Органосохраняющее лечение при раке почки презентация

И. ПИРОГОВА
КОКИН СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

вокруг нее и жировой капсулы фасциальную, или наружную, капсулу.

простаты
Ежегодный прирост 1,5-5,9%
Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза )
Преимущественный возраст выявления приходится на 60 лет
От 25 до 40% опухолей почки выявляют случайно
У 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают метастазы.

гипертензия
Эритроцитоз
Гипертермия
другие

47% ограничены почкой (Т1-Т2)
1998 - 80% ограничены почкой (Т1-Т2)
появление новых технологий в хирургии
повышение интереса к качеству жизни

раза чаще (22,4 и 11,6%)
30% опухолей почки <3см доброкачественные
психологический комфорт, ↑ качества жизни
риск развития опухоли во второй почке 1-2%

< 4см имеют стадию Т1
Частота мультицентричных опухолей минимальна у больных раком почки с:
- низкой стадией Т
- малыми размерами опухоли
Не все микрофокусы рака почки переходят в клиническую форму заболевания
Высокой чувствительностью к ишемии светлоклеточного рака почки при выполнении резекции.

опухолевое поражение почек;
Опухолевое поражение почки при наличии почечной недостаточности.

Относительные

Опухолевые образования <4 см в диаметре (Т1а) без инвазии ЧЛС;
Поражение контралатеральной почки хроническим неопухолевым процессом (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), который может привести к развитию почечной недостаточности;
Мочекаменная болезнь, нарушение пуринового обмена, или другое неопухолевое поражение обеих почек (системное заболевание), которые могут привести к нарушению функции почек впоследствии с развитием почечной недостаточности.

Элективные

Опухолевые образования почки более 4 см в диаметре (Т1б-Т2), без признаков инвазии фасции Героты, при отсутствии данных за наличие метастазов.

достигается боковым разрезом в одиннадцатом межреберье.
Б. Боковым доступом обнажают фасцию Героты, вскрывают ее по боковой поверхности. Обнажают всю почку для обнаружения множественных опухолевых узлов. Проверяют баллотирование опухоли, надавливая одним пальцем на область ворот почки, другими - на почечную паренхиму над опухолью; такой прием позволяет оценить размеры большой опухоли и определить техническую возможность резекции почки.

допплеровское картирование.
Наложение зажима на почечную артерию и надсечение почечной капсулы на 2 см от краев опухоли
Клиновидное иссечение пораженного опухолью сегмента в пределах неизмененной здоровой паренхимы, придерживаясь направления нефронов.
Гемостаз: прошивание ткани почки с кровоточащими сосудами 8-образными швами.
Перед ушиванием чашечно-лоханочной системы
устанавливают мочеточниковый стент.

большом дефекте паренхимы и капсулы почки его укрывают рассасывающимся коллагеном или прядью сальника.

Для закрытия дефекта можно использовать свободный лоскут брюшины.

принципов:

Контроль за почечными сосудами
Минимальное время ишемии
Удаление опухоли в пределах здоровых тканей
Герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки.
Тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы.

как эта операция все-таки связана с несколько меньшей степенью агрессии и травматизации тканей. Однако и после нее могут встречаться осложнения, упоминающиеся в послеоперационном периоде нефрэктомии:
острый инфаркт миокарда
нарушения мозгового кровообращения (инсульты)
тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)
пневмония (чаще застойная)
ателектазы
тромбофлебиты.

предложена для резекции почки с центральным расположением опухоли (в области ворот почки). Позволяет выполнить технически сложную резекцию почки в условиях длительной ишемии органа вне организма больного с последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или ортотопическую трансплантацию почки.
Операция проводится совместной бригадой хирургов: сосудистых хирургов и онкоурологов.

случае технически сложной резекции почки (внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в области ворот) расположением), что требует применения длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии почки ограничена 28 мин. (27-30 мин). 

мочеточника)

При выполнении резекции почки используется чрезбрюшинный доступ (косая лапаротомия или срединная лапаротомия)

Положение больного на операционном столе и виды операционных доступов: 1 – виды косой лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую брюшную стенку, 3 – валик под спиной больного на уровне реберной дуги.

ГРИЦКЕВИЧ А.А., ИЛЬИН С.А., ТИМИНА И.Е., ЗОТИКОВ А.Е., КАРМАЗАНОВСКИЙ Г.Г., ТЕПЛОВ А.А., ПОКРОВСКИЙ А.В., КУБЫШКИН В.А. Резекция почки ex vivo в условияхфармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией сосудов при почечно-клеточном раке // Вестник урологии. 2015. №3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/rezektsiya-pochki-ex-vivo-v-usloviyahfarmako-holodovoy-ishemii-bez-peresecheniya-mochetochnika-s-ortotopicheskoy-replantatsiey-sosudov (дата обращения: 08.05.2017).

с паранефрием в пределах фасции Героты.
Мобилизация мочеточника на стороне поражения в верхней и средней трети.
Освобождение почки от всей паранефральной клетчатки(направляется на морфологическое исследование)
Диссекция элементов почечной ножки. Диссекция верхней 1/3 мочеточника распространяется до лоханки для оптимальной визуализации всех элементов почечной ножки.

кровотока в паренхиме почки и опухоли.
Определение границ опухолевого узла при полностью интрапаренхиматозном расположении опухоли.
Определение максимально близкого и малотравматичного нефротомического доступа к опухоли.
Регистрация показателей кровотока по магистральным сосудам, аорте и нижней полой вене с последующей мобилизацией аорты в супра-, интра- и инфраренальном отделе.
Выделение соответствующей почечной артерии и вены на всем протяжении с последующим пересечением у устья.

целью профилактики ишемии и осущетвления фармакоплегии.
Извлечение почки из забрюшинного пространства и погружение в лоток с ледяной крошкой изотонического раствора ex vivo.
Через просвет пересеченной почечной артерии налаживается перфузия почки раствором Кустодиола для осуществления фармако-холодовой нефроплегии. Каждые 30 минут проводится определение температуры почки. При полном соблюдении правил охлаждения почки продолжительность защиты органа от ишемических повреждений достигает 24 – 48 часов.

от края резекции – 2-3 мм.

Ортотопическое укладывание почки в забрюшинное пространство с реконструкцией почечных сосудов и реваскуляризацией почки.

Краевое отжатие аорты и проведение почечной артерии за нижней полой веной

Резекция части паренхимы почки до уровня прелоханочной жировой клетчатки

контроль показателей кровотока на уровне междолевых и дуговых артерий во всех сегментах почки, почечных артериях и вены.

Операционное поле после пуска кровотока

Л.П., Красный С.А., Ролевич А.И., Поляков С.Л., Полуянчик А.В. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ С АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ У БОЛЬНОГО РАКОМ ПОДКОВООБРАЗНОЙ ПОЧКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ). Онкоурология. 2010;6(4):83-87. DOI:10.17650/1726-9776-2010-6-4-83-87

с окружающей жировой клетчаткой, мобилизация почечных артерии и вены вместе с брюшным отделом аорты в месте отхождения от неё почечной артерии. Отжатие аорты и вскрытие просвета аорты с установкой в просвет почечной артерии канюли.
Перфузию почки кардиоплегическим раствором до полного отмывания.
Установка канюли в почечную вену.
Резекция опухолевого образования с последубщим ушиванием дефекта полостной системы почки и сосудистых стенок. Ушивание паренхиматозной ткани. Перевязка яичковой вены и ушивание дефекта аорты.

КОМЯКОВ Б.К., ШЛОМИН В.В., ЗАМЯТНИН С.А., ГОНЧАР И.С. Резекция левой почки в условия ее интракорпоральной циркуляторной холодовой ишемии // Урологические ведомости. 2015. №1. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/rezektsiya-levoy-pochki-v-usloviya-ee-intrakorporalnoytsirkulyatornoy-holodovoy-ishemii

1. Почечная артерия канюлирована, начато промывание почки.

2. Канюлирована почечная вена

3. Резекция опухоли почки in situ в условиях ее длительной ишемии

4. Сформированная почка после резекции

панкреатит
Мезентериальный тромбоз

мл/мин/г оценочной массы почки (в среднем 150 г у взрослого человека);
давление перфузии, измеряемое в месте ввода канюли в проствет почечной артерии, – 90-110 мм рт. ст. (емкость с раствором расположена на высоте 120-140 см над уровнем почки);
время перфузии – не менее 8-10 мин (чтобы обеспечить гомогенное распределение раствора во внеклеточном пространстве, включая промежуточную ткань и систему почечных канальцев);
дополнительные мероприятия: до начала перфузии рекомендуется обеспечить усиленный диурез с помощью мочегонных средств и/или гидратацией; методические указания: необходим контроль времени перфузии и высоты расположения емкости с раствором над уровнем почки либо, если раствор подается с помощью насоса, и контроль времени перфузии и давление на конце почечной канюли.м

Этап перфузии почки раствором Кустодиола