Ошибки диагностики и лечения острого панкреатита презентация

Содержание

Определение. Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Слайд 1ЛЕКЦИЯ
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

2016 г

Слайд 2Определение.
Острый панкреатит представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого

лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Слайд 3Частота
Число больных острым панкреатитом из года в год неуклонно растет

и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год Число больных острым панкреатитом в настоящее время составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Слайд 15Этиология
Желчнокаменная болезнь и прием алкоголя являются причинами развития острого панкреатита

в 60-80 % случаев. Какая из этих причин лидирует, зависит от географического положения рассматриваемого региона, а также от демографии.

Слайд 16Этиология
К другим причинам развития острого панкреатита относятся травма и опухоли поджелудочной

железы, а также инфекционные заболевания. некоторые вирусы, в том числе вирус эпидемического паротита, коксаки, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А, В,С. Кроме того, прослежена связь между острым панкреатитом и некоторыми бактериями, такими как Mycoplasma, Legionella и Mycobacterium tuberculosis

Слайд 17Медикаментозный панкреатит
азатиоприн, меркаптопурин, тиазиды, вальпроевая кислота, тетрациклины, фуросемид, сульфаниламиды, сулиндак, диданозин,

ацетаминофен, салицилаты, эритромицин, пентамидин и эстрогеновые гормоны.

Слайд 22Патогенез некротизирующего панкреатита

Слайд 23
Пути распространения панкреатогенной агрессии (ферментный отек - некроз - инфицирование)











































D 1
S

1

D 2

S 2

D 1

Основной театр патологических изменений – забрюшинные клетчаточные пространства


S 1



D 2


S 2


Слайд 24Левый верхний квадрант

- клетчатка вокруг тела и хвоста поджелудочной железы

за задней стенкой сальниковой сумки

- левая половина брыжейки ободочной кишки

- начальный отдел корня брыжейки тонкой кишки

- клетчаточная масса вокруг аорты, грудного протока

- околопочечная клетчатка


S1

Слайд 25Правый верхний квадрант

- клетчатка расположенная за печенью, за задней стенкой

малого сальника.

клетчатка вокруг головки поджелудочной железы, в гепатодуоденальной связке;

клетчаточная масса вокруг нижней полой вены, часть клетчаточного пространства брыжейки ободочной кишки

околопочечная клетчатка


D1

Слайд 26Левый нижний квадрант

- это клетчаточное пространство идущее ниже брыжейки ободочной

кишки вдоль и позади нисходящей ободочной кишки до клетчатки малого таза


S2

Слайд 27
D2
Правый нижний квадрант

- это клетчаточное пространство располагающееся ниже брыжейки ободочной кишки

вдоль и позади восходящей ободочной кишки до клетчатки малого таза, включает также в себя нижний отдел корня брыжейки тонкой кишки

Слайд 28
D2
Правый нижний квадрант

- это клетчаточное пространство располагающееся ниже брыжейки ободочной кишки

вдоль и позади восходящей ободочной кишки до клетчатки малого таза, включает также в себя нижний отдел корня брыжейки тонкой кишки

Слайд 29 ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1.Наличием некрозов ткани поджелудочной железы на КТ
2.Недостаточностью поджелудочной железы:
а)Острой респираторной недостаточностью ( РаО2 < 60 мм.рт.ст.)

Слайд 30ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

б) Острой почечной недостаточностью ( креатинин сыворотки крови более 200 ммоль/л)
в) Острой сердечно-сосудистой недостаточностью ( систолическое АД < 90 мм.рт.ст.)
г) Острым желудочно-кишечным кровотечением ( более 500 мл.)

