Почки и беременность презентация

почечная гемодинамика
канальцевые функции
осморегуляция
волюм-регуляция
анатомические особенности
Осложнения беременности
мочевая инфекция
гестационная гипертензия
преэклампсия
эклампсия, HELLP
ОПН
ГУС/ТТП, острая жировая дистрофия печени
Беременность при заболеваниях почек
ХБП
ХГН
СКВ
ССД и УП
СД
урологические заболевания
АГ
Диализ и трансплантация

острый пиелонефрит 1-2%
паранефрит
абсцесс почки
карбункул почки

Инфекция мочевых путей

дилятация ЧЛС
У беременных отсутствие лечения в 30-40% случаев осложняется развитием цистита либо пиелонефрита
Ассициирована с риском преждевременных родов, задержки развития плода и перинатальной смертности
Всем беременным - регулярно выполнять посевы мочи, при выявлении роста флоры проводить а/б лечение (снижает риск развития пиелонефрита)

и внутричашечного давления вследствие нарушений уродинамики), чаще развивается при сроке 20-28 недель

Клиника - дизурии, лихорадка, боли в поясничной области, симптомы интоксикации, напряжение в надлобковой и поясничной области, пиурия, гематурия, лейкоцитоз
Возможно тяжелое течение с развитием септического шока и ОПН

Лечение - должно проводиться в условиях стационара (а/б парентерально, гидратация)

Осложнения - восходящая инфекция, амнионит, сепсис, повышение тонуса матки. Риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и рождения детей с низким весом, гибели плода и задержки умственного развития у детей

Паранефральный абсцесс, абсцесс или карбункул почки – редкие осложнения, дифф. диагностика в случаях послеродовой лихорадки

и VEGF
Повышение растворимого эндоглина
? Другие факторы, связанные с организмом матери

Снижение перфузии плаценты -
результат неспособности аномального цитотрофобласта к инфильтрации и ремоделированию спиральных артерий матки для обеспечения адекватного притока крови к плаценте

Системная сосудистая дисфункция материнского эндотелия с вазоконстрикцией и ишемией органов-мишеней

3 триместр
2 стадия

протеинурии и подоцитурии

Лечение проводится препаратами или комбинацией препаратов с доказанной безопасностью

Ограничение соли – не применять!

Диуретики – с очень большой осторожностью!

и плода (преэклампсия+эклампсия – 20% от всей материнской смертности)
Осложняет до 5-7% всех беременностей (эклампсия - 0.05-0.1%)
В обязательном порядке требует родоразрешения (рождение плода и плаценты, единственный метод лечения!)
Подозрение на преэклампсию означает необходимость госпитализации
Оценка степени зрелости плода
при развитии преэклампсии незадолго до предполагаемого срока
родов их следует ускорить
при сроке гестации <34 недель - сбалансированный подход в
отношении состояния матери и исхода для плода
при стабильном состоянии матери возможно консервативное ведение
в течение 24-48 часов - решение вопроса о возможности безопасного применения медикаментозной гипотензивной
введение кротикостероидов для ускорения созревания легких плода
если перфузия плаценты не отвечает потребностям плода –
родоразрешение
Эклампсия, почечная или печеночная недостаточность, коагулопатия - требуют родоразрешения независимо от степени зрелости плода

отек с сужением и обструкцией просвета
Расширенные капиллярные петли, особенно в области тубулярного полюса, с выпадением их в проксимальный каналец

Слайд из лекции проф. А.Коэна

в течение нескольких недель или месяцев (обычно в течение 8 недель)
Если необходимо уточнить наличие фонового заболевания, биопсия почки обычно проводится не раньше, чем через 8 недель после родов
Нормализация АД и исчезновение протеинурии в течение 3 месяцев
Если имеются сосудистые изменения, они вероятно предшествовали началу преэклампсии

зрения («вспышки света» либо расплывчатость изображения)
Боли в эпигастрии
Гиперрефлексия
Нарастание протеинурии

Профилактикой судорог является родоразрешение

Параметры, указывающие на необходимость экстренного родоразрешения:
АД ≥210/110 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии
Протеинурия > 3 г/сутки
Повышение уровня креатинина и мочевины
Тромбоциты < 100 тыс/мкл
Повышение уровня аминотрансфераз
Ухудшение состояния плода
Значительная внутриутробная задержка роста плода или нарушение кровотока в пупочной артерии при допплерографии

пациенток с преэклампсией, когда в результате генерализованной сосудистой дисфункции и коагулопатии потребления в клинической картине доминирует гемолиз, повышение аминотрансфераз и тромбоцитопения
АГ и протеинурия могут быть минимально выраженными
Составляет 10-20% всех случаев преэклампсии
Представляет угрозу для жизни матери и плода, прогноз хуже, чем при «обычной» преэклампсии
Наличие признаков HELLP-синдрома является показанием к родоразрешению
Лечение – в/в дексаметазон (не доказано), переливания тромбоконцентрата – при наличии массивного кровотечения и ТР < 20 тыс/мкл

кортикальный некроз)
гиповолемия вследствие рвоты при токсикозе 1 половины беременности.
В поздние сроки:
преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки (кровотечение, ДВС, кортикальный некроза)
HELLP
ГУС/ТТП
острая жировая дистрофия печени
острый пиелонефрит
обструкция мочевых путей при МКБ
НПВС

с микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией
Беременность рассматривается как фактор риска развития ГУС/ТТП (эстрогены вызывают снижение ADAMTS13 с надиром после родов, беременность является триггером активации альтернативного пути активации комплемента)
Может быть связан с волчаночным антикоагулянтом и антикардиолипиновыми антителами
Встречается очень редко, проявляется в виде быстропрогрессирующей тяжелой почечной недостаточности
В отличие от HELLP-синдрома чаще возникает не в период беременности, а сразу после родов или в сроки до 6 недель после родов при благополучном течении самой беременности
Лечение - инфузии СЗП и процедуры плазмаобмена

триместре или сразу после родов
Проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, желтухой, энцефалопатией и ДВС, нередко в сочетании с АГ и протеинурией
Выявляется повышение уровня печеночных ферментов, гипогликемия, гипофибриногенемия, удлинение АЧТВ, часто развивается острая почечная недостаточность как следствие острого тубулонекроза
Требует экстренного родоразрешения

нефротического уровня - физиологическая протеинурия

НС - существенно повышается риск перинатальной гибели плода (до 23%), задержки развития плода, преждевременных родов (до 35%), присоединения или развития АГ и ухудшения функции почек у матери

При некоторых морфологических формах ХГН – МПГН, ФСГС и Ig-A нефропатия - беременность может чаще провоцировать развитие обострений, и сопровождаться большим числом осложнений, при ФСГС высока вероятность необратимого ухудшения почечной функции и развития АГ

НС – дифф. диагноз с наслоением преэклампсии (внезапное резвитие в сочетании с тяжелой АГ), обострением ХГН (постепенное нарастание) и развитием нефрита de novo

ХГН и беременность

функции почек задолго до окончания срока беременности (при ранней диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита может оказаться эффективной агрессивная терапия -«пульсы» КС, плазмаферез)

НС, развившийся de novo – на сроке до 24 недель гестации (назначение КС)

В обоих случаях при сроке > 30 недель биопсия противопоказана – срочное родоразрешение

НС
восполнение потерь белка за счет повышенного содержания его в пище
ограничение белка в диете не показано даже при наличии ХПН (!)
ограничение поваренной соли не требуется, применение диуретиков исключено (!)
исходная гиповолемия, дальнейшее снижение внутрисосудистого объема приведет к ухудшению маточно-плацентарной перфузии
может провоцировать развитие коллаптоидных состояний
усиливает риск тромбоэмболических осложнений
Сочетание НС и АГ - умеренное ограничение потребления поваренной соли и осторожное применение диуретиков -профилактика развития неуправляемой АГ, требующей преждевременного прерывания беременности
Иммуносупрессивная терапия – КС (большие дозы нежелательны), ЦсА
Профилактика гиперкоагуляции – гепарин, аспирин

АГ, почечной функции

I триместр – прерывание беременности
При сроке > 34 недель - досрочное родоразрешение
II-III триместр – решение на основании клинических +/- морфологических данных

принимается за пиелонефрит беременных или нефропатию беременных

Как сама беременность, так и ее прерывание, могут являться провоцирующими факторами развития заболевания de novo или его обострения

Риск преждевременных родов, задержки развития плода, выкидышей, преэклампсии при СКВ повышен, особенно при наличии ВН III-IV класса и АФС

У больных с активной СКВ контрацепция должна проводиться механическими средствами или гормональными контрацептивами, содержащими только прогестерон

СКВ и беременность

поражением почек, как правило протекает катастрофично, главным образом вследствие АГ, приобретающей злокачественный характер

Прогноз неблагоприятен для плода, материнская смертность также высока, даже при применении ингибиторов иАПФ

Количество наблюдений по данным литературы крайне мало, в настоящее время считается показанным прерывание беременности у таких пациенток на максимально ранних сроках.

ССД и УП и беременность

имеют по крайней мере субклиническую стадию ДН
Риск неблагоприятных исходов для матери и плода повышен как при наличии ДН, так и без нее
Риск преэклампсии и внутриутробной гибели плода при ДН > чем в 2 раза выше, чем в общей популяции

Беременность не оказывает неблагоприятного воздействия на возникновение ДН, если ее не было ранее
Беременность у женщин с СД при сохранной функции почек по большей части заканчивается благополучно, особенно если уровень глюкозы удается поддерживать в пределах нормальных значений в течение всего пренатального периода

Сахарный диабет и беременность

беременных с СД в III триместре развивается АГ и нарастает протеинурия, которая может быть очень массивной

Наличие АГ до беременности значительно ухудшает прогноз
Прогрессирующее ухудшение функции почек может быть ассоциировано с ограничением соли в диете и применением диуретиков

Частота развития бессимптомной бактериурии и пиелонефрита повышена

Основные рекомендации – жесткий контроль АД и гликемии

боку

Повышенное потребление жидкости

Избегать ограничения соли

Адекватная а/б терапия

Единственная почка
Беременность обычно протекает благоприятно

Если нефрэктомия была выполнена по поводу нефролитиаза или гнойного пиелонефрита, оставшаяся почка инфицирована

Регулярное наблюдение, посевы мочи как в период беременности, так и после родоразрешения

потомства – 40%
Повышен риск обострения ИМП (20%), из них до 6% - острый пиелонефрит
тазовая дистопия почек
неблагоприятный прогноз для плода - частое сочетание с другими мальформациями урогенитальной сферы у матери

мочекаменная болезнь
беременность мало влияет на течение мочекаменной болезни
у женщин с МКБ частота спонтанных абортов повышена
ИМП при МКБ требует а/б лечения в течение 3-5 недель, и обязательного проведения а/б терапии сразу после родоразрешения
МКБ – наиболее частая причина болей в животе
при обструкции мочеточника камнями возможна ОПН -стентирование или чрескожная нефростомия, в редких случаях уретеролитотомия
при необходимости оперативного вмешательства беременность не должна рассматриваться как препятствие к проведению рентгеновского исследования

почек редки
повышенная склонность к развитию преэклампсии
предрасположенность к ИМП - частое исследование посевов мочи
АГ обычно сопровождает нарушение функции почек или предшествует ему, у таких пациенток риск, связанный с беременностью, выше
часто имеются кисты печени - могут увеличиваться при повторных беременностях и применении оральных контрацептивов
характерна высокая частота аневризм мозговых сосудов - риск субарахноидальных кровоизлияний (скрининг с использованием МРТ)
при выявлении аневризмы беременная должна быть консультирована нейрохирургом, может быть рекомендовано воздержаться от естественного родоразрешения
медико-генетическое консультирование - риск наследования заболевания у плода составляет 50%
при уже наступившей беременности возможно исследование амниотической жидкости для определения наследования заболевания у плода

риском у женщин, страдающих АГ
Осложнения:
преэклампсия
отслойка плаценты
острый тубулонекроз и кортикальный некроз с развитием ОПН
задержка внутриутробного развития плода
антенатальная гибель плода
Частота осложнений коррелирует с возрастом беременной, длительностью и выраженностью АГ
В большинстве случаев осложнения возникают у женщин старше 30 лет, или при тяжелом поражении органов-мишеней
У женщин с эссенциальной АГ без этих неблагоприятных факторов в 85% случаев беременность протекает без осложнений

половины беременностей заканчиваются родами, причем часто преждевременными, отмечается многоводие
Решающее значение имеет «доза диализа» – не < 20 часов в неделю, поддержание уровня мочевины < 15 ммоль/л

Для женщин–реципиенток трансплантированной почки рекомендуется дифференцированный подход
Описанные осложнения, как у матери, так и у плода, связаны преимущественно с иммуносупрессией
гипергликемия
тяжелая АГ
ИМП
сепсис
эктопическая беременность
разрыв матки
преждевременные роды
задержка внутриутробного развития плода
врожденные аномалии развития
надпочечниковая и печеночная недостаточность у плода
тромбоцитопения

почечным трансплантатом, более 90% из них завершились благополучно

Беременность не противопоказана пациенткам с почечным трансплантатом, удовлетворяющим следующим критериям:
стабильная функция трансплантата в течение 1-2 лет
отсутствие протеинурии или минимальная протеинурия
отсутствие АГ или управляемая АГ
отсутствие нарушений уродинамики трансплантата
Кр < 2,0 мг/дл, желательно < 1,4 мг/дл
низкие дозы иммуносупрессантов: преднизолон ≤ 15 мг/сутки, азатиоприн ≤ 2 мг/кг/сутки, циклоспорин < 5 мг/кг/сутки

т.д. являются физиологическими
Гипертензивные гестционные осложнения проявляются при сроке > 20 недель беременности, являются следствием системного эндотелиоза и требуют максимально быстрой и дифференцированной оценки с решением вопроса о родоразрешении
Наличие хронических заболеваний почек само по себе не является протвопоказанием к беременности, прогноз беременности зависит от функционального состояния почек и уровня АД, лишь при некоторых заболеваниях (ССД, УП, обострение СКВ, ФСГС, неконтролируемый СД) беременность противопоказана
Во всех случаях появления отеков, изменений в анализах мочи, АГ, ухудшения функции почек требуется тщательная оценка и проведение дифференциального диагноза между физиологическими изменениями, гестационными осложнениями, фоновым заболеванием, в т.ч. в стадии обострения, и сочетанием этих состояний