Анафилаксия и анафилактоидные реакции презентация

Содержание

Анафилаксия и анафилактоидные реакции Анафилаксия — аллергическая реакция І типа (контакт антигена с сенсибилизированным организмом – IgE). Анафилактоидные реакции – наличие клинической симптоматики анафилаксии без доказанного иммунологического

Слайд 1АНАФИЛАКСИЯ
М.В.Головатая
Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС


Слайд 2


Слайд 3Анафилаксия и анафилактоидные реакции


Анафилаксия — аллергическая реакция І типа (контакт антигена

с сенсибилизированным организмом – IgE).

Анафилактоидные реакции – наличие клинической симптоматики анафилаксии без доказанного иммунологического механизма.

Анафилаксию и анафилактоидные реакции вызывают разные вещества.

Слайд 4Причины анафилаксии и анафилактоида
Анафилаксия (>60%):
(IgE-инициированная):
Латекс – 16,5
Антибиотики - 15,1% Анестетики

– 7,4%
Кровь и компоненты крови – 3,6%

Анафилактоид
(прямая дегрануляция тучных клеток):
Миорелаксанты – 62%
НПВС (особенно аспирин)
Коллоиды – 2,7%
Опиаты – 1,9%



Слайд 5Эпидемиология

Частота периоперативных анафилаксий – 1:3500 – 1:13000
Fasting S.,

2002

С 1998 года частота развития неблагоприятных событий, связанных с введением препаратов увеличилась в 2,6 раз (1:500-1/1000)
Moore TJ., 2007

Слайд 6Медиаторы аллергии
Активация рецептора IgE на тучной клетке способствует высвобождению гистамина, триптазы,

простагландинов и лейкотриенов.
Анафилактоидные реакции клинически неразличимы от анафилаксии, но возникают из-за прямой дегрануляции тучных клеток, независимых от IgE или от изменений в метаболизме арахидоновой кислоты.

70% ТУЧНЫХ КЛЕТОК ЛОКАЛИЗОВАНО В КОЖЕ, ЖКТ, МИОКАРДЕ И ВДП


Слайд 7

Гладкие мышцы
Мелкие кровеносные
сосуды
Слизистые железы
Чувствительные
нервные окончания


Медиаторы аллергии


Слайд 8Сроки возникновения фатальных реакций при воздействии различных триггеров
Остановка дыхания:
Пища – 20-45

мин
Укусы насекомых – 10-20 мин
Препарат в/в – 2-20 мин

Смерть не наступает позднее 6 часов после контакта с триггером



Слайд 9Периоперативные аллергические реакции
Частота аллергических реакций с угрозой для жизни на вводимые

в течение анестезии препараты: от 0,5 до 1 на 10 000 анестезий, из них доля миорелаксантов – 69,2%
Laxenaire MC, 1999, 2002, Mertes PM, Laxenaire MC, 2004

Слайд 10Причины периоперативных анафилаксий


Слайд 11Самостоятельно или в сочетании с препаратами для анестезии могут являться причиной

развития аллергической реакции во время анестезии в 34,3% случаев
Escolano F, Valero A, 2002

Сукцинилхолин – причина более чем 50 % этих реакций
Watkins J, 1994

Структура МР содержит два четвертичных аммониевых иона, которые IgE распознает как поверхность антигена
МР обладают перекрестной реактивностью с продуктами питания, косметикой, дезинфицирующими средствами и промышленными товарами.
Baldo BA, 1983
Перекрестная реактивность с МР отмечается у 60 % пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом
Abel M, 1994

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Причины периоперативных анафилаксий


Слайд 12Стероидные препараты (рокурониум, векурониум, панкурониум, пипекурониум) практически не вызывают выброс гистамина


Наиболее часто анафилаксию вызываают бензилхинолиновые МР
Рокурониум – наиболее спорный из стероидных МР по анафилаксии
В дозе 4xED95 (1,2 мг/кг), по некоторым данным, не стимулирует выброс гистамина
Naguib M, 1991, 1995
98 случаев анафилаксии во время 336 анестезий (29,2 %) при введении рокурониума за 2-летний период во Франции
Laxenaire MC, 2001
Рокурониум – часто вызывает анафилаксию
Alien SJ, 2000, Kierzek G, 2003
Все МР вызывают неконкурентное угнетение гистамин-AT-метилтрансферазы в дозах, намного превышающих клинические
Futo J, 1990

Причины периоперативных анафилаксий

МИОРЕЛАКСАНТЫ


Слайд 13Гистамин-эффект миорелаксантов
Naguib M., Lien C.A., 2005


Слайд 14ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АНАФИЛАКСИИ
S.M. Parr, 2004


Слайд 15Тяжесть клинических проявлений


Слайд 16Анафилактический шок: определение
Анафилактический шок - анафилаксия, сопровождающаяся
выраженными нарушениями гемодинамики:

снижение сист.АД

ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного уровня, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Гипотензия для детей определена как:
< 70 мм рт.ст. - от 1 месяца до 1 -го года
< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст) - от 1 года до 10 лет,
< 90 мм рт.ст. - от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

World Allergy Organization, WAO


Слайд 17Варианты течения анафилактического шока
1. Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом:

острое начало
 нарушение сознания вплоть до комы
 быстрое падение АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
 прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями
бронхоспазма
 частая резистентность к терапии
 неблагоприятный исход

2. Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ:
 нарушение сознания: оглушение или сопор
 умеренные изменения сосудистого тонуса
 признаки дыхательной недостаточности
 хороший эффект от своевременной и адекватной терапии
 благоприятный исход.

Слайд 18Варианты течения анафилактического шока
3. Затяжной характер течения:
 выявляется после проведения активной

противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект
 в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых
двух разновидностях АШ
 возможна резистентность к терапии
 нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит
 характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия.

4. Рецидивирующее течение:
 развитие повторного шокового состояния после первоначального
купирования его симптомов
 развивается после применения ЛС пролонгированного действия
5. Абортивное течение:
 наиболее благоприятное
 часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ
 минимальные нарушения гемодинамики
 быстро купируется.

Слайд 19ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВО ВРЕМЯ РЕГИОНАРНОЙ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ J.H. Levy, 1995,

В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, 1998

Слайд 20Подход ABCDE
А - аirway (дыхательные пути)

Осмотреть дыхательные пути на наличие

обструкции:
тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры.
цианоз – поздний симптом обструкции

Неотложное лечение обструкции:
санация, интубация (следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи)

Подача увлажненного кислорода с высоким потоком 10-12 л/мин (ИВЛ – 100%):
- Целевое SpO2 = 94-98%, но не менее 90-92%.


Слайд 21Подход ABCDE
В - breathing (дыхание)

Подсчитать ЧДД (в норме 12-20 дых/мин

у взрослых):
более высокая ЧДД - риск резкого ухудшения
оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон

раСО2 – основной критерий адекватности вентиляции



Слайд 22Подход ABCDE
С - circulation (кровообращение)

Циркуляторный шок, чаще всего связан с

гиповолемией вследствие вазодилятации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема.

Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилятацию.

Инфузионная нагрузка – подогретый 0,9% натрия хлорид или раствор Хартмана 1 л. у пациента с нормотензией и 2 л. – пациенту с гипотензией. При наличии в анамнезе сердечной недостаточности – болюсы по 250 мл. У детей 20/мл/кг.

В течение инфузионной нагрузки необходим мониторинг ЦВД и желательно инвазивного АД

Слайд 23Подход ABCDE
D - disability (отсутствие сознание)

Наиболее частые причины отсутствия сознания:
гипоксия,
гиперкапния,
церебральная

гипоперфузия вследствие гипотензии.

Оценка по шкале ком Глазго

Контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии. (менее 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы в/в).


Слайд 24Подход ABCDE
Е - exposure (экспозиция)

Необходимо осмотреть всего пациента, так как

изменения на коже и слизистых могут быть не явными.

Минимизировать потерю тепла



Слайд 25Неотложное лечение пациента с анафилаксией
Показано всем пациентам со значительными симптомами со

стороны ДС, ССС и ЖКТ, при быстром прогрессировании симптомов до шока, ДН или смерти и отсутствии противопоказаний к адреналину

Стридор, свистящее дыхание, тахипноэ, диспноэ, нарушения глотания

Уложить пациента. 100% О2.
Обеспечить хороший сосудистый доступ (без задержки введения адреналина). Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и респираторных симптомов.

Немедленная интубация, отсрочка повышает риск ТДП.
Коникотомия при выраженном отеке ВДП

НЕТ

ДА


Слайд 26Адреналин в/м 0,3-0,5 мг 1:1,000 в переднюю или латеральную часть бедра.


У 70% больных необходим повтор через 5 мин
При сохранении симптомов после в/м адреналина – адреналин в/в 0,1-0,2 мг (1:1,000 с 9 мл 0,9% NaCl= (0,1 мг/мл) в течение 1-2 мин до ответа
При гипотензии
1-2 л. 0,9% NaCl в/в в виде быстрой инфузии

Блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов
Дифенингидрамин (Н1) 25-50 мг в/в
+
Ранитидин (Н2) 50 мг в/в
или
Фамотидин (Н2) 20 мг в/в

Клинический ответ?

Фон приема β-блокаторов:
Глюкагон 1-2 мг в/в или в/м в течение 5 мин до эффекта
При продолжающейся гипотензии:
Инфузия адреналина 0,1-1 мкг/кг/мин с титрованием дозы
Продолжать агрессивную инфузионную терапию
При респираторных симптомах, если не интубирован;
1) Ингаляции β-агонистами (сальбутамол – в/в и/или через небулайзер)

НЕТ

ДА

Неотложное лечение пациента с анафилаксией


Слайд 27Дозировки препаратов
* Гайдлайн Великобритания (2008), уточнения – гайдлайн – Франция (2005)


Слайд 28Подходы к терапии
Повторные реакции происходят у 1- 20% пациентов,

что характеризуется «второй волной симптомов» спустя 1 - 8 часов после начальной реакции (сообщалось и о 72 часах).

Длительность пребывания после купирования эпизода анафилаксии:
в реанимации и интенсивной терапии – минимум 6 часов;
под наблюдением – минимум 24 часа


При выписке пациент должен быть направлен к врачу- аллергологу для тестов и мониторинга, а также обеспечения шприц-ручками с адреналином после соответствующего обучения работе с ними (EpiPen).



Слайд 29Перекрестная реакция
Мивакурий, атракурий
Сукцинилхолин, цисатракурий
Анафилактоидная реакция
Анафилаксия


ВЫСОКИЙ РИСК !!!
ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ (МИОРЕЛАКСАНТЫ)
Рокуроний
Mertes PM., 2005,

BSACI Guidelines, 2009

Слайд 30Промедол
Морфин
Фентанил

Риск анафилаксии
Перекрестная реакция
Промедол
Морфин
КРАЙНЕ РЕДКО
Фентанил
Анафилактоидная реакция
Анафилаксия



ЕСТЬ (ВНУТРИГРУППОВАЯ)
ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ (ОПИАТЫ)
Mertes PM., 2005, BSACI

Guidelines, 2009

Слайд 31ПЕРЕКРЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ (МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ)
Эфирные местные анестетики

Амидные местные анестетики

Риск анафилаксии
Перекрестная реакция
Эфиры
Амиды

РЕДКО

ЕСТЬ

НЕТ

Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009


Слайд 32В последних обзорах не было выявлено ни одного случая развития реакции

на ингаляционные анестетики

Крайне низкая частота развития анафилаксий*:

Мидазолам (в отличие от диазепама не образует активных метаболитов)
Vervloet D., 1999
кетамин
Laxenaire MC., 2001
пропофол <2,3%
Mertes PM., 2003




«БЕЗОПАСНЫЕ» ПРЕПАРАТЫ

* От общего числа реакций во время анестезий


Слайд 33Дифференциальная диагностика
Отек Квинке,
Астматический статус,
Синдром "красного человека" (ванкомицин),
Карциноид,
Феохромацитома,


Мастоцитома,
Прием с пищей глутамата натрия
Приступы паники.


Слайд 34Экстренная диагностика анафилаксий
Повышение уровня триптазы > 25 мкг/л (фермент тучных клеток,

особенно β-подтипа) через 1-6 часов после эпизода (C)

Повышение уровня гистамина, но!!!:
концентрация гистамина снижается в пределах 30-60 минут;

Не информативен у беременных и пациентов, получающих большие дозы гепарина (D)

Альтернатива - уровень n-метил гистамина мочи 24 часа в сравнении с более поздними концентрациями (не рекомендуется из-за меньшей чувствительности, чем у триптазы и гистамина крови) (D)

Слайд 35КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ
ПЛАЗМЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГИСТАМИНА W. Lorenz, 1990


Слайд 36УРОВЕНЬ ТРИПТАЗ В ПЛАЗМЕ КРОВИ
Стойкое повышение в течение длительного времени характерно

для анафилактических реакций

При анафилактоидных реакциях медиатором преимущественно выступает гистамин, быстро разрушающийся в крови

Уровень триптаз свыше 24-25 мкг/л (норма – менее 14 мкг/л) – абсолютный лабораторный признак проявления анафилаксии


Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia // Minerva Anesthesiol.- 2004.- Vol. 70.- P. 285-291.


Слайд 37Время взятия анализов
Минимум:
- 1 образец через 1-2 часа после начала

симптомов

В идеале:
Так быстро, как возможно, но не откладывать реанимационные мероприятия из-за взятия образца!!!
Через 1-2 часа после начала симптомов
Через 24 часа (для определения исходного уровня триптазы крови – у некоторых пациентов он может быть повышен)

NB!!!
Триптаза – очень стабильна, 50% ее можно определить через 4 суток хранения при комнатной температуре.

Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009


Слайд 38Отсроченная диагностика анафилаксий
Кожные тесты (прик-тесты и внутрикожные тесты) выполняются не ранее

6 недель после эпизода анафилаксии при II-IV стадиях

Отсутствие фона применения антигистаминных и психотропных препаратов

Провокационные тесты проводятся только в случае получения отрицательных результатов кожных тестов (местные анестетики, латекс)

Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009


Слайд 39Алгоритм ведения пациентов с реакцией гиперчувствительности
во время предыдущей анестезии
Экстренная операция
Плановая

операция

Отсутствие контакта с латексом
использование регионарной анестезии или общей анестезии без миорелаксантов или препаратов, высвобождающих гистамин

Анамнез: триггерные препараты

Консультация аллерголога

Протестировать все миорелаксанты и латекс (внутрикожные тесты ±специфический IgE)

Консультация аллерголога

Протестировать препараты, использованные при предшествующей анестезии (внутрикожные тесты ±специфический IgE)

ВЫЯВЛЕНО

НЕ ВЫЯВЛЕНО

Mertes PM., 2005


Слайд 40ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
пациенты с клиническими проявлениями аллергических реакций на авокадо, киви,

бананы, орехи (D)
- дети с диагнозом spina bifida и многократными операциями (D)

ЛАТЕКС

Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

- анафилаксия при предшествующей анестезии (препарат известен)

- клинические признаки анафилаксии во время предыдущей анестезии (препарат не известен)

? Миорелаксант

Прик-тесты/ внутрикожные тесты

Протестировать все препараты из карты анестезии

Прик-тест с латексом

NB! Включение в премедикацию антагонистов Н1 и Н2 рецепторов, при необходимости и кортикостероидов

? Провокационные тесты


Слайд 41ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКСИИ
Часто используемые средства – кортикостероиды и антигистаминные препараты

Данная комбинация позволяет

блокировать или снизить выраженность протекания преимущественно анафилактоидных, но не анафилактических реакций


Serlok MA, 1993, Lorenz W, 1994, Fisher MM, 2004


Слайд 42Внутрикожный тест
Прик-тