хирургии аортального/ митрального клапана и стеноза диаметра коронарной артерии ≥50-70% (IIaC)
ЧКВ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для прохождения TAVI и транскатетерном вмешательстве на митральном клапане и стеноза диаметра коронарной артерии> 70% в проксимальных сегментах.
АКШ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для хирургии аортального/ митрального клапана и стеноза диаметра коронарной артерии ≥50-70% (IIaC)
ЧКВ следует рассматривать у пациентов с первичным показанием для прохождения TAVI и транскатетерном вмешательстве на митральном клапане и стеноза диаметра коронарной артерии> 70% в проксимальных сегментах.
Слайд 13Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий
Оральные антикоагулянты не витамин К антагонисты одобрены
только при неклапанной фибрилляции предсердий
Использование ривароксабана, апиксабана, дабигатрана и эдоксабана у пациентов с аортальным стенозом, аортальной регургитацией или митральной регургитацией и фибрилляцией предсердий
Использование НОАК не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий, связанная с умеренным и тяжелым стенозом митрального клапана, учитывая отсутствие данных и особенно высокий риск тромбоэмболии.
Использование ривароксабана, апиксабана, дабигатрана и эдоксабана у пациентов с аортальным стенозом, аортальной регургитацией или митральной регургитацией и фибрилляцией предсердий
Использование НОАК не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий, связанная с умеренным и тяжелым стенозом митрального клапана, учитывая отсутствие данных и особенно высокий риск тромбоэмболии.
Слайд 14Пороки сердца, осложненные фибрилляцией предсердий
Несмотря на отсутствие данных, НОАК могут использоваться
у пациентов с фибрилляцией предсердий, связанных с биопротезом аорты через 3 месяца после имплантации
НОАК противопоказаны при механических протезах!!!!
НОАК противопоказаны при механических протезах!!!!
Слайд 18Профилактика инфекционного эндокардита
Пациентам высокого риска
Ранее перенесенный инфекционный эндокардит
Приобретенные пороки сердца
Протезированные клапаны
Стоматологические
процедуры высокого риска
Слайд 20Этиология
Первичное поражение створок клапанов аорты и/или поражение корня аорты и геометрии
восходящего отдела аорты
Дегенеративное поражение трехстворчатого и двустворчатого аортального клапана самая частая причина в западных странах
Инфекционный эндокардит
Ревматическая болезнь сердца
Острая тяжелая аортальная регургитация часто является следствием инфекционного эндокардита и реже – расслоение аорты.
Дегенеративное поражение трехстворчатого и двустворчатого аортального клапана самая частая причина в западных странах
Инфекционный эндокардит
Ревматическая болезнь сердца
Острая тяжелая аортальная регургитация часто является следствием инфекционного эндокардита и реже – расслоение аорты.
Слайд 22Оценка аортальной регургитации
Эхокардиография – основной и ключевой метод исследования для оценки
анатомии клапана, количественной оценки аортальной регургитации, оценки ее механизмов, определения морфологии аорты и определения возможности хирургического вмешательства на аортальном клапане.
Слайд 26Магнитно-резонансная томография (МРТ)
показана пациентам с умеренной или тяжелой АР (стадии B,
C и D) для оценки систолической функции ЛЖ, систолического и диастолического объемов ЛЖ, определения тяжести АР при неудовлетворительном качестве ТТЭ (ІВ).
Слайд 27Клиника
Острая аортальная регургитация - острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
При острой тяжелой АР, даже при интенсивной медикаментозной терапии, нередко наступает смерть из-за:
отека легких,
желудочковых аритмий,
электромеханической диссоциации
кардиогенного шока.
Слайд 28
Хроническая аортальная регургитация длительное время протекает бессимптомно.
Симптомы
Легкая и умеренная АР
Часто
асимптомная *Сердцебиение
Тяжелая АР
Одышка, ортопноэ
Боль в грудной клетке
Ночная стенокардия, стенокардия напряжения (снижение диастолического давления в аорте и увеличение КДД ЛЖ, таким образом снижение диастолического коронарного кровотока)
Тяжелая АР
Одышка, ортопноэ
Боль в грудной клетке
Ночная стенокардия, стенокардия напряжения (снижение диастолического давления в аорте и увеличение КДД ЛЖ, таким образом снижение диастолического коронарного кровотока)
При выраженном снижении диастолического давления (<40 мм рт. ст.) может наблюдаться стенокардия
Слайд 29Хроническая аортальная регургитация. Гемодинамика
Повышение конечно-диастолического давления ЛЖ и объема
ЛЖ
Дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
Увеличенный ударный объем
Левый желудочек ФВ - нормальная
Постепенное увеличение пред- и постнагрузки ЛЖ
В конечном счете, адаптивные меры терпят неудачу.
Функция ЛЖ ухудшается
дальнейшее увеличение конечно-диастолического объема (крупное сердце) - Ишемия миокарда
Снижение ударного объема и ФВ
Дилатация и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ
Увеличенный ударный объем
Левый желудочек ФВ - нормальная
Постепенное увеличение пред- и постнагрузки ЛЖ
В конечном счете, адаптивные меры терпят неудачу.
Функция ЛЖ ухудшается
дальнейшее увеличение конечно-диастолического объема (крупное сердце) - Ишемия миокарда
Снижение ударного объема и ФВ
Слайд 30
Ведение пациентов с аортальной регургитацией
Значительное расширение восходящего отдела аорты
Тяжелая аортальная регургитация
симптомы
ФВ
ЛЖ≤50%
КДР ЛЖ>70 мм или КСР ЛЖ>50 мм (или 25 мм/м2 ППТ)
КДР ЛЖ>70 мм или КСР ЛЖ>50 мм (или 25 мм/м2 ППТ)
Наблюдение
Хирургическое лечение
нет
да
нет
нет
да
да
да
нет
Слайд 32Патология корня аорты и аневризма восходящего отдела аорты (независимо от тяжести
аортальной регургитации)
Слайд 33Медикаментозная терапия
Симптоматическое улучшение у пациентов с тяжелой аортальной регургитацией, у которых
хирургическое лечение не представляется возможным
При СН или АГ: иАПФ, БРА и бета-адреноблокаторы
Синдром Марфана: бета-адреноблокаторы и/или лозартан могут снизить темп дилатации корня аорты и уменьшить риск осложнений
При СН или АГ: иАПФ, БРА и бета-адреноблокаторы
Синдром Марфана: бета-адреноблокаторы и/или лозартан могут снизить темп дилатации корня аорты и уменьшить риск осложнений
Слайд 34Динамическое наблюдение
Асимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ
– ежегодно
Первичный диагноз или если диаметр ЛЖ и/или ФВ значительно изменены или показатели приближены к хирургическим – каждые 3-6 месяцев
Легкая и умеренная аортальная регургитация – эхокардиография каждые 2 года
Первичный диагноз или если диаметр ЛЖ и/или ФВ значительно изменены или показатели приближены к хирургическим – каждые 3-6 месяцев
Легкая и умеренная аортальная регургитация – эхокардиография каждые 2 года
Слайд 36Этиология
Дегнеративный – у пожилых пациентов
Ревматизм – у молодых пациентов, в
развивающихся странах сохраняется высокая вероятность
Слайд 37Стеноз аортального отверстия. Клиника
Бессимптомный латентный период в 10-20 лет. За это
время обструкция выносящего тракта ЛЖ и давление на миокард постепенно увеличиваются.
Симптомы развиваются постепенно.
Нагрузочная одышка является наиболее распространенной первоначальной жалобой, даже у пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ, и она часто связана с нарушением диастолической функции ЛЖ.
КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА: боли в груди, сердечной недостаточности и обмороки
Симптомы развиваются постепенно.
Нагрузочная одышка является наиболее распространенной первоначальной жалобой, даже у пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ, и она часто связана с нарушением диастолической функции ЛЖ.
КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА: боли в груди, сердечной недостаточности и обмороки
Слайд 38Синдром стенокардии
Боли за грудиной у пациентов с аортальным стенозом обычно усиливаются
при нагрузке и купируются в покое.
Слайд 39Синкопальные состояния
При физической нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного ударного
объема приводит к снижению артериального систолического артериального давления.
Обморок в состоянии покоя может быть вызван пароксизмальной желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий или (если кальцификация клапана проходит в систему проводимости) атриовентрикулярного блока.
Аномальные вазодепрессорные рефлексы из-за повышенного внутриполостного давления (вазодепрессорный обморок).
Обморок в состоянии покоя может быть вызван пароксизмальной желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий или (если кальцификация клапана проходит в систему проводимости) атриовентрикулярного блока.
Аномальные вазодепрессорные рефлексы из-за повышенного внутриполостного давления (вазодепрессорный обморок).
Слайд 40Синкопальные состояния
Обморок может сопровождаться судорогами.
Синкопальные состояния, вызванные приемом нитроглицерина.
ВСЕГДА РАССМАТРИВАЙТЕ
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ КАК ВОЗМОЖНУЮ ЭТИОЛОГИЮ ДЛЯ ПАЦИЕНТА, КОТОРЫЙ ДЕМОНСТРИРУЕТ СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ГЕМОДИНАМИЧЕСКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К НИТРАТАМ.
Слайд 41Асимметричная гипертрофия МЖП
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ SIMVASTATIN EZETIMIBE ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ (SEAS)
у
пациентов с аортальным стенозом без диабета или с известными почечными или сердечно-сосудистыми заболеваниями асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки была связана с более высокой частотой ишемических сердечно-сосудистых событий, чем без асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.
Слайд 42Артериальная гипертензия
Систолическая гипертония может сосуществовать с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное
давление выше 200 мм рт. ст. редко встречается у пациентов с критическим аортальным стенозом.
При тяжелом аортальном стенозе пульс на общих сонных артериях обычно имеет задержанный и платовидный пик, уменьшенную амплитуду и постепенный спад (pulsus parvus et tardus).
При тяжелом аортальном стенозе пульс на общих сонных артериях обычно имеет задержанный и платовидный пик, уменьшенную амплитуду и постепенный спад (pulsus parvus et tardus).
Слайд 43Синдром Хейда
Сочетание желудочно-кишечных кровотечений из-за ангиодисплазии или других сосудистых мальформаций с
кальциническим аортальным стенозом. Эти пороки развития обычно разрешаются после операции аортального клапана.
Доказано, что серьезные AS могут вызвать появление 2-го типа болезни Виллебранда, также называемого синдромом Виллебранда. Это связано с потерей больших мультимеров, которые необходимы для поддержания гемостаза в условиях высокоскоростного потока, например, в ангиопластических артериовенозных мальформациях.
Доказано, что серьезные AS могут вызвать появление 2-го типа болезни Виллебранда, также называемого синдромом Виллебранда. Это связано с потерей больших мультимеров, которые необходимы для поддержания гемостаза в условиях высокоскоростного потока, например, в ангиопластических артериовенозных мальформациях.
Слайд 44Синдром Хейда
Кровотечения из ранее скрытой кишечной ангиодисплазии
Гематологический дефект
Замена аортального клапана
улучшает гематологические аномалии, и это сопровождается клиническими улучшениями.
Замена клапана, по-видимому, дает наилучшую надежду на долгосрочное разрешение кровотечения, и ее следует рассматривать в большинстве случаев, особенно у тех, у кого АС симптомный.
У тех пациентов, которым не показано оперативное вмешательство, повторные переливания крови могут оказывать некоторое симптоматическое облегчение.
Замена клапана, по-видимому, дает наилучшую надежду на долгосрочное разрешение кровотечения, и ее следует рассматривать в большинстве случаев, особенно у тех, у кого АС симптомный.
У тех пациентов, которым не показано оперативное вмешательство, повторные переливания крови могут оказывать некоторое симптоматическое облегчение.
Слайд 45Стеноз аортального отверстия. Осложнения
Риск инфекционного эндокардита выше у более молодых
пациентов с легкой деформацией клапанов, чем у пожилых пациентов с дегенеративными кальцинированными аортальными клапанами, но это может произойти в любой популяции.
Пациенты с двустворчатым клапаном имеют повышенную распространенность дилатации корня аорты (25-40% пациентов) и расслоение аорты.
Кальцифицирующий стеноз аорты редко может вызывать эмболию кальция в различные органы, включая сердце, почки и мозг.
Пациенты с двустворчатым клапаном имеют повышенную распространенность дилатации корня аорты (25-40% пациентов) и расслоение аорты.
Кальцифицирующий стеноз аорты редко может вызывать эмболию кальция в различные органы, включая сердце, почки и мозг.
Слайд 46Стеноз аортального отверстия. Фатальные осложнения.
Симптомные пациенты с умеренным стенозом аортального отверстия:
смертность от начала симптомов составляет приблизительно 25% в течение 1 года и 50% через 2 года.
Слайд 47Гемодинамика при стенозе аортального отверстия
Давление левого желудочка значительно превышает давление
аорты во время выброса левого желудочка (LV)
Обычно градиент давления через аортальный клапан во время выброса очень мал (несколько мм рт. ст.); однако при тяжелом стенозе (> 100 мм рт. ст.) градиент давления может стать довольно высоким.
Градиент высокого давления по стенотическому клапану обусловлен как повышенным сопротивлением (связанным с сужением отверстия клапана), так и турбулентностью, дистальной к клапану. Величина градиента давления определяется по степени тяжести стеноза и скорости потока на клапане.
Обычно градиент давления через аортальный клапан во время выброса очень мал (несколько мм рт. ст.); однако при тяжелом стенозе (> 100 мм рт. ст.) градиент давления может стать довольно высоким.
Градиент высокого давления по стенотическому клапану обусловлен как повышенным сопротивлением (связанным с сужением отверстия клапана), так и турбулентностью, дистальной к клапану. Величина градиента давления определяется по степени тяжести стеноза и скорости потока на клапане.
Слайд 48
Нагрузка сопротивлением приводит к гипертрофии миокарда желудочков и диастолической дисфункции.
Повышенное
конечно-диастолическое давление в левом желудочке приводит к тому, что кровь возвращается в левое предсердие и легочные вены, что увеличивает давление левого предсердия (и давление заклинивания легочных капилляров).
Дилатация левого предсердия и гипертрофия стенки предсердия.
Дилатация левого предсердия и гипертрофия стенки предсердия.
Слайд 50Показания к хирургическому вмешательству
Пиковая скорость >5,5 м/с
Тяжелая степень кальциноза+ прогрессирование пиковой
скорости ≥0,3 м/с в год
Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА >60 мм рт. ст.)
Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА >60 мм рт. ст.)
Слайд 51Протезирование аортального клапана
Пациентам с симптомами АС и низким хирургическим риском (STS
или EuroSCORE <4%)
Асимптомным пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%)
Асимптомным пациентам с тяжелым АС и положительным тестом на ФН
Увеличение уровня мозгового натрийуретического пептида при повторных измерениях без других причин
Тяжелый (IC) или умеренный АС (IIaC) у пациентов, которым проводится АКШ или хирургия восходящего отдела аорты или других клапанах
Асимптомным пациентам с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%)
Асимптомным пациентам с тяжелым АС и положительным тестом на ФН
Увеличение уровня мозгового натрийуретического пептида при повторных измерениях без других причин
Тяжелый (IC) или умеренный АС (IIaC) у пациентов, которым проводится АКШ или хирургия восходящего отдела аорты или других клапанах
Слайд 52Баллонная вальвулопластика
Гемодинамически нестабильным пациентам или пациентам с симптомным тяжелым АС, которым
требуется неотложное хирургическое вмешательство
Слайд 54Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)
Показана пациентам, которые не подходят для открытого
протезирования АК по оценке команды сердца
Возраст ≥ 75 лет
Предшествующее оперативное вмешательство на сердце
Наличие тяжелой коморбидной патологии
Высокий хирургический риск (STS/EuroSCORE II≥4%)
Возраст ≥ 75 лет
Предшествующее оперативное вмешательство на сердце
Наличие тяжелой коморбидной патологии
Высокий хирургический риск (STS/EuroSCORE II≥4%)
Слайд 55Медикаментозная терапия
Не улучшает прогноз!
Статины не влияют на прогрессирование стеноза аорты
Пациенты
с симптомами СН должны лечиться в соответствии с рекомендациями по лечению СН
Сопутствующая АГ должна быть контролируема
Антигипертензивные препараты должны титроваться, рекомендовано динамическое наблюдение
Поддержание синусового ритма
Сопутствующая АГ должна быть контролируема
Антигипертензивные препараты должны титроваться, рекомендовано динамическое наблюдение
Поддержание синусового ритма
Слайд 56Динамическое наблюдение
Асимптомный тяжелый АС – каждые 6 месяцев
Значительная кальцификация клапана и
легкий или умеренный АС – ежегодно
У молодых пациентов с легким АС и незначительным кальцинозом клапана – каждые 2-3 года
У молодых пациентов с легким АС и незначительным кальцинозом клапана – каждые 2-3 года
Слайд 59Митральная регургитация. Клиника
Зависит от степени регургитации, скорости и причины её
развития, а также от функционального состояния левого желудочка и левого предсердия
При умеренной недостаточности и незначительном повышении давления в малом круге кровообращения: быстрая утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в покое.
При выраженной недостаточности митрального клапана и более выраженной лёгочной гипертензии характерны возникновение одышки при незначительной физической нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в лёгких, кровохарканье.
Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком.
При умеренной недостаточности и незначительном повышении давления в малом круге кровообращения: быстрая утомляемость при физической нагрузке (низкий сердечный выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в покое.
При выраженной недостаточности митрального клапана и более выраженной лёгочной гипертензии характерны возникновение одышки при незначительной физической нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в лёгких, кровохарканье.
Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком.
Слайд 60
Несмыкание створок митрального клапана во время систолы левого желудочка
Увеличение левого
предсердия
Перегрузка объемом ЛЖ в диастолу
Дилатация ЛЖ и расширение фиброзного кольца
Натяжение задней створки МК
Гипертрофия миокарда ЛЖ
Легочная гипертензия
Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу
"митральная регургитация порождает митральную регургитацию".
Слайд 63Хирургическое лечение
Асимптомные пациенты и КСР ЛЖ≥40 мм и ИОЛП ≥60 мл/м2
при синусовом ритме
Асимптомные пациенты и ФВ ЛЖ≤60% или КСР ЛЖ ≥ 45 мм
Асимптомные пациенты и впервые выявленная ФП или систолическое давление в ЛА >50 мм рт. ст.
Симптомные пациенты с рефрактерностью к медикаментозной терапии и возможность хирургической коррекции и отсутствие коморбидной патологии
Симптомные пациенты и ФВ ЛЖ <30% и КСР ЛЖ >55 мм
Асимптомные пациенты и ФВ ЛЖ≤60% или КСР ЛЖ ≥ 45 мм
Асимптомные пациенты и впервые выявленная ФП или систолическое давление в ЛА >50 мм рт. ст.
Симптомные пациенты с рефрактерностью к медикаментозной терапии и возможность хирургической коррекции и отсутствие коморбидной патологии
Симптомные пациенты и ФВ ЛЖ <30% и КСР ЛЖ >55 мм
Слайд 64Медикаментозная терапия
при острой митральной регургитации, нитраты и диуретики используются для уменьшения
давления наполнения.
Натрий нитропруссид уменьшает постнагрузку и фракцию регургитации.
Инотропные агенты и внутриаортальная баллонная контрпульсация - при гипотонии и гемодинамической нестабильности.
Натрий нитропруссид уменьшает постнагрузку и фракцию регургитации.
Инотропные агенты и внутриаортальная баллонная контрпульсация - при гипотонии и гемодинамической нестабильности.
Слайд 65Медикаментозная терапия
При хронической митральной регургитации с сохраненной ФВ ЛЖ нет доказательств,
подтверждающих профилактическое использование вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ.
ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности у пациентов, которые не подходят для оперативного вмешательства или когда симптомы сохраняются после операции.
Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) при СН
ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности у пациентов, которые не подходят для оперативного вмешательства или когда симптомы сохраняются после операции.
Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) при СН
Слайд 66Вторичная митральная регургитация
Функциональная или относительная митральная недостаточность
Клапан и хордальный аппарат структурно
не изменены
Ишемическая или дилатационная кардиомиопатия
Ишемическая или дилатационная кардиомиопатия
Слайд 67Показания к оперативному вмешательству
Тяжелая вторичная митральная регургитация у пациентов, которые подвергаются
АКШ и ФВ ЛЖ>30%
Пластика митрального клапана опорным кольцом
Протезирование митрального клапана механическим протезом
Слайд 68Динамическое наблюдение
Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией и LVEF> 60%
должны наблюдаться клинически и эхокардиографически каждые 6 месяцев
Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ могут наблюдаться ежегодно, и эхокардиографию следует проводить каждые 1-2 года
При определении показаний к хирургическому вмешательству – ранняя операция – в течение 2 месяцев – улучшает прогноз!
Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ могут наблюдаться ежегодно, и эхокардиографию следует проводить каждые 1-2 года
При определении показаний к хирургическому вмешательству – ранняя операция – в течение 2 месяцев – улучшает прогноз!
Слайд 71Митральный стеноз. Этиология
Ревматизм – в развитых странах частота уменьшилась
Дегенеративное поражение –
у пожилых пациентов
Слайд 73Чрескожная комиссуротомия. Показания.
Симптомные пациенты без факторов риска
Пожилой возраст
Комиссуротомия в анамнезе
СН 4
ФК
Постоянная ФП
Тяжелая легочная гипертензия
Противопоказания или высокий хирургический риск
Начальная терапия у пациентов с сохранной анатомией клапана
Постоянная ФП
Тяжелая легочная гипертензия
Противопоказания или высокий хирургический риск
Начальная терапия у пациентов с сохранной анатомией клапана
Слайд 74
У бессимптомных пациентов без неблагоприятных клинических и анатомических характеристик и:
Высокий тромбоэмболический
риск (анамнез тромбоэмболий, ФП)
Высокий риск декомпенсации (систолическое давление в ЛА >50 мм рт. ст. в покое)
Высокий риск декомпенсации (систолическое давление в ЛА >50 мм рт. ст. в покое)
Слайд 75Медикаментозная терапия
Диуретики, бета-блокаторы, дигоксин или блокаторы кальциевых каналов, регулирующие сердечный ритм,
могут временно улучшать симптомы.
Антикоагулянты с целевым международным нормированным отношением (INR) между 2 и 3 указывается у пациентов с впервые выявленной и пароксизмальной ФП
у пациентов с синусовым ритмом пероральные антикоагулянты показаны при анамнезе системной эмболии или наличии тромба в полости ЛП (класс рекомендации I, уровень доказательности C) и увеличение ЛП (передне-задний диаметр > 50 мм или объем ЛП> 60 мл / м2)
ПАЦИЕНТАМ С УМЕРЕННЫМ И ТЯЖЕЛЫМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФП ПОКАЗАНЫ АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К, НО НЕ НОАК!!!
Антикоагулянты с целевым международным нормированным отношением (INR) между 2 и 3 указывается у пациентов с впервые выявленной и пароксизмальной ФП
у пациентов с синусовым ритмом пероральные антикоагулянты показаны при анамнезе системной эмболии или наличии тромба в полости ЛП (класс рекомендации I, уровень доказательности C) и увеличение ЛП (передне-задний диаметр > 50 мм или объем ЛП> 60 мл / м2)
ПАЦИЕНТАМ С УМЕРЕННЫМ И ТЯЖЕЛЫМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФП ПОКАЗАНЫ АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К, НО НЕ НОАК!!!
Слайд 76Митральный стеноз. Клиника
Симптомы митрального стеноза обычно проявляются в течение третьего
или четвертого десятилетия жизни, и почти половина пациентов не вспоминает историю острой ревматической лихорадки.
Пациенты, как правило, бессимптомны в состоянии покоя на ранней стадии заболевания.
Факторы, которые увеличивают частоту сердечных сокращений, таких как лихорадка, тяжелая анемия, тиреотоксикоз, физические упражнения, возбуждение, беременность и фибрилляция предсердий, могут привести к одышке.
Пациенты, как правило, бессимптомны в состоянии покоя на ранней стадии заболевания.
Факторы, которые увеличивают частоту сердечных сокращений, таких как лихорадка, тяжелая анемия, тиреотоксикоз, физические упражнения, возбуждение, беременность и фибрилляция предсердий, могут привести к одышке.
Слайд 77Митральный стеноз. Клиника
Почти у 15% пациентов развиваются эмболические эпизоды, которые
обычно связаны с фибрилляцией предсердий. Редко, эмболические эпизоды могут возникать даже у пациента с синусовым ритмом. Системная эмболия может привести к инсульту, почечной недостаточности или инфаркту миокарда.
Гемоптизис (кровохарканье) может возникать и обычно не смертелен.
Гемоптизис (кровохарканье) может возникать и обычно не смертелен.
Слайд 78Митральный стеноз. Клиника
Охриплость может развиваться от сжатия левого рецидивирующего гортанного нерва
против легочной артерии увеличенным левым предсердием. Кроме того, сжатие бронхов в увеличенном левом предсердии может вызвать постоянный кашель.
Беременные женщины с мягким митральным стенозом могут стать симптоматическими во время второго триместра из-за увеличения объема крови и сердечного выброса.
Беременные женщины с мягким митральным стенозом могут стать симптоматическими во время второго триместра из-за увеличения объема крови и сердечного выброса.
Слайд 79Динамическое наблюдение
Бессимптомные пациенты с клинически значимым митральным стенозом, которые не подвергались
вмешательству, должны ежегодно проводиться с помощью клинических и эхокардиографических исследований и при более длительном интервалы (2-3 года) при умеренном стенозе
Слайд 82Протезы
Механические – высокий риск тромбоэмболических осложнений
Биологические – более высокий риск
повторного вмешательства
Слайд 83Эхокардиография
1я – в течение 30 дней после имплантации клапана
2 я
– через 1 год
Далее - ежегодно
Чреспищеводная ЭхоКГ: низкое качество ТТЭ, протезная дисфункция, инфекционный эндокардит
Далее - ежегодно
Чреспищеводная ЭхоКГ: низкое качество ТТЭ, протезная дисфункция, инфекционный эндокардит
Слайд 84Профилактика тромбоэмболий
Первый послеоперационный месяц – наиболее высокий риск тромбоэмболических осложнений
Антагонисты витамина
К преимущественны для долгосрочной профилактики тромбоэмболий
НОАК – у пациентов с фибрилляцией предсердий и биопротезом через 3 месяца после имплантации клапана
НОАК – у пациентов с фибрилляцией предсердий и биопротезом через 3 месяца после имплантации клапана
Слайд 85Целевые значения МНО
Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical,
OnX, Sorin Bicarbon.
Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley and other tilting-disc valves.
имплантация митрального или трехстворчатого клапана; предыдущая тромбоэмболия; фибрилляция предсердий;
митральный стеноз любой степени; LVEF <35%.
Пациент-связанные факторы риска
Слайд 86Показания к антитромботической терапии у пациентов с протезированием или пластикой клапана
МЕХАНИЧЕСКИЙ
ПРОТЕЗ:
Слайд 91Беременность не рекомендуется
при тяжелом митральном стенозе,
тяжелом симптоматическом аортальном стенозе и
диаметре аорты> 45 мм при синдроме Марфана или
более 27,5 мм / м2 при синдроме Тернера.
Кесарево сечение рекомендуется пациентам с тяжелым митральным или аортальным стенозом, восходящим диаметром аорты> 45 мм или тяжелой легочной гипертензией, а также женщинами на пероральных антикоагулянтах при преждевременных родах.
Слайд 92Ведение беременности при пороках сердца
Митральную комиссуротомию следует рассматривать у пациентов с
тяжелой симптоматикой (класс III-IV NYHA) и / или с систолическим давлением в артериях> 50 мм рт. ст.
Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация хорошо переносятся, даже когда они тяжелы, при условии сохранения систолической функции ЛЖ.
Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация хорошо переносятся, даже когда они тяжелы, при условии сохранения систолической функции ЛЖ.
Слайд 93Беременность и протезированные клапаны
Материнская смертность оценивается в 1-4%, а серьезные случаи
происходят у 40% женщин с механическими клапанами.
Терапевтическая антикоагуляция чрезвычайно важна, чтобы избежать осложнений. У пациентов, которым требуется <_5 мг варфарина, рекомендуются пероральные антикоагулянты на протяжении всей беременности и замена на НФГ перед родами.
Пациентам, нуждающимся в более высоких дозах, рекомендуется переход на низкомолекулярные гепарины в течение первого триместра и использование пероральных антикоагулянтов впоследствии
Терапевтическая антикоагуляция чрезвычайно важна, чтобы избежать осложнений. У пациентов, которым требуется <_5 мг варфарина, рекомендуются пероральные антикоагулянты на протяжении всей беременности и замена на НФГ перед родами.
Пациентам, нуждающимся в более высоких дозах, рекомендуется переход на низкомолекулярные гепарины в течение первого триместра и использование пероральных антикоагулянтов впоследствии
