Хронические запоры. Тактика лечения презентация

ФУВ РГМУ Агафонова Н.А.

органов
Болезни центральной и периферической нервной системы
Психические заболевания
Токсические воздействия

поражения ЖКТ
Заболеваний органов пищеварения
Экстрагастроинтестина льных заболеваний

Заболевание:
Функциональный запор
Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров.

нечастую или неполную дефекацию, которая не отвечает критериям СРК.
Субъективные и объективные определения запора включают: /натуживание, твердый стул или «овечий» (твердый, закаменевший), непродуктивные позывы («хочет но не может»), нечастый стул или неполная эвакуация;/ < 3 испражнений в неделю, ежедневная масса стула <35 г/день, или натуживание>25% времени дефекации; /удлиненный кишечный или толстокишечный транзит. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств

(Рим III 2006 г)

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес., с началом симптомов не менее 6 мес., связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являются: -патологическая частота стула ([а] < 3 раз в неделю, или [b] > 3 раз в день); - патологическая форма стула [c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул - [e] натуживание при дефекации; - [f]императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

зоны.

прямой кишки
Ректороманоскопия
Ирригоскопия и\или колоноскопия
Осмотр гинеколога для женщин
Осмотр уролога для мужчин

содержимого и выявление сопутствующей патологии)
УЗИ брюшной полости
Измерение времени транзита (пассаж бария)
Выявление типа нарушения моторики
Лабораторная диагностика
Исключение гипотиреоза, сах. диабета и др.
Исследование микрофлоры в кале
Психоневрологическое обследование

По возможности устранение причины запора
Слабительные препараты
Спазмолитики (при необходимости)

жидкости до 1,5 л.
Препараты увеличивающие пропульсивную активность кишки: агонисты 5НТ(4) рецепторов (цисаприд, прукалоприд, тегасерод).
Слабительные
Коррекция дисбиоза
Лечение основного заболевания.

антрахиноны(производные сенны, крушины), дифенолы (бисакодил, гутталакс), касторовое масло.

Обладающие осмотическими свойствами : солевые (магния сульфат), слабоабсорбируемые ди- и олигосахара (дюфалак), многоатомные спирты (сорбитол)

(метилцеллюлоза, отруби, семя льна), макроголь 4000(форлакс),псилиум ( мукофальк)
Способствующие размягчению кала и улучшающие его скольжение: жидкий парафин, вазелиновое масло.
Стимулирующие рецепторы прямой кишки: (микроклизмы и свечи).

Hipsley в 1953году. Наиболее приемлемым следует считать определение ПВ как суммы полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека (Trowell H.C., Burkitt D.P. 1987).

может использоваться только в клинических исследованиях!
Алосетрон только у женщин с СРК с тяжелой диареей и только врачами, которым разрешено его выписывать в специальной программе!

грубые пищевые волокна! – псиллиум можно!), не раздражающая, в мягком теплом виде, исключить продукты, - содержащие лактозу, многоатомные спирты, жирные кислоты, сырую растительную клетчатку

Разрешается и рекомендуется:
Нежирные сорта мяса, рыбы; яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке

В период ремиссии:
Расширение диеты в пределах индивидуальной переносимости.

Хотя прием пищевых волокон при СРК рекомендуется, не все национальные рекомендации с эти согласны. Например, в Великобритании рекомендуется уменьшить потребление пищевых волокон (в первую очередь нерастворимых) до 12 г в день, поскольку потенциально они могут обострить симптоматику
ОДНАКО недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что растворимые пищевые волокна (псиллиум), но не нерастворимые (отруби) эффективны в отношении симптомов СРК*
Предполагаемый механизм действия псиллиума при СРК с диареей включает связывание воды и желчных кислот, при запоре - увеличение объема стула и смазывающее действие за счет гель-формирующей фракции

*Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008; 337:a2313

при СРК*

Оценивалось количество пациентов с симптомами СРК (абдоминальный дискомфорт, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальной болью до и после лечения

*Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, Foxx-Orenstein AE, Schiller L, Quigley EM, Moayyedi P. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Nov 13;337

von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

группах больных, получавших Plantago Ovata и отруби

0=метеоризм отсутствует;
1=слабовыраженный;
2=умеренный;
3=сильно выраженный.

Дни с 1-го по 14-й и с 29-го по 42-й – фазы лечения
Дни с 15-го по 28-й – перерыв в лечении
Представлены средние величины (столбики) и соответствующие
стандартные отклонения (линии). Достоверность различий по
t-критерию между двумя группами **р<0,001

Мукофальк® уменьшал выраженность метеоризма с 1,5 до 0,8 балла по оценочной шкале, тогда как пшеничные отруби вызывали кратковременное усиление метеоризма в среднем с 1,9 до 2,5 балла

*Hotz, J., Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

образом, Мукофальк® не только эффективнее отрубей в лечении запора, но обладает значительно лучшей переносимостью

*Hotz, J., Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

исследования*

* Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):514-50.

Стул 7 раз в нед.
(1 раз в день)

J, Olsson S. The relation of passage of gas an abdominal bloating to colonic gas production. Ann Intern Med. 1996 Feb 15;124(4):422-4.

Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное исследование
25 здоровых добровольцев получали 10 г лактулозы и псиллиум

может свободно применяться при наличии показаний
В инструкции есть даже ПРЯМОЕ показание – запор у беременных

трудную задачу, поскольку необходимо не только учитывать эффективность, но и безопасность лекарственного средства

Мукофальк обладает мягким действием, может применяться длительно и обладает отличными вкусовыми качествами

объёма жидкости

Назначение слабительных средств, препятствующих всасыванию
жидкости из просвета кишки(лактулоза, полиэтиленгликоль, мукофальк)

Сочетание осмотических слабительных со слабительными средствами,
вызывающими химическое раздражение толстой кишки.
(Форлакс 2 пакетика или Дюфалак 1-2 ст. ложек, мукофальк 1-3 пакетика не менее 3 раз в неделю + гутталакс)
Коррекция этиологических факторов, если они выявлены

1-й шаг

2-й шаг

3-й шаг

нет эффекта

нет эффекта

неполный агонист (тегасерод) – не используется! полный агонист (прокулоприд)- «резолор» зарегистрирован в России!

Резолор предназначен для симптоматической терапии хронического запора у женщин , у которых слабительные средства не обеспечивают достаточного эффекта.
Форма выпуска: таблетки 1 мг и 2 мг.
Режим дозирования: Доза 2 мг однократно в день.
Пожилым (старше 65 лет) начинать с дозы 1 мг в день.

Планируется введение в практику в этом году!

синдром и усилить пропульсию толстой кишки : миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), отилония бромид (спазмомен), пинаверия бромид (дицетел),альверина цитрат (метеоспазмил), тримебутин (тримедат).
Коррекция дисбиоза.
Консультация психотерапевта (по показаниям)

апрофен,
гиосцин(бускопан)
платифиллин)

Воздействующие на
гладкомышечные клетки
(миотропные)

Неселективные:
-ингибиторы фосфодиэстеразы
(дротаверин, папаверин, альверин,
бенциклан(галидор)

Селективные:
-блокаторы натриевых каналов(дюспаталин)
-блокаторы кальциевых каналов:
пинаверия бромид (дицетел)

Воздействие на опиатные
рецепторы

Тримебутин (тримедат)

или слабительных, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки и разжижающих кал (мукофальк, лактулоза, форлакс)
Свечи с глицерином или газообразующие свечи, микроклизмы.
Местное лечение аноректальных поражений (свечи, мази).