Факторы риска ССЗ презентация

БГМУ
д.м.н. Н.Л.Цапаева

(ЛПНП)
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

увеличению риска ИБС на 20%
Большая часть холестерина плазмы находится в ЛПНП
Риск, связанный с наличием ЛПНП, повышается в присутствии следующих факторов:
Снижения уровня ЛПВП
Курения
АГ
Сахарного диабета

повреждают поверхностный слой бляшки

вызывают продукцию медиаторов воспаления

обуславливают макрофагальную инфильтрацию
бляшки

повышают секрецию металлопротеаз

установлено

к повышению риска атеросклероза

Уровень ЛПВП снижается в случае повышения концентрации триглицеридов

Уровень ЛПВП снижается у лиц, страдающих избыточным весом тела, у курящих, а также при наличии гиподинамии
Уровень ЛПВП более 1,5 мМоль/л самостоятельный фактор профилактики прогрессирования атеротромбоза

развития ИБС достаточно сложная и зависит от сопутствующих факторов, таких как:
Низкое содержание ЛПВП
Наличие высокоатерогенных форм ЛПНП
Гиперинсулинемия/инсулинорезистентность
Прокоагулянтный статус
АГ
Избыточный вес тела
Очень высокий уровень триглицеридов (более 11,3 мМоль/л) ассоциируется с увеличением риска развития панкреатита

показывают тесную связь
гипергомоцистеинемии и сердечно - сосудистых заболеваний:
венозные и артериальные тромбозы,
тромбоэмболия легочной артерии,
инсульт и инфаркт миокарда .
У людей с повышенным уровнем гомоцистеина повышается риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия . При сочетании гипергомоцистеинемии и сахарного диабета чаще возникают сосудистые осложнения - заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия

Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота, которая является промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.

Kazemi M.B. et al. // Angiology 2006;57(1):9-14
Kothekar M.A. // Indian J Med Sci 2007;61(6):361-71.

Wald D.S. et al. // BMJ 2006;333:1114-17.

триглицеридов и холестерина, активирует лицетин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту холестерина в печень.

Аполипопротеин В - основной структурный белок богатых триглицеридами атерогенных ЛПНП, благодаря наличию этого белка ЛПНП реагируют со специфическими рецепторами эндотелиальных, гладкомышечных и др. клеток.
Апо-В – главный транспортер триглицеридов из кишечника в жировые клетки.

Апо-А-I и апо-В формируют мицеллярную структуру липопротеиновых комплексов, служат «ядром» липопротеиновых частиц и не покидают их в процессе трансформаций.

Определение в крови апо А-I и апо - В имеет большое значение для выявления факторов риска атеросклероза коронарных артерий, а соотношение аро В/аро А-I превосходит прогностическое значение определения отдельных аполипопротеинов.

Чем больше в сыворотке крови Апо А-I и меньше Апо-В, тем ниже вероятность развития сердечно-сосудистой патологии.

липаза

ЛПНП

LPL

LPL

LPL

HL

HL

HL

Мелкие

ЛПОНП

липопротеины очень низкой плотности; ЛППП – липопротеины промежуточной плотности

Тип


I

IIa

IIb

III

IV

V

↑ ЛП


Хиломикроны

ЛПНП

ЛПНП и ЛПОНП

ЛППП

ЛПОНП

ЛПОНП и
хиломикроны

Атерогенность


Не выявлена

+++

+++

+++

+

+

Частота


Редкая

Средняя

Средняя

Умеренная

Средняя

Редкая

Общий холестерин

чаще

чаще

Уровень ТГ

нормальный

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391

чаще

ОХ


↓ 20%


↓ 25%

↓ 15%




↓ 19–37%

-

ХС ЛПНП


↓ 15–30%


↓ 25%


↓ 5–15%




↓ 25–50%

↓ 18%

ЛПВП


↑ 3–5%

↑ 15–30%


↑ 20%



↑ 4–12%

↑ 1%

ТГ


-/ ↑


↓ 20–50%


↓ 20–50%



↓ 14-29%

↓ 8%

Переносимость
пациентом

Плохая


приемлимая


Хорошая




Хорошая


Хорошая

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

,

печеночная клетка увеличивает количество специфических рецепторов на мембране, которые связывают ХС-ЛПНП, снижая их концентрацию
Способ назначения:
Ловастатин, Флувастатин, Правастатин, Симвастатин – однократно, перед сном ( т.к. синтез ХС наиболее интенсивно происходит ночью) в дозе 20 – 40 – 80 мг
Аторвастатин 10-20 мг, Розувастатин 5-10-20мг – вечером, при назначении высоких доз 40-80мг в 2 приема (утром и вечером)

кишечника (ворсинчатый эпителий тонкого кишечника) подвергается глюкуронизации и в виде глюкуронида циркулирует по энтеропеченочному пути. Вызывает снижение содержание ХС в гепацитах, что усиливает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХС-ЛПНП и снижению его концентрации в крови на 17-19%.
Не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ
Основная сфера применения – комбинированная терапия со статинами: 10 мг ( 1 раз в сутки, независимо от приема пищи и времени суток) + Статин в дозе 5-20 мг (минимальная доза)
Перспектива: препарат « ИНЕДЖИ» симвастатин (10,20,40,80 мг) +эзетимиб
(10 мг)

СИНТЕЗ АПОБЕЛКОВ И ОКИСЛЕНИЕ ЖК.

Показания для назначения :
Изолированная гипер ТГ ( ДЛП 4 типа) в сочетании с низким уровнем ХС-ЛПВП При ГТГ > 5,6 ммоль/л (500мг/дл) –препараты выбора, наряду с никотиновой кислотой для предупреждения развития острого панкреатита.
Гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки
Безафибрат 200 мг 2-3 раза в сутки
Ципрофибрат (Липанор) 100 мг 1-2 раза в сутки
Фенофибрат (Трайкор 145 мг, Липантил 200мг) 1 раз в сутки
Прием препаратов утром ( синтез липопротеинов, богатых ТГ
интенсивнее в утренние часы)

ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию ч/з ЖКТ. Снижают уровень ОХС и ХС-ЛПНП на 15-30%, Повышают уровень ХС-ЛПВП на 5%.
СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия
Препараты выбора у беременных и детей с семейной ГХС
Применяются в комбинации со статинами при СГХС
Холестерамин 8-24 г/сутки
Колестипол 5-30 г/сутки (порошок, растворимый в жидкости)
Колесевелам 3,750 мг/сутки
Противопоказаны при ДЛП 3 и 4 типа ( повышают уровень ТГ )
Побочные эффекты: запоры, метеоризм, диспепсия, неприятный вкус во рту

блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани. Снижает уровень ТГ на 20-30%, ХС-ЛПНП на 10-20%, повышает уровень ХС- ЛПВП на 15-20%
Ниацин 2- 4 г/сутки (в 2 – 3 приема) во время еды
Эндурацин 0,5 г 3 раза в сутки( активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное высвобождение субстации и постепенное нарастание концентрации) во время еды
Показания: ДЛП 2б типа, ГТГ + низкий уровень ХС- ЛПВП
Побочные эффекты: гиперемия, чувство жара, боли в животе
Устранение ПЭ: титрование дозы, аспирин 250 мг за полчаса до приема НК

4 и 5 типов
Омакор 3-4 г/сутки
Вторичная профилактика ССО у пациентов, перенесших ИМ, в дополнение к статинам, ИАПФ, бета - блокаторам
Данные GISSI (1999) – снижение:
общей смертности на 20%, ССС на 30%, ВС на 45%
Монотерапия Омега- 3 ПНЖК в аспекте соотношения стоимость / эффективность не оптимальна.

влияющих на уровни липидов.

С помощью изученных и доступных практике средств
возможно выраженное изменение уровней липидов,
в частности ХС – ЛПНП

Необходимо продолжать внедрение этих средств в практику.

Существенные изменения гиполипидемической терапии, судя по ведущимся крупным клиническим исследованиям в обозримом будущем мало вероятны

(кроме, возможно, прояснения положения о воздействии ХС – ЛПВП)

.2011; 32:1769

ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .2011; 32:1769

Eur Неаrt .2011; 32:1769

величина общего сердечно-сосудистого риска.

Для оценки риска используются различные системы
(Фремингемская, ВОЗ, РROСАМ, АSSIGN, Q- Risk и др.).

Все системы дают близкие результаты, если применяются к
популяции (или её представителям), схожей с той, на которой
эта система была выведена.

Европейское руководство по профилактике сердечно-сосудис-
тых заболеваний рекомендуют использование системы SCORE,
т.к. она основана на репрезентативных данных обследования больших групп людей в странах Европы.

SCORE (и аналогичные ей шкалы для оценки риска) предназна –
чены для оценки риска у здоровых лиц, в отсутствии клинических признаков заболевания

Am J Med. 1984;76:4-12

0

25

50

75

100

125

150

<5.3

5.3-6.1

6.1-6.8

6.8-7.6

>7.6

Частота ИБС (на 1000 населения)

Общий холестерин, мМоль/л

SCORE
рекомендовано (достаточно)
определять уровень общего холестерина .

Однако во многих случаях уровень общего холестерина может
вводить в заблуждение. Это особенно касается :
женщин, часто имеющих высокий ХСЛВП;
пациентов с диабетом,
метаболическим синдромом,
имеющих низкий уровень ХС ЛВП.

Для адекватной оценки необходимо определение
уровней ХС ЛПВП и ЛПНП.

ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .- 2011; 32:1769

Eur Неаrt .- 2011; 32:1769

атеросклерозом - инфаркта миокарда,
инсульта, другого окклюзирующего заболевания артерий,
включая внезапную смерть)

Риск фатальных и нефатальных событий
примерно в 3 раза выше у мужчин (множитель несколько
выше у женщин, и ниже - у старых людей).

Считается, что риск сердечно-сосудистой смерти за 10 лет,
равный или превышающий 5%, является повышенным.

документированное сердечно-сосудистое заболевание
диабет II, диабет I с поражением органа-мишени
умеренная или тяжёлая почечная недостаточность
(скорость клубочковой фильтрации <60мл/мин/1.73 м2),

Для всех остальных при оценке риска рекомендовано
использовать систему SCORE , так как многие из них имеют
комбинацию факторов риска, способную приводить к
неожиданно высокому значению общего ССР

Расчётный 10-летний риск >10% - очень высокий риск






; 32:1769

et al. N Engl J Med. 1993;328:313-318.

риском, демонстрируя, во сколько раз может увеличиться их риск по сравнению со сверстниками.
Это поможет (?) бросить курить, изменить характер питания и физическую активность, а также выявить кандидатов для медикаментозного лечения
; 32:1769

триглицеридов в качестве
предиктора сердечно-сосудистых заболеваний обсуждается
в течение многих лет

> Уровень триглицеридов натощак связан с увеличением риска при однофакторном анализе, однако влияние устраняется
после поправки на остальные факторы риска, особенно ХС ЛПВП

> Более новые исследования акцентируют внимание на постпрандиальном уровне триглицеридов, который
может быть значимо связан с риском, независимо от ХС ЛПВП

В настоящее время уровень триглицеридов не включается в шкалу оценки риска


/2011; 32:1769

специфическая миопатия,
крайним проявлением которой является рабдомиолиз. Это осложнение, в трети случаев заканчивающееся смертью, отмечается как на фоне монотерапии некоторых статинов, так и при их сочетании с другими гиполипидемическими средствами (особенно с фибратами).

Из-за высокой частоты рабдомиолиза один из статинов – церивастатин был отозван с рынка. Уже после того, как препарат прошел клинические испытания и стал благодаря высокой гиполипидемической эффективности широко использоваться, оказалось, что частота фатального рабдомиолиза при лечении церивастатином в 10 раз превышает таковую при использовании других статинов. В августе 2001 г. компания Bayer приняла решение отозвать церивастатин.

Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart J 2004;1
47:956-65.

- боль или мышечная слабость, не сопровож-
дающаяся повышением КФК. Полностью проходит
через 2-3 недели после отмены статинов.

Миозит - мышечные симптомы, сопровождающиеся
повышением КФК.

Рабдомиолиз - мышечные симптомы, сопровождающиеся
значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в
10 раз), возрастанием уровня креатинина в крови, окрашиванием
мочи в коричневый цвет, миоглобинурией, ОПН и в ряде случаев
летальным исходом

Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart J 2004;1
47:956-65.

наблюдаются редко –
1,2 случая на 10 000 в год.

Частота рабдомиолиза с летальным исходом - 1 случай на 1 000 000 назначений статинов.

Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart J 2004;1
47:956-65.

женщинский пол
недостаточное питание,
сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет,
печеночная недостаточность
полипрагмазия,
послеоперационный период,
избыточное употребление алкоголя
грейпфрутового сока.
фибраты (в особенности гемфиброзил),
никотиновая кислота,
циклоспорины,
противогрибковые средства (азолы),
антибиотики-макролиды,
верапамил,
амиодарон.
липофильность

Rosenson RS. Current Overview of Statin-Induced Myopathy. Am J Med 2004;116:408-16.

Statin-Induced Myopathy. Am J Med 2004;116:408-16.

испытаний розувастатина. Этот препарат до выхода на рынок
подвергся тщательному анализу, поскольку было слишком свежо
воспоминание о побочных эффектах церивастатина.

Обнаруженная тубулопатия (протеинурия) как специфическое побочное
действие розувастатина, стала выявляться на фоне применения других
статинов. Клиническое значение этого побочного эффекта не вполне ясно
а частота его, крайне редка.

При экспериментальном исследовании действия статинов на почки было
установлено, что блокада ГМГ-КоА-редуктазы в клетках эпителия почечных
канальцев может снижать реабсорбцию альбумина этими клетками.
Этот эффект зависит от степени ингибирования фермента и, соответственно,
от его дозы. Протеинурия была зарегистрирована для дозы
розувастатина 80 мг/сут,

Moosmann B, Behl C. Selenoproteins, Cholesterol-Lowering Drugs, and the Consequences Revisiting of the Mevalonate Pathway. Trends Cardiovasc
Med 2004;14:273-81.
Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.

эндотелиальных клеток

Синтеза и экспрессии эндотелина-1

Активных кислородных радикалов

Адгезии лейкоцитов
Экспрессии цитокинов
Секреции интерлейкина-8
Уровния С-реактивного белка
Экспрессии Iтипа рецепторов к АТ II

Роста макрофагов
Экспрессии и секреции
металлопротеаз
Экспрессии и активности
тканевого фактора
Экспрессии scavenger
рецепторов

Экспрессии тканевого АП
и ингибитора активатора
плазминогена I типа
Активности тромбоцитов
Биосинтеза тромбоксана А 2

Гипертрофии миркардиоцитов
Опухолевого роста

Скорости формирования
костной ткани

Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ПОРАЖЕНИЯ
СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

РИСКА РАЗВИТИЯ
СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ

РИСКА РАЗВИТИЯ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ

РОСТА ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК
РИСКА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ПОТЕРИ КОСТНОЙ ТКАНИ

Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

индивидуализированной гиполипидемической терапии

Благодарю за внимание!