Меланома кожи. Диагностика и лечение презентация

институт онкологии и радиологии
Каз НМУ им Асфендиярова.

частой причиной смерти из всех болезней кожи и
является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди людей молодого возраста.

Смерть от меланомы наступает в более раннем возрасте , чем от других новообразований, а 5-летняя выживаемость составляет 60% при регионарных и 15% при отдаленных метастазах

Низкая эффективность стандартной
лекарственной терапии.

доступным локализациям ,удельный вес поздних стадий остается высоким в Казахстане-33.7% ,
у более 63 % больных с меланомой кожи , был выставлен не правильный предоперационный диагноз
у 15 % прооперированных больных с меланомой кожи после удаления кожного образования гистологическое исследование не проводилось
у11% пациентов имело место метастаз меланомы в регионарные лимфатические узлы без первично выявленного очага из которых более половины погибли в течении первого года после постановки диагноза
- дерматоскопию активно используют только 2 % врачей ПМСП

9 хромосоме-9р21 повышает риск возникновения заболевания среди родственников больных меланомой кожи выше в 15 – 20 раз .
Солнечная инсоляция и солярии.
интенсивное облучение незагорелой кожи и ожоги кожи у лиц со светлым фенотипом , возникающая после этого патологическая пролиферация меланоцитов кожи, часто являющееся пусковым механизмом возникновения меланомы кожи.

области (зона ношения очков)
Волосистая часть головы (зона травмирования расческой)
шея (зона ношения украшений - цепочек),
надключичная область женщин ( зона лямок нижнего белья),
кожа спины в проекции лопаток ,
Поясничная область,
Верхние и нижние конечности в проекции суставов.

и лактации ,
прием эстроген содержащих лекарственных средств.
Иммунодефицит :
на фоне хронического психологического стресса
приема иммунодепресантов после пересадки органов.

, изменение формы ,изменение цвета , изъязвление ,кровоточивость, появление инфильтрации и саттеллитов
Осмотр -правило АВСД- ассимметрия, неровность контуров, неоднородность окрашивания , диаметр больше 0.5 мм.
Дерматоскопию , ( эпилюмисцентная микроскопия или видеодерматоскопия )
Лабораторные исследования -кровь на онкомаркер S-100, кровь на противопухолевый клеточный иммунитет -СД 4/ CД8 .

невуса.
Изменение окраски невуса.
Появление «сателитов».
Изъязвление.
Кровоточивость.

новообразования отличается по форме от другой половины

C (Color) - Цвет - Неоднородная пигментация, наличие различных оттенков коричневого или черного цвета

D (Diameter) – Диаметр - >6 мм или постоянное увеличение размера

B (Border) - Граница - Граница образования неровная, нечеткая или «изъеденная»

E (Evolution) – Изменчивость, быстрый рост

частыми проблемами являются: - не адекватное удаление первичного очага, в следствии,что привело к возникновению местного рецидива у 14 % прооперированных больных.

лечебной регионарной лимфоаденэктомии у пациентов с « промежуточным и высоким риском метастазирования» , при поражении опухолью глубоких слоев кожи и отказ от проведения у 21 % больных.

образования перед операцией в амбулаторных центрах ПМСП и в частных медицинских центрах должны быть консультированны онкологом .
Онкологу рекомендуется до операции провести:
А. дерматоскопию –
Для уточнения диагноза.
Для выявления внутрикожных метастазов (сателитов ) и определения их точной локализации, с целью выбора правильного обьема операции
В. исследование крови на S-100
Для исключения регионарных и отдаленных метастазов ,
при этом при повышении до 10 % от нормы -обязательное дерматоскопическое обследование всего кожного покрова для исключения мультицентричного прооцесса (ДНС) , крупно кадровую R графию основного очага для исключения поражения глубоких слоев кожи и мягких тканей.
от 30% и выше- УЗИ регионарных лимфоузлов и печени ,обзорную R графию легких .
С. исследование крови СD4/ СD8
Для профилактики послеоперационного прогрессиорвания . Так при снижении индекса СD4/ СD8 более чем на 50% достоверно увеличивается риск метастазирования в ближайшее время после операции.

операции
1. Необходимо адекватное обезболиване ,
не рекомендуется Местная инфильтративная анестизия(МИА),
Предпочтение отдается общей анестезии
в случае пожилого возраста , общего тяжелого состояния возможно проведение регионарной анестезии.

2.Обьем удаляемого лоскута в глубину и в ширину зависит от данных дерматоскопии (в ширину), и крупно кадровой R графии основного очага (глубина)

3. Во время операции необходимо обязательное экспесс морфологическое исследование , в случае потверждения диагноза , необходимо проведение «Мост тета»( экспресс морфологического исследования краев раны на предмет остаточной опухоли ).

адювантной терапии:
1).Гистологически верифицированный диагноз меланома кожи , при этом должны указываться биологических особенностей меланомы кожи , позволяющих адекватно выбрать лечебную тактику, чувствительность к иммуно и химеотерапии ,определить прогноз включая ;
- наличие в меланоме изъязвления ,ульцерации ( высокая антигенность опухоли и чувствительность к иммунотерапии)
- наличие в меланоме лимфоидной инфильтрации вокруг опухоли и ее метастазов, (высокая антигенность опухоли и чувствительность к иммунотерапии)
-уровень митотической активности в основном очаге (чувствительность к химеотерапии) (А.Егермонт Рекомендации EORTC и EAFO по адъювантной терапии меланомы кожи, 2011г уровень доказательности «А».)

Дополнения
2). Генетические исследования удаленной опухоли на наличие мутаций , позволяющих определить прогноз персонализировать лечение , и показания к иммунотерапии , химео и таргентной терапии включая V600E , с- КIТ.( J. Long et al. J Clin Oncol 29:1239-1246, Проценко С.А., Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы// Материалы международной конференции «..Персонализированная онкология ..»С-Пб, Алматы 14 .01.2015, Уровень доказательности «В»)

Примечание; выявление мутаций в V600E , говорит о резистентности к химеотерапии и чувствительности к адъювантной имунотерапии и таргентному лекарственному лечению и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом . (J. Long et al. J Clin Oncol 29:1239-1246,)

2011: 367-372

адювантной терапии:
2)Пациенты с меланомой кожи высокого(Т 1-4 N 1 M0) и промежуточного риска метастазирования Т2-4 N0 M0 после хирургического лечения.

«...К специфическим препаратам для лечения меланомы кожи на амбулаторном уровне относятся следующие лекарственные средства :
Интерферон альфа форма выпуска иньекции для внутри кожного амбулаторного введения
Способ применения
-. Низкие дозы интерферона ИФН –a - 3млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев при промежуточном риске метастазирования Т3-4N0 M0.
- Высокие дозы интерферона ИФН –a- 18 млн ед/м2 п/к 1й-7й -14й -21й дни , далее 9млн ед/м2 п/к 1 раза в неделю 11месяцев при меланоме высокого риска метастазирования меланомы кожи Т 1-4 N 1 M0.

доз интерферона ИФН –a необходим контроль каждую неделю в течении 1- ого месяца , а затем ,1 раз в месяц в течении всей терапии:
1) ОАК( осложнения до 28 -30 % случаев -тромоцитопения ,лейкопения, анемия),
2) СД4/CD8 (осложнения до 19-22 % случаев -снижение ИРИ, прогрессирование меланомы на фоне иммунотерапии).

(А.Егермонт Рекомендации EORTC и EAFO по адъювантной терапии меланомы кожи, 2011г уровень доказательности «А».)

меланомы кожи S-100
Цель исследования раннее выявление рецидива и профилактика прогрессирования меланомы кожи.
Показания и Периодичность исследования
- при меланоме низкого риска метастазирования Т0-1 N0 M0 первый год 1 раз в 3месяца , начиная со 2 года 1 раз в 6месяцев в течении всей жизни. -при меланоме высокого(Т 1-4 N 1 M0) и промежуточного риска метастазирования Т2-4 N0 M0 первый год 1 раз в 2месяца , начиная со 2 года 1 раз в 3месяцев в течении всей жизни.
Интерпритация результатов
При повышении онкомаркер меланомы кожи S-100 выше нормы более чем на 10 % необходимо проведение УЗИ печени,регионарных зон , КТ грудной кдетки ,МРТ головного мозга на предмет метастатического поражения. При неясных случаях повышения S-100 рекомендуется проведение ПЭТ
- при метастатической , диссименированной меланоме Т0-4 N1-2 M1, определение S-100 необходимо только перед началом и после окончания лекарственной терапии или после полной регресси метастазов с интервалом 1 месяц до прогрессирования заболевания.
( Практические рекомендации из Диссертации на соискание уч.ст.д.м.н . Балтабекова Н.Т, Алматы 2010г, Уровень доказательности соответсвует «С»)

наличием градуировки или обычной луппы с подсветкой с увеличением до 10 раз .» Цель дерматоскопии - выявление местного рецидива в области послеоперационного рубца и исключение метахромного поражения при ДНС синдроме, появление новых самостоятельных случаев меланомы кожи.
Показания для дерматоскопии:
1) Пациенты с меланомой кожи высокого(Т 1-4 N 1 M0) и промежуточного риска метастазирования Т2-4 N0 M0 после хирургического лечения.
2) Пациенты с меланомой кожи низкого рика метастазирования Т0-1 N0 M0 на фоне ДНС синдрома после хирургического лечения
3) Выявление увеличенных регионарных лимфатических узлов без первичного очага меланомы на фоне ДНС синдрома
4) Повышение уровня онкомаркеров S-100 выше исходных цифр на более 50%.

Регуляторного Инденкса противоопухолевого иммунитета- СД4/CD8
Цель исследования раннее выявление иммунодифецита и профилактика прогрессирования меланомы кожи.
Показания кисследованию
1). наличие жалоб на общую слабость . быструю утомляемость , депрессию ,потерю в весе , снижение апетита и похудание , наличие сопутсвующей хронической патологии ,перенесенное острое вирусное заболевание.
2). при проведении адъювантной профилактической противоопухолевой высокодозной имунотерапии или химео иммунотерапии на амбулаторном уровне.
3).пациенты с подозрением на рецидив или метастаз меланомы кожи , готовящемся к противоопухолевому хирургическому леченнию.

Интерпритация результатов :

1) при нормальных показателях СД4/CD8 -1.5-2.0 дополнительного лечения не нужно.
2) при снижение показателей СД4/CD8 от 1.0-1.4 терапия –по схеме :
нуклеонат натрия(деринат) 5.0 мл внутри мышечно 1 раз в день в течении 5 дней , с последующим пероральным применением нуклеонат натрия по 1 дражже (надерин) 1 раз в день в течении 2 недель с контролем СД4/CD8 через месяц. При нормолизации показателей терапия останавливается .
3) при снижение показателей СД4/CD8 ниже 1.0 необходимо исключить диссименированный процесс
провести определение онкомаркера S-100 или ЛДГ, при повышении данных показателей выше нормы необходимо проведение УЗИ печени,регионарных зон , КТ грудной кдетки ,МРТ головного мозга на предмет метастатического поражения.
(Immunological aspects of medical rehabilitation in oncology. M. Chezare , et all., «.. Материалы Всемирного Конгресса по Аллергии и иммунореабилитации..» 27-29апрель 2015год г.Сингапур. Уровень доказательности «B»).

Онкологии и Радиологии ,, электронный адрес : nurlan.baltabekov@ mail.ru

.