Слайд 31Руководство IAP по хирургическому ведению ОП
Большинство случаев острого панкреатита (80

%) протекают в средне-тяжелой форме и спонтанно самостоятельно ограничиваются в течение 3–5 дней. Смертность в таких случаях меньше 1%, и эти пациенты обычно не нуждаются в интенсивной терапии и панкреатической хирургии Рекомендация 1: Средне-тяжелый острый панкреатит не является показанием для панкреатической хирургии

Слайд 32Британское руководство по лечению острого панкреатита
Смертность должна быть ниже чем

10 % в целом, и меньше чем 30 % при тяжелом (то есть, осложненном) панкреатите

Слайд 33Британское руководство по лечению острого панкреатита
• Правильный диагноз острого панкреатита должен

быть установлен у всех пациентов в течение 48 часов после поступления. • Этиология острого панкреатита должна быть определена, по меньшей мере, в 80 % случаев и не больше, чем 20 % должна быть классифицирована как идиопатическая. • Стратификация тяжести должна быть проведена у всех пациентов в течение 48 часов после установления диагноза.

Слайд 34Клиника острого панкреатита
Триада Мондора:
1. Боль
2. Рвота
3. Метеоризм

Слайд 35Характеристика болевого синдрома при остром панкреатите:
Боль – является постоянным признаком острого панкреатита
Боль

– резкая, внезапная, в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающий характер)

Слайд 36Характеристика рвоты при остром панкреатите
Рвота – второй по частоте и выраженности

симптом острого панкреатита
Рвота – многократаная, мучительная, не приносящая облегчения
Механизм развития рвоты объяняется тесным расположением воспаленной поджелудочной железы и чревного сплетения

Слайд 37Динамическая ОКН при остром панкреатите:
Третий по частоте симптом острого панкреатита проявляется

вздутием живота, затруднением отхождения газов, задержкой стула

Слайд 38Симптомы, характерные для острого панкреатита:
С-м Мейо-Робсона (болезненность в левом костно-вертебральном углу)
С-м

Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в надчревной области)
С-м Мондора (цианоз в виде фиолетовых пятен на лице)
С-м Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота)
С-м Грюнвальда (цианоз околопупочной области)

Слайд 39диагностика
острый приступ болей в животе, сопровождающийся повышением концентрации сывороточной амилазы и/или

сывороточной липазы по крайней мере в три раза

Слайд 40Британское руководство по лечению острого панкреатита
Хотя оценка амилазы широко доступна

и обеспечивает приемлемую точность диагноза, где это возможно, оценка липазы предпочтительна для диагноза острого панкреатита

Слайд 41Британское руководство по лечению острого панкреатита
В связи с тем, что поджелудочная

железа - единственный источник липазы, оценка уровня липазы в плазме имеет более высокую чувствительность и специфичность и в целом большую точность, чем амилазы.

Слайд 42Прокальцитонин (РСТ)
В норме в плазме отсутствует или до 0,5нг\мл
Концентрация коррелирует с

тяжестью сепсиса(TNF;IL-6;APACHE-II)
- Локальная инфекция – до 0,5нг\мл
- Сепсис – 0,5 – 2нг\мл
- Сепсис с ПОН - > 2нг\мл
- Септический шок >10нг\мл


Слайд 43УЗИ брюшной полости
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография брюшной полости
КТ брюшной полости

ДИАГНОСТИКА ОП

Слайд 44Ультразвуковое сканирование
1.Оценка состояния поджелудочной железы
2.Подозрение на билиарную патологию при острого

панкреатите
3.Контроль динамики изменений у больных отеком поджелудочной железы, псевдокистой и флегмоной

Слайд 45Возможности УЗД при отечной форме ОП


Основное число пациентов с отечной

формой панкреатита при УЗИ составляли больные:
с желчно-каменной болезнью (при УЗИ визуализируются камни в желчном пузыре, желчевыводящих путях),
пациенты после проведения ретроградной холангиопанкреатографии с папиллосфинктеро-томией и контрастированием желчевыводящих путей.

Слайд 46Отёчная форма ОП
Нормальная картина ПЖ

Слайд 47Панкреонекроз
Крупноочаговый некроз головки ПЖ
Признаки билиарной гипертензии

Слайд 48Крупноочаговый некроз тела хвоста ПЖ

Слайд 49Британское руководство по лечению острого панкреатита
При сохраняющемся сомнении, может использоваться визуализация:

УЗИ - часто бывает неинформативна, в отличие от нее визуализация поджелудочной железы с помощью компьютерной томографии обеспечивает хорошее свидетельство наличия или отсутствия панкреатита

Слайд 50Британское руководство по лечению острого панкреатита
Простая рентгенография имеет мало значения для

диагноза острого панкреатита. УЗИ может выявить опухоль ПЖ, но сама поджелудочная железа визуализируется только у 25-50 % пациентов с острым панкреатитом. Наибольшее значение УЗИ имеет для выявления камней в желчном пузыре и расширения общего желчного протока, и другой патологии, не связанной с поджелудочной железой, например брюшной аневризмы аорты

Слайд 51Британское руководство по лечению острого панкреатита
В любое время должно быть доступно

проведение РХПГ, для общей оценки желчных протоков, с проведением сфинктеротомии и экстракцией конкрементов или стентированием если потребуется.

Слайд 55Компьютерная томография (КТ)
является самым лучшим методом диагностики.Можно оценить степень поражения поджелудочной

железы, тяжесть воспаления, обнаружить некроз ткани железы или другие осложнения, например развитие ложных кист или абсцессов поджелудочной железы.

Слайд 56 ПОКАЗАНИЕ К КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
1.Изменение тяжести воспалительного процесса

в поджелудочной железе
2.Раннее обнаружение осложнений
( некроза парапанкреатической клетчатки и самой железы), когда после улучшения клинических показателей наступает ухудшение общего состояния больного

Слайд 57СТ.А, ИНД.0

Слайд 58СТ.В, ИНД.1

Слайд 59

Панкреатогенный абсцесс

Слайд 60Выявление
участков некроза в паренхиме железы
инфильтрации парапанкреатической клетчатки, брыжейки
скопления жидкости в

различных областях брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости
осложнений – свищи, кисты, дестр-я стенок сосудов

СПЕЦИФИЧНОСТЬ МЕТОДА – 98,1 %

Слайд 62 ПРЕМУЩЕСТВА ЯМР ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
1.Лучшая чувствительность и специфичность
2.Лучше изображение топографических

взаимоотношений
3.Когда имеется непереносимость йод-содержащих препаратов
4.Можно выполнять при острой почечной недостаточности

Слайд 63 НЕДОСТАТКИ ЯМР ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
1.Медленный сигнал/шум
2.Артефакты, связанные с дыхательными движениями,

сердцебиением и перистальтикой кишечника
3.Высокая стоимость исследования
4.Противопоказано при клаустрофобии и установленном водителе ритма сердца

Слайд 65Острый панкреатит (клиническая
классификация, Атланта 1992 г.)

Слайд 66Атланта 92
По степени тяжести острый панкреатит подразделяется на тяжелую и

легкую формы заболевания. О тяжелой форме острого панкреатита следует говорить тогда, когда у пациента по шкале Рэнсона насчитывается более 3 баллов, по шкале АРАСНЕ-П — не менее 8 баллов, а также при наличии полиорганной недостаточности или тяжелых местных осложнений (панкреонекроз, образования ложных кист или абсцессов поджелудочной железы)

Слайд 67Острое скопление жидкости
в сальниковой сумке встречается у 30-50

% пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита. При этом отсутствует какая-либо явно выраженная оболочка и в половине случаев жидкость рассасывается самостоятельно в результате консервативной терапии.

Слайд 68Абсцессы поджелудочной железы
представляют собой ограниченные внутрибрюшные скопления гноя, обычно локализующиеся

внутри поджелудочной железы или рядом с ней. К абсцессам поджелудочной железы относятся также нагноившиеся ложные кисты.

Слайд 69Острые ложные кисты поджелудочной железы
имеют плотную, хорошо выраженную оболочку (стенку),

состоящую из фиброзной или грануляционной ткани. На развитие острых ложных кист поджелудочной железы уходит, как правило, примерно 4 недели

Слайд 70Руководство IAP по хирургическому ведению острого панкреатита
Большинство пациентов со стерильным

некрозом отвечают на консервативное не хирургическое медицинское ведение
степень панкреонекроза коррелирует с развитием органной недостаточности, при этом оно высоко при инфицированном панкреонекрозе независимо от степени панкреонекроза

Слайд 71Прогнозирование
Наиболее важными показателями тяжести острого панкреатита являются шок (при понижении

систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.), легочная недостаточность (при снижении РаО2 до 60 мм рт. ст. и менее), почечная недостаточность (если концентрация креатинина после инфузионной терапии превышает 20 мг/л), а также желудочно-кишечное кровотечение (при интенсивности кровотечения более 500 мл в сутки).

Слайд 72тяжелый острый панкреатит
необходимо поместить в палату интенсивной терапии

Слайд 73Лечение
Адекватное быстрое возмещение жидкости является важнейшей мерой в предотвращении системных

осложнений.
ранняя кислородная поддержка и возмещение жидкости могут быть связаны с разрешением органной дисфункции

Слайд 74Осложнения
У пациентов с явными признаками некроза поджелудочной железы
в

30-50 % случаев развиваются гнойно-инфекционные осложнения

Слайд 79Лечение острого панкреатита
В течение острого панкреатита выделяют два периода – первый

в пределах первых 14 дней, когда преобладает синдром системного воспалительного ответа из-за высвобождения вазоактивных и токсических медиаторов, поступающих из зоны некроза

Слайд 80
второй, септических осложнений в результате инфицирования панкреатического некроза..

Слайд 81
В связи с этим, чрезвычайно важно для хирурга решение двух задач

: 1-я – провести комплексное консервативное лечение с целью не допустить прогрессирования ферментной токсемии и развития острой полиорганной недостаточности на этой почве

Слайд 82
2-я задача заключается в предотвращении инфицирования очагов стерильного некроза и развития

гнойно-септических осложнений острого панкреатита.

Слайд 83Лечение легких форм острого панкреатита
необходимо проводить поддерживающую (симптоматическую) терапию, включающую

внутривенное введение жидкостей, парентеральное введение обезболивающих препаратов, коррекцию белковых нарушений

Слайд 84
Существует значительный риск повторного острого панкреатита, который может быть тяжелым и

жизнеугрожающим

Слайд 86Купирование боли
парентеральное введение не- и наркотических средств. К этой группе

препаратов относятся: баралгин, бензофурокаин, промедол, тилидин(валорон), прасид, пиритрамид(дипидолор),пентозацид
(фортрал), буторфанол(стадол или марадол), меперидин.

Слайд 87
внутривенная инфузия новокаина(прокаина) до 1-2 г. в сутки

Слайд 88эпидуральная блокада на уровне V11-V111 грудных позвонков с систематическим введением 2%

раствора лидокаина или тримекаина. Следует отметить выраженный гипотензивный синдром при введении анальгетиков в эпидуральное пространство при некупированной гиповолемии и некоррегированного ОЦК.

Слайд 89Использование антиферментов
1. применение их с лечебной целью в первые 32

часа от начала заболевания
2. применение их с профилактической целью при выполнении ЭРПГ и ЭПТ

Слайд 90апротинин(контрикал) следует использовать для инактивации липазы, габексан(Foy) для ингибирования эластазы, гамостат(Foy

305) так же для разрушения эластазы. Нафамостат (FUT-175) для инактивации антитромбина III ( который способствует выраженному протеолизу), сепимостат(FUT-187) и улиностатин для ингибирования фосфолипазы 2А

Слайд 91В настоящее время повсеместно происходит отказ от применения ингибиторов протеаз по

следующим причинам:

данные препараты преимущественно ингибируют активированные протеолитические ферменты в крови, но не в ПЖ;




Слайд 94Цитостатики
. Наиболее популярными среди хирургов является 5-фторурацил( из расчета 10 мг\

кг в сутки), фторофур(20 мг.кг в сутки). За рубежом помимо перечисленных препаратов используют циклогексамид и 5-азацитедин.

Слайд 95Сандостатин и октреатид
Назначается сандостатин(октреатид) по 250мкг 3 раза в сутки

п/к в течение первых 5 суток от начала заболевания.
Сандостатин, обладая опосредованным антисекреторным действием на панкреатоциты, улучшает клиническое течение острого панкреатита и достоверно уменьшает число смертельных исходов

Слайд 96
Абсцессы поджелудочной железы являются поздними осложнениями острого панкреатита, возникающими не ранее

4-й недели от начала заболевания. Некроз тканей либо отсутствует совсем, либо незначителен. Этим абсцессы поджелудочной железы отличаются от панкреонекроза.

Слайд 97транслокация бактериальной флоры из кишечника
инфекционный агент проникает в уже существующие

некротические очаги и полости асептических абсцессов по кровеносному руслу, лимфатическим сосудам и посредством рефлюкса кишечного содержимого и желчи в панкреатические протоки.

Слайд 98
С профилактической целью антибактериальные препараты назначают больному ПН еще до контаминации

и инфицирования зон деструкции в связи с высоким риском развития постнекротических септических осложнений.

Слайд 99Антибактериальная терапия
1. карбопенемы
2.цефалоспорины 3 и 4 поколения + аминогликозид
3.фторхинолон
4. тикарциллин/клавулонат (

или пипероциллин/тазобактам) + аминогликозид

Слайд 100Срочная лечебная РХПГ должна выполняться когда есть воспаление желчных путей, желтуха,

или расширение общего желчного протока.
Процедуру лучше всего выполнять в течение первых 72 часов после появления боли.

Слайд 101Всем пациентам, подвергающимся ранней РХПГ при тяжелом билиарном панкреатите нужно проводить

эндоскопическую сфинктеротомию, независимо от того были ли обнаружены конкременты в протоке
Пациентам с признаками воспаления желчных путей нужно выполнять эндоскопическую сфинктеротомию или дренаж протока путем стентирования, чтобы устранить биллиарную обструкцию

Слайд 104
Навигационные тонкоигольные пункции при панкреатогенных инфильтратах, интраоперационное УЗИ при панкреонекрозах



Слайд 112Руководство IAP по хирургическому ведению острого панкреатита
хирургия при тяжелом панкреатите должна

быть отсрочена до тех пор, пока пациенты продолжают положительно отвечать на консервативное ведение
Это необходимо для формирования демаркации границ панкреатического и перипанкреатического некроза.
Этот подход уменьшает риск кровотечения и минимизирует связанную с хирургией потерю здоровой ткани, которая ведет к вызванной хирургией эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности

Слайд 113Британское руководство по лечению острого панкреатита
Выбор хирургической техники для некрсеквестрэктомии, и

последующего послеоперационного ведения, зависит от индивидуальных особенностей и оценки локального статуса

Слайд 114Корпорокаудальная резекция

Слайд 115Этапы лечения

Слайд 116многие хирурги скептически относятся к тому, что твердая некротическая ткань может

быть эвакуирована только при помощи дренажа любого размера, до того как она размягчится и расплавится, как в панкреатическом абсцессе.

Слайд 117Операции при остром панкреатите
Радикально одномоментно удалить все нежизнеспособные участки ПЖ и

парапанкреатической клетчатки невозможно, поэтому целесообразно является создание широкого хода к парапанкреатической клетчатке

Слайд 118Полное удаление некротической ткани существенно в течение любого хирургического вмешательства.
После

этого, живот может быть закрыт с оставленными дренажами, укрыт и оставлен открытым, или закрыт с проведением ирригации полостей.
нет убедительных свидетельств, чтобы предпочесть тот или иной из этих методов другим.

Слайд 119Операции при остром панкреатите
Оперативное пособие в таких случаях заключается в тупом

вскрытии обнаруженных полостей, выполнении секвестрэктомии, которая проводится практически бескровно, и широком дренировании.

Слайд 120Минидоступы
Непосредственная цель вмешательства – создание широкой и хорошо дренируемой

полости, объединяющей все выявленные очаги некроза и нагноения
Каждый разрез формируют с таким расчетом, чтобы его можно было использовать в последующем для многократной программной санации образующихся полостей.

Слайд 121Малоинвазивные технологии включают 3 этапа:
Диагностическая и лечебная лапароскопия. Оценивается распространенность процесса;

проводится санация брюшной полости.

Бурсооментостомия из минилапаротомного доступа.

Динамическая программированная бурсооментостомия.

Слайд 122
Минидоступы в сальниковую сумку и забрюшинное пространство справа и слева
Верхнесрединная лапаротомия,

оментобурсостомия, люмботомия справа и слева

Широкий доступ и контрапертуры.
Применение при отсутствии лучевых методов топической диагностики.
Недостаток – высокая травматичность

Схема дренирования при тотальном поражении забрюшинной клетчатки (D1, D2, S1, S2)

Слайд 123











































































































Панкреатогенная флегмона Дренирование из малых доступов

















В условиях специализированного центра обеспечивает практически те

же возможности для дренирования, секвестрэктомий и программных санаций

Преимущество – больные легче переносят операцию и последующие программные санации

Требует точной топической диагностики, специальных инструментов Мини-Ассистент и опыта у хирургов

Слайд 128Оментобурсоскопия из минидоступа

Слайд 129Набор ретракторов для миниинвазивных вмешательств при панкреанекрозе.

Слайд 136
Промывание сальниковой сумки растворами антисептиков




Установка тампонов

Слайд 137


Хирургическая обработка гнойных полостей ультразвуком

Слайд 140Минидоступ
Вмешательство завершают установкой в сформированную полость трубчатых дре нажей, сигарообразного

резино-марлевого тампона или широких полос перчаточной резины.
Конечным результатом операции должно стать создание единой и хорошо дренируемой полости, доступной для последующихпрограммных санаций.

Слайд 141Исход
Общая летальность при ин-терстициальном панкреатите составляет менее 2 %, при развитии

асептического некроза поджелудочной железы она повышается до 10 %, а при присоединении тяжелых гнойно-инфекционных осложнений составляет 30 %.

Слайд 142Летальность
Максимальная (19—40%) летальность при ПН вследствие разнообразных гнойно-септических осложнений отмечена

в течение первых 4 недель от начала заболевания, минимальная (0—8%) — при сроках развития панкреатической инфекции более 1 мес.

Слайд 143Особенности специализированного отделения для ведения тяжелого острого панкреатита
Клиницисты


Мультидисциплинарная бригада специалистов по хирургии, эндоскопии, интенсивной терапии, анестезии, гастроэнтерологии, нутритивной подердержке .

Слайд 144Особенности специализированного отделения для ведения тяжелого острого панкреатита
Руководитель группы

Хирург или гастроэнтеролог с определенным знанием и интересом к панкреатобиллиарным заболеваниям
Критический уход
Средства обеспечения в отделении реанимации критически больных пациентов, включая почечную и респираторную поддержку

Слайд 145Особенности специализированного отделения для ведения тяжелого острого панкреатита
Радиология
Оборудование, позволяющее проводить

динамическое спиральное или послойное КТ, чрезкожную тонкоигольную аспирацию и дренирование. ЯМР и ангиография полезны, но не необходимы
Эндоскопия
Средства для проведения РХПГ и любой терапевтической эндоскопии (в неотложном порядке) опытным эндоскопистом.

Слайд 146СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Похожие презентации

Анафилактический шок 562
Заболевания сократительной мускулатуры 307
Ортодонтическая и ортопедическая помощь детям при врожденных пороках лица 551
Профилактика и ранняя диагностика признаков нарушения кровообращения в конечностях 926
Комбинированные поражения челюстно-лицевой области 1371
Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбоза у детей и подростков 410

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика