Гипопластические состояния кроветворения. Классификация, патогенез, клиника, диагностика и лечение презентация

Содержание

ПРИЧИНЫ ЦИТОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НАРУШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ КЛЕТОК КРОВИ ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ

Слайд 1Гипопластические состояния кроветворения. Классификация, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Салогуб Галина Николаевна,
Кафедра

факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
2012 г.

Слайд 2ПРИЧИНЫ ЦИТОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
НАРУШЕНИЕ ПРОДУКЦИИ КЛЕТОК КРОВИ
ПОВЫШЕННОЕ РАЗРУШЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КЛЕТОК КРОВИ


Слайд 3Общая схема кроветворения

Слайд 4Апластические и гипопластические состояния (приобретенные и врожденные)
Апластическая анемия

Клональные заболевания
пароксизмальная ночная гемоглобинурия
миелодиспластический

синдром
лимфопролиферация гипергранулярных Т-лимфоцитов
острый лейкоз
Хронический идиопатический миелофиброз (стадия клеточного истощения и гипоплазии)
Гипоплазия кроветворения, ассоциированная с инфекциями
(ВИЧ, герпес-вирусы, гепатит, парвовирус, туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз )

Гипопластические состояния, ассоциированные с инфильтративным поражением костного мозга опухолевыми клетками (лимфомы, солидные опухоли)

Гипоплазия кроветворения, обусловленная химио/лучевой терапией,
трансплантацией костного мозга

Гипоплазия кроветворения, обусловленная другими причинами
(дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, беременность, системные заболевания соединительной ткани, другие причины)


Слайд 5Апластические и гипопластические состояния
Одноростковая аплазия костного мозга
агранулоцитоз,
парциальная красноклеточная аплазия,


амегокариоцитарная тромбоцитопения

Слайд 6
Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546
Возможная патогенетическая связь синдромов недостаточности

костномозгового кроветворения

Слайд 7Апластическая анемия – заболевание кроветворной ткани, характеризующееся панцитопенией в периферической крови,

снижением клеточности костного мозга без увеличения бластных клеток и замещением кроветворной ткани жировой тканью.

Слайд 8

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation
Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523
Table 1.

Incidence of aplastic anemia according to age and sex

Слайд 9Этиологическая классификация апластической анемии
Приобретенная
Идиопатическая
Лекарственно обусловленная
Обусловленная действием токсинов и химических веществ
Постлучевая
Обусловленная инфекцией
Гепатит
Парвовирус
ВИЧ
Беременность
Тимома
Ассоциированная

с миелодисплазией
Ассоциированная с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
Наследственная
Анемия Фанкони
Семейная апластическая анемия
Врожденный дискератоз

Слайд 10
Апластическая анемия диагностируется при условии снижения клеточности костного мозга на 70

и более % и наличии 2-х любых из указанных ниже 3-х лабораторных признаков:

абсолютное содержание нейтрофилов в крови меньше чем 0.5 x 109 /л,

тромбоцитов – меньше чем 20 x109/л,

ретикулоцитов – меньше, чем 60 x 109/л
(или <1%).

Слайд 11При количестве нейтрофилов в крови меньше чем 0.2 x 109 /л,

диагностируется сверхтяжелая апластическая анемия.

Слайд 12Гистологическая картина костного мозга по данным трепанобиопсии при апластической анемии


Апластическая

анемия

Костный мозг в норме

Слайд 13


жировая ткань в гистологическом препарате костного мозга у больного апластической анемией

Слайд 14В основе патогенеза идиопатической апластической анемии, как правило, лежат иммунные нарушения.


Лимфоциты больных апластической анемией ингибируют колониеобразование собственных гемопоэтических предшественников и клеток крови и костного мозга здоровых лиц.

В крови больных апластической анемией имеется повышенное содержание активированных цитотоксических лимфоцитов. Выделяемые ими цитокины способны ингибировать гемопоэз ин витро.

Лимфоциты периферической крови больных апластической анемией секретируют повышенное количество γ-интерферона, оказывающего ингибирующий эффект на гемопоэз.

Высокая экспрессия гена γ-интерферона в клетках костного мозга у больных апластической анемией - предиктор чувствительности к иммуносупрессивной терапии циклоспорином А.

Слайд 15Увеличение Т-супрессоров у больных апластической анемии по данным проточной цитометрии -

предиктор эффективности терапии АТГ и циклоспорином А


Kevin E. Brown N.Engl.J.of Med.,1997,v.336.-N15.-1059-1064.

Слайд 16Генетическая предрасположенность к развитию апластической анемии
Больные со сниженной способностью метаболизировать канцерогены

и токсины имеют повышенный риск развития апластической анемии.
Глютатион – s – трансфераза (GST) – фермент, принимающий непосредственное участие в разрушении целого ряда токсинов и мутагенов.

Гомозиготная делеция генов GSTM1 и GSTT1 увеличивает риск развития апластической анемии. У больных апластической анемией в 3 раза чаще встречается дефект генов GSTM1 и GSTT1 по сравнению с здоровой популяцией.

У 17,5% больных апластической анемией в момент установления диагноза выявляются хромосомные нарушения и у всех этих пациентов выявляется делеция гена GSTT1.
Генетическая нестабильность и хромосомные изменения могут быть обусловлены нарушением детоксикации эндогенных и экзогенных токсинов, что и лежит в основе патогенеза апластической анемии у больных с делецией генов GSTM1 и GSTT1.



(Blood. 2001;98:3483-3485)

Слайд 17Наследственные заболевания

2-13%
0%
Синдром Kostmann
(нейтропения) (аут.-рец.)
2%
0%
Анемия Diamond-Blackfan (аут.-рец., аут.-домин.)
5%
20%
Синдром Shwachman-Diamond
(нейтропения) (аут.-рец.)
5%
40%
Амегакариоцитарная тромбоцитопения

(аут.-рец.)

Одноростковые цитопении

0,4%

50%

Наследственный дискератоз
(Х – рецессивное)

12%

95%

Анемия Фанкони (аут.-рец.)

Лейкоз/МДС

Апластическая анемия

ПАНЦИТОПЕНИИ

Слайд 18Апластическая анемия может быть ассоциирована с вирусными гепатитами (< 1% случаев)

и проявляется в период от нескольких недель до 8 месяцев с момента появления гепатита. Обычно это гепатит не-A, не-B, не-C типа. Апластическая анемия может быть ассоциирована с гепатитом C, редко с гепатитом В.

Слайд 19Медицинские препараты, с приемом которых ассоциировано развитие апластической анемии по данным

международной группы по апластической анемии и агранулоцитозу

Нестероидные противовоспалительные
и анальгетики - риск 4,6-9,8%
Антибиотики (левомицетин!) - риск 5%
Сульфаниламиды - риск 2,8%
Мерказолил - риск 16%
Фуросемид - риск 3,3%
Фенотиазины - риск 3%
Кортикостероиды - риск 5%
Аллопуринол - риск 7,3%
Препараты золота - риск 29%

Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Слайд 20 Апластическая анемияКлинические проявления
анемический синдром
геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией
инфекции, обусловленные нейтропенией и

иммуносупрессивной терапией (глюкокортикоиды!)

Слайд 21Лечение тяжелой апластической анемии
Первая линия терапии
Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого

донора родственника
Иммуносупрессивная терапия
АТГ
циклоспорин
сакролимус
комбинированная
Дополнительная/ 2-я линия терапии
Аллогенная трансплантация стволовых клеток от HLA-совместимого неродственного донора




Blood, 1995, vol. 85, №12, p. 3367-3377. Ann Intern Med 2002;136:534-546

Слайд 22

Copyright ©2007 Ferrata Storti Foundation
Locasciulli, A. et al. Haematologica 2007;92:11-18
Figure 1.

Actuarial survival of 2479 patients with acquired severe aplastic anemia according to whether their first-line treatment was BMT or immunosuppression: the 10-year survival is 73% in BMT recipients and 68% in those treated with immunosuppression (p=0.002)

Слайд 23
Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546
Патофизиология и лечение апластической анемии

Провоцирующий

фактор


Иммунный ответ



время


Стволовые клетки
Клетки крови


Клиника




ТСК


иммуносупрессия




донорские



Время недели


Время месяцы


отторжение


Иммунный ответ


Иммунный ответ


РТПХ


время


время


рецидив



опухоли


МДС


время

Слайд 24Эффективность лечения больных апластической анемией в зависимости от возраста

Young, N. S.

Ann Intern Med 2002;136:534-546

Слайд 25
Young, N. S. Ann Intern Med 2002;136:534-546
Патофизиологические механизмы иммуносупрессивной терапии апластической

анемии

Слайд 26Иммуносупрессивная терапия апластической анемии
АЛГ или АТГ 10-40 мг/кг/день 4-5 дня
Циклоспорин A

(12 мг/кг/день для взрослых
и 15 мг/кг/день для детей наиболее эффективны, но наиболее часто используется доза 5-6 мг/кг/день)

Интенсивная иммуносупрессия
(АТГ + циклоспорин ± метипред)

Экспериментальная интенсивная иммуносупрессия большими дозами циклофосфамида (60 мг/кг/день в течение 4-х дней)

Слайд 27
Blood, Vol 85, No 12 (June 15). 1995: pp 3367-3377


Эффективность интенсивной

иммуносупрессивной терапии




Слайд 28Частота рецидивов апластической анемии после проведения иммуносупрессивной терапии .

Слайд 29Интенсивная иммуносупрессивная терапия
Атгам 40 мг/кг день 1-4 дня
Преднизолон 1 мг/кг 1-10

дней
Циклоспорин А 10 мг/кг 1-60 дней
Сакролимус 2 мг/день 1-60 дней

Слайд 30

Copyright ©2009 Ferrata Storti Foundation
Scheinberg, P. et al. Haematologica 2009;94:348-354
Figure 3.

Overall survival for patients in the h-ATG/CsA/sirolimus (solid line) and h-ATG/CsA taper arm (dotted line)

Слайд 31
Динамика гематологических показателей у больных апластической анемией после лечения АТГ и

циклоспорином А

Слайд 32Пример циклоспорин А дозозависимой ремиссии у 21 летней больной апластической анемией.

Попытка снижения дозы – рецидив.


Слайд 33Общая выживаемость больных апластической анемией после неродственной HLA-совместимой трансплантации стволовых клеток



Слайд 34Экспериментальная терапия
терапия Mat к Т-лимфоцитам (at CD3+)
терапия Mat к рецептору ИЛ-2
большие

дозы циклофосфамида
микофенолат мофетил (селлсепт)




Слайд 35
Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483
Проектная выживаемость больных

тяжелой апластической анемией после терапии большими дозами циклофосфамида в качестве первой линии терапии

Слайд 36
Brodsky, R. A. et. al. Ann Intern Med 2001;135:477-483
Гематологический ответ на

терапию больных тяжелой апластической анемией большими дозами циклофосфамида

Слайд 37
Socie, G. et al. N Engl J Med 1993;329:1152-1157
Частота опухолевых заболеваний

у больных апластической анемией (n=1608) в зависимости от метода лечения

Слайд 38
Общая выживаемость детей, страдающих тяжелой апластической анемией.
(B) частота развития МДС/ОМЛ.

(C) Частота МДС/ОМЛ у детей, леченных комбинацией иммуносупрессивной теапии и ростовых факторов (Г-КСФ).

Blood, Vol. 90 No. 3 (August 1), 1997: pp. 1009-1013


Слайд 39

Copyright ©2008 Ferrata Storti Foundation
Montane, E. et al. Haematologica 2008;93:518-523
Figure 2.

A. Effect of the year of diagnosis of aplastic anemia on cumulative survival probability

Слайд 40АНЕМИЯ ФАНКОНИ – редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся врожденными аномалиями ( пигментацией

кожи, гипоплазией почки или селезенки, гипоплазией лучевой кости или большого пальца руки, микроцефалией, отставанием умственного развития), прогрессирующей гипоплазии костного мозга с развитием панцитопении и высоким риском развития острого лейкоза, миелодиспластического синдрома или опухолей

Слайд 41Внешний вид больного анемией Фанкони

Слайд 42Гематологические проявления анемии Фанкони развиваются в первые годы жизни. Прогрессирующая мегалобластная

анемия иногда в сочетании с тробоцитопенией обычно предшествует нейтропении.
На эритроцитах часто повышена экспрессия
I антигена.
Диагноз устанавливается в среднем в 7-летнем возрасте.

Слайд 43В настоящее время установлены 8 основных генов, участвующих в развитии анемии

Фанкони
У части больных выявляются хромосомные нарушения в клетках костного мозга (изменения в 1 или 2 хромосоме, моносомия 7), которые лежат в основе развития миелодиспластического синдрома или острого нелимфобластного лейкоза.

Слайд 44
68 (XRCC9)
9p13
редко
G
42
11p15
редко
F
60
6p21-22
12
E
155,162
3p25.3
редко
D2
380 (BRCA2)
13q12-13
редко
D1
63
9q22.3
12
C
380 (BRCA2)
13q12-13
4
B
163
16q24.3
66
A
Продукт - белок, kd
Локализация на хромосомах
Анемия Фанкони установлена

%

Субтип АФ генов

Слайд 45Диагноз анемии Фанкони подтверждается лабораторными тестами.

DEB (дайбоксибутановый) тест
Клетки больных анемией Фанкони

чувствительны к агентам, вызывающим сшивку ДНК (diepoxybutane (DEB) и митомицин C ). В результате воздействия данных веществ отмечается повышенное повреждение хромосом и их радиальное расположение при использовании метода бандирования. В качестве мишеней используются лимфоциты периферической крови.
DEB тест может быть выполнен и на культуре фибробластов больного.

Мозаицизм чувствительности лимфоцитов крови к митомицину С. Одна популяция клеток резистентна к митомицину С, вторая популяция – гиперчувствительна. Мозаицизм обусловлен соматической реверсией мутации в генах анемии Фанкони.

Увеличение α-фетопротеина.

Использование секвенирования генов анемии Фанкони для семейной и пренатальной диагностики. Ретровирусная комплементация с клонированной ДНК генов анемии Фанкони и определением с помощью иммуноблотинга субтипов протеинов у больных анемией Фанкони.

Слайд 46Апластическая анемия развивается у 95% больных анемией Фанкони в возрасте 7-9

лет. Эритропоэз имеет черты стрессового эритропоэза новорожденных с макроцитозом и увеличением фетального гемоглобина.
Культивирование гемопоэтических клеток показывает снижение в костном мозге клоногенных гемопоэтических клеток, что коррелирует с панцитопенической картиной периферической крови.

Слайд 47Лечение апластической анемии у больных с анемией Фанкони

Андрогены (эффект 50%)
ГМ-КСФ

(эффект 80% в отношении гранулоцитарного ростка)
Г-КСФ (эффект 100% в отношении гранулоцитарного ростка, 30% в отношении эритроидного и тромбоцитарного ростков гемопоэза)

Общая продолжительность жизни больных составляет в среднем 30 лет.

Единственный метод лечения -
трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (общая и DFS 70%). Сохраняются скелетные аномалии. Риск солидных опухолей 5-10%.

Генная терапия возможна при С типе анемии Фанкони.

Слайд 48Миелодиспластический синдром (МДС) – группа биологически и клинически гетерогенных клональных заболеваний

кроветворной ткани, характеризующихся неэффективным гемопоэзом, морфологическими (диспластическими) изменениями в клетках костного мозга без существенного уменьшения их количества и снижением числа клеток в периферической крови за счет активации апоптоза.
Общим для этой группы заболеваний является высокий риск развития у больных острого миелобластного лейкоза.

Слайд 49ВОЗ классификация МДС (1)
Рефрактерная анемия (РА)
анемия > 6 месяцев, наличие

дисплазии только в эритроидных предшественниках,< 5% бластов и < 15% сидеробластов в костном мозге.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
анемия > 6 месяцев, отсутствие бластов в периферической крови, < 5% бластов в костном мозге, наличие дисплазии только в эритроидных предшественниках, > 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией
Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в 5-10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза,
< 5% бластов и < 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами
Двухростковая или панцитопения, отсутствие или единичные бласты в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, дисплазия в >10% клеток в ≥ 2-х ростках гемопоэза, < 5% бластов, но > 15% кольцевых сидеробластов в костном мозге

Слайд 50ВОЗ классификация МДС (2)
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-1)
Цитопения и

5% бластов в периферической крови, отсутствие палочек Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 5-9% бластов в костном мозге.
Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-2)
Цитопения и 5-15% бластов в периферической крови, возможны палочки Ауэра, < 1,0x109/л моноцитов, одно-, двух-, трехлинейная дисплазия, 10-19% бластов в костном мозге.
Миелодиспластический синдром неклассифицируемый
Цитопения и редко единичные бласты в периферической крови, однолинейная дисплазия в < 5% клетках гранулоцитарного ряда или мегакариоцитах
Миелодиспластический синдром ассоциированный с изолированной del (5q)
анемия, <5% бластов в периферической крови, нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов с гиполобулярным/моноплоидным ядром, <5% бластов в костном мозге, изолированный 5q- синдром по данным цитогенетического исследования.

Слайд 51Медиана возраста больных МДС - 69 лет,

Частота встречаемости - 4 случая

на 100000 населения.
В возрасте моложе 50 лет встречаемость 0,5 :100000
В возрасте старше 80 лет встречаемость 89:100000

Слайд 52
Мегалобластный эритропоэз
Многоядерные эритроидные предшественники
Увеличение кольцевых сидеробластов
Измененные нейтрофилы (псевдопельгеров-ские )
Микро-мегакариоциты
Уродливые эритроидные предшественники

Слайд 53Клиническая картина МДС определяется наличием одно-, двух-, трехростковой цитопениии. Как правило

доминирует анемический синдром, реже встречается геморрагический синдром и инфекционные осложнения.

Слайд 54Лечение больных МДС
Симптоматическое лечение
Химиотерапия
Иммуносупрессивная терапия
Ростовые факторы
Препараты уменьшающие апоптоз
Препараты подавляющие ангиогенез
Трансплантация стволовых

клеток
Препараты влияющие на процессы метилирования ДНК (5q- синдром)

Слайд 55Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) –
приобретенное клональное нарушение гемопоэтических стволовых

клеток, характеризующееся нестабильностью клеточных мембран и их высокой чувствительностью к комплементу.

Хотя в основе цитопенического синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежит повышенное разрушение клеток крови и костного мозга системой комплемента и апоптоз, а при апластической анемии – иммуноопосредованное подавление гемопоэза, оба эти заболевания связаны между собой.
ПНГ часто ассоциирована с апластической анемией.

Слайд 56В основе патогенеза пароксизмальной ночной гемоглобинурии лежат приобретенные соматические мутации (известны

174 соматические мутации) в гемопоэтических стволовых клетках. Почти все больные ПНГ имеют молекулярные повреждения в зоне PIG-A гена ( Phosphatidyl Inositol Glycan complementation group A), который локализован на X хромосоме (Xp22.1).

Слайд 57Продукт гена PIG-A необходим на ранних этапах синтеза гликозилфосфатидилинозитольных структур мембран,

которые служат «якорем» для групп поверхностных протеинов, участвующих в поддержании трансмембранной конфигурации белков и защите клетки от компонентов комплемента.
Дефицит GPI-якорных протеинов приводит к потере белков (CD59+ и др), которые ингибируют (C5-C9 компоненты комплемента) и приводит к повышенному разрушению клеток крови и костного мозга.

Слайд 58
Проточная цитометрия – основной метод диагностики ПНГ, так как позволяет оценить

экспрессию GPI-якорных белков.
Вспомогательное значение для диагностики имеет проба Хема (кислотный гемолиз) и проба Хартмана (сахарозный тест).

22% больных апластической анемией, 23% больных миелодиспластическим синдромом имеют дефицит GPI-якорных белков на клеточных мембранах. При других формах аплазии кроветворения данный дефект не выявляется.

Апластическая анемия лечится с помощью иммуносупрессивной терапии. Больные миелодиспластическим синдромом с наличием ПНГ популяции клеток имеют высокую чувствительность к терапии антитимоцитарным глобулином и имеют предсказуемый клинически значимый гематологический ответ. Обнаружение клеток имеющих дефицит GPI-якорных протеинов, у больных миелодиспластическим синдромом рассматривается как предиктор чувствительности к иммуносупрессивной терапии.

Слайд 59
Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408
Выраженность гемолиза эритроцитов

при пробе Хема в зависимости от количества эритроцитов с дефицитом GPI-якорных белков по данным проточной цитометрии у больных ПНГ

Слайд 60CD55 и CD59 могут использоваться для анализа экспрессии GPI-якорных протеинов на

эритроцитах. Гликофорин А – неякорный маркер эритроцитов.

Для оценки экспрессии GPI-якорных протеинов на гранулоцитах может быть использовано определение CD66b и CD16Cy . CD15 используется как неякорный антиген на гранулоцитах.

CD48 и CD52 – на лимфоцитах
CD55, CD58, CD59 – на тромбоцитах

Слайд 61
Dunn, D. E. et. al. Ann Intern Med 1999;131:401-408
Протокол идентификации пароксизмальной

ночной гемоглобинурии с помощью проточной цитометрии гранулоцитов

Слайд 62Клинические симптомы у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией зависят от степени

вовлечения мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков и степени внутрисосудистого гемолиза, гемоглобинемии, гемоглобинурии.
Классическая триада: гемолитическая анемия, панцитопения, тромбозы.

Слайд 63Клиническая гетерогенность ПНГ

Мини-ПНГ
маленький
Отсутствие или умеренная цитопения
тромбоз
Апластическая анемия с ПНГ клоном
маленький
Тяжелая панцитопения
Пурпура

и/или инфекции

Апластическая анемия/ПНГ

большой

Умеренная или тяжелая панцитопения

Пурпура и/или инфекции

Гипопластическая ПНГ

большой

анемия; легкая или умеренная тромбоцито- нейтропения

гемолиз ±
тромбоз

Флоридская ПНГ

большой

анемия; минималь-ная или отсутствие другой цитопении

гемолиз ±
тромбоз

Название формы

Размер ПНГ клона

Изменения в крови

Клинические признаки

Слайд 64Рекомендации для лечения ПНГ

Диагноз ПНГ

определение клинической формы

Флоридская ПНГ

гипопластическая

АА,ПНГ

АА с ПНГ

оценка

через 3 месяца


лечение АА


тяжелая


HLA-совместимый сиблинг


нет HLA-идентичного сиблинга


ТКМ


ATГ


прогрессия


↓тяжести


жизнь с ПНГ


стабилизация


жизнь с ПНГ






















Слайд 65
Парциальная красноклеточная аплазия/
чистая красноклеточная аплазия (ЧККА) –
клинический синдром, характеризующийся
отсутствием зрелых эритроидных
предшественников

на фоне нормальной
клеточности костного мозга,
тяжелой анемией с ретикулоцитопенией и
нормальным содержанием тромбоцитов и
гранулоцитов в периферической крови

Слайд 66Патогенез парциальной красноклеточной аплазии
T-лимфоцит опосредованная супрессия эритропоэза
антителообусловленная супрессия эритропоэза
смешанный механизм

Слайд 67Патогенез парциальной красноклеточной аплазии


Слайд 68Блок созревания эритроидных предшественников

100%
63%
22%
0%
Blood, Vol 87, No 11 (June 1). 1996:

pp 4831-4838 Robert J. Charles et al.

Слайд 69Этиологическая классификация парциальной красноклеточной аплазии
Врожденная гипопластическая анемия (синдром Даймонда-Блекфана)
Приобретенная
А. Первичная
1. Аутоиммунная
2.

Прелейкемическая
3. Идиопатическая
Б. Вторичная, связанная с различными заболеваниями и состояниями

Слайд 70Б. Вторичная ЧККА, связанная с различными заболеваниями и состояниями:
Тимома
Онкогематологические заболевания (Т-,

В-ХЛЛ, лимфома/лейкоз из гипергранулярных лимфоцитов, лимфомы, ОЛЛ, ММ, БВ, хронические миелопролиферативные заболевания)
Солидные опухоли
Инфекции (вирусные: парвовирус B19,HIV, HTLV, гепатиты, инфекционный мононуклеоз, CMV,инфекционный паротит; менингококцемия, лейшманиоз, атипичная пневмония, стафилоккокковый сепсис)
Гемолитические анемии
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, СЗСТ, с-м Шегрена)
Лекарственноопосредованная
Беременность
Тяжелая почечная недостаточность
Выраженный дефицит питания
Различные причины:
АВО-несовместимая ТКМ
аутоимунный гипотиреоз
аутоиммунная полиэндокринная недостаточность
другие

Слайд 71Иммуносупрессивная терапия парциальной красноклеточной аплазии
Первая линия
Преднизолон

Вторая линия
Циклофосфамид
Циклоспорин

Слайд 72Ответ на лечение преднизолоном и циклофосфамидом больного парциальной красноклеточной аплазией

Слайд 73Агранулоцитоз – наличие у больного тяжелой (IV степени) нейтропении (количество нейтрофилов

в крови <500 клеток/мм3) или абсолютное отсутствие циркулирующих в крови зрелых гранулоцитов

Слайд 74Этиологическая классификация нейтропений (приобретенные и врожденные)
I. Приобретенные нейтропении
1)IИнфекции (наиболее частая причина)
Вирусные
Бактериальные
Протозойные
Риккетсиозные
Грибковые

(нейтропения

( количество нейтрофилов < 2000 в 1 мкл) развивается в течение первых дней заболевания и связана с пиком виремической фазы, персистирует от 3-х до 7 дней).

Слайд 75I. Приобретенные нейтропении
2) Лекарство- или химически опосредованные:
- соли тяжелых металлов
-

анальгетики, нестероидные противовоспалительные
- антидепрессанты, нейротропные
- противосудорожные
- антитиреоидные
- препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний
- антигистаминные
- антибактериальные
- сульфамиды
- бигуаниды
- аллопуринол
- другие

(механизмы развития нейтропении: иммуноопосредованное разрушение гранулоцитов и их предшественников через образование антител и иммунных комплексов, дозозависимое угнетение гранулоцитопоэза, прямой токсический эффект на миелоидные предшественники и клетки стромы. Иммуноопосредованная нейтропения развивается быстро – от нескольких часов до нескольких дней В случае прямого миелотоксического эффекта – нейтропения развивается через несколько дней-недель. Длительность нейтропении вариабельна : от 3 до 56 дней)

Слайд 76Приобретенные нейтропении
3) Иммунные нейтропении
Изоиммунная неонатальная нейтропения
Хроническая аутоиммунная нейтропения
Tγ – лимфоцитоз
Смешанные иммуноопосредованные

нейтропении
4) Связанные с нарушением питания
Кахексия
дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты
дефицит меди
5) Синдром Фелти
6) Нейтропения, связанная с активацией системы комплемента (диализ,экстракорпоральная мембранная оксигенация, анафилактический шок)
7) Гиперспленизм (повышенная секвестрация)

Слайд 77II. Врожденные нейтропении
1) Тяжелая врожденная нейтропения (синдром Костмана)
2) Циклическая нейтропения
3) Хроническая

доброкачественная нейтропения
4) Идиопатическая хроническая тяжелая нейтропения
5) Нейтропении, ассоциированные с врожденными иммунными дефектами
6) Нейтропении ассоциированные с фенотипическими аномалиями (Chediak-Higashi синдром, Shwachman синдром и др. )


Слайд 78Лечение тяжелых нейтропений/агранулоцитоза
Асептическая палата с очисткой воздуха
Удаление провоцирующей причины
Г-КСФ или

ГМ-КСФ
Кортикостероиды
Внутривенные иммуноглобулины
Профилактика и лечение инфекций
Трансфузия гранулоцитов (>1010/kg)

Похожие презентации

Онкоурология. Динамика заболеваемости 418
Связь психологии и медицины (Лекция 2) 793
Гиподинамия, жалпақ табандылықтың дамуы 461
2018Роль акушерки в профилактике геморрагического шока в послеродовом периоде ИСПРАВ 247
Заживление ран 1432
Акромегалия 397

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика