Трансплантация почки. Теоретические основы презентация

Содержание

Определение Трансплантация почки – хирургическая операция, метод заместительной почечной терапии, заключающаяся в пересадке человеку почки, полученной от другого человека. Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 1Трансплантация почки. Теоретические основы.
Подготовила: Красавина Мария
4 курс, лечебный факультет

Слайд 2Определение
Трансплантация почки – хирургическая операция, метод заместительной почечной терапии, заключающаяся в

пересадке человеку почки, полученной от другого человека.

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 3Экскурс в историю
1902 – впервые выполненная пересадка почки на собаках. E.

Ulmann
1933 – первая в мире пересадка почки от умершего донора (аллотрансплантация). Ю.Ю. Вороной (Украина).
1947 – попытка пересадки почки на сосуды руки. D. Hume.
1951-1954 – первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д. Хьюма
1954 – первая трансплантация почки от однояйцевого близнеца. J. Murray.
1965 – первая в России успешная пересадка почки. Б. Петровский.
1978 – введение в практику ЦсА. R. Calne

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

Слайд 4Актуальность
потребность в трансплантации почки в России составляет 5,5 трансплантаций на 1

млн. населения (2012 г.)
в листе ожидания трансплантации почки в РФ – 4818 потенциальных реципиентов = 13,8% от числа всех пациентов, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе (2016 г.)
проведено 1084 трансплантации почки (2016 г.).
пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40-59 лет, живут в среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому выполнена трансплантация. Больные в возрасте 20 -39 лет – на 17 лет.

Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества. С.В. Готье, С.М. Хомяков

Слайд 5Часть 1. Потенциальный реципиент

Слайд 6Стратификация стадий ХБП по СКФ
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики иподходы к лечению. Научное общество нефрологов России, 2012

Слайд 7Терминальная стадия ХБП = показание для трансплантации почки
Снижение СКФ < 15мл/мин
Структурные

изменения почек
Стойкая уремия

Слайд 8Заболевания, приводящие к терминальной ХБП:
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Сахарный диабет
Врожденные заболевания почек (поликистоз,

гипоплазии)
Системные заболевания (васкулиты, СКВ)

Слайд 9Обследование реципиента
Лабораторные исследования

определение СКФ
ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, РВ
Клинический анализ

крови
Б/х анализ крови (общий билирубина и фракции, общий белок и альбумины, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, железо)
Коагулограмма
Исследование КЩС, газы и электролиты крови;
группа крови и резус-фактор;
туберкулез (сбор анамнеза и Rg ОГК)
HLA-типирование (определение антигенов I и II классов), cross-match с кровью потенциальных родственных доноров).

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 10Обследование реципиента
Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной вене)


Томография органов брюшной полости
ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой
коронарография по показаниям
спирометрия

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 11Обследование реципиента
1. Консультации врачей специалистов в стационаpе: кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга,

радиолога, стоматолога.
2. Консультации врачей-специалистов: эндокринолога, нефролога, инфекциониста, уролога.

Окончательное решение о выборе метода лечения терминальной почечной недостаточности принимается консилиумом врачей-специалистов клинического центра, в котором планируется выполнение хирургического лечения.

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 12Абсолютные противопоказания
Активный онкологический процесс
ХСН стадии III
Хроническая ДН III ст.
Мультифокальный атеросклероз с

поражением периферических сосудов (особенно тазовых)
ВИЧ-инфекция
Тяжелые психические заболевания

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 13Заболевания почек с высокой частотой рецидивирования*
Болезнь Вальдстрема
Первичный оксалоз
Антигломерулярные антительные реакции

*но в

некоторых случаях трансплантация возможна

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 14Относительные противопоказания
Возраст > 70 лет
ХСН стадии IIБ
Системные заболевания в стадии обострения
Активные

инфекционные процессы
Активный вирусный гепатит, цирроз печени
Активный туберкулез
Хронические заболевания в стадии обострения

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 15Часть 2. Поиск донорской почки

Слайд 16Трансплантация
От донора-трупа
От живого донора
Родственного (в РФ)
Неродственного
Альтруистического

Слайд 17Трансплантация трупных органов
Трупные органы
Органы людей с зафиксированной гибелью коры головного мозга
Органы

людей с зафиксированной остановкой сердечной деятельности (NHBD-донорство)

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа трансплантаций от живого донора

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 18Преимущества трансплантации почек от живого донора:
Лучшие результаты функционирования
Более постоянное наступление

ранней функции
Более легкое ведение послеоперационного периода
Возможность выполнения трансплантации до начала заместительной терапии
Исключение повреждения органа в условиях СМ
Плановый характер трансплантации
Менее агрессивные иммуносупрессивные режимы
Частичное решение проблемы дефицита органов

