Лечение эпилепсии с продолженной спайк-волновой активностью во сне презентация

О.А.
Отдел психоневрологии и эпилептологии
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева
ФГБОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» 

Материал подготовлен в рамках осуществления научной деятельности при поддержке компании Санофи. Материал содержит личное мнение и собственные выводы эксперта, которые могут не совпадать с мнением компании Санофи и не должны рассматриваться в качестве таковых. Информация предназначена исключительно для медицинских работников.

SARU.VPA.17.10.1862

собственный опыт лечения

сон) со спайк-волновым индексом составляющим не менее 50% говорит о возможности существования CSWS
Эпилептиформная активность на ЭЭГ во время бодрствования и сна может быть фокальной, мультифокальной , унилатеральной, асимметричной или симметричной билатеральной, диффузной
Паттерн CSWS может быть продолженным, фрагментированным или периодическим

Scheltens-de Boer M. Guidelines for EEG in encephalopathy related to ESES/CSWS in children. Epilepsia. 2009 Aug;50 Suppl 7:13-7.

(CSWS — сокращ. от англ. continuous spikes and waves during sleep) - «продолженная спайк-волновая активность во сне»

Рекомендации по эпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-вол­но­вой активностью во сне

статус в фазу медленного сна (ESES)

Терминология

ESES — сокр. от англ. electrical status epilepticus in sleep - «электрический эпилептический статус в фазу медленного сна»
CSWS — сокращ. от англ. continuous spikes and waves during sleep -  «продолженная спайк-волновая активность во сне»

пациентов чаще лобно-височной или центро-височной локализации, реже – теменно-затылочной локализации
По морфологии они напоминают доброкачественные эпилептиформные разряды детства
В 80% случаев диффузные генерализованные комплексы острая - медленная волна с частотой 1-3 Гц, очень часто с четким фокальным спайком в начале разряда

Белоусова Е.Д. Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне // Русский журнал детской неврологии. 2012
Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep / In C.P. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition. — Springer Healthcare Ltd, 2010. — P. 309-312. 

Ландау Клеффнера
симптоматической фокальной эпилепсии

Если продолженная спайк-волновая активность сопровождает регресс психоречевого развития, то это – эпилептическая энцефалопатия с CSWS

Белоусова Е.Д. Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне // Русский журнал детской неврологии. 2012
Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep / In C.P. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition. — Springer Healthcare Ltd, 2010. — P. 309-312. 

они – часть спектра эпилептической энцефалопатии с CSWS
Почему выбрано 50% значение спайк-волнового индекса (а не 40% и не 60%?)
Каков оптимальный метод ЭЭГ диагностики и динамического наблюдения (понятно, что ЭЭГ сна) но насколько длительной должна быть запись

каждом цикле NREM сна
Первые 30 минут NREM сна в первый и последний цикл сна
NREM сон в первом цикле
Всего сна

какие-то не дают при одинаковом спайк-волновом индексе
Почему часть случаев эпилептической энцефалопатии с CSWS чувствительна к гормонам, а часть нет

др. фокальные, ВГТКС, абсансы, негативный миоклонус, атонические). В отдельных случаях приступов может не быть.
Двигательные нарушения (атаксия, увеличение тяжести ДЦП)

1. Бучнева И.А. Особенности течения эпилепсий у детей и подростков с продолженной эпилептиформной активностью во сне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2010. — 24 с.
2. Ермоленко Н.А. Эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом во сне, особенности клинического течения и рациональные подходы к терапии // Журн. неврол. психиат. — 2011. — том 5. — вып. 2. — С. 9-13.
3. Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep / In C.P. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition. — Springer Healthcare Ltd, 2010. — P. 309-312. 

ВГТКС - вторично- генерализованные тонико-клонические судороги

с редких фокальных приступов во сне (развитие в этот период нормальное)
Затем – увеличение частоты приступов + регресс развития + CSWS/ESES на ЭЭГ
Спустя годы – активность на ЭЭГ идет на спад, на спад идут и приступы, остается интеллектуальная недостаточность

Kramer U., et al. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. 2009; 50 : 1517-24.
Бучнева И.А. Особенности течения эпилепсий у детей и подростков с продолженной эпилептиформной активностью во сне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2010. — 24 с.

может и не быть, а приобретенные интеллектуальные и двигательные нарушения, они становятся необратимыми при продолжительности заболевания более 18 месяцев (1).

Kramer U., et al. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. 2009; 50 : 1517-24.

приступов, что предупреждает дальнейшую нервно-психическую деградацию.
при чрезмерно длительном существовании ESES/CSWS улучшение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) уже не позволит добиться нормализации психоречевого развития. В этом случае целью терапии будет являться уменьшение числа эпилептических приступов и/или предупреждение дальнейшего регресса. Вернуть нормальное психоречевое развитие ребенку в случае позднего начала адекватной терапии уже не удается.

Белоусова Е.Д. Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне // Русский журнал детской неврологии. 2012

он и остается довольно серьезным
чем быстрее мы справляемся с эпилептической энцефалопатией с CSWS , тем лучше прогноз развития ребенка.
если CSWS существует более 1,5 лет, то ее ликвидация не приведет к улучшению развития

Белоусова Е.Д. Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне // Русский журнал детской неврологии. 2012

из группы риска по развитию CSWS - редкие приступы, нет регресса, мультифокальность на ЭЭГ

Препарат выбора - вальпроат

Упоминание международных непатентованных наименований / торговых наименований препаратов приведено на данном слайде исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение внимания или акцентирование преимуществ какого-либо препарата или производителя.

Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(4): 52-58

эпилепсии
При монотерапии начальная суточная доза составляет обычно 5-10 мг (в пересчете на вальпроат натрия) на кг массы тела, затем ее повышают на 5 мг/кг каждые 4-7 дней до достижения оптимальной дозы, позволяющей предупреждать возникновение приступов эпилепсии.
Средняя суточная доза:
- для детей (до 14 лет) - 30 мг/кг массы тела;
- для подростков 14-18 лет – 25 мг/кг массы тела;
- для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) – 20 мг/кг массы тела.
Таким образом, рекомендуются представленные ниже суточные дозы:

Инструкция по медицинскому применению препарата Депакин® Хроносфера от 12.07.2017

Депакин®- референтный препарат вальпроевой кислоты
Упоминание международных непатентованных наименований / торговых наименований препаратов приведено на данном слайде исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение внимания или акцентирование преимуществ какого-либо препарата или производителя. Информация предназначена исключительно для медицинских работников.

регресс (изменение поведения, хуже учится)

Оптимальная комбинация – вальпроат + этосуксимид
Эффект (если он есть) достаточно быстрый, оценивается по частоте приступов, ЭЭГ и улучшению поведения

В практической деятельности мы можем столкнуться с несколькими клиническими ситуациями

Упоминание международных непатентованных наименований / торговых наименований препаратов приведено на данном слайде исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение внимания или акцентирование преимуществ какого-либо препарата или производителя.

1. Бучнева И.А. Особенности течения эпилепсий у детей и подростков с продолженной эпилептиформной активностью во сне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2010. — 24 с.
2. Ермоленко Н.А. Эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом во сне, особенности клинического течения и рациональные подходы к терапии // Журн. неврол. психиат. — 2011. — том 5. — вып. 2. — С. 9-13.
3. Epileptic encephalopathy with continuous spike-and-wave during sleep / In C.P. Panayiotopoulos. A clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Revised Second Edition. — Springer Healthcare Ltd, 2010. — P. 309-312. 

спайк-волновой активностью во сне.

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 2-х до 14 лет и индекс продолженной спайк-волновой активности во сне более 50%. Для исследования отобрано 94 пациента, в том числе 48 (51%) мальчиков и 46 (49%) девочек.
Цель - сравнить эффективность различных антиэпилептических препаратов и их комбинаций в лечении данной патологии.

Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Тактика гормональной терапии синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. XII Международная Пироговоская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Сборник тезисов, 2017; стр. 228-229
Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Эпилептические синдромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2016; том 8 (N4); cтр. 58-66

с другими антиэпилептическими средствами

Позволило добиться положительной динамики у 37,2% пациентов. Полное прекращение приступов отмечалось у 12,8% пациентов.

Также эффективен в лечении данной патологии и этосуксимид – улучшение у 31% пациентов.

Упоминание международных непатентованных наименований / торговых наименований препаратов приведено на данном слайде исключительно в научных целях и не направлено на продвижение, привлечение внимания или акцентирование преимуществ какого-либо препарата или производителя.

Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Тактика гормональной терапии синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. XII Международная Пироговоская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Сборник тезисов, 2017; стр. 228-229
Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Эпилептические синдромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2016; том 8 (N4); cтр. 58-66

трех пациентов в состав эффективной комбинации входил топирамат. Улучшения состояния не отмечалось ни у одного пациента, принимавшего ламотриджин (11,4%) и окскарбазепин (5,3%).

Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Тактика гормональной терапии синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. XII Международная Пироговоская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. Сборник тезисов, 2017; стр. 228-229
Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Эпилептические синдромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2016; том 8 (N4); cтр. 58-66

Приступы частые, CSWS есть, регресс психоречевого развития несомненный

Как правило, пациент уже находится на комбинации препаратов (ее можно оптимизировать, но это не всегда приводит к успеху)
Необходима гормональная терапия

Шидловская О.А., Белоусова Е.Д. Гормональная терапия эпилептических синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне. Фарматека; 2016; №s4-16 стр. 19 -23

34%
Бензодиазепинах - 59%
Гормонах – 75%

van den Munckhof B, et al. Treatment of electrical status epilepticus in sleep: A pooled analysis of 575 cases. Epilepsia. 2015 Nov;56(11):1738-46.

