Малоинвазивные методы диагностики и лечения механической желтухи презентация

желтухи

Ковальчук Елена
5 курс педиатрический факультет

быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи .
Лечение пациентов с явлениями (МЖ),остается актуальной проблемой хирургической гепатологии.

Актуальность

исходного состояния . Известно, что развивающийся при этом холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия вызывают серьезные функциональные и морфологические изменения в печени, и ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности.

Актуальность

высоте выраженности желтухи, печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
В связи с чем, необходимо применять для экстренного разрешения желтухи щадящих малоинвазивных вмешательств, обеспечивающих декомпрессию билиарного тракта.

ВАЖНО!

-Опухоль желчного пузыря;
-Опухоль головки поджелудочной железы;
-Опухоль большого дуоденального сосочка ;
-Опухоль внутрипеченочных желчных путей (опухоль Клатскина);
-гепатоцелюлярный рак;
-Метастазы в печень из опухоли другой локализации;
-опухоли желудка и забрюшинного пространства (больших размеров).

Причины механической желтухи

патологического процесса,
-диагностической эффективности метода (его чувствительности, специфичности и общей точности),
-частоты возможных осложнений.

Алгоритм диагностики пациентов с МЖ

и лапароскопия.

! Каждое инвазивное исследование при необходимости может перейти из диагностической в лечебную процедуру.

Методы диагностики

позволяющий получить представление о состоянии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить признаки и степень желчной гипертензии, установить наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.
Выявляемость камней в желчном пузыре при этом составляет 98–99%. Информативность стандартного УЗИ в диагностике холедохолитиаза несколько меньше – 50,0–89,6% .
Это связано с частым расположением конкрементов в дистальной части холедоха, который перекрывается голов­кой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.

УЗИ

просвете холедоха (стрелка). Расширены внутрипеченочные желчные протоки (кадр справа).

эхогенности. Вирсунгов проток расширен до 7 мм.

Эхографическая картина низкого печеночного блока, обусловленного опухолью головки ПЖ: увеличенный желчный пузырь с густой взвесью (красная стрелка) и расширенный ОЖП (синяя стрелка).

проводится декомпрессия желчных протоков,малоинвазивными методами.

на втором – паллиативное или радикальное хирургические вмешательства.


Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0%, а летальности до 2,8%.

Тактика лечения

достаточно велик и включает:
эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

-холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

назобилиарное дренирование;

- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

билиарной системы, при подозрении на холедохолитиаз и стриктуру терминального отдела холедоха, стеноз дуоденального сосочка, а также выявить особенности строения желчевыводящих путей.

ЭРХПГ и ЭПСТ

ширина и форма протока;
наличие теней конкрементов и дефектов наполнения в просвете протока;
скорость эвакуации контрастного вещества;
заполнение желчного пузыря и характеристика его просвета, а также ширина пузырного протока и особенности его впадения в общий желчный проток.

Диагностическая ЭРХПГ

а также негомогенность заполнения какого-либо из отделов желчных протоков.
Рентгенологическими признаками стеноза являются:
холангиоэктазия 10 мм и более при наличии задержки эвакуации контрастного вещества более 45 мин,
сужение терминального отдела холедоха,
Сопутствующая панкреатикоэктазия 4 мм и более с задержкой эвакуации контраста из панкреатического протока более 10 мин

Диагностические признаки при ЭРХПГ

МЖ:
эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

эндоскопическая баллонная папиллодилятация (сфинктероклазия);

литоэкстракция желчных конкрементов;

механическая литотрипсия;

назобилиарное дренирование;

транспапиллярное билиодуоденальное эндопротезирование;

баллонная дилатация опухолевых и доброкачественных стриктур желчных протоков;

эндоскопическое удаление аденом БСДК.

ЭРХПГ

протока.
Проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии приводит к увеличению диаметра выходного отверстия холедоха до 10 мм, что позволяет радикально устранить нарушение оттока желчи вследствие стеноза терминального отдела холедоха или способствует свободному прохождению конкрементов дистального отдела холедоха в просвет 12-перстной кишки

ЭПСТ

а также не возникает затруднений с определением дальнейшей тактики лечения.
С целью экстракции конкрементов применяются баллонные и корзинчатые экстракторы.

Литоэкстракция конкрементов

конкрементов (менее 8 мм) при нерасширенном желчном протоке
После введения в холедох катетера (катетер Фогарти) на расстояние нескольких сантиметров силиконовый баллон на конце катетера раздувается.
Извлекая катетер с раздутым баллоном из холедоха, выталкивается застрявший камень в области выхода из Фатерового соска, а также производится бужирование

Боллонные катеторы

10 мм) конкрементов, а также при выраженной холангиоэктазии или деформации желчных протоков.

Преимущества корзинчатого экстрактора очевидны:
Это возможность захватить конкремент без тенденции к его выскальзыванию, а также применять большее усилие при низведении камня в просвет двенадцатиперстной кишки

некупирующимся гнойным холангитом(перед выполнением эндопротезирования внепеченочных протоков);
неэффективность ЭПСТ(замазкообразная желчь, забившая просвет в области папиллярного сосочка).
выполнять санацию желчевыводящей системы приразвитии гнойного холангита.

При установке назобилиарного дренажа имеется риск неэффективного оттока вследствие его закупорки вязкой желчью с хлопьями. Необходимо проводить активное промывание зонда растворами антибиотиков с антисептиками не реже 2 раз в сутки.

Назобилиарное дренирование

множественные боковые отверстия. Конец дренажа чаще сформирован в виде «поросячьего хвоста» (pig tail), чтобы воспрепятствовать их выпадению из желчных протоков.

Назобилиарные дренажи могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита .

Следует отметить, что методика НБД достаточно эффективна в плане купирования желтухи и явлений холангита именно при дистальной обструкции ЖВП и, наоборот, редко находит практическое применение при проксимальных блоках, сопровождающихся разобщением долевых и сегментарных желчных протоков .

Назобилиарное дрениование

дренажа, один конец которого заводили в ДПК)

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящей системы под контролем УЗИ

игле проводника





В – установка по проводнику дренажа

ниже впадения пузырного протока в холедох.
Холецистостомия является вынужденной операцией и выполняется в случае когда удаление желчного пузыря опасно для жизни.
(при остром холецистите, осложненным гнойным холангитом, желтухой у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями)

Холецистостомия

образования протяженной рубцовой стриктуры холедоха;
– опухолевого поражения дистальной части холедоха;
- Опухоль головки ПЖ;
– обнаружения крупного фиксированного конкремента магистральных желчных протоков при наличии высокого риска развития осложнений (в процессе выполнения литотрипсии и литоэкстракции).

ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

желтухи

в связи с реальной угрозой развития серьезных осложнений.

2. уменьшение числа осложнений и снижение летальности за счет применения различных малоинвазивных методов, основная цель которых – не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.

3. На 1м этапе лечения у пациентов с механической желтухой целесообразно осуществлять временную декомпрессию желчных путей, как подготовку к основному (2%у) этапу лечения, а в иных случаях – и как полную замену хирургического лечения.

4. Малая травматичность вмешательств

5. Сокращение сроков лечения

Выводы