Средства для наркоза, местные анестетики презентация

обратимое угнетение функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания, чувствительности, двигательных и вегетативных рефлексов и уменьшением тонуса скелетной мускулатуры.
Наркоз – наркотическое вещество – наркотик; наркотик – как юридический термин.
История: январь 1842 г. – Clark (удаление зуба с применением эфира);
20.03.1842 г. – Long (операция на шее);
30.09.(16.10.) 1946 г. W.Morton (удаление зуба под эфирным наркозом), оформил документально.
С 1847 г. в России Н.И.Пирогов и Ф.И.Иноземцев – стали использовать диэтиловый эфир для обезболивания.

Возбуждения: утрата сознания, усиление двигательной активности, речевое возбуждение, тахикардия, нерегулярное дыхание, АД, мидриаз, усиление кашлевого , рвотного и спиномозговых рефлексов (может быть рвота), мышечный тонус повышен (результат угнетения коры и ее торможения и активация подкорковых структур);
III. Хирургического наркоза: отсутствие признаков возбуждения, полная утрата сознания, общей и болевой чувствительности и рефлексов, дыхание регулярное, АД стабилизируется, миоз, брадикардия, сниженный мышечный тонус (дыхательный и сосудо-двигательный центры умеренно угнетены):
III1 (поверхностный), III2 (легкий), III3 (глубокий), III4 (сверхглубокий) наркоз.
IV. Пробуждения (восстановления): восстановление функций ЦНС и рефлексов. Передозировка → угнетение дыхательного и сосудо-двигательного центров, может привести к летальному исходу.

глазных яблок: глазные яблоки совершают плавные движения. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Сохранены рефлексы и мышечный тонус. Показатели гемодинамики и дыхание в норме.

II – Уровень отсутствия роговичного рефлекса: глазные яблоки неподвижны. Зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Рефлексы (в том числе роговичный) отсутствуют. Мышечный тонус начинает снижаться. Дыхание замедленное. Показатели гемодинамики в норме.

III – Уровень расширения зрачков: зрачки расширены, реакция их на свет слабая. Резкое снижение мышечного тонуса, корень языка может запасть и перекрыть дыхательные пути. Пульс учащен, давление снижается. Одышка до 30 в минуту (начинает преобладать диафрагмальное дыхание над реберным, выдох длиннее вдоха).

IV – Уровень диафрагмального дыхания: зрачки расширены, реакции на свет нет. Пульс частый, нитевидный, давление резко снижено. Дыхание поверхностное, аритмичное, полностью диафрагмальное. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга. Таким образом, четвертый уровень является признаком передозировки наркотические вещества и часто приводит к летальному исходу.

Глубина наркоза при использовании ингаляционного мононаркоза не должна превышать I-II уровень хирургической стадии, лишь на короткое время его можно углубить до III уровня. При использовании же комбинированного наркоза его глубина обычно не превышает 1 уровня хирургической стадии. Предложено оперировать в стадию анестезии (рауш-наркоз): можно выполнять кратковременные поверхностные вмешательства, а при подключении миорелаксантов – практически любые операции.

внутриклеточного белка в нейронах, что ведет к нарушению их функции.

2). Липидная теория (Германн, 1866 г., Мейер, 1899 г.): большинство наркотических веществ липотропны, вследствие чего блокируют мембраны нейронов, нарушая в них обмен веществ.

3). Теория поверхностного натяжения (адсорбционная теория, Траубе, 1904 г.): анестетик снижает силу поверхностного натяжения на уровне мембран нейронов.

4). Окислительно-восстановительная теория (Ферворн, 1912 г.): наркотические вещества тормозят окислительно-восстановительные процессы в нейронах.

5). Гипоксическая теория (1920 г.): анестетики вызывают гипоксию ЦНС.

6). Теория водных микрокристаллов (Полинг, 1961 г.): наркотические вещества в водном растворе образуют микрокристаллы, которые препятствуют образованию и распространению потенциала действия по нервным волокнам.

7). Мембранная теория (Хобер, 1907 г., Винтерштейн, 1916 г.): наркотические вещества вызывают нарушение транспорта ионов через мембрану нейронов, тем самым блокируя возникновение потенциала действия.

торможения ЦНС - В.С.Галкин).

К воздействию наркотических веществ наиболее чувствительна ретикулярная формация головного мозга, что приводит к снижению ее восходящего влияния на кору больших полушарий.

веществ.
Электронаркоз – действие электрического поля.
Гипнонаркоз – действие гипноза

- Масочный
- Эндотрахеальный
- Эндобронхиальный

Неингаляционный:
- Внутривенный
- Внутримышечный (редко)
- Ректальный (у детей)

– одновременно используются несколько наркотических препаратов.
Комбинированный наркоз – использование на разных этапах операции различных наркотических веществ; или сочетание наркотиков с препаратами, избирательно действующими на другие функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и др.).

без фазы возбуждения. Используется для быстрого введения в наркоз.
Поддерживающий наркоз – используется на протяжении всей операции.
Базисный наркоз – это как бы фон, на котором проводят основной наркоз. Действие базис-наркоза начинается незадолго до операции и длится некоторое время после ее окончания.
Дополнительный наркоз – на фоне поддерживающего наркоза вводят другие препараты, позволяющие снизить дозу основного анестетика.

- фл 100 и 150 мл с подложенной под пробку металлической фольгой.

Физ. св-ва: бесцветная, прозрачная, летучая, легковоспламеняющаяся жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. При испарении 1 мл эфира образуется 230 мл пара. Разлагается под действием света, тепла, воздуха и влаги с образованием токсичных альдегидов, пероксидов и кетонов, раздражающих дыхательные пути.
ФД: анальгезирующее и миорелаксирующее действие, большая широта терапевтического действия. Общая анестезия относительно безопасна, легко управляема. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется. Оказывает прямое отрицательное инотропное действие. Вызывает временное (до 24 ч) снижение функции печени и почек, снижает перистальтику кишечника (стимуляция симпатоадреналовой системы), уменьшает ОЦК и плазмы (примерно на 10%). Не повышает чувствительность миокарда к адреналину и норадреналину.
Период вводной анестезии продолжителен (12-20 мин). Пробуждение наступает через 20-40 мин после прекращения подачи эфира, полное востановление сознания проходит через несколько часов.
ФК: Почти весь эфир выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (незначительная часть выводится почками). Запах в выдыхаемом воздухе может сохраняться в течение более 24 ч.
Противопоказания: гиперчувствительность, острые заболевания дыхательных путей, внутричерепная гипертензия, артериальная гипертензия; ХСН, печеночная и/или почечная недостаточность, кахексия, сахарный диабет, ацидоз.
Побочное действие: кашель, психомоторное возбуждение, повышение АД, тахикардия, гиперсекреция бронхиальных желез; тошнота и рвота. В послеоперационном периоде - рвота, угнетение дыхательного центра; бронхопневмония, бронхит, ларингит, трахеит, отек легких (токсический), парез кишечника, снижение секреции желчи, метаболический ацидоз, снижение клубочковой фильтрации и диуреза.
Режим дозирования: при полуоткрытой системе: 2-4 об.% эфира во вдыхаемой смеси поддерживают анальгезию и выключение сознания, 5-8% - поверхностная общая анестезия, 10-12% - глубокая общая анестезия. Для усыпления больного могут потребоваться концентрации до 20-25%.

(с кислородом или воздухом) или в
качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота.

ФК: легко всасывается из дыхательных путей, быстро выделяется легкими в неизмененном виде; небольшая часть метаболизируется в организме.

Применение: Для введения в наркоз начинают с концентрации 0, 5 об. % (с кислородом), в течение 1, 5-3 мин увеличивают до 3-4 об. %. %. Сознание выключается через 1-2 мин, через 3-5 мин наступает хирургическая стадия наркоза. Для поддержания хирургической стадии применяют концентрацию 0, 5-2 об.%. Пробуждение спустя 3-5 мин после прекращения подачи фторотана.
Наркозная депрессия проходит через 5-10 мин после кратковременного и через 30-40 мин после продолжительного наркоза. Возбуждение наблюдается редко и выражено слабо.
Пары не вызывают раздражения слизистых оболочек.
АД обычно понижается, что связано с угнетающим влиянием на симпатические ганглии и с расширением периферических сосудов. Тонус n.vagus остается высоким, что создает условия для брадикардии.
Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам: введение А и НА во время наркоза может вызвать фибрилляцию желудочков.
Не влияет на функцию почек; в отдельных случаях возможны нарушения функции печени с появлением желтухи.
Под фторотановым наркозом можно проводить различные оперативные вмешательства, в том числе на органах брюшной и грудной полостей, у детей и лиц пожилого возраста.

фторотана и одной объемной части эфира. Смесь оказывает более сильное наркотическое действие, чем эфир, и менее сильное, чем фторотан. Наркоз наступает медленнее, чем при применении фторотана, но быстрее, чем при применении эфира.
Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (брадикардия, аритмия), больному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации предпочтительнее пользоваться не морфином, а промедолом, который меньше возбуждает центры блуждающего нерва. При необходимости усилить релаксацию мышц предпочтительно назначать релаксанты деполяризующего типа действия (дитилин); при применении препаратов недеполяризующего типа дозу последних уменьшают против обычной. Концентрация фторотана при использовании миорелаксантов (при управляемом дыхании) не должна превышать 1-1, 5 об. %.

и выраженное миорелаксирующее действие.

Показания: для общего обезболивания при кратковременных хирургических вмешательствах, в акушерстве (при родах) при вмешательствах, не требующих отключения сознания, а также при Кесаревом сечении.

Способ применения и дозы: в смеси с кислородом или в сочетании с закисью азота и кислородомс помощью специально калиброванного наркозного испарителя (для вводного наркоза — 0,5 об.%, во вдыхаемой смеси — постепенно повышая до 4,5 об.%, для поддержания хирургической стадии — концентрация 0,5—2,5 об.%).

Побочное действие: возможны тошнота, рвота, гипотония.

Противопоказания: гипотония, нарушения ритма сердца.

в кислороде или смеси
кислорода и закиси азота, хирургический уровень наркоза достигается через 7–10 мин. Поддерживающие дозы –
1,0–2,5% в сочетании с закисью азота; если применяют чистый кислород, увеличение концентрации на 0,5–1%.

Оказывает умеренное раздражающее действие. Фарингеальный и ларингеальный рефлексы притупляются быстро. Наркоз хорошо управляем. Угнетает дыхательную систему. АД снижается в начале, но нормализуется в хирургическую фазу. Углубление наркоза приводит к гипотонии. Сердечный ритм и выброс практически не изменяются.

НЭ: в фазе индукции: кашель, затруднение дыхания, ларингоспазм;
в фазе наркоза — угнетение дыхания, гипотензия, нарушения ритма;
в послеоперационном периоде — озноб, тошнота, рвота, кишечная непроходимость, нарушения функции печени, интеллектуально-мнестические расстройства (2–3 дня после анестезии), ухудшение настроения (в течение 5-6 дней), лейкоцитоз, транзиторное повышение уровня глюкозы, креатинина, азота мочевины, холестерина и щелочной фосфатазы, синдром злокачественной гипертермии, связанный с гиперкатаболическими процессами в скелетной мускулатуре и резким повышением потребления кислорода, проявляющийся мышечной ригидностью, тахикардией, учащением дыхательных движений, цианозом, нарушениями ритма, нестабильностью АД; снижение парциального давления кислорода и pH, гиперкалиемия; почечная недостаточность.

Взаимодействие: комбинация с закисью азота в 2–3 раза уменьшает минимальную необходимую для наркоза альвеолярную концентрацию, при этом снижается и выраженность артериальной гипотензии. Потенцирует эффект миорелаксантов, особенно недеполяризующего типа.

Выключение сознания и хирургическая стадия наркоза наступают при концентрации 1,5—2 об. %; для поддержания наркоза требуется 0,5-0,8 об. %. Наркоз наступает медленно, бывает выражена стадия возбуждения; пробуждение через 15-60 мин, наркозная депрессия полностью проходит через 2-3 ч. В связи с медленным наступлением эффекта и продолжительной стадией возбуждения применяется в сочетании с закисью азота, барбитуратами, мышечными релаксантами. Обычно начинают с вводного наркоза барбитуратом, затем для поддержания наркоза применяют смесь, содержащую 0,5—1 об. % метоксифлурана в сочетании с закисью азота и кислородом (1:1).
Вызывает длительную анальгезию, сохраняющуюся после восстановления сознания. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, но в меньшей степени, чем циклопропан и фторотан.

Побочные эффекты сходны с таковыми фторотана. В отличие от последнего не вызывает релаксации мускулатуры матки и мало влияет на сокращения матки при родах: находит применение в акушерской практике.

Может отрицательно влиять на функцию почек: уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, Мочеотделение; редко применяют для длительного наркоза.

Противопоказания: как для фторотана.

НЕ ВЗРЫВАЕТСЯ, НЕ ВОСПЛАМЕНЯЕТСЯ

или пластиковые)
Применение: вводный наркоз, поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при хирургических операциях. Ингаляционное применение для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после прекращения анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением и признаками раздражения верхних отделов дыхательных путей, не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию ЦНС. Вызывает дозозависимое подавление дыхательной функции и снижение АД.
У человека пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмий под действием адреналина сопоставим с таковым изофлурана и превышает пороговый уровень галотана. Не оказывает клинически значимого действия на функцию печени или почек и не вызывает нарастания почечной или печеночной недостаточности.
Минимальная альвеолярная концентрация (МАК – концентрация, при которой у 50% пациентов не наблюдается двигательной реакции в ответ на однократное раздражение (надрез кожи) севофлурана в кислороде составляет 2,05% у взрослого человека в возрасте 40 лет.
ФК: низкая растворимость в крови обеспечивает быстрое повышение альвеолярной концентрации при введении в наркоз и быстрое снижение после прекращения ингаляции. У человека менее 5% всасываемой дозы севофлурана метаболизируется под действием изофермента CYP2E1 с образованием гексафторизопропанола, высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода (или одного диоксида углерода). Образующийся гексафторизопропанол быстро конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой. Другие пути метаболизма севофлурана не установлены.
Дозы: для введения в общую анестезию Севоран можно применять в кислороде или в смеси кислорода и оксида азота. Перед хирургическими вмешательствами у взрослых и детей ингаляция Севорана в концентрации до 8% обеспечивает введение в общую анестезию в течение менее 2 мин. Необходимый уровень общей анестезии поддерживается путем ингаляции севофлурана в концентрации 0,5-3% в сочетании с оксидом азота или без него.

нормальной температуре это бесцветный негорючий газ с приятным сладковатым запахом и привкусом, тяжелее воздуха (относительная плотность 1,527). Не воспламеняется, но поддерживает горение. Смеси с эфиром, циклопропаном в определенных концентрациях взрывоопасны.
Применение: в основном как средство для ингалляционного наркоза, в основном в сочетании с другими препаратами (из-за слабого обезболивающего действия). Самое безопасное средством для наркоза, после применения почти не бывает осложнений.
Малые концентрации вызывают чувство опьянения (отсюда название — «веселящий газ») и лёгкую сонливость. При вдыхании чистого газа быстро развиваются состояние наркотического опьянения, а затем асфиксия. В смеси с кислородом при правильном дозировании вызывает наркоз без предварительного возбуждения и побочных явлений.
Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. Будучи, в процессе вдыхания, растворенной в плазме крови, практически не изменяется и не метаболизируется, с гемоглобином не связывается. После прекращения вдыхания выделяется (в течение 10—15 мин) через дыхательные пути в неизменном виде.
Наркоз с применением закиси азота используется в хирургической практике, оперативной гинекологии, хирургической стоматологии, а также для обезболивания родов.
Применяют закись азота в смеси с кислородом при помощи специальных аппаратов для газового наркоза. Обычно начинают со смеси, содержащей 70—80 % закиси азота и 30—20 % кислорода, затем количество кислорода увеличивают до 40—50 %. Если не удается получить необходимую глубину наркоза, при концентрации закиси азота 70—75 %, добавляют более мощные наркотические средства: фторотан, эфир, барбитураты. Для более полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты, при этом не только усиливается расслабление мышц, но также улучшается течение наркоза.

атомная (молярная) масса 131,29 (г/моль)

Очень высокая стоимость получения (как побочный продукт разделения воздуха на кислород и азот).

С конца ХХ века стал применяться как средство для общего наркоза (в России с 1993 г.); дорогой, но абсолютно нетоксичный, точнее – не вызывает химических последствий – инертный газ.

В качестве лечебного наркоза эффективно применяется для снятия острых абстинентных состояний и лечения наркоманий, психических и соматических расстройств.

Не влияет на миокард.

ФД: блокирует NMDA-рецепторы; влияет на ГАМКА-рецепторы.

с максимальным устранением психической травмы;
- возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), прямо в палате;
- отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути;
- отсутствие неблагоприятного воздействия на функции паренхиматозных органов;
- редко возникает постнаркозная тошнота и рвота.

- низкая управляемость глубиной;
- невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов;
- склонность анестетиков к кумуляции, что ограничивает возможность их повторного применения и затрудняет использование при продолжительных операциях.

пропофол, этомидат, кетамин.
Средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20— 30 мин) тиопентал-натрий, гексенал.
Длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) натрия оксибутират.

анестезия) и поддержание общей анестезии;
седация во время интенсивной терапии у пациентов на ИВЛ;
седация с сохранением сознания во время хирургических и диагностических процедур.

Индукция общей анестезии: по 40 мг каждые 10 сек.; в возрасте до 55 лет средняя доза 1,5-2,5 мг/кг.
Поддержание общей анестезии: 4-12 мг/кг/ч или введение дробных доз от 25 мг до 50 мг;
Седация во время интенсивной терапии: 0,3-4,0 мг/кг/ч с корректировкой необходимой глубины седативного эффекта.
Седация с сохранением сознания: 0,5-1,0 мг/кг препарата в течение 1-5 мин с последующей корректировкой согласно необходимой глубины седации (для большинства: 1,5-4,5 мг/кг/ч). Для быстрого углубления седации можно дополнительно ввести болюсно 10-20 мг пропофола.
Передозировка: проявляется угнетением сердечной деятельности и дыхания.

Пропофол (Propofol)

анестезия, вызываемая К., получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса, отвечающего за перераспределение информации от органов чувств (за исключением обоняния) к коре головного мозга.

ФК: метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение 2 ч. с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней.
При в/м введении эффект наступает медленнее, но он более продолжителен (через 6-8 мин и длится 30-40 мин). Анальгетический эффект развивается при введении в вену в течение 10 мин. и продолжается 2-3 ч. При в/м введении эффект более продолжителен.
Применение:
мононаркоз и комбинированный наркоз, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота.
Показан в экстренной хирургии, у больных с травматическим шоком и кровопотерей (быстрое введение в наркоз и отсутствие угнетения дыхания и кардиостимулирующнго эффекта), при хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной в/в анестезии, эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике; есть данные о применении в акушерской практике при кесаревом сечении.
Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол и др.) и
анальгетиками (фентанил, промедол, депидолор); в этих случаях дозу кетамина уменьшают.

средней длительности действия.
Физ.св-ва: сухая пористая масса или порошок желтовато-зеленоватого цвета со своеобразным запахом. Гигроскопичен. Легко
растворим в воде. Водный раствор имеет щелочную реакцию (рН ок. 10,0).
ФД: замедляет открытие ГАМК-зависимых каналов на постсинаптической мембране нейронов головного мозга, удлиняет время
входа ионов Cl− внутрь нейрона и вызывает гиперполяризацию его мембраны. Подавляет возбуждающее действие аминокислот
(аспартата и глутамата). В больших дозах активирует ГАМК-рецепторы. Обладает противосудорожной активностью, повышая порог
возбудимости нейронов и блокируя проведение и распространение судорожного импульса по головному мозгу. Способствует
миорелаксации, замедляя проведение по вставочным нейронам спинного мозга. Снижает интенсивность метаболических процессов
в головном мозге, утилизацию мозгом глюкозы и кислорода. Оказывает снотворное действие, которое проявляется ускорением
процесса засыпания и изменением структуры сна. Угнетает (дозозависимо) дыхательный центр и уменьшает его чувствительность к
углекислому газу. Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное действие: уменьшает УОК, МОК и АД. Увеличивает емкость
венозной системы, снижает печеночный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Оказывает возбуждающее влияние на
n.vagus и может вызывать ларингоспазм, обильную секрецию слизи.
Применение: вводят в/в или ректально (детям); у взрослых 2-2, 5% р-р (20-30 мл), у детей, ослабленных больных и пожилых людей –
1 %; ректально в виде 5 % теплого (+ 32-35°C) р-ра из расчета по 0,04 г (до 3 лет) и 0,05 г (3-7 лет) на 1 год жизни.Во избежание
коллапса вводить в вену медленно. После в/в введения общая анестезия развивается через 30-40 сек; после ректального
– через 8-10 мин, продолжается 10-30 мин от одной дозы. Пробуждение с сонливостью и ретроградной амнезией. При выходе из
общей анестезии анальгезирующее действие прекращается одновременно с пробуждением.
Обладает выраженной снотворной, небольшой миорелаксирующей и слабой анальгезирующей активностью.
Применяют как самостоятельное средство для наркоза при непродолжительных хирургических вмешательствах, а также для
вводного наркоза с последующим использованием других средств для наркоза. Можно использовать в сочетании с
миорелаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких. Для предупреждения осложнений, связанных с
повышением тонуса блуждающего нерва (ларингоспазм, спазм мышц, бронхов, усиление саливации и др.), до наркоза вводят
атропин или метацин.
ПП: при органических заболеваниях печени, почек, диабете, сильном истощении, шоке, коллапсе, бронхиальной астме,
воспалительных заболеваниях носоглотки, лихорадочных состояниях, при резко выраженных нарушениях кровообращения.
Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии – абсолютное противопоказанием к
применению тиопентал-натрия.

прониуаеомсть для ионов Cl.

- антигипоксическое действие,
- повышает резистентность организма к кислороду,
- нормализует кислотно-основное равновесие

Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут.

Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

реакцией организма на процесс повреждения, снижающие качество жизни. Более 90% заболеваний связаны с болью.
Виды боли:

– Острая боль
(до 2-3 месяцев)
Может иррадиировать («отдавать») - болит не там, где очаг поражения !!! – Хроническая боль
(свыше 2-3 месяцев)
Снижение эффективности анальгетиков

– от 0 до 10 баллов
по визуально-аналоговой шкале (ВАШ):
умеренный, выраженный..

0 1 2 3 4

Боли нет, Слабая, Умеренная, Сильная, Очень сильная

1 балл - ННА, 2 балла - трамадол + ННА

боль
Характерна приступообразная боль

– Нейропатическая боль

– Психогенная боль

- Травматическая
- Воспалительная
- Ишемическая
- Спастическая
- Конгестивная
- Онкологическая
- Нейропатическая
- Психосоматическая

по этиологии:

по патогенезу:

Не существует «идеального» анальгетика, универсального для всех видов боли.

анальгезия, наступающая в результате резорбтивного действия, не сопровождающаяся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нарушением двигательных функций.

Анальгезирующее действие могут оказывать различные группы лекарственных средств:

Средства для наркоза
Местные анестетики
Наркотические анальгетики
Ненаркотические анальгетики,
Спазмолитики,
Противоишемические средства и т.д.

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (№ 681 от 30.06.98):

4 Списка (наркотических средств и психотропных веществ):
Список I - запрещенные (152 наркотика + 12 психотропных)
Список II - ограниченные с полным контролем оборота (44+10)
Список III - -//- с исключением некоторых мер контроля (18)
Список IV - прекурсоры с ограниченным оборотом (26)

термические и хеморецепторы, которые активируются теплом, электро-током и алгогенами (брадикинин, гистамин, серотонин, ионы К+ и Н+, ПГЕ, АХ, цитокины, аденозин, лейкотриены, субстанция Р).


2. Болевые нервные волокна – Аβ и С
Аβ - миелинизированные, для механо- и терморецепторов
С – немиелинизированные, для хеморецепторов

Лей-энкефалин (Тир-Гли-Гли-Фен-Лей),
- Мет-энкефалин (Тир-Гли-Гли-Фен-Мет),
- Динорфин А (17 АМК), Динорфин В (13 АМК),
β-Эндорфин (31 АМК).
Локализация опиатных рецепторов - пресинаптическая мембрана ноцицепторов (70%), окончания С-волокон, спинной и головной мозг.

2. Каннабиоидная система – СВ1 и СВ2 рецепторы.
Их активируют производные арахидоната – анандамид (санскр. ананда – блаженство) и 2-арахидонил-глицерол.
Психотропный агонист – Δ9-тетра-гидро-каннабиол.

мет-энкефалиновые и β–эндорфиновые рецепторы. Агонисты – морфин, фентанил. Антагонист – CTOP (D-Фен-Цис-Тир-D-Трп-Орн-Тре-Пен-Тре-NH2)
Эффекты активации – угнетение аденилатциклазы (снижается уровень цАМФ) и открытие К+ каналов →
μ1 - Супраспинальная анальгезия (изменение эмоционального восприятия, «переключение»). ↑ выделения пролактина.
μ2 – Спинальная анальгезия. Обстипация (запор). ↑ выделения гормона роста. Угнетение дыхания.
μ3 - Анальгетические эффекты замещенных по С6 дериватов эндорфинов и опиатов.
Все 3 подтипа - угнетение сосудодвигательного и термо-регуляционного центра, повышение тонуса гладких мышц (миоз), седативный эффект, развитие эйфории и психической зависимости; угнетение синтеза эндорфинов и развитие физической зависимости

– Дельторфин,
DPDPE – [D-Пентапептид2-D-Пентапептид5] энкефалин.
Антагонист – Налтриндол
Эффекты активации – также: угнетение аденилатциклазы (снижается уровень цАМФ) и открытие К+ каналов →

δ1 - Развитие супраспинальной анальгезии (выражена в 15 раз слабее по сравнению с эффектом активации μ-рецепторов).
δ2 – Супраспинальная и спинальная анальгезия.


Все 3 подтипа дельта-рецепторов вызывают дозозависимые эффекты: на познавательную деятельность, настроение, обоняние, двигательную активность, стимуляция или угнетение дыхания.

Вызывают дисфорию, галлюцинации, обстипацию.
Оказывают центральное гипотензивное действие.

Спирадолин.
Антагонист – нор-биналторфимин (Nor-BNI)


Эффекты активации: закрываются Са2+ каналы →

κ1 – Спинальная анальгезия. Увеличение диуреза.
κ3 – Супраспинальная анальгезия.

Все 3 подтипа каппа-рецепторов вызывают дозозависимые эффекты: седативный и психотомиметический,
спазм гладких мышц (миоз),
регулируют питьевую и пищевую мотивации,
изменяют дыхание,
вызывают запор.

агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин)

• агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).

привыкания (даже после однократного приема).
Физическая зависимость проявляется абстинентным синдромом (синдром лишения).
Развивается при прекращении повторных приемов наркотика (угнетение выработки эндогенных лигандов опиатных рецепторов)
Седативный эффект – сонливость
Угнетение дыхания - подавление реакции дыхательного центра на двуокись углерода. вплоть до полной его остановки.

(снижение теплопродукции).
Тошнота и рвота (усиливающиеся при движении) –активация триггерной хеморецепторной зоны рвотного центра в продолговатом мозге.
Миоз
характерный признак приема наркотиков !
Привыкание в отношении миоза не развивается.

гистамина – сухость во рту, расширение сосудов конъюнктивы глаз, покраснение и зуд кожи.

На сердечно-сосудистую систему:
- угнетение проводимости миокарда - брадикардия,
- увеличение мозгового кровотока - головная боль.

На ЖКТ: запор + колики

На мочеполовую систему:
снижение почечного кровотока, активация секреции и высвобождения антидиуретического гормона, повышение тонуса сфинктеров мочевого пузыря и мочеточников (уменьшение образования мочи и задержка мочи).
На миометрий: снижение тонуса мускулатуры матки

снотворнй эффект.
Особенно ярко это проявляется у больных измученных болью.
Сон при этом, как правило не глубокий, чуткий к внешним воздействиям.
Наркотические анальгетики угнетают парадоксальную фазу сна и увеличивают латентный период ее возникновения.
Малые и средние дозы морфина, если они применяются без боли могут не только не вызывать сна но и даже вызывать бессонницу

угнетают дыхание.
Степень этого угнетения зависит от дозы препарата, пути и скорости введения.
Дыхание может не угнетаться у больных с болью, однако после обезболивания и засыпания степень угнетения дыхания может резко возрасти.
Считается, что угнетение дыхания опосредуется через различные рецепторы, чем анальгезия. При этом анатагонисты – налоксон и налорфин снимают эффект снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

выражено.

Специально с этой целью используется кодеин.

Действие обусловлено специфическим эффектом на кашлевой центр продолговатого мозга.. Эффект в основном направлен в отношении уменьшения тяжести кашлевых приступов.

емкостные сосуды, что может вызвать развитие ортостатических реакций.

Наиболее выражено расширение сосудов кожи, что вызывает субьективное ощущение тепла. Последнее связано с выделением гистамина.

Сократимость миокарда при адекватной вентиляции даже в больших дозах не угнетается.

способность опия вызывать запоры. Это одно из наиболее распространеннных осложнений.

продолговатом мозге.
Рвотное действие особенно выражено при одновременном вестибулярном раздражении.
При этом противорвотные средства не действуют, что говорит о конкурентном взаимодействии с рецепторами рвотного центра с большей аффинностью к морфину.

усилением секреции антидиуретического гормона.
Под влиянием морфина увеличивается уровень пролактина и соматотропного гормона, а при длительном применении уменьшается секреци тестостерона, что у мужчин сопровождается регрессией вторичных половых признаков.

и мочевого пузыря возрастает
Повышение тонуса сфинктра может вызвать задержку мочи

Даже если боль окончательно не устранена она не ощущается как страдание. Уходит страх боли и неприятные переживания связанные с ее ожиданием. В психотропном действиии наркотических анльгетиков выделяют следующие этапы:
опьяненность, восприятие окружающего мира притупляются, звуки кажутся более громкими.
во всем теле возникает ощущение легкости, тепла, иногда зуд лица, ход мыслительных процессов замедляется.
внимание обращается на собственные ощущения, расцениваемые как приятные.
нарастает чувство успокоения расслабленности, истомы.
первоначальная заторможеноость исчезает, но человек как правило сохраняет пассивность, созерцательность, успокоенность.
Постепенно состояние переходит в дремоту и сон.

используется более 6000 лет (клинописи Шумера, IV тыс.до н.э.).

Выращивается по разрешению ООН в разных странах. Ежегодное производство опия - 2000 т.

Опий содержит более 20 алкалоидов (20% от веса опия) и балласт (сапонины, 80% от веса опия).

Алкалоиды фенантренового ряда - морфин–10%, кодеин–0,5% - обладают анальгезирующей и противокашлевой
активностью; тебаин – 0,2% - сырье
для полусинтетических «опиоидов».
Алкалоиды изохинолинового ряда -
спазмолитический эффект
(папаверин – 1%, носкапин – 6%,
лауданозин)

опия в 1806 году ганноверским фармацевтом Сертюрнером, который назвал его по имени древнегреческого бога сновидений Морфея (Morpheus, греч. morphe – форма, образ людей, животных и природных стихий), сына бога сна Гипноса.

Химическая структура морфина была установлена в 1925 году, а в 1952 году был осуществлен его синтез
(в промышленных масштабах
более целесообразно его получение
из растительного сырья).

двух гидроксильных групп превращается в активный метаболит – диацетилморфин (героин).


Героин – хорошо проникает через ГЭБ.


В мозге диацетилморфин гидролизуется до моноацетилморфина, и далее – до морфина.
Героин: в США – 1 млн. потребителей, в 2 раза дороже золота по весу.
Самое наркогенное вещество – α-метил-фентанил (наркогенный потенциал в 600 раз больше, чем у морфина).

и через 20-30 минут после приема внутрь.

Пик концентрации в плазме - через 10-30 минут после п/к введения и через 1-2 часа после приема внутрь.

Действие однократной дозы - 3-5 часов.

Период полувыведения - 2-3 часа при приеме внутрь.

Т1/2 = 2-3 часа

Т действия = 3-5 часов

Тmax = 1-2 часа

с глюкуроновой кислотой.






Морфин-глюкуронид обладает более выраженным анальгетическим эффектом по сравнению с морфином.

желудка, откуда может снова всосаться в кровь,
или (при лечении отравления морфином) может быть удален (промыванием желудка),
или инактивирован (раствором калия перманганата).






Показания к применению морфина: выраженные болевые синдромы (онкологические больные, операции, тяжелые травмы, инфаркт миокарда).

Глюкурониды
морфина

Инактивация в желудке

3. Детский (и старше 60 лет) возраст,
4. Беременность,
5. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза).

Побочные эффекты: лекарственная зависимость, тошнота, запор, миоз, гипотония, угнетение дыхательного центра, спазм гладкой мускулатуры.

Состоит из 5 компонентов: 48-50% морфина и 32-35% алколоидов изохилинового и фенантренового ряда (наркотин, папаверин, кодеин, тебаин).
Уступает морфину в анальгетическом действии, но более показан при болях спастического генеза, имеет меньше побочных эффектов.

Обладает всеми свойствами наркотических анальгетиков.

По сравнению с морфином, кодеин в большей степени угнетает кашлевой рефлекс

оригинальный отечественный наркотический анальгетик, синтезированный в 50-х годах XX века в Институте органической химии АН СССР.

эффект в 2 раза слабее, чем при в/м введении.
Препарат может применяться для обезболивания родов, хотя и проникает через плаценту, но у плода угнетает дыхание незначительно.
Препарат по анальгетическому действию уступает морфину в 5-6 раз, зато меньше влияет на дыхание, реже вызывает рвоту, мягче его действие на гемодинамические показатели.
В меньшей степени развивается зависимость.
Продолжительность действия от 3 до 5 часов.

Тримеперидин (промедол)

при беременности, в родах, и у детей),
Повышает тонус маточной мускулатуры,
Оказывает спазмолитический эффект (поэтому может использоваться при почечных и печеночных коликах).

Показания: выраженный болевой синдром (травмы, злокачественные новообразования, послеопераци-онный период и др.), подготовка к операции, роды.
Противопоказания: дыхательная недостаточность.
Побочные действия: тошнота, рвота, слабость, головокружение. Возможно развитие зависимости.

Тримеперидин (промедол)

превышает 30 мин
Метаболизируется в печени и выделяется почками
Вызывает ригидность мышц грудной клетки
Проходит плацентарный барьер
Дозировка: индукция анестезии: 2-8 (100) мкг/кг, поддержание: 0,02-0,09 мкг/кг/мин

мкг/кг/мин

мкг/кг, поддержание: 0,003-0,006 мкг/кг/мин

анальгезия

дозах не угнетает дыхания, не влияет на ССС, органы пищеварения и мочевыводящей системы.
Имеет слабый седативный эффект.
Редко вызывает тошноту или рвоту.
Широко используется в амбулаторной практике.

при приеме внутрь, поэтому рекомендуется использовать парентерально.
Препарат угнетает дыхание в дозе 2-4 мг (что эквивалентно 10 мг морфина), но при увеличении дозы степень дыхательной депрессии не нарастает.
Со стороны ССС характерны гипердинамические реакции.
Практически отсутствуют реакции со стороны ЖКТ.
репарат нежелателен у лиц с эмоциональной лабильностью.
Вызывает седативный эффект не зависящий от дозы.

антагонизм к мю-опиоидным рецепторам.
Препарат практически не угнетает дыхания в дозах 30 мг/кг и даже может нивелировать эти эффекты от традиционных опиоидов.
На деятельность ССС и ЖКТ существенного влияния не оказывает

применяют в/в, в/м, п/к, ингаляционно и под язык.
Препарат медленнее начинает действовать, но анестезия длительна.
У большинства больных она сопровождается сном.
Практически не влияет на функцию внутреннних органов.
Препарат широко используется в онкологии для постоперационного обезболивания.

равен морфину в дозе 10 мг.
Однако продолжительность действия всего 3-4 часа.
В отличие от морфина побочные эффекты выражены в гораздо меньшей степени.
В то же время, он оказывает стимулирующее действие на ССС и вызывает развитие абстиненции являясь агонистом-антагонистом.

из связи с ними.
Вызывает абстиненцию у опиатных и героиновых наркоманов.
Показания: интоксикация наркотическими анальгетиками (тяжелой степени) для конкурентного вытеснения их из связи с дыхательным центром.

Не блокирует σ-рецепторы
Длительность действия
не превышает 20-30 мин