– АКТГ
преднизолон дексаметазон
2. Способ введения – пульсовая гормональная терапия, пероральный прием или комбинация того и другого
3. Дозы
4. Продолжительность лечения

эпилептические приступы и/или статусное течение приступов;
нейрокогнитивный регресс, а именно появление двигательных, поведенческих или речевых нарушений (даже при отсутствии эпилептических приступов).

Kramer U., et al. Clinical spectrum and medical treatment of children with electrical status epilepticus in sleep (ESES). Epilepsia. 2009; 50 : 1517-24.
van den Munckhof B, et al. Treatment of electrical status epilepticus in sleep: A pooled analysis of 575 cases. Epilepsia. 2015 Nov;56(11):1738-46.

T, et al. Neuropediatrics. 2014 Dec;45(6):378-85.
Buzatu M, et al. Epilepsia. 2009 Aug;50 Suppl 7:68-72.
Inutsuka M, et al. Brain Dev. 2006 Jun;28(5):281-6.
Sinclair DB, Snyder TJ. Pediatr Neurol. 2005 May;32(5):300-6.

лет с эпилептическими синдромами с CSWS (Шидловская О.А.)

Метилпреднизолон назначался сначала в виде пульсовой терапии: в/в капельно в дозах 25-30 мг/кг/сут. в течение 3-х дней, затем 15 мг/кг/сут. в течение 2-х дней.
После первого курса пульс-терапии пациенты были разделены на две группы: в первую вошли пациенты без значительных нейрокогнитивных нарушений (n=17), во вторую - пациенты с выраженными нейрокогнитивными и/или речевыми нарушениями, и тяжелым течением заболевания (n = 26).

Chen J, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Sep;52(9):678-82.
Bast T, et al. Neuropediatrics. 2014 Dec;45(6):378-85.

аналогичными дозами на протяжении еще 5 месяцев .
Пациентам второй группы после окончания первого курса инфузионной терапии был назначен пероральный прием препарата в дозе 1,5 мг/кг/сут. с постепенным снижением дозы на протяжении 5 месяцев.
Таким образом, общая продолжительность гормональной терапии и в одной и в другой группе составила 6 мес.

Chen J, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Sep;52(9):678-82.
Bast T, et al. Neuropediatrics. 2014 Dec;45(6):378-85.

их полному купированию, снижению индекса эпилептической активности, улучшению нейрокогнитивных функций и речи.
В результате эффективность применения метилпреднизолона составила 76% и 80% в первой и второй группах соответственно, а в целом при эпилептических синдромах с ESES/CSWS - 79% (34 /43).

Chen J, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Sep;52(9):678-82.
Bast T, et al. Neuropediatrics. 2014 Dec;45(6):378-85.

двигательные функции.

затем через 4 недели
С клинической целью – если есть подозрения на рецидив, или сомнения в клинических сдвигах

Chen J, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Sep;52(9):678-82.
Bast T, et al. Neuropediatrics. 2014 Dec;45(6):378-85.

процент рецидивирования заболевания.
Частота рецидивов после прекращения лечения колеблется в диапазоне от 30% до 78% и в основном происходит в течение 2 месяцев после прекращения терапии [1].
В таких ситуациях рекомендуется прибегать к повторным курсам гормональной терапии. Пока нет данных о том, что повторная гормональная терапия по выбору препарата или по дозам должна отличаться от первоначального курса .

Chen J, et al. Efficacy of methylprednisolone therapy for electrical status epilepticus during sleep in children. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2014 Sep;52(9):678-82.

вмешательства

Loddenkemper T, et al. Epilepsy surgery in children with electrical status epilepticus in sleep. Neurosurgery. 2009 Feb;64(2):328-37.
Nikanorova M, et al. Ketogenic diet in the treatment of refractory continuous spikes and waves during slow sleep. Epilepsia. 2009 May;50(5):1127-31.

VNS (vagus nerve stimulation) therapy – электростимуляция блуждающего нерва

возможные побочные эффекты этого лечения.
Оно часто позволяет вернуть ребенку нормальную речь и когнитивные функции, а также позволяет контролировать эпилептические приступы.

только к периоду полового созревания, замещение продолженной спайк-волновой активности физиологическими паттернами наступает примерно к 11 годам, но приобретенные нейропсихологические нарушения различной степени выраженности сохраняются на всю жизнь.