Ишемическая болезнь сердца презентация

притоком кислорода и субстратов метаболизма (питательных веществ) по коронарным артериям к миокарду и потребностью в них

(мочевая кислота≥ 0,44мкмоль/л)
Нарушение системы свертывания крови
Стресс
Наследственная предрасположенность
Возраст
Пол
Профессия
Злоупотребление алкоголем

13 исслед.( 209 418 чел.) показал, что относительный риск ССЗ при употреблении более150 мл вина в день снижается (0,68) по сравнению с непьющими. Употребление более 2-х стаканов вина мужчинами и 1-го женщинами увеличивает риск метаболического синдрома

Положительный эффект красного вина (так же, как черного шоколада и зеленого чая) связан с улучшением метаболизма липидов, гемостазом и флавонидами, обладающими антиоксидантными и сосудорасширяющими свойствами

Мета-анализ 15 исследований (208 036 чел.) показал, что при употреблении пива не наблюдается пользы в отношении СС риска

ESC congress,2008

(мочевая кислота≥ 0,44мкмоль/л)
Нарушение системы свертывания крови
Стресс
Наследственная предрасположенность
Возраст
Пол
Профессия
Злоупотребление алкоголем

Ожирение + Гиперлипидемия

200%

400%

800%

Смертность от ИМ

К гр.

1 ФР

3 ФР

2 ФР

миокардом
Активация тканевой САС

Внезапная коронарная смерть (летальный случай).
Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения I, II, III, IV ФК.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х)
2.2. Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия.
2.3. Нестабильная стеноардия.
2.3.1. Впервые возникшая стенокардия, до 28 суток.
2.3.2. Прогрессирующая стенокардия.
2.3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток)

и стадии СН, нарушений ритма и проводимости, перенесенных инфарктов).
4.1.2. Аневризма сердца хроническая.
4.1.3. Очаговый кардиосклероз, не обусловленый ИМ (с указанием формы и стадии СН, нарушений ритма и проводимости).
4.2. Диффузный кардиосклероз.
Безболевая форма ИБС.
Ишемическая кардиомиопатия.

вызванный преходящей ишемией миокарда

облегчающие боль

IV-V пальцев левой руки
Рецидивирующие приступы левожелудочковой недостаточности

заметного изменения числа и выраженности ангинозных приступов в течение трех месяцев с момента возникновения первого приступа

м., подъем > 1 этаж, Рmax > 500кг м/мин, ДП = 218-277).
Функциональный класс (ходьба=100-200 м., подъем ≤ 1 этаж, Рmax ≤ 350кг м/мин, ДП = 151-217).
Функциональный класс (любая физическая нагрузка сопровождается приступом стенокардии).

при коронарографии атеросклероза венечных артерий выявить не удается, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом

>1 минуты), при проведении нагрузочных проб)
Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке
Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий
Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии

или при обычных физических нагрузках, но не при значительных
Феномен «прохождения через приступ стенокардии»
Цикличность возникновения приступов
Характерные изменения на ЭКГ
отсутствие антиангинального эффекта от β-блокаторов и хороший эффект от антагонистов кальция
Положительная проба с эргометрином

ЭКГ 25 мм/с,
и- 12,5 мм/с)

Суточное распределение эпизодов ишемии у больного с вазоспастической стенокардией

До лечения (100 Вт ) Пропранолол 40 мг ( 50 Вт) Нифедипин 20 мг (150 Вт)

Бета-блокаторы могут провоцировать вазоспастическую стенокардию

не может существовать более четырех недель

один из функциональных классов стабильной стенокардии напряжения
возможен исход в острый инфаркт миокарда

резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок

покоя без видимых причин
Присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения
Возникновение ночных приступов
Изменение локализации и иррадиации боли
Снижение эффективности нитратов
Появление новых изменений на ЭКГ во время или после приступов

в сроки от 3 до 28 суток

умеренно выраженными симптомами при отсутствии показаний для хирургического лечения (квалифицированный анамнез+ЭКГ в покое)
2 - для определения толерантности к проводимым нагрузкам (нагрузочная ЭКГ, сцинтиграфия, стресс-ЭхоКГ, нагрузочная ангиография)
3 - у больных с тяжелой стенокардией, прогрессирующей стенокардией, при возникновении приступов после АКШ (немедленное проведение ангиографии)

жизни пациентов.
Улучшение прогноза и предупреждение осложнений, таких как ИМ и внезапная кардиальная смерть.

нарушений липидного обмена, микроциркуляции и реологических свойств крови.

and Blood pressure
C - Cigarette smoking and Cholesterol
D - Diet and Diabetes
E - Education and Exercise

Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology

приступов СТ
84% этих пациентов расцениваются врачами как «контролируемые»

ИБС: все еще не проводится оптимальное лечение

Изменяют
образ жизни

Избегают
физическую активность

Больше спят или отдыхают

Избегают эмоцио-нальные стрессы

Не выходят из дома

Избегают активного отдыха

Только 17% пациентов не испытывают приступов СТ

и психоэмоциональных нагрузок
прекращение курения
нормализация массы тела
контроль за артериальным давлением

Элиминация факторов риска

работу сердца и понижают потребность миокарда в кислороде

β– адреноблокаторы

на 30%

Наиболее доказанный эффект продемонстрировали метопролол (200мг в сут.), карведилол (50 мг 2 р в сут) и бисопролол (10 мг в сут.)
Карведилол наиболее эффективен при сочетании ИБС и СН

β– адреноблокаторы

al1 (US Army officers) 1945 99 уд/мин Arbitrary
Medalie et al2 (Israeli government employees) 1973 90 уд/мин Highest tertile
Dyer et al3 (Chicago-Western Electric) 1980 89 уд/мин Highest quintile
Dyer et al3 (Chicago-Heart Association) 1980 86 уд/мин Highest quintile
Kannel et al4 (Framingham) 1985 87 уд/мин Highest quintile
Gillum et al5 (NHANES) 1991 84 уд/мин Arbitrary
Gilman et al6 (Framingham) 1993 84 уд/мин Arbitrary
Palatini et al7 (CASTEL) 1999 80 уд/мин Highest quintile
Palatini et al (Syst-Eur) 2002 79 уд/мин Highest quintile
Mausse et al8 (Post-MI) 2005 75 уд/мин Arbitrary
Mehta RH et al9 (Post-CABG) 2006 70 уд/мин Arbitrary
Don Poldermans et al10 (Vascular surgery) 2006 65 уд/мин Arbitrary

Исследование Год HR cut-off

1-Levy RL, JAMA. 1945;129:585–588; 2-Medalie JH, J Chronic Dis. 1973;26:329 –349. 3-Dyer AR, Am J Epidemiol. 1980;112:736 –749; 4- Kannel WB, Am Heart J. 1985;109:876–885; 5-Gillum RF, Am Heart J. 1991;121:172–177; 6- Gillman MW, Am Heart J. 1993;125:1148 –1154; 7- Palatini P, Arch Intern Med 1999; 159:585–592. 8- Mauss O. J Electrocardiol. 2005;38:106–112; 9- Mehta RH. Am Heart J. 2006;152:80126; 10- Don Poldermans. J Am Coll Cardiol. 2006;48:964 -9S

- 2 уд год

обычно снижают до 55-60 уд /мин У пациентов с тяжелой стенокардией ЧСС может быть замедлена до менее, чем 50 уд /мин в случае,если не будут развиваться симптомы, связанные с брадикардией или блокадой сердца “

ACC,AHA, ACP-ASIM Chronic Stable Angina Guidelines , 1999

(корданум)).
2. НЕКАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ - препараты, действующие на β1 - и β2 - рецепторы.
В каждой из групп выделяют препараты с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.
(АНАПРИЛИН, ТИМОЛОЛ, СОТАЛОЛ - без внутренней симпатомиметической активности. ТРАЗИКОР, ВИСКЕН - с внутренней симпатомиметической активностью).

β– адреноблокаторы

наличие обструктивного синдрома (не для кардиоселективных).
Брадикардия, меньше 50 в минуту.
Артериальная гипотония: САД • 90 мм.рт.ст.
Синдром слабости синусового узла.
Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени.
Тяжелая депрессия.
Гангрена нижних конечностей.
Относительные:
Сидром Рейно.
Инсулинзависимый сахарный диабет.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.

антивоспалите-льным и антитромботическим эффектами

В настоящее время на Украине зарегистрированы : ловастатин, симвастатин, аторвостатин, розувостатин, флувастатин.

Терапия статинами приводит к снижению ХС ЛПНП – на 25-40% и повышению ХС ЛПВП – на 5-15%.

Гиполипидемические пр-ты

мг/дл)
ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл)
Целевые дозы СТАТИНОВ:
симвастатин - 40 мг/ сут.,
правастатин - 40 мг/ сут.,
аторвостатин - 10 мг/сут.

Нормальный ХС или целевой уровень в популяции
общий ХС < 5,0 ммоль/л (190 мг/дл)
ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

Целевые дозы СТАТИНОВ:
симвастатин - 40 мг/ сут.,
правастатин - 40 мг/ сут.,
аторвостатин - 10 мг/сут.

Гиполипидемические пр-ты

мышечной слабостью
редко рабдомиолизом
повыжением активности трансаминаз

При плохой переносимости снижение дозы может быть компенсировано дополнительным назначением ингибитора всасывания холестерина ЭЗЕТИМИДА

кардиопротективными свойствами

РАМИПРИЛ - (10 мг) (НОРЕ)
ПЕРИНДОПРИЛ - (8 мг) (EUROPA)

Ингибиторы показаны при сочетании ИБС с СН, АГ, СД и пациентам с перенесенным инфарктом миокарда.

Ингибиторы АПФ

(начальная доза) и 75-150 мг (поддерживающая) пожизненно.
ТИКЛИД - 1 капсула 2 раза в день.
ПЛАВЕКС (клопидогрель) 75 мг в сутки
ТИКЛОПИДИН
КУРАНТИЛ
ВАРФАРИН
2. Антикоагулянты:
ГЕПАРИН по 10 000 ЕД через 3-6 часов
ФРАКСИПАРИН внутрикожно в дозе 0,3 мг, 1 раз/ сут.
КЛЕКСАН, ДАЛТЕПАРИН
3. Внутривенные антитромбоцитарные препараты (фибаны)
АКСИКСИМАБ, ТИРОФИБАН

чем уменьшают диастолическое наполнение сердца, что повышает субэндокардиальную перфузию.
КУПИРОВАНИЕ болевого приступа: таблетированный нитроглицерин по 0,5 мг с/лингв.
аэрозольная форма нитратов (Нитроминт» - 0,4 мг нитроглицерина в 1 дозе)
ПРОФИЛАКТИКА приступов стенокардии: нитраты умеренно пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, кардикет, нитрогранулонг)
нитраты большой продолжительности действия (нитродерма, тринитролонг, нитродиск)

Нитраты

на вазодилятацию.
Снижение интенсивности почечного кровотока.
Увеличение объема внутрисосудистой жидкости вследствие преимущественно венозной дилятации.

Нарушение чувствительности к нитратам развивается, в среднем спустя 6-12 недель после регулярного применения препаратов.

на 3-4 дня для восстановления их антиангинального эффекта
необходимо назначать повышенные дозы β-блокаторов и антагонистов кальция
применение ацетилцестеина с целью быстрого восстановления утраченной чувствительности
назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 2 первого типа, а также сочетанное назначение диуретиков

расширяют коронарные и периферические артерии

ВЕРАПАМИЛ - рассмотрен как альтернатива бета-адреноблокаторов у больных с перенесенным ИМ, благодаря возможности уменьшать ЧСС.
АМЛОДИПИН - рассмотрен в качестве препарата выбора при сочетании ИБС с компенсированной СН.
КОРИНФАР (НИФЕДИПИН) - имеются убедительные данные о неблагоприятном влиянии на прогноз при острой коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и ИБС, при длительном применении более 40 мг в сутки.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

МР
РАНОЛАЗИН
МИЛДРОНАТ, РИБОКСИН, ОРАТАТ КАЛИЯ, РЕТАБОЛИЛ, Vit группы В, АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗА.

множест-венным поражением коронарных артерий
больным ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии
больным ИБС с низкой фракцией выброса
при наличии аневризмы левого желудочка
наличии угрожающих аритмий
при сопутствующем сахарном диабете.