Исследование артерий и вен. Инструментальные методы. Определение артериального давления по методу короткова презентация

КОРОТКОВА. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА. СИСТОЛИЧЕСКОЕ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ, СРЕДНЕЕ АД. ПУЛЬСОВОЕ АД.
ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПОТЕНЗИИ. СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД, ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Максикова Татьяна Михайловна, к.м.н.,
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

прямую и объемную сфигмографию.
При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии.
Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечности).

На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым — сфигмограммы лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечностей.

Отбрасывание крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале
диастолы сердца

Центральные сфигмограммы отличаются преанакротическим колебанием, более крутой анакротой, выраженной инцизурой на катакроте, соответствующей моменту закрытия аортального клапана, и малой дикротической волной.

— метод графической регистрации венного пульса. Колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу, регистрируются специальным датчиком в виде кривой — флебограммы.

1. ВОЛНА А (НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕННАЯ) ПОЯВЛЯЕТСЯ ПРИ СОКРАЩЕНИИ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ. В ЭТОТ МОМЕНТ ЗАДЕРЖИВАЕТСЯ ОПОРОЖНЕНИЕ ПОЛЫХ ВЕН ОТ ПРИТЕКАЮЩЕЙ С ПЕРИФЕРИИ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ; ВЕНЫ ПЕРЕПОЛНЯЮТСЯ И НАБУХАЮТ.
2. ВОЛНА С ВОЗНИКАЕТ ВСЛЕД ЗА ВОЛНОЙ А ПОСЛЕ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОГО СНИЖЕНИЯ КРИВОЙ. ОНА СВЯЗАНА С СИСТОЛОЙ ЖЕЛУДОЧКОВ И ВОЗНИКАЕТ ЗА СЧЕТ ПЕРЕДАЧИ ПУЛЬСАЦИИ СОННОЙ АРТЕРИИ, РАСПОЛАГАЮЩЕЙСЯ ВБЛИЗИ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.
3. ВОЗНИКНОВЕНИЕ СЛЕДУЮЩЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ВОЛНЫ Х, КОТОРАЯ НАЗЫВАЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ КОЛЛАПСОМ, ОБЪЯСНЯЕТСЯ ТЕМ, ЧТО ВО ВРЕМЯ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРОИСХОДИТ НАПОЛНЕНИЕ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ВЕНОЗНОЙ КРОВЬЮ; ВЕНЫ ОПОРОЖНЯЮТСЯ И СПАДАЮТ. БЫСТРОМУ ОПОРОЖНЕНИЮ ВЕН СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ СИСТОЛИЧЕСКОГО ОБЪЕМА КРОВИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ.
4. СЛЕДУЮЩАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ВОЛНА V ПОЯВЛЯЕТСЯ В КОНЦЕ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПРАВОМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОМ КЛАПАНЕ. ОНА СВЯЗАНА С ТЕМ, ЧТО
СКАПЛИВАЮЩАЯСЯ В ПРЕДСЕРДИЯХ КРОВЬ ЗАДЕРЖИВАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ НОВОЙ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН.
5. ВОЛНА V СМЕНЯЕТСЯ СНОВА СПАДЕНИЕМ ВЕНЫ — ДИАСТОЛИЧЕСКИМ КОЛЛАПСОМ У, КОТОРЫЙ НАЧИНАЕТСЯ С МОМЕНТА ОТКРЫТИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО КЛАПАНА И ПОСТУПЛЕНИЯ КРОВИ В ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК. ЭТО СПОСОБСТВУЕТ ПРИТОКУ КРОВИ ИЗ ПОЛЫХ ВЕН В ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ И СПАДЕНИЮ ВЕНЫ.

увеличиваться, уменьшаться, сглаживаться и исчезать:
При затруднении оттока крови из правого предсердия увеличивается сила сокращения предсердия и волна а возрастает.
При нарастающей слабости правого предсердия, при застое в нем крови волна а становится шире и ниже и может совсем исчезнуть. Так как в этих случаях не происходит заметного понижения давления и в период диастолы, опорожнение вен затрудняется, следовательно, сглаживается и исчезает отрицательная волна х. Это приводит к тому, что на флебограмме отражается только деятельность правого желудочка: вена набухает во время его систолы, что выражается положительной волной v, и спадает в период диастолы(отрицательная волна у). Такая форма венного пульса называется желудочковой. Регистрируя такой желудочковый венный пульс синхронно со сфигмограммой, можно увидеть, что максимальному подъему сфигмограммы соответствует не систолический коллапс вены, а положительное отклонение — волна v. Это дало повод называть желудочковый венный пульс положительным пульсом. Положительный желудочковый венный пульс наблюдается при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана, выявляется при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной поперечной блокаде сердца и т. д.

стенки артерий.

Физиологические механизмы регуляции артериального давления

Гемодинамические:
Минутный объем крови – МО (количество крови, поступающей в аорту за 1 минуту) = УО (количество крови за 1 систолу) Х ЧСС (число сердечных сокращения за 1 минуту.
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Объем циркулирующей крови.
Упругое напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей (общее эластическое сопротивление)
Вязкость крови.

Нейрогуморальные:

Система кратковременного действия (20-30 с):
барорецепторный механизм (направлен на ↓ АД при его ↑);
хеморецепторный механизм (направлен на ↑ АД при АД<80, ↓О2, ↑СО2);
ишемическая реакция ЦНС (направлен на ↑ АД при его ↓ 40)

Система среднего действия (действие развивается через несколько минут, часов):
ренин-ангиотензиновая система РААС (циркулирующая и локальная);
антидиуритический гормон (АДГ);
капиллярная фильтрация

Система длительного действия
(через часы):
прессорно-объемный почечный механизм;
локальная РААС;
Эндотеллиаль-ный прессорный механизм;
депрессорные механизмы

ртутным сфигмоманометром больше не разрешается.
Вместо него используются аускультативные или осциллометрические полуавтоматические сфигмоманометры.
Тонометры должны быть валидизированы по стандартным протоколам, а их точность следует периодически проверять путем калибровки в технической лаборатории.

манжетки и ее полости для нагнетания воздуха должны быть адаптированы к окружности руки.
1-й раз АД измеряется на обеих руках, при выявлении значимой (> 10 мм рт.ст.) и постоянной разницы САД на двух руках, необходимо ориентироваться на более высокие цифры АД.
У пожилых лиц и больных СД рекомендуется измерять АД через 1 и 3 минуты пребывания в вертикальном положении

Рекомендации ESH/ESC 2013 Г. по лечению АГ, 2013

том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения.

СМАД –
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

ДМАД –
ДОМАШНЕЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

ПРАВИЛА
Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток).
СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие.
Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД.
Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев.

ЯВЛЕНИЙ, КОТОРЫЕ ВЫСЛУШИВАЮТСЯ ВО ВРЕМЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД НАД ИССЛЕДУЕМЫМ СОСУДОМ, В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫДЕЛЯЮТ 5 ФАЗ:
I фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете, и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, вызывают колебания расслабленной стенки пустого сосуда.
II фаза - при дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливаются, к ним присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения.
III фаза – еще большее снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов → звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете остается выше диастолического, артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увеличивается.
IV фаза - когда давление в манжете станет равно диастолическому и исчезнет всякое препятствие для кровотока по сосуду, колебания его стенки резко уменьшаются.
V фаза – полное исчезновение тонов
При измерении артериального давления мы фактически регистрируем I фазу и IV фазу.
РЕЗУЛЬТАТ ЗАПИСЫВАЕТСЯ В ВИДЕ ДРОБИ

Коротков Николай Сергеевич

артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка (обусловлено , в основном ударным объемом сердца, а также эластичностью аорты и крупных артерий).
Диастолическое (ДАД) – минимальное давление в артериях во время диастолы сердца (определяется величиной тонуса периферических артериол).
Пульсовое артериальной давление – разность между САД и ДАД.
Среднее артериальное давление = (2(ДАД)+САД)/3, нормальное его значение колеблется в пределах 80-95 мм.рт.ст., показывает насколько хорошо органы снабжаются кровью в течение сердечного цикла, на 60% определяется уровнем диастолического давления и на 40% — уровнем систолического давления.

давления (АД) определяется по наивысшему значению, не важно – систолическому или диастолическому.
Обязательно при измерении АД определяется частота сердечных сокращений (ЧСС).

измерения АД, который пациент носит (обычно не на ведущей руке) в течение 24-25 часов.
В тот момент, когда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм рт. ст. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново.
Пациенту рекомендуют заниматься своими обычными повседневными делами, воздерживаясь от больших нагрузок, а в моменты раздувания манжетки останавливаться, перестать разговаривать и держать руку с манжеткой на уровне сердца.
Пациента просят записывать в дневник информацию о симптомах и о событиях, которые могут повлиять на АД, а также время приема препаратов, еды, отхода ко сну и пробуждения.
В клинической практике измерения АД обычно осуществляются с интервалами 15 минут днем и с интервалами 30 минут ночью. Рекомендуется проводить измерения в дневное и ночное время с одинаковой частотой, например, каждые 20 минут.
Затем показатели загружаются в компьютер, после чего можно выполнить разные виды анализа.
Должно быть правильно выполнено не менее 70% измерений АД и днем, и ночью, иначе мониторирование придется повторять.
Следует отметить, что неточные данные могут быть получены при выраженных нарушениях сердечного ритма.

время сна) и среднесуточные значения АД.

В норме в ночные часы АД снижается, такое состояние называется «диппинг». Важный показатель – соотношение между средненочным и среднедневным АД.

Средненочное АД / среднедневное АД <0,8 - чрезвычайно выраженный диппинг

0,8≤Средненочное АД / среднедневное АД <0,9 - диппинг

0,9≤Средненочное АД / среднедневное АД <1 - легкий диппинг

Средненочное АД / среднедневное АД ≥1 – ночное повышение АД

КАТЕГОРИИ ДИППИНГА

Возможными причинами отсутствия ночного снижения АД являются:
нарушения сна, обструктивное апноэ сна, ожирение, большое потребление соли соль-зависимыми пациентами, ортостатическая гипотония, вегетативная дисфункция, хроническая болезнь почек (ХБП), диабетическая нейропатия и старческий возраст.

более 140 мм.рт.ст., ДАД более 90 мм.рт.ст. при офисном его определении по данным не менее чем двукратных измерений по методу Короткова Н.С. При двух и ли более последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели

Первичная – гипертоническая болезнь – 95%.
Хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды , характеризуется стабильным повышением артериального давления при отсутствии поражения регулирующих его органов и систем

Вторичная – причиной являются заболевания внутренних органов < 5%:
Заболевания почек.
Патология почечных артерий.
Прием лекарственных препаратов, способствующих повышению АД.
Феохромоцитома (повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения).
Гиперальдостеронизм (периодическая мышечная слабость и судороги).
Синдром Кушинга (гиперкортицизм).
Коарктация аорты.
Гипертиреоз и гипотиреоз.
Другие.

симпато-адреналовая система, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ОПСС – общее периферическое сопротивление, ОЦК – объем циркулирующей крови, АII – ангиотензин II.

мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, ТИА, чувствительные или двигательные нарушения, инсульт, реваскуляризация сонной артерии;
боль в груди, одышка, отек лодыжек, инфаркт миокарда, реваскуляризация, обмороки, сердцебиения в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий;
одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу, беге.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Время постановки первого диагноза АГ.
Значения АД в прошлом и в настоящее время.
Эффективность антигипертензивной терапии.
У женщин – наличие гипертонии во время беременности, климакса.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственная предрасположенность к ССЗ.
Наличие факторов риска АГ (курение, злоупотребление алкоголем, стрессы, ожирение, нерациональное питание, гиподинамия).
Наличие других ССЗ (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт, периферическое поражение артерий), а также диабет, ХБП.
Наличие заболеваний, которые могут привести к вторичной АГ.

проявления феохромоцитомы (нейрофиброматоз); трофические изменения.
Ожирение по типу «яблоко», увеличение толщины кожной складки, увеличение окружности талии.
Отеки.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Хрипы в легких при аускультации
Объективные признаки одышки (нарушение частоты, глубины и ритма дыхания).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Смещение верхушечного толчка влево, увеличение его площади, силы, резистентность, изменение ЧСС.
Изменение границ сердца, расширение сосудистого пучка.
Появление III и IV тонов сердца, шумов.
Изменение характеристик пульса: большой пульс, может быть отсутствие, ослабление или асимметрия пульса на периферических артериях, шум. ЖКТ: БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Увеличение почек при пальпации.
(+) симптом поколачивания.
Шум в проекции почечных артерий.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Увеличение щитовидной железы при осмотре и пальпации

уровней ад, представленных в рекомендациях;
монотерапия и комбинированная терапия
Основные группы гипотензивных средств:
Диуретики.
Бета-блокаторы.
Антагонисты кальция.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Блокаторы рецепторов ангиотензина.
Дополнительные группы гипотензивных препаратов:
Ингибиторы ренина.
Блокаторы альфа-рецепторов.

на обеих руках ниже нормального уровня: ниже 100/60 мм рт.ст. для мужчин и 95/60 мм рт.ст. для женщин.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
Среди лиц в возрасте 20-30 лет встречается у 5-7% (Гембицкий Е.В., 1997).
Среди лиц в возрасте 20-40 лет встречается у 4,8-13,7% (Смирнов В.А., 1982).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
А. Физиологическая гипотензия (гипотония)
Гипотензия как индивидуальный вариант нормы.
Гипотензия повышенной тренированности (спортсмены).
Гипотензия адаптивная (высокогорье)
Б. Патологическая гипотензия (гипотония)
Эссенциальная (первичная, нейроциркуляторная) гипотензия
с нестойким обратимым течением;
стойкая форма (гипотоническая болезнь)
Идиопатическая ортостатическая гипотензия
Симптоматическая (вторичная) гипотензия
острая;
хроническая форма
Н.С. Молчанов, 1965

не предъявляющих никаких жалоб и чувствующих себя здоровыми при исключении других патологических состояний.
Диагностические критерии:
Отсутствие жалоб.
Постоянно хорошее самочувствие в течение суток.
Хорошее общее состояние, отсутствие патологических признаков при исследовании.
Связь артериальной гипотензии со спортивными тренировками, местом проживания.
Возраст (до 30 лет).
Часто брадикардия без лабильности пульса.
Нормальная ЭКГ.
Хорошая переносимость длительного стояния

перенапряжение.
ЧМТ.
Частые носоглоточные инфекции.
Профессиональные факторы (перегревание, шум, вибрации).
Воздействие радиации.

чаще в затылочной области, в области лба, висков. Возникает утром, потом ослабевает и снова усиливается к вечеру.
Головокружения (30-35%) – чаще утром.
Боли в области сердца, сердцебиения, перебои.
Ощущение нехватки воздуха.
Обморочные состояния.
Слабость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, внимания, раздражительность, эмоциональная лабильность, плохой сон.
Анамнез: обмороки и гипотензивные кризы, метеочувствительность
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное.
При общем осмотре: локальный гипергидроз, небольшой акроцианоз, выраженный красный дермографизм.
ССС
Лабильность пульса, наклонность к брадикардии, дыхательная аритмия, экстрасистолия.
Границы сердца не расширены.
Тоны сердца ясные, редко приглушенные, может выявляться негромкий систолический шум в области верхушки, III тон.
АД снижено.
Со стороны других органов и систем: нефроптоз; дискинезия ЖКТ.

крови;
экскреция катехоламинов с мочой;
ЭКГ;
ЭХОКГ;
велоэргометрия;
исследование микроциркуляции.
Программа лечения:
ЗОЖ: нормализация образа жизни (рациональное чередование труда и отдыха, достаточный сон), правильное питание, исключение вредных привычек. Важным компонентом лечения являются дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура), прогулки на свежем воздухе, контрастный душ.
Медикаментозная терапия.

на 10 мм.рт.ст. в течение 3-х минут стояния, обусловленное нарушениями в какой-либо из отделов системы, регулирующей давление крови.

МЕХАНИЗМ Ортостатическая гипотензия, или ортостатический коллапс, вызывается недостаточным поступлением крови к мозгу, запаздыванием или недостаточностью реакции сердца на изменение положения тела в гравитационном поле, и соответствующим падением артериального давления.

избежать ортостатической гипотензии, нельзя резко вскакивать с постели.
Немного поднять давление поможет полноценный рацион, прогулки на свежем воздухе, легкие физические нагрузки. Не противопоказано употребление тонизирующих напитков: кофе, чая; а также общеукрепляющих средств: настоек женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка.
Большое значение имеет также профилактика. Например, если пациенту показан длительный постельный режим, после которого может возникнуть ортостатическая гипотензия, желательно, чтобы он выполнял физические упражнения в постели.