Хронический панкреатит. Современная тактика лечения презентация

глюкагон)

Длина: 15-25 см
Толщина :
- головка-2,5-3,0 см
- тело - 2,0-2,5 см
- хвост - 1,5-2,0 см
Масса -70-110 г

Альвеолярно-трубчатая железа с меракринным типом секреции

(в 2 раза за последние 30 лет)
Распространенность в России среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, среди подростков в 4 раза

пептидаза и эластаза (расщепляют белки и пептиды до аминокислот). Выделяются в виде проферментов — трипсиноген и др. (иначе бы произошло самопереваривание железы). Проферменты активируются энтерокиназами в кишечнике.
Липолитические: липаза (расщепляет триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот; активна только в присутствии желчных кислот, которые эмульгируют жиры) и фосфолипаза (расщепляет фосфолипиды и лецитин).
Амилолитические: амилаза (расщепляет крахмал и другие полисахариды до дисахаридов; дисахариды, в свою очередь, расщепляются до моносахаридов ферментами тонкого кишечника — мальтазой, лактазой, инвертазой и др.).
Нуклеолитические: рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза (расщепляют нуклеиновые кислоты; их выделяется небольшое количество).

хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности .
Ю.В. Васильев

ведущие к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы.
Морфологическое и функциональное восстановление не наступает, так как после каждой атаки формируются очаги фиброза и, как следствие, развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы.

злоупотребляющие алкоголем,
20 % это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчно-каменной болезни.
Также причинами панкреатита могут быть:
отравления,
травмы,
вирусные заболевания,
инфекционные заболевания, включая Helicobacter pylori, грибковые поражения,
паразитические заболевания: Описторхоз, трематода и др.
Дисфункция сфинктера Одди.
Осложнения после операции и эндоскопические манипуляции (статистически около 5 %).
Врождённый панкреатит.

фаза), который в поздней стадии постепенно трансформируется в гипоферментную фазу

дебют патологического процесса в поджелудочной железе, протекающий как острый панкреатит, в действительности представляет собой обострение до этого латентно протекавшего ХП.
Соотношение острых и хронический панкреатитов составляет 1:5
Хазанов А.И. 1999

форма хронического панкреатита, когда течение заболевания состоит из ярко выраженных фаз обострения и ремиссии;
Форма панкреатита с постоянным болевым синдромом, когда в течение длительного времени у больных выражены достаточно интенсивные боли, по сути, это непрерывно рецидивирующий процесс.
Псевдотуморозная (псевдоопухолевая) форма – воспалительный процесс локализуется преимущественно в головке поджелудочной железы, приводит к ее отеку и увеличению размеров, сдавливанию общего желчного протока и развитию желтухи.
Латентная форма – отсутствие четко выраженных признаков обострения и превалирование умеренных симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Индуративный панкреатит – по сути, финальная фаза процесса вследствие выраженных склеротических изменений в железе, обычно при этом варианте имеются признаки выраженной внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

(холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, «ферментативный холецистит», а также пневмония,
выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая
почечная недостаточность и др.);
• кисты и псевдокисты ПЖ;
• портальная гипертензия (подпеченочная форма).

процессов в клетках

Спазм сфинктера Одди

Повышение проницаемости клеточных мембран панкреоцитов для ферментов ПЖ

Аутолиз ткани ПЖ

этанол

Внутрипротоковая гипертензия

Снижение устойчивости к повреждающим действиям

Ускорение панкреонекроза

железы в 2 раза меньше, чем для печени!

обструкция тока желчи или панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди

Пациентов с ДСО можно разделить на две группы:
со стенозом сфинктера,
с нарушением двигательной активности сфинктера.

В обоих случаях результатом является внутрипротоковая гипертензия с абдоминальной болью, расширением общего желчного протока, гиперферментемией.

ДСО является одной из основных причин идиопатического острого редицивирующего панкреатита .

у части больных (до 20-60%) после холецистэктомии.
Проявления заболевания связаны с изменениями химического состава желчи и нарушением ее пассажа в двенадцатиперстную кишку.

сфинктера Одди, ведут:
-нарушениям пищеварения,
-дисбактериозу,
-усилению деконьюгации желчных кислот,
-развитию структурных поражений двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и других органов системы.

чередованием периодов обострения и ремиссии.
Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации:
в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ;
в эпигастральной области – при преимущественном поражении тела ПЖ,
в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым.
Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

лет течения заболевания).

Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному).
Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса;
симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне
синдрома мальдигестии,
появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам.
Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть.
Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание

“привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей,
Боль может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения.
Более “упорно” представлен диспептический симптомокомплекс.
При раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине.
При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

ХП

ЛИПАЗА, АМИЛАЗА) и ИНГИБИТОРА ТРИПСИНА

Исследование инкреторной функции поджелудочной железы (инсулин и сахар крови, глюкозо-толерантный тест)

повышение при атаке ХП (уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания).
Не является «панкреатоспецифичным» (повышается при перфоративной язве, перитонит, эпидемическом паротите,внематочной беременности)
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.

жира в кале (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон, зерен крахмала) возникает при тяжелой экзокринной недостаточности, когда функционируют не более 10% ацинарных клеток (секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой)

ТЕСТ НА НАЛИЧИЕ ЖИРА В СТУЛЕ (72 часовое определение жиров в стуле: увеличение выделения >6 г/сут)

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

(Определение панкреатоспецифичного фермента копрологической ЭЛАСТАЗЫ-1)
Уровень нормальных значений 200-500 мкг/г кал-х масс);
Дискриминантный уровень («cut off»):
            а. Для слабовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной недостаточности ПЖ – 100-200 мкг/г каловых масс;
            б. Для тяжелых форм внешнесекреторной недостаточности ПЖ – меньше 100 мкг/г каловых масс

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ступень Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.
• С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.
2 ступень : Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ.

и отказ от курения
снижение интенсивности абдоминальной боли
лечение экзокринной недостаточности поджелудочной железы
выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений
нутритивная поддержка
скрининг по поводу аденокарциномы поджелудочной железы при наследственном панкреатите

P C Bornman et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. December 2010, Vol. 100, No. 12 SAMJ

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

потеряно 90% функции поджелудочной железы
Прогрессирование мальдигестии при хроническом панкреатите ассоциируется с недостаточностью:
жирорастворимых витаминов
магния, кальция, цинка
фолиевой кислоты
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
Раннее выявление и эффективная терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы важны для предупреждения заболеваемости и смертности

E.C.M.Sikkens,MD et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010)337-347

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

диета отрицательно сказывается на метаболических процессах3

Рекомендуется употреблять возрастное количество жиров, а недостаток липазы компенсировать соответствующей дозой препаратов1

Бельмер С.В. И соавт. Пищеварительная недостаточность поджелудочной железы у детей. Дифференцированный подход. РМЖ, 15 января 2007, №1, Мать и дитя. Педиатрия.
Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учебное пособие. Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.
Luca Frulloni et al. «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis», Digestive and Liver Disease 42S (2010) S381–S406

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

ХЦК-рилизинг фактор
и
секреция ПЖ поддерживается на минимальном уровне

Н.Б.Губергриц. Мини-микросферические ферментные препараты – доказательная база. Медицина, 2011. №8(110), с.61-67

в межпищеварительный период

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

не показаны при болевой форме

длительное (более 3-х недель) ее применение приводит к снижению или утрате собственной ферментообразующей функции поджелудочной железы
Достаточно незначительного количества панкреатических энзимов, содержащихся в препарате для достижения клинического улучшения

Ориентиром для назначения заместительной энзимной терапии следует считать не только отчетливые клинические проявления расстройств пищеварения и мальабсорбции, но и, прежде всего, длительный анамнез заболевания, болевой синдром и прогрессирующее снижение массы тела.

но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы (создание физиологического покоя) путем генерализованного торможения панкреатической секреции с двенадцатиперстной кишки по принципу обратной связи».

Г.Ф.Коротько, 2006г.

в просвет ДПК

Взаимодействие с ХЦК-рилизинг-пептидом, продуцируемым слизистой ДПК

Низкий уровень ферментов в ДПК

ХЦК-рилизинг-пептид не инактивируется

Повышение продукции холецистокинина

Стимуляция ферментопродуцирующей функции pancreas

Поступление ферментов в просвет ДПК

Взаимодействие с ХЦК-рилизинг-пептидом, продуцируемым слизистой ДПК

Поступление ферментов в просвет ДПК

ПЖ вырабатывает 140 000 ЕД липазы в час на протяжении 4 часов.

140 000 ЕД × 4 часа = 560 000 ЕД

Мальабсорбция не развивается при поступлении в ДПК минимум 5-10% от физиологически секретируемой липазы, что составляет:

5% от 560 000 ЕД = 28 000 ЕД
10% от 560 000 ЕД = 56 000 ЕД

000 Ph.Eur. - 5 раз в день при отсутствии экзокринной недостаточности;
• 20000 Ph.Eur – 5 раз в день при умеренной экзокринной недостаточности;
• 25000 Ph.Eur. – 6 раз в день при выраженной экзокринной недостаточности.

почти у 50% пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы

Причины:

Неточное соблюдение рекомендаций врача
Низкие дозы ферментных препаратов
Изменение pH среды в 12-перстной кишке (в кислую сторону)
Избыточный бактериальный рост (до 40% пациентов)

J Enrique Domínguez-Muñoz, Pancreatic exocrine insufficiency: Diagnosis and treatment, Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12–16

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

вещества. Данный параметр определяет показания и противопоказания (дополнительные компоненты имеют свои противопоказания):
панкреатин и желчегонное средство;
панкреатин, компоненты жёлчи, гемицеллюлаза;
панкреатин и экстракт рисового грибка;
комбинированные ферменты.
По устойчивости к соляной кислоте желудка. 
Определяет эффективность лекарства (в кислой среде желудка панкреатин теряет свою активность).
По размеру частиц лекарства. Влияет на эффективность
физиологичность лекарства (диаметр частицы менее 2 мм обеспечивает синхронное поступление препарата с химусом в12-перстную кишку).
обычные таблетки;
микрогранулированные формы (выпускаются в виде желатиновых капсул, в которых размещены кислотоустойчивые микросферы или микротаблетки с диаметром меньше 2 мм).

панкреатитом

Thorat V., Reddy N., Bhatia S., Bapaye A., Rajkumar J. S., Kini D. D., Kalla M.M., Ramesh H. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2012.

двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование:
62 рандомизированных пациентов (34 в группе панкреатина и 28 в группе плацебо).
Пациенты получали капсулы панкреатина (Креон) 40000 ММС (Эбботт) или плацебо перорально.
Разовая доза составила две капсулы (80 000 ЕД) вместе с основными приемами пищи (три раза в день) и одну капсулу (40000 ЕД) при дополнительных приемах пищи (2-3 раза в день).

было выявлено улучшение абсорбции азота и значительное уменьшение среднего содержания жира в стуле, частоты и массы стула по сравнению с пациентами, получающими плацебо.
Во время лечения нежелательные явления наблюдались у 12 пациентов в группе панкреатина и у семи в группе плацебо, при этом ни одно не привело к досрочному прекращению исследования.

Эффективность и безопасность панкреатина (Креон® 40000 ММС) у пациентов с хроническим панкреатитом

Thorat V., Reddy N., Bhatia S., Bapaye A., Rajkumar J. S., Kini D. D., Kalla M.M., Ramesh H. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2012.

данных пациентов может развиваться синдром недостаточности питания.
ЗФТ также может быть эффективной у пациентов с клиническими признаками мальабсорбции без подтвержденной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ, поскольку может отмечаться вторичная внешнесекреторная недостаточность.
Обоснованная начальная доза должна составлять 50000 - 75000 ЕД липазы для основного приема пищи и 25000 ЕД для легкой закуски.

Edmée C. M. Sikkens & Djuna L. Cahen &Casper van Eijck & Ernst J. Kuipers & Marco J. Bruno. The Daily Practice of Pancreatic Enzyme Replacement Therapy After Pancreatic Surgery: a Northern European Survey. J Gastrointest Surg, -2012

Заместительная ферментная терапия после хирургического вмешательства на поджелудочной железе

used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9):1024-31.
Инструкция по медицинскому применению препарата Креон®

Размер частиц ферментных препаратов поджелудочной железы влияет на кинетику высвобождения и может оказывать влияние на достижение оптимального полостного пищеварения*.

pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009.

3-асинхронизм эвакуации из желудка ферментов и химуса


P.Layer, G.Groger.Fate of pancreas enzymesin the human Intestinal Lumen in health and Pancreas Insuffiency //Digeston.-1993.Vol.54,Supple.2.-P.10-14

20 000 - 40 000 единиц липазы, как начальная доза. Меньшее количество пищи между приемами пищи, требует 10 000 - 20 000 единиц липазы (уровень доказательности 1b, уровень рекомендации: B, сильный консенсус).
В случае недостаточной эффективности, доза ферментов должна быть увеличена в 2-3 раза (сильный консенсус, точка клинического консенсуса).
Если эффективность остается недостаточной, гранулы панкреатина принимаются вместе с ИПП (уровень доказательности 2b, уровень рекомендации: B, сильный консенсус).

Mayerle, J; Hoffmeister, A; Witt, H; Lerch, M M; Mössner, J CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:
Chronic Pancreatitis—Definition, Etiology, Investigation and Treatment Dtsch Arztebl Int 2013

лекарство, а не еда, они могут быть приняты даже пациентами, которые предпочитают не есть свинину по религиозным или этическим причинам (см. Коран, Сура 2, стих 173) (сильный консенсус, точка клинического консенсуса). 
Тем не менее пациент должен быть информирован о происхождении препарата.

Mayerle, J; Hoffmeister, A; Witt, H; Lerch, M M; Mössner, J CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:
Chronic Pancreatitis—Definition, Etiology, Investigation and Treatment Dtsch Arztebl Int 2013

Немецкое практическое руководство (2013г.)

у пациентов с ХП и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ)
Рекомендуется для пациентов, перенесших операцию, у которых развилась ЭНПЖ.
Не рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести болезненных приступов при ХП.
Измерение содержания жира в стуле не обязательно для назначения PERT.
Рекомендуемые дозировки при ЗТФПЖ : 25 000—40 000 единиц липазы при каждом приеме пищи.
Принимать во время еды или сразу после еды.

Следует использовать препараты с кишечнорастворимым покрытием, чувствительным к рН, в форме минимикросфер с высоким содержанием липазы.

Стандарты клинического ухода за детьми и взрослыми с кистозным фиброзом ПЖ в Великобритании: рекомендации NICE от 2011 г.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

ведению пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы 2010 г.

PERT снижает симптомы ЭНПЖ и улучшает качество жизни пациентов с ХП.

ЭНПЖ имеет место почти у всех пациентов с ХП, даже у тех, кто не имеет симптомов вплоть до последних стадий.
Требуемая дозировка: 25 000—50 000 единиц липазы с каждым приемом пищи.
В случае тяжелой упорной стеатореи следует прибегать к дополнительной терапии, подавляющей кислотность желудочного сока.
Пациенты должны воздерживаться от приема алкоголя.

Рекомендации по ЗТФПЖ

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

на стимуляцию пищей, недостаточно для обеспечения нормального процесса пищеварения
Основное клиническое проявление ВНПЖ – нарушение переваривания и всасывания жиров, что приводит к стеаторее
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы чаще всего проверяется с помощью 3-дневного теста на определение коэффициента абсорбции жира в кале либо измерением содержания эластазы-1 (в кале) и трипсиногена (в сыворотке крови)
Основное направление лечения ВНПЖ – заместительная терапия панкреатическими ферментами
Для взрослых первичная рекомендованная доза панкреатических ферментов составляет 25000 ед. липазы на приём пищи, титруемая до максимальной дозы 80000 ед. липазы на приём пищи.

PR-UA-KRE-70(09/13)

Management of pancreatic exocrine insufficiency; Australasian Pancreatic Club recommendations /
J. Toouli, A.V. Biankin, M.R. Oliver et al. // MJA. — 2010. — Vol. 193, № 8. — P. 461-467.

Руководство по ВНПЖ: Рекомендации Австралоазиатского панкреатологического клуба

replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010)337-347
Toouli J. et al. Management of pancreatic exocrine insufficiency: Australasian Pancreatic Club recommendations, MJA 2010 193(8):461-467 (2010)
J. ENRIQUE DOMINGUEZ–MUNOZ et al. ≪13C-Mixed Triglyceride Breath Test to Assess Oral Enzyme Substitution Therapy in Patients With Chronic Pancreatitis≫, CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:484–488
Lоhr JM. in Exocrine Pancreatic Insufficiency, 2nd Edition 2010. Bremen. UNI-MED SCIENCE
CreonR (pancreatin), Master SmPC, March 16th, 2010

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

↑ 36,7% (р=0,0185)
Частота стула ↓ 52 % (р=0,0015)
Улучшение консистенции стула (р=0,0102)

Safdi M. et al. Pancreas 2006; 33: 156-162

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

А.П., Козлов И.М., Кузьмичев С.Б., Попова Т.Н., Елецкая А.О., Егорычева М.П., Рассыпнова Л.И. «Хронический панкреатит: особенности клинического проявления заболевания и сравнительная оценка эффективности дозозависимой терапии полиферментными препаратами лечения и профилактики рецидивов заболевания», РМЖ №7, 2008, 513.

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

с нарушениями процесса пищеварения Длительность терапии - 4 - 6 месяцев

Бельмер С.В. и соавт. «Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии». Москва, 2005

PR-KZ-KRE-03-(01/13)

панкреатит
состояние после панкреатэктомии
рак поджелудочной железы
состояние после полной или частичной резекции желудка (гастроэнтеростома по Бильрот-II)
обструкция протоков поджелудочной железы или общего желчного протока (в том числе, вследствие новообразования)
синдром Швахмана–Даймонда
острый панкреатит в период восстановления энтерального питания

случаев после панкреатодуоденальной резекции (операции Whipple),
в 38% случаев — после субтотальной резекции ПЖ
80—95% - левосторонней резекции
40-80 % случаев — после левосторонней резекции поджелудочной железы

Lankisch, Siewerth, 1982

Дисфункция ацинарных клеток
Уничтожение или блокирование связи между протоком ПЖ и кишечником
Потеря массы поджелудочной железы в результате хирургической резекции при доброкачественной или злокачественной опухоли
Заболевания поджелудочной железы также частой причиной недостаточности ПЖ

в анамнезе

тотальная гастрэктомия

Рак желудка

Резекция ПЖ

Потеря ткани ПЖ

Экзокринная недостаточность

Кисты

поступлением секрета ПЖ в 12 перстную кишку

Исчезновение антродуоденального и дуоденофундального рефлюкса

Нарушение релаксации дна желудка

Нарушение нервной стимуляции панкреатической секреции

Резекция 12-перстной кишки

Снижение холецистокининовой стмуляции панкреатической секреции

кишечника;
после резекции желудка;
после резекции поджелудочной железы.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

Последствия: Гиперплазия поджелудочной железы и уменьшение выработки пищеварительных ферментов поджелудочной железы.
Пероральную дозу ЗТФПЖ следует подбирать индивидуально.
25 000—40 000 единиц при каждом основном приеме пищи.
10 000 единиц при перекусе и небольшом приеме пищи.
ЗТФПЖ может проводиться одновременно с терапией, направленной на снижение кислотности желудочного сока, что повышает ее эффективность.
Диету следует подбирать индивидуально

Рекомендации по ЗТФПЖ и диете

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

пациентов после резекции желудка в той или иной мере развивается ЭНПЖ, и поэтому им может быть полезна терапия ЗТФПЖ.
Пероральную дозу ЗТФПЖ следует подбирать индивидуально.
25 000—40 000 единиц при каждом основном приеме пищи.
10 000 единиц при перекусе и небольшом приеме пищи.
Если нынешняя доза не оказывает эффекта, ее следует удвоить или утроить.
Пациентам с частичной гастроэктомией следует назначать вспомогательную терапию, направленную на снижение кислотности желудочного сока.

Рекомендации по ЗТФПЖ

Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

в силу чисто анатомических причин (отсутствие пассажа по ДПК при Бильрот-II или быстрый транзит по ДПК при модификации Бильрот-I): асинхронная панкреатическая моторика, заключающаяся в нарушении скорости продвижения химуса и экзокринного секрета по кишке
нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом
патологии большого дуоденального сосочка (относительная первичная внешнесекреторная недостаточность).

E.L. Bradley и соавт

паренхимы ПЖ в результате атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в ДПК

барьера

Синдром избыточного бактериального роста

Разрушение панркеатических энзимов

Воспаление в тонкой кишке

Снижение секреции ферментов Пж, вырабокти холецистокинина , секретина

Снижение ацидификации

Снижение вырабокти бикарбонатов ацинарными клетками

образованию густого и вязкого панкреатического секрета

элементы синдрома приводящей петли с нарушением ее опорожнения

повышением давления в ДПК и спазмом сфинктера Одди

рост давления в протоковой системе ПЖ

Панкреатит

ведению пациентов с раком поджелудочной железы, периампулярной и ампулярной карциномой, 2005 г., Великобритания
Рекомендации Национального института рака США в отношении питания, 2011 г.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

жировой массы

Анорексия, тошнота, рвота

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ

Увеличение расхода энергии

Быстрое развитие метастазов. Снижение выживемости

J.E.Dominguez-Munoz, 2012

al. Gut 1998;42:92–96.

Цель: Исследовать эффективность приема микросфер* панкреатина в кишечнорастворимой оболочке в отношении потери веса у 21 пациента с неоперабельным раком области головки поджелудочной железы.

* Препарат для PERT в данном исследовании не относился к бренду Creon.

Дизайн клинического исследования: Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование длительностью 8 недель.

Первичная конечная точка: изменение веса тела на 8 неделе.

КВЖ, коэффициент всасывания жиров

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, et al. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patient with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut 1998; 42:92-96.

al. Gut 1998;42:92–96.

«Потерю веса у пациентов с неоперабельным раком в области головки поджелудочной железы и окклюзией выводящих путей можно предотвратить... с помощью высоких
доз панкреатических ферментов в кишечно-растворимой оболочке в сочетании с консультацией диетолога».

* 

n = 10

n = 11

P= 0,02

У пациентов, принимавших заместительные ферменты, наблюдалось повышение веса тела на 1,2 %, тогда как в группе плацебо отмечалось снижение веса тела на 3,7 %.
Никакие отмечавшиеся неблагоприятные явления не были сочтены связанными с приемом исследуемого препарата

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

железы

Рак ПЖ, рак поджелудочной железы

Для сохранение массы тела и улучшения качества жизни пациентов
с неоперабельным раком ПЖ следует использовать ЗТФПЖ как средство
лечения ЭНПЖ.

Снижение симптоматики, связанной с ЭНПЖ.
Увеличение приема пищи.
Улучшение алиментарного состояния.

Преимущества Заместительной ферментной терапи в случае неоперабельного рака ПЖ

Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

по ЗТФПЖ и диете
Существуют ограниченные свидетельства в пользу того, что подбор диеты и липидные добавки могут:
улучшить качество жизни;
уменьшить потерю веса и выраженность кахексии;
продлить срок жизни.

Рекомендации уровня А*: для поддержания веса тела и улучшения качества жизни следует использовать добавки, содержащие ферменты поджелудочной железы.

Рекомендации уровня А: по меньшей мере 1 рандомизированное клиническое исследование

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

(PDQ®).2011: 1—58

Цели питания у пациентов с раком поджелудочной железы
Предотвращение или исправление недоедания.
Сохранение безжировой массы тела.
Уменьшение алиментарных побочных эффектов заболевания и/или химиотерапии.
Сохранение иммунитета и помощь при выздоровлении
Улучшение качества жизни.

PR-KZ-KRE-14-(03/14)

ПЖ вырабатывает 140 000 ЕД липазы в час на протяжении 4 часов.

140 000 ЕД × 4 часа = 560 000 ЕД

Мальабсорбция не развивается при поступлении в ДПК минимум 5-10% от физиологически секретируемой липазы, что составляет:

5% от 560 000 ЕД = 28 000 ЕД
10% от 560 000 ЕД = 56 000 ЕД

время беременности назначают с осторожностью.
Ввиду отсутствия системного всасывания панкреатических ферментов, в период грудного вскармливания Креон® 10000 назначают в дозах, необходимых для обеспечения достаточного статуса питания.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Креон® 10000 не влияет на способность к вождению автомобиля и управлению машинами и механизмами.

Креон® 25 000
Беременность и период лактации
Креон® 25000 во время беременности назначают с осторожностью.
Ввиду отсутствия системного всасывания панкреатических ферментов, в период грудного вскармливания Креон® 25000 назначают в дозах, необходимых для обеспечения достаточного статуса питания.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Креон® 25000 не влияет на способность к вождению автомобиля и управлению машинами и механизмами.

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции
Представительство компании «Абботт Лабораториз С.А.» в Республике Казахстан
Пр. Достык 117/6, Бизнес-центр «ХанТенгри-2»
050059, г. Алматы, Республика Казахстан.
Тел.: +77272447544, факс: +77272447644. e-mail: pvqa.kz@abbott.com

Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства

PR-KZ-KRE-03-(01/13)