Слайд 1Лекция 34
ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Слайд 2Свертывание крови–гемокоагуляция
Остановка кровотечения – гемостаз
Нормальное время свертывания крови – 4-7 минут
Время
остановки кровотечения – 3-4 минуты
Слайд 3Механизмы гемостаза
1. Сужение сосуда
2. Образование тромбоцитарной пробки
3. Формирование кровяного сгустка в
результате коагуляции крови
4. Врастание в кровяной сгусток фиброзной ткани, что закрывает место разрыва в сосуде окончательно
Слайд 4Сужение сосуда возникает в результате:
Локального мышечного спазма (чем сильнее травмирован сосуд,
тем выше степень сосудистого спазма, длится минуты, даже часы )
2. Действия местных факторов, выделяющихся из травмированных тканей и тромбоцитов крови (тромбоксан А2 тромбоцитов)
3. рефлекторных влияний (импульсы от болевых или др. рецепторов в травмированном сосуде или рядом расположенных тканях).
Слайд 5ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ:
участвуют в свертывании крови;
участвуют в остановке кровотечения;
способствуют восстановлению целостности стенки
сосуда после повреждения;
выполняют ангиотрофическую функцию.
Слайд 6Тромбоцит (кровяная пластинка) – мелкие диски диаметром от 1 до 4
мкм
Период полужизни в крови составляет 8-12 суток.
Удаляется из циркуляции гл. образом тканевой макрофагальной системой. Более половины тромбоцитов удаляется макрофагами селезенки
Слайд 7ЭТАПЫ ОБРАЗОВАНИЯ
ТРОМБОЦИТОВ
СТВОЛОВАЯ КЛЕТКА
МЕГАКАРИОБЛАСТ
1 МЕГАКАРИОЦИТ
500 ТРОМБОЦИТОВ
Тромбоцитов в норме
150 000-300
000 в 1мкл
Снижение до 50 000 в 1 мкл – тромбоцитопения, нарушение начальной стадии остановки кровотечения.
Регулируется
ТРОМБОПОЭТИНОМ
– (гликопротеин,
синтезируемый в почках).
Слайд 8ТРОМБОЦИТЫ СОДЕРЖАТ:
Фактор фон Виллебранда.
Фосфолипопротеины мембраны – тромбоцитарный фактор 3.
Тромбостенин – белок,
сходный с акто-миозином, участвует в процессе ретракции сгустка.
Тромбоксаны и эндопероксиды, образованные в результате цикла превращений из арахидоновой кислоты, приводят к необратимой агрегации тромбоцитов и к увеличению их распада.
Слайд 9ГРАНУЛЫ ТРОМБОЦИТОВ СОДЕРЖАТ:
1. α-ГРАНУЛЫ:
тромбоцитарный фактор 4 (антигепарин) регулирует проницаемость стенки
сосудов, мобилизует Са из кости, способствует хемотаксису моноцитов и нейтрофилов;
тромбоцитарные факторы роста являются хемоаттрактантами для лейкоцитов и фибробластов; влияя на пролиферацию фибробластов способствуют заживлению ран;
тромбоспондин способствует адгезии и агрегации тромбоцитов;
V фактор, встроенный в плазмолемму тромбоцита, является кофактором для Xа-фактора и необходим для активации протромбина;
селектин Р встраивается в мембрану тромбоцита и является рецептором адгезии;
гликопротеины: фибронектин, фибриноген, фактор фон Виллебранда.
Альбумин, калликреин, α-2 антиплазмин
Слайд 10ГРАНУЛЫ ТРОМБОЦИТОВ СОДЕРЖАТ:
2. δ-ГРАНУЛЫ содержат АДФ, АТФ, кальций, неорганический фосфат, серотонин,
адреналин, гистамин.
3. γ-ГРАНУЛЫ содержат лизосомальные ферменты (кислые гидролазы), участвующие в растворении тромба.
Слайд 11Тромбоциты не активируются неповрежденным эндотелием, т.к. клетки эндотелия выделяют в просвет
сосуда факторы, препятствующие активации тромбоцитов:
1. простагландин I2 (простациклин) (прямое тормозящее воздействие)
2. NO
3. гепарин (косвенное влияние, т.к. тормозит образование и активность тромбина через антитромбин III)
Слайд 12 ГЕМОСТАЗ – система механизмов, обеспечивающая жидкое состояние крови в сосудах
и свертывание крови при нарушении целостности сосудов.
Виды гемостаза:
Первичный гемостаз или сосудисто-тромбоцитарный, наблюдается при повреждении мелких сосудов (остановка кровотечения за 1-3 мин);
Вторичный гемостаз или коагуляционный, реализуется с участием плазменных факторов свертывания крови (остановка кровотечения за несколько секунд для внешнего пути и за несколько минут для внутреннего пути).
Слайд 13сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
ФАЗА ПОКОЯ
Слайд 14ПОВРЕЖДЕНИЕ (реакция наслоения)
ОБНАЖЕНИЕ
КОЛЛАГЕНА
фактор фон
Виллебранта (vWF) и
фибронектин из
эндотелия
АДГЕЗИЯ ЗА СЧЕТ
GP
Ib
Слайд 15ПОВРЕЖДЕНИЕ, обнажение коллагена (фактор фон Виллебранда и фибронектин из эндотелия
Слайд 18ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА
АКТИВИРОВАННЫЕ
ТРОМБОЦИТЫ >
СВЯЗЫВАНИЕ НА
ФИБРИНОГЕНЕ>
(тромбоспондин) >
ТРОМБОЦИТАРНАЯ
ПРОБКА
Слайд 21УЧАСТИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ГЕМОСТАЗЕ
Арахидоновая кислота
Липоксигеназа Циклооксигеназа
Лейкотриены PGG2
PGH2
В тромбоцитах В эндотелии
Тромбоксан- Простациклин-
синтетаза синтетаза
ТРОМБОКСАН ПРОСТАЦИКЛИН
PGA2 PGI2
Слайд 22При повреждении сосудов открываются лежащие под эндотелием волокна коллагена, к которым
прикрепляются тромбоциты.
Прикрепление (адгезия) осуществляется с помощью образуемого клетками эндотелия и мегакариоцитами белка, фактора фон Виллебранда (vWF).
Фактор фон Виллебранда вместе с фибронектином и ламинином образует молекулярные мосты между волокнами коллагена и специфическим комплексом рецепторов (GP Ib/IX) на мембране тромбоцитов.
При дефекте гликопротеинового комплекса (GP) прикрепление тромбоцитов к коллагену становится невозможным. Этот механизм лежит в основе нарушения остановки кровотечения при синдроме Бернхарда-Соулье. У пациентов наблюдается тромбоцитопения. Они страдают тяжелыми кровотечениями в области кожи и слизистых.
Слайд 23После адгезии происходит активация тромбоцитов, которая состоит из 3 этапов:
Секреция различных
веществ, агонистов – АДФ, тромбоксан А2, серотонин. Они активируют тромбоциты.
2. Изменение формы тромбоцитов
3. Агрегация кровяных пластинок, образование тромба.
Слайд 24ФАЗА АКТИВАЦИИ
(образование протромбиназы и тромбина)
ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
ФАЗА КОАГУЛЯЦИИ
(образование
фибрина)
ФАЗА РЕТРАКЦИИ
кровяного сгустка
Слайд 25ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
I. Фибриноген
II. Протромбин
III. Тканевой тромбопластин
IV. Са2+
V. Проакцелерин
VI. Изъят из
классификации (активная форма V)
VII. Проконвертин
VIII. Антигемофилический глобулин (АГГ- А)
IX. Фактор Кристмаса (АГГ-В)
X. Фактор Стюарта-Прауэра
XI. Предшественник плазменного тромбопластина (АГГ-С)
XII. Фактор Хагемана или фактор контакта
XIII. Фибрин-стабилизирующий фактор или фибриназа
Прекалликреин, фактор Флетчера
Высокомолекулярный кининоген, фактор Фитцджеральда
Слайд 26I ФАЗА
Внешний путь свертывания крови
Повреждение клеток тканей
III
VII
VIIa
Ca2+
X Xa
Протромбиназа
Слайд 27I ФАЗА
Внутренний путь свертывания
Контакт крови с отрицательно заряженной
поверхностью
Прекалликреин Фактор XII
Калликреин
Фактор XIIa
XIa XI
IX IXa
3ф.тр. Са2+
VIIIa VIII
X Xa
ПРОТРОМБИНАЗА
Слайд 28Протромбиназа
Протромбин (II) Тромбин
Слайд 29II ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
ТРОМБИН
Фибриноген Фибрин-мономер
Растворимый(S)
фибрин-полимер
XIII XIIIa
Нерастворимый (I) фибрин
Слайд 31После формирования кровяного сгустка возможны два пути его дальнейшего развития
1. заполнение
сгустка фибробластами, которые в дальнейшем формируют соединительную ткань на всем протяжении сгустка (1-2 недели)
2. растворение сгустка
Слайд 32ТРОМБ
Растворимые фибринопептиды
+ обломки клеток
ПЛАЗМИНОГЕН
ПЛАЗМИН
Активатор в ткани
Активатор в крови
ВНЕШНЯЯ
СИСТЕМА
ВНУТРЕННЯЯ
СИСТЕМА
Проактиватор
Трипсин, урокиназа
Лизокиназа,
Стрептокиназа,
стафилокиназа
СХЕМА ФИБРИНОЛИЗА
Слайд 33ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА
Естественные антикоагулянты
Первичные – всегда присутствуют в периферической крови, это в
основном протеазы, которые подавляют активность фибринобразующих ферментов.
антитромбин III, влияя на II, X, IX, XI, XII активные факторы, препятствует образованию тромбина;
гепарин – образует комплекс с антитромбином III, повышает его активность, и следовательно, подавляет образование тромбина;
протеин С – тормозит V и XIII активные факторы;
протеин S – усиливает действие протеина С;
α-1 макроглобулин – тормозит II активный фактор, плазмин и калликреин
Слайд 34
Вторичные – образуются в процессе свертывания крови. Это в основном отработанные
факторы и продукты деградации фибриногена и фибрина.
фибрин – сорбирует на своей поверхности до 90% тромбина;
продукты распада тромбина – ингибируют X и V активные факторы;
фибринопептиды – ингибируют II активный фактор;
метафакторы (отработанные продукты)V и XI активных факторов – ингибируют X активный фактор и комплекс XII→XI активные факторы.
Слайд 35НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ
1. повышение тонуса симпатической нервной сиcтемы;
2. острая кровопотеря;
3. болевой
шок;
4. интенсивная мышечная работа;
5. гипоксия.
Слайд 36ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ
- Наследственная недостаточность факторов свертывания крови – гемофилия;
- При воспалительных и
дегенеративных заболеваниях печени;
- При недостатке витамина К: при недостатке растительной пищи, при нарушениях желчеобразования (угнетается всасывание жиров в кишечнике), при нарушении микрофлоры кишечника (в результате антибиотикотерапии).
Слайд 37Антикоагулянты
типа кумарина;
препятствуют
образованию
протромбина,
а так же его
превращению
в тромбин
Несмачиваемые
поверхности и/или
быстрое
охлаждение
угнетают
образование
Оксалаты,
цитраты,
ЭДТА блокируют
действие
Протромбин + Тромбокиназа + Са2+
Гепарин,
гепариноподобные
вещества
Тромбин + Фибриноген
Гирудин
Сгустки
фибрина
Растворимые
полипептиды
Механическое
повреждение
-
-
-
удаление
Слайд 38Механическое
повреждение
Сгустки
фибрина
удаление
Растворимые
полипептиды
Плазмин
(протеолитический
фермент)
ПЛАЗМИНОГЕН
ε-Аминокапроновая
кислота
Антиплазмин
-
ε-Аминокапроновая
кислота
Неконкурентное
ингибирование
Конкурентное
ингибирование