- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ОПП и ОПечН. Роль заместительной почечной терапии презентация
Содержание
- 1. ОПП и ОПечН. Роль заместительной почечной терапии
- 2. Эпидемиология ОПП Uchino S, Kellum JA, Bellomo
- 3. Летальность при ОПП Early acute kidney
- 4. Факторы риска смерти при ОПП Uchino S,
- 5. Новые диагностические возможности: NGAL– “ренальный тропонин”
- 6. 19 публикаций 2.538 пациентов
- 7. Резюме: NGAL Хороший предиктор изолированного ОПП
- 8. Классификации ОПП (МКБ-10) N17 – Острая почечная
- 9. Эволюция критериев ОПП
- 10. Классификация RIFLE ESRD – end stage renal disease
- 11. Классификация AKIN Ravindra L Mehta; John A
- 12. Классификация KDIGO
- 13. Терминология ОПП - острое (развивающееся в течение
- 14. Летальность при ОПП Летальность, % Early acute
- 15. Этиология ОПН Преренальная (гемодинамическая) Ренальная (паренхиматозная) Постренальная (обструктивная)
- 16. Эпидемиология ОПН в ОРИТ Javier Lavilla, Astrid
- 17. Методы оценки КФ RAVINDRA L. MEHTA and
- 18. Уравнение Cockcroft и Gault клиренс креатинина
- 19. Нормальная функция эпителия Просвет
- 20. Канальцевая дистрофия Просвет канальца
- 21. Тубулярный некроз
- 22. КФ и концентрация креатинина КФ мл/мин Концентрация
- 23. FeNa% и RFI фракционированная экскреция натрия
- 24. FeNa% Полезна только в присутствии олигурии Исключения
- 25. Критерии диагностики причины ОПП Durakovic Z,
- 26. Лечение ОПП Консервативная терапия
- 27. Петлевые диуретики Фуросемид – метаанализ Фуросемид не
- 28. Петлевые диуретики Фуросемид – метаанализ Не влияет
- 29. Петлевые диуретики Рекомендации Многие врачи назначают при
- 30. Дофаминовые рецепторы При введении дофамина активация DA1–рецепторов
- 31. Дофамин – дозозависимый эффект 0.5-2.0 мкг/кг/мин: стимулируются
- 32. “Ренальная доза” допамина не снижает летальность, (p
- 33. “Ренальная доза” допамина Рекомендация Низкие (ренальные) дозы дофамина не рекомендуются для профилактики ОПП (1A)
- 34. Инфузионная терапия
- 35. Инфузионная терапия Целевые параметры в первые 6
- 36. Причины десатурации SvO2 SvO2 = SaO2
- 37. Ранняя целенаправленная терапия Ранняя терапия -
- 38. Инфузионная терапия Выбор раствора Коллоиды Кристаллоиды
- 39. Желатин: история вопроса
- 40. “Осмотический нефроз” Дегидратация почечного эпителия Вазоконстрикция
- 41. Желатин: резюме 30 РКИ (n=3629) Кохрейновский обзор
- 42. ГЭК: история вопроса – старая эра
- 43. ГЭК: история вопроса – новая эра
- 44. ГЭК: резюме В 2010-2013 произошло существенное улучшение
- 45. Альбумин: история вопроса – старая эра
- 46. Альбумин: история вопроса – новая эра
- 47. Альбумин: резюме В 2013-2014 произошло существенное улучшение
- 48. Основные мировые тренды Simon Finfer . Fluid
- 49. 0,9% раствор натрия хлорида является коррегирующим гипонатрийемию и гипохлорэмию раствором Нефизиологичность «физиологического» раствора
- 50. Гиперхлоремия причина снижения гломерулярной фильтрации Вазоконстрикция почечных
- 51. А есть ли «сбалансированный» раствор?
- 52. Преимущества инфузионной терапии сбалансированными растворами Инфузионная терапия
- 53. Заместительная почечная терапия Показания к ЗПТ при
- 54. Наиболее важные показания для ЗПТ исключая ОПП
- 55. Показания для ЗПТ при ОПП Клиренс креатинина
- 56. Выбор метода ЗПТ
- 57. Клиренс веществ в зависимости от ММ и способа массопереноса
- 58. Принцип диффузии
- 59. Принцип конвекции
- 60. Гемодиализ и гемофильтрация Гемодиализ Гемофильтрация
- 61. Гемодиализ и гемофильтрация Nephrol Dial Transplant (1998)
- 62. ЗПТ – магический щит?! C Ronco, 2003
- 63. Теория пиковых концентраций. C Ronco J NEPHROL 2003;16(suppl.7): S34-S41
- 64. Удаление цитокинов при ГФ J Am Soc
- 65. Раннее vs позднее начало ПЗТ: мета-анализ
- 66. Раннее vs позднее начало ПЗТ: текущие
- 67. «Перегрузка жидкостью»: миф или реальность The Vasopressin
- 68. «Перегрузка жидкостью»: миф или реальность Факторы, отражающие
- 69. Резюме: время начала ПЗТ Недостаток исследований не
- 70. Продленные vs интермиттирующие методы ПЗТ: мета-анализ Continuous
- 71. Резюме: продленные vs интермиттирующие методы В настоящее
- 72. Интенсификация диализных технологий РКИ, N=1124 Две
- 73. Высоко-объемная ГФ: мета-анализ 4 РКИ, 470
- 74. Резюме: интенсификация диализных технологий Интенсификация
- 75. Мембраны «High flux», «High cut off» High
- 76. Мембраны «High flux», «High cut off»
- 77. Резюме В настоящее время нет доказательств высокого
- 78. ОПечН Острая печеночная недостаточность – это быстро
- 79. ОПечН Варианты течения: "Гиперострый" – энцефалопатия развивается
- 80. Определение степени тяжести цирроза печени по критериям Чайлд-Пью
- 81. Лечение острой печеночной недостаточности В диете ограничивают
- 82. Лечение острой печеночной недостаточности С целью уменьшения
- 83. Лечение острой печеночной недостаточности Трансплантация печени -
- 84. MARS терапия
- 85. ОПП и ОПечН Роль заместительной почечной терапии Багин ВА
Слайд 2Эпидемиология ОПП
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H,
Слайд 3Летальность при ОПП
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47
Летальность, %
OR 2.93 P < 0.001
OR 1.53 P < 0.001
Слайд 4Факторы риска смерти при ОПП
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig
ERIC A.J. HOSTE, NORBERT H. LAMEIRE, RAYMOND C. VANHOLDER,DOMINIQUE D. BENOIT, JOHAN M.A. DECRUYENAERE,FRANCIS A. COLARDYN Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU: Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and Outcome J Am Soc Nephrol 14: 1022–1030, 2003
Слайд 6
19 публикаций
2.538 пациентов
Предиктор ОПП (Cutoff 150 нг/мл)
AUC ROC 0.815 (95%
Haase M., et al. Am. J. Kidney. Dis. 2009; 54(6): 1012–1024.
Слайд 7Резюме: NGAL
Хороший предиктор изолированного ОПП
Рентгеноконтрастные агенты
ОПН в кардиохирургии
У детей (AUC
Предиктор
Летального исхода
Риска развития ОПП
Необходимости ПЗТ
Ограничен к использованию
При ХБП
Опухоли
Предиктор ОПП: Cutoff 150 нг/мл
Слайд 8Классификации ОПП (МКБ-10)
N17 – Острая почечная недостаточность
N17.0 – Острая почечная недостаточность
N17.1 – Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом
N17.2 – Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 – Другая острая почечная недостаточность
Слайд 11Классификация AKIN
Ravindra L Mehta; John A Kellum; Sudhir V Shah; Bruce
Необходимость в ЗПТ рассматривается как третья стадия ОПП
Слайд 13Терминология
ОПП - острое (развивающееся в течение 1-7 суток) нарушение функции почек,
Олигурия - диурез менее 0.3 мл/кг в час в течение 24 часов.
Полное восстановление почечной функции -креатинин < 1.5 раза от исходного.
Частичное восстановление - уровень креатинина снизился менее значимо, но потребности в ЗПТ нет
Слайд 14Летальность при ОПП
Летальность, %
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre
Sean M Bagshaw, Carol George, Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee Critical Care 2008, 12:R47
Слайд 15Этиология ОПН
Преренальная (гемодинамическая)
Ренальная (паренхиматозная)
Постренальная (обструктивная)
Слайд 16Эпидемиология ОПН в ОРИТ
Javier Lavilla, Astrid Hernandez, Juaquin Manrique, Esther Rossich,
%
Слайд 17Методы оценки КФ
RAVINDRA L. MEHTA and GLENN M. CHERTOW Acute Renal
J Am Soc Nephrol 14: 2178–2187, 2003
Слайд 18Уравнение Cockcroft и Gault
клиренс креатинина без пересчета на 1,73 м2
Мужчины
Женщины
0,81* креатинин (мкмоль/л)
0,85 * вышеприведенное значение.
Не применять при ОПН!!!
Слайд 19Нормальная функция эпителия
Просвет канальца
Капилляр
Na
Na
K
K
Na
Na
Люминальная мембрана
Базолатеральная мембрана
Слайд 20Канальцевая дистрофия
Просвет канальца
Капилляр
Na
Na
Na
Na
Люминальная мембрана
Базолатеральная мембрана
Слайд 22КФ и концентрация креатинина
КФ мл/мин
Концентрация креатинина, мкмоль/л
Moran SM, Myers BD. Course
Слайд 23FeNa% и RFI
фракционированная экскреция натрия
и индекс почечного повреждения
Fe Na%
RFI (Renal Failure Index)
Urine_Na * Plasma_Cr / Urine_Cr
UNa x Pcr
PNa x Ucr
x 100%
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack of clinical value of laboratory parameters in predicting outcome in acute renal failure. Ren Fail 1989-90;11(4):213-9.
Porush JG. New concepts in acute renal failure. Am Fam Physician 1986 Mar;33(3):109-18.
Myers BD, Hilberman M, Spencer RJ, Jamison RL. Glomerular and tubular function in non-oliguric acute renal failure. Am J Med 1982 Apr; 72(4): 642-9.
Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, Henrich WL, Berns AS, Gabow PA, Schrier RW. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978 Jul;89(1):47-50
Слайд 24FeNa%
Полезна только в присутствии олигурии
Исключения
- рабдомиолиз,
- ожоги,
- гломерулонефрит,
- гепатопатия
Диуретики увеличивают FeNa%
Слайд 25Критерии диагностики
причины ОПП
Durakovic Z, Durakovic A, Durakovic S. The lack
Слайд 26Лечение ОПП
Консервативная терапия
Инфузионная терапия
Петлевые
Ренальная доза допамина
Ренопротективная роль инсулинотерапии
Контроль интраабдоминального давления
Заместительная почечная терапия
Время начала
Разновидности ЗПТ
“Доза” ЗПТ
Прекращение ЗПТ
Слайд 27Петлевые диуретики
Фуросемид – метаанализ
Фуросемид не снижает
летальность: ОШ 2.10, ДИ 0.67-6.63,
потребность в диализе: ОШ 4.12, ДИ 0.46-37.2, р=0.21
число сеансов диализа: РВС -0.48, 95% ДИ -1.45 - 0.50, р=0.4),
долю пациентов с олигурией: РВС 0.54, ДИ 0.18-1.61, р=0.27).
Фуросемид увеличивает
риск ототоксичности (1-3.4 г в сутки) : ОР 3.97, 95% ДИ 1.00-15.78, р=0.05.
длительность пребывания в стационаре: РВС 3.57, 95% ДИ 0.02-7.12, р=0.05
Kwok M Ho and David J Sheridan. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure BMJ,doi:10.1136/bmj.38902.605347.7C
Слайд 28Петлевые диуретики
Фуросемид – метаанализ
Не влияет на летальность ОШ – 1,1 (0,85-1,42)
Ускоряет нормализацию уровня креатинина/мочевины на 1,54 сут (-5,62-2,46) P>0.05
Не снижает потребность в диализе ОШ – 0,71 (0,46-1,06) P>0.05
Ускоряет восстановление диуреза на 7,7сут (12,5-2) P<0.05
Sriram Sampath; John L. Moran; Petra L. Graham; Sue Rockliff; Andrew D. Bersten; Keith R. Abrams The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: Assessment using Bayesian evidence synthesis techniques Crit Care Med 2007; 35:2516–2524
Слайд 29Петлевые диуретики
Рекомендации
Многие врачи назначают при ОПН фуросемид для того, чтобы перевести
Пока отсутствуют от данные РКИ о безусловной пользе петлевых диуретиков, фуросемид должен использоваться осторожно у пациентов с ОПН.
Гиповолемия должна быть обязательно купирована до применения диуретиков поскольку это может увеличить повреждение скомпроментированной почки
Непрерывное введение фуросемида предпочтительнее, чем болюсная инфузия
Martin SJ, Danziger LH: Continuous infusion of loop diuretics in the critically ill: A review of the literature. Crit Care Med 22: 1323–1329, 1994
Слайд 30Дофаминовые рецепторы
При введении дофамина активация DA1–рецепторов приводит к вазодилятации, тогда как
(Из Goldberg LI, Rajfer SI: Dopamine receptors: Applications in clinical cardiology. Circulation 72:245, 1985.)
Слайд 31Дофамин – дозозависимый эффект
0.5-2.0 мкг/кг/мин: стимулируются DA1-рецепторы и расширяются почечные и
улучшение почечного кровотока увеличение клубочковой фильтрации и экскреция натрия
2-10 мкг/кг/мин: стимулируются β1-адренорецепторы
увеличиваются сократительная способность миокарда и СВ
>5 мкг/кг/мин стимулируют высвобождение эндогенного норадреналина
10-20 мкг/кг/мин: стимулируются и α-, и β1 адренорецепторы
α-адренергический вазоконстрикторный эффект преобладает, и благоприятное действие на почечный кровоток может быть потеряно
Слайд 32“Ренальная доза” допамина
не снижает летальность, (p = 0.99),
не профилактирует ОПН
не снижает потребность в диализе, (p = 0.42).
Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31
Применение допамина – независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий (ОШ-1,73; Р=0,01)
Maged Argalious; Pablo Motta; Farah Khandwala; Samuel Samuel; Colleen Gorman Koch; A. Marc Gillinov; Jean-Pierre Yared; Norman J. Starr; C. Allen Bashour “Renal dose” dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery Crit Care Med 2005; 33:1327–1332
Слайд 33“Ренальная доза” допамина
Рекомендация
Низкие (ренальные) дозы дофамина не рекомендуются для профилактики ОПП
Слайд 35Инфузионная терапия
Целевые параметры в первые 6 ч
ЦВД 8-12 mm Hg
АДср ≥ 65
Диурез ≥ 0.5 мл/кг/ч
SvO2 (верхняя полая вена) ≥70% или SсvO2 (смешанная венозная кровь) ≥65%
(1C)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377.
Слайд 36Причины десатурации SvO2
SvO2 = SaO2 - ( VO2
Повышенный метаболизм
Артериальная гипоксемия
Низкий сердечный выброс
Анемия
Слайд 37Ранняя целенаправленная терапия
Ранняя терапия
- летальность 30.5%
Группа сравнения
- 46.5 %
E. Rivers Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345: 1368–1377, 2001
Слайд 40“Осмотический нефроз”
Дегидратация почечного эпителия
Вазоконстрикция
Критический момент - Ронк > Р
ГЭК
Желатин
Альбумин
NaCl 0.9%
Hüther et al
Слайд 41Желатин: резюме
30 РКИ (n=3629)
Кохрейновский обзор
Летальность ОР=1.15(0.96-1.38)
ОПН: ОР=1.35(0.58-3.14)
Анафилаксия: ОР=3.01(1.27-7.14)
8
Летальность (4 КИ, n=9257):
1 КИ: увеличение риска смерти у кардиохирургических пациентов (OR 1.72 [1.15-2.58],
ОПН: (4КИ, n=9403)
2 КИ: увеличение риска ОПН у пациентов с сепсисом (ОР 3.65 [1.81-7.35] и ОР 1.85 [1.31-2.62]
1 КИ увеличение риска ЗПТ у кардиохирургических пациентов, ОР 2.75 [1.84-4.14]
Экстраваскулярная миграция желатина (3 КИ, n=37): 17-31% в течении суток
Слайд 44ГЭК: резюме
В 2010-2013 произошло существенное улучшение качества исследований
В большей части работ
У большинства категорий пациентов ОРИТ не следует применять ГЭК вне контекста клинических исследований
Слайд 47Альбумин: резюме
В 2013-2014 произошло существенное улучшение качества исследований
Растворы альбумина вероятно не
Тем не менее могут использоваться только в подгруппах пациентов с доказанным эффектом
Vincent et al. Critical Care 2014, 18:231
Слайд 48Основные мировые тренды
Simon Finfer . Fluid Resuscitation – Practice has changed,
Слайд 49
0,9% раствор натрия хлорида является коррегирующим гипонатрийемию и гипохлорэмию раствором
Нефизиологичность «физиологического»
Слайд 50Гиперхлоремия причина снижения гломерулярной фильтрации
Вазоконстрикция почечных артерий.
Снижение гломерулярной фильтрации и диуреза.
Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride.
J Clin Invest 1983; 71: 726-735
Wilcox CS Peart WS:Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia.Am J Physiol 1987; 253: F734-F741
Слайд 52Преимущества инфузионной терапии сбалансированными растворами
Инфузионная терапия может начинаться в случаях когда
Не вызывает ятрогенных водно-электролитныx нарушений
Стабилизирует и поддерживает кислотно-основной баланс пациента
Оказывает минимальное воздействие на свертывающую систему крови
Слайд 53Заместительная почечная терапия
Показания к ЗПТ при ОПП
Необстуктивная олигурия (диурез < 200
Анурия (диурез < 50мл/12ч)
Гиперкалиемия (калий > 6.5 ммоль/л) или стремительный рост содержания калия плазмы
Выраженная диснатриемия (115
Выраженная ацидемия (pH<7.1)
Азотемия (мочевина > 30ммоль/л креатинин >600 мкмоль/л)
Клинически значимый отек органов и тканей (особенно ОЛ)
Гипертермия (t>39.5)
Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатия)
Острые отравления (дихлорэтан, изониазид)
Внепочечные показания (сепсис)
Интенсивная терапия. Национальное руководство, 2009
Слайд 54Наиболее важные показания для ЗПТ исключая ОПП
Nephrol Dial Transplant(2001) 16: 230-237.
Слайд 55Показания для ЗПТ при ОПП
Клиренс креатинина < 20 мл/мин
Уремия
Рефрактерная или прогрессирующая
Неконтролируемая гиперкалиемия
Тяжелый ацидоз у пациентов с олигурией
Мочевина > 25-36 ммоль/л
Джон Т Даугирдас Руководство по диализу 2003
Слайд 61Гемодиализ и гемофильтрация
Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 79–85 Continuous
Слайд 64Удаление цитокинов при ГФ
J Am Soc Nephrol 10: 846–853, 1999 Cytokine
Слайд 65Раннее vs позднее начало ПЗТ:
мета-анализ
23 публикации
2.378 пациентов
Влияние на летальность:
РКИ:
Когортные исследования: RR=0.72 [0.64 - 0.82]; P=0.001
Seabra, Victor F., et al. "Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis." American Journal of Kidney Diseases 52.2 (2008): 272-284.
Слайд 66Раннее vs позднее начало ПЗТ:
текущие исследования
IDEAL-ICU, Initiation of Dialysis EArly
AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury; eGFR, estimated glomerular filtration rate;
STARRT-AKI, STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury.
Слайд 67«Перегрузка жидкостью»:
миф или реальность
The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), N=778
СШ,
Результаты:
Более положительный баланс увеличивает летальность
Летальность при ЦВД (<8)<<(8–12)<< (>12 mm Hg)
Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
325 пациентов с СШ
Независимые факторы риска смерти
APACHE II
Старший возраст
Низкая ФВ
Позитивный гидробаланс, ОШ=1,66(1,39-1,98) на каждый квартиль
Boyd JH , Forbes J , Nakada TA , Walley KR , Russell JA . Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality . Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 - 265 .
Micek ST , McEvoy C , McKenzie M , Hampton N , Doherty JA , Kollef MH . Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality . Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246
Слайд 68«Перегрузка жидкостью»:
миф или реальность
Факторы, отражающие особенности гидробаланса,
влияющие на риск смерти
Багин В.А. Острое повреждение почек при сепсисе: эпидемиология, факторы риска и показания к заместительной терапии.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГОУВПО "Уральская государственная медицинская академия". Екатеринбург, 2011
Слайд 69Резюме: время начала ПЗТ
Недостаток исследований не позволяет сделать однозначный вывод о
Требуется получение результатов РКИ
Основным (но не единственным) показанием для начала ПЗТ является тяжелая резистентная к диуретикам олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой уремией и гипергидратацией
Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с улучшением выживаемости пациентов с ОПП
Слайд 70Продленные vs интермиттирующие методы ПЗТ: мета-анализ
Continuous versus intermittent renal replacement therapy
n = 1.403
ОШ=0.99 (0.78–1.26)
Р = 0.93
23 страны
54 центра
CRRT $3,629.80/день
IRRT $378.60/день
Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36: 610–617
Srisawat, N., Lawsin, L., Uchino, S., Bellomo, R., & Kellum, J. A. (2010). Cost of acute renal replacement therapy in the intensive care unit: results from The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) study.Critical Care, 14(2), R46.
Слайд 71Резюме: продленные vs интермиттирующие методы
В настоящее время не показано преимущество какого
На практике ведущими факторами, влияющими на выбор постоянной или интермиттирующей процедуры, являются организационные вопросы и стоимость
Продленные методы следует предпочесть у гемодинамически нестабильных пациентов
Слайд 72Интенсификация
диализных технологий
РКИ, N=1124
Две группы
Интенсивная ЗПТ (ГД 5.4/нед или ГФ 36.2
Менее интенсивная ЗПТ (ГД 3/нед или ГФ 21.5 мл/кг/ч)
РКИ, N=1508
Две группы
Высокоинтенсивная ГДФ (40 мл/кг/ч)
Низкоинтенсивная ГДФ (25 мл/кг/ч)
Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня не является необходимым условием для снижения летальности
Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V 1.2 будет достаточна для терапии ОПП
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359:7–20.
RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361:1627–38.
Слайд 73Высоко-объемная ГФ: мета-анализ
4 РКИ, 470 пациентов
Сепсис и СШ
Сравнивали
Высокообъемную ГФ (> 50
Стандартную ГФ
Результаты
28-дневная летальность 48 vs 52% (ОР=0.76; 0.45 to 1.29) Р=0.31
В группе HVHF больше частота гипокалиемии и гипофосфатемии
Clark, E., Molnar, A. O., Joannes-Boyau, O., Honoré, P. M., Sikora, L., & Bagshaw, S. M. (2014). High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18(1), R7.
Слайд 74Резюме: интенсификация
диализных технологий
Интенсификация диализных технологий свыше оптимального уровня далеко
Следует искать другие способы снижения летальности
Вероятно доза ГФ в 20-25 мл/кг/час и ГД Kt/V1.2 будет достаточна для терапии ОПП
Слайд 75Мембраны «High flux», «High cut off»
High flux (HF) (30 kDa)
High cut
Thomas Rimmele and John A Kellum Clinical review: Blood purifi cation for sepsis. Critical Care 2011, 15:205
Слайд 76Мембраны «High flux», «High cut off»
Обзор 23 публикаций
Снижаются
IL-6, 4, 1, 8,
IL -1ra
TNF
Отмечены определенные клинические улучшения
16 ОРИТ
Сепсис/СШ, ОПП (F-RIFLE)
Результаты
Снижались
СPБ (P <0.05)
CIV (P >0.05)
Лактат (P <0.05)
Повышались
ScvO2 (P <0.05)
Villa, G et al. “Hemodialysis with High Cutoff Membranes Improves Tissue Perfusion in Severe Sepsis: Preliminary Data of the Sepsis in Florence sTudy (SIFT).” Critical Care 18.Suppl 1 (2014): P401.
Villa, Gianluca, et al. "Cytokine removal with high cut-off membrane: review of literature." Blood purification 38.3-4 (2014): 167-173.
Слайд 77Резюме
В настоящее время нет доказательств высокого уровня при выборе
Времени начала ПЗТ
Метода
Дозы ГД/ГФ
«High flux» и «High cut off» мембран
Требуется проведение качественных РКИ в субпопуляции пациентов с сепсисом
Тем не менее ранее начало ПЗТ может быть связано с улучшением выживаемости пациентов с ОПП
Слайд 78ОПечН
Острая печеночная недостаточность – это быстро прогрессирующее, угрожающее жизни состояние, которое
Развитие острой печеночной недостаточности говорит о потере функции печени на 80-90%.
Слайд 79ОПечН
Варианты течения:
"Гиперострый" – энцефалопатия развивается в течение семи дней после появления
"Острый" – развивается с интервалом от 8 до 28 дням между появлением желтухи и развитием энцефалопатии
"Подострый" – энцефалопатия развивается через 4 – 12 недель после желтухи.
Слайд 81Лечение острой печеночной недостаточности
В диете ограничивают употребление животного белка
Прекома 1 –
Прекома 2 – количество белка ограничивается до 30 г/сутки
Кома – количество белка ограничивается до 20 г/сутки
На современном уровне знаний патофизиологии печеночной энцефалопатии принято считать, что снижение уровня аммиака— наиболее значимый критерий эффективного лечения
гипоаммониемический препарат Гепа-Мерц (орнитина аспартат)
Слайд 82Лечение острой печеночной недостаточности
С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки
невсасывающиеся антибиотики (уровень доказательности В):
ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или
метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней
невсасывающиеся синтетические дисахариды (уровень доказательности А):
лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день
Слайд 83Лечение острой печеночной недостаточности
Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения острой
Решение о трансплантации принимается коллегиально с учетом показаний, противопоказаний и доступности донорских органов, что является на настоящйи момент времени серьезной пробюлемой во всем мире
При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности
гемофильтрация/гемодиализ
MARS терапия
Prometeus терапия