Слайд 19Обследование донора
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Рутинное лабораторное обследование
Серологическая диагностика ВИЧ, HBV,

HCV, EBV, ЦМВ, вируса простого герпеса
Общий анализ, посев мочи, суточный анализ мочи для опредления клиренса креатинина и экскреции белка
Измерение АД не менее 3х (до 10) раз
СКТ или МРТ-ангиография почек c трехмерной реконструкцией (при недоступности – ангиография почек)

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 20Критерии недопустимости донорства для живых доноров
Возраст < 18 лет
Неконтролируемое течение АГ
СД
Протеинурия

(> 300 мг/сут)
Отклонения от возрастной нормы СКФ
Микрогематурия
Высокий риск тромбоэмболии
Тяжелые заболевания в анамнезе (недавнее ЗНО, сердечная патология и т.д.)
Двусторонний нефролитиаз в анамнезе
ВИЧ-инфекция

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 21Относительные противопоказания
Активные очаги хронической инфекции (туберкулез, гепатиты В/С, паразитарные инфекции
Ожирение
Психические заболевания


При

асимметрии почек (одна больше по размерам) или наличии минимальной структурной патологии донор должен остаться с «более хорошей» почкой!

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 22Совместимость пары донор-реципиент
Оценка AB0-совместимости
Тканевое типирование
Cross-match проба

Для AB0-совместимых потенциальных доноров

Слайд 23Часть 3. Эксплантация донорской почки

Слайд 24Техники взятия почек у живых доноров
Классический трансперитонеальный доступ
Срединная лапаротомия или разрез

в правом/левом подреберье

Под-/надреберный экстраперитонеальный доступ
Как лево-, так и правосторонний

Дорсальный люмбарный доступ (экстраперитонеальный)
Ниже 12 ребра, по 12 ребру с его резекцией или выше 12 ребра
Лапароскопический доступ
- Транс-/ретроперитонеальный

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 25Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

Слайд 27Поддерживать инфузионную нагрузку: ЦВД не менее 100 мм вод.ст., диурез не

менее 100 мл/ч
Послеоперационно а/б терапия 7 дн.
НМГ 3-5 дн. до полной активизации больного
Дренаж из ложа удаленной почки и мочевой катетер удаляется на 2 день
Динамическое УЗИ
Продолжительность пребывания в стационаре 7-10 дн.

Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

Слайд 28Лапароскопическая донорская нефрэктомия
Трансперитонеальный доступ: больше свободы для манипуляций.
Ретроперитонеальный доступ: легче обнаружить

почечную артерию, прямой доступ к ветвям почечной вены. Ограниченное пространство для маневра.

Слайд 29Преимущества
меньше травматичность
меньше выраженность болевого синдрома
меньше продолжительность пребывания в стационаре
выписка на

2-6 день
лучше косметический эффект
донор охотнее соглашается на операцию

Слайд 30Лапароскопическая донорская нефрэктомия с ручным ассистированием (hand-assisted) минимизирует время тепловой ишемии

по сравнению с классической лапароскопической донорской нефрэктомией

Слайд 31Часть 4. Консервация донорской почки

Слайд 32Основной принцип консервации донорского органа
=
холод + консервирующий раствор

Консервация необходима, чтобы уменьшить

повреждающий эффект ишемии

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

Слайд 33Способы консервации
Бесперфузионный
Перфузионный
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . .

. [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

Слайд 34Консервирующие растворы
Цель = минимизировать клеточные изменения за период охлаждения и ишемии

Основные

компоненты:
Электролиты
Осмотически активные вещества
Буфер
Дополнительные компоненты

Слайд 35Сравнительная характеристика консервирующих растворов
Kidney transplantation: principles and practice / [edited by]

Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

Слайд 37Переносная перфузионная система Life Port

Слайд 38Время тепловой ишемии = до 30-40 мин

Время холодовой ишемии = до

72 ч (в идеале до 24 ч)

Слайд 39Часть 5. Трансплантация почки

Слайд 40Когда показана предварительная нефрэктомия

Слайд 41Методики расположения трансплантата
Только справа – большая доступность правой подвздошной вены
Контралатерально донорской

почке – когда для анастомоза используется внутренняя подвздошная артерия
Ипсилатерально донорской почке – если для артериального анастомоза выбирается наружная подвздошная артерия

Слайд 42Варианты анастомозирования почечной артерии

Слайд 43Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

Слайд 44Формирование сосудистых анастомозов
Реваскуляризация трансплантата

Слайд 45Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris,

Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

Уретероцистоанастомоз по Lich-Gregoir

Слайд 46Имплантация мочеточника

Слайд 48Дренаж

Слайд 49Часть 6. Послеоперационный период

Слайд 50Немедленная функция трансплантата
Адекватный диурез
Отсутствие потребности в диализе
Нормализация уровня креатинина в течение

8-12 сут.

Слайд 51Отсроченная функция трансплантата
= клиническое проявление острого канальцевого некроза
20-80% случаев по различным

данным

Обратим в большинстве случаев
Специального лечения не требует
Продолжение программного диализа

В 8-10% случаев функция трансплантата не восстанавливается

Слайд 52Послеоперационное наблюдение
ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, АД
Почасовое измерение диуреза
Контроль отделяемого из дренажей
Контроль

потребления жидкости per os
Подсчет баланса жидкостей каждые 6 часов
ЦВД – через 4 часа
ОАК – 1 р/сутки
Б/х анализ крови – ежедневно
Гликемия – 2 р/сут
Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлор) и мочевина, креатинин – ч/з 12ч
КЩС – ч/з 6 часов первые сутки, рутинно – ч/з 12ч;
Коагулограмма –1 р/сут;
Содержание иммуносупрессанта в крови – ежедневно, до приема утренней дозы


Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 53Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости (и трансплантата) – не реже 1

р/сут;
Рентгенография ОГК – в первые 12ч после операции;
Биопсия почки:
при отсроченной функции трансплантата более 7 сут.,
при наличии стойкого необъяснимого увеличения креатинина в сыворотке,
когда имеется вновь выявленнная протеинурия ≥ 3,0 г/л после трансплантации

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 54Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et

al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

Слайд 55Назначения
Голод (первые 12 часов)
Ингаляция увлажненного O2
Антибактериальная терапия;
- Цефалоспорин III/ IV и/или

др. антибиотики
Противогрибковая терапия;
Контроль посевов крови, мочи, раны;
Профилактика пневмоцистной пневмонии;
Противовирусная профилактика
Наркотические и ненаркотические аналгетики по показаниям (НПВС – противопоказаны!)
Гастропротекция
- ингибиторы протонной помпы в сочетании с H2-блокаторами;
Стимуляция диуреза

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 56Показания к гемодиализу
pH < 7,2
Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л
Мочевина > 30 ммоль/л
Креатинин

> 500 ммоль/л
Анурия/ олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч) с гипергидратацией (прибавка к сухой массе тела > 8%)
Признаки гипергидратации (отек легких, острый гидроперикард)

Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

Слайд 57Часть 7. Иммуносупрессия

Слайд 58Иммуносупрессия



Начальная иммуносупрессия
(первые 3 мес)
Ранняя поддерживающая иммуносупрессия
(до 1 года)
Продолжающая поддерживающая иммуносупрессия
(пожизненно)
Трансплантология:

руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

Слайд 59Начальная иммуносупрессия
Необязательно

Слайд 60Трехкомпонентная схема
ЦсА/такролимус + преднизолон + ММФ/МФК

Дозировка зависит от функции трансплантата, иммунного

ответа и (для микофенолатов) кол-ва лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

Слайд 61Часть 8. Осложнения со стороны реципиента
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред.

В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

Слайд 621. отторжение
Классификация по механизму развития:
Клеточный тип (тубулоинтерстициальный нефрит)



Гуморальный тип (артериит, иногда

с сопутствующим гломерулитом)

Слайд 631. отторжение
Классификация по времени развития:

Сверхострое (сразу после включения трансплантата в кровоток)
Ускоренное

(12-72 ч)
Острое (1-12 нед.)
Хроническое (∞)

Слайд 64Сверхострое отторжение
< 1% случаев
Обусловлено исходно наличием у реципиента антител к антигенам

донора

Визуально (через 15-20 мин):
Снижение тургора трансплантата
Синюшный цвет
Прекращение мочеотделения

Медикаментозное лечение неэффективно. Трансплантат подлежит удалению.

Слайд 65Острое отторжение
Клинические проявления:
Повышение температуры тела
Увеличение размеров трансплантата
Боли
Снижение диуреза
Повышение уровня креатинина плазмы
АГ

Слайд 66Острое отторжение
УЗИ-признаки:
Увеличение размеров трансплантата
Шаровидная форма
Увеличение толщины коркового вещества
Снижение эхогенности почечного синуса
Утолщение

стенки чашечнолоханочной системы почки

По УЗДГ: снижение артериального кровотока, появление реверсивного кровотока в диастоле

В сомнительных случаях – биопсия

Слайд 67Лечение
Пульс-терапия КС (метилпреднизолон) 500-1000 мг в течение 3 сут.
Увеличить базовую иммуносупрессию

Купирует

приступ у 75% больных

При резистентности к КС:
Препараты поликлональных АТ (АТГ, АЛГ) 4-5 мг/кг м.т. 14-21 сут.
Препараты моноклональных АТ (ОКТ3) 5 мг/сут 10 дн.
Плазмаферез

Слайд 68Хроническое отторжение
Морфологически – продуктивный эндартериит с тубулоинтерстициальным компонентом
Постепенное нарушение почечных функций
Неуклонное

прогрессирование (от неск. мес. до >3-5 лет)
Исход в терминальную стадию ХБП

Лечение: усиление базисной иммуносупрессии

Слайд 69Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et

al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

Слайд 702. сосудистые хирургические осложнения
Тромбоз артерии трансплантата

Ранний послеоперационный период
Причина = технические погрешности
УЗДГ
Обычно

приводит к гибели трансплантата

Слайд 712. сосудистые хирургические осложнения
Стеноз артерии трансплантата

В отдаленные сроки
Причина = технические погрешности,

атеросклероз
Стойкое ↑АД, резистентное к терапии
Систолический шум над трансплантатом
УЗДГ
Чрескожная балонная дилатация, реконструктивная операция

Слайд 732. сосудистые хирургические осложнения
Венозный тромбоз

Первичный и вторичный (сдавление вены извне)
Может быть

связан с применением ЦсА
Является причиной утраты трансплантата (трудности диагностики)

Слайд 743. урологические осложнения
Несостоятельность анастомоза

В ближайшем послеоперационном периоде
Прекращение отделения мочи
Боли в надлобковой

области
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Отек мошонки
Моча по дренажу

Слайд 753. урологические осложнения
Некрозы мочеточника и лоханки

В пределах от 3 сут. до

2 мес
Сходная клиническая картина
УЗИ / антеградная пиелография поможет поставить диагноз

Слайд 76Лечение этих осложнений оперативное.

Слайд 773. урологические осложнения
Стеноз мочеточника

В различные сроки после операции
Причины: технические, отторжение, ишемия,

камнеобразование
УЗИ и антеградная пиелография

Дилатация стеноза, имплантация стента, реконструктивная операция

Слайд 784. лимфоцеле
= ограниченное скопление лимфы в забрюшинном пространстве

Формируется через несколько месяцев

после трансплантации
Причина: недостаточное лигирование лимфатических сосудов

Лечение: лапароскопическое дренирование в брюшную полость

Слайд 795. другие осложнения
Инфекционные осложнения
Желудочно-кишечные кровотечения
Сердечно-сосудистые осложнения
Злокачественные новообразования

Слайд 80Часть 9. Отдаленные результаты

Слайд 81Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение

регистра Российского трансплантологического общества. С.В. Готье, С.М. Хомяков

Слайд 82Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. Отдаленные результаты трансплантации почки в

России, анализ регистровых и иных опубликованных данных. Трансплантология. 2017;9(3):242–247

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

Слайд 83Выживаемость после трансплантации значительно превышает таковую при лечении диализом
5-летняя выживаемость пациентов,

получающих лечение гемо-/перитонеальным диализом составляет 61,5 и 48% соответственно
После трансплантации – до 81%

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

Слайд 84Экономическая эффективность
Трансплантация
Операция

700 000

Затраты на больного в 1 год
Иммуносупрессивная терапия 264 000
Коррекция осложнений 97 000
Лабораторная диагностика 41 000
Наблюдение, консультации 70 000

Затраты во 2-ой и 3-ий год
Иммуносупрессивная терапия 474 000
Коррекция осложнений 134 000
Наблюдение, консультации 40 000
Итого 1 820 000

Гемодиализ

формирование АВ фистулы 30 000
одна процедура 3000
медикаментозное лечение (1 мес.) 23 200

с учетом проведения 3-х процедур в неделю (144 в год) сумма за 3 года:

Итого 2 140 000 рублей

Экономическая эффективность трансплантации почки в сравнении с программным гемодиализом у больных с терминальной стадией ХПН. Смирнов А.П., Машкина Е.А, 2017, Выпуск № 9(63) Сентябрь 2017, МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Слайд 85Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Клінічна фармація в ревматології 410
Патофизиология красной крови. Анемия 534
Этиололия хронических гастритов и гастродуоденитов 315
Венозный возврат (ВВ) – приток венозной крови к сердцу 365
Хроническая обструктивная болезнь легких и легочное сердце 558
Раневые инфекции. Этиологическая структура 312

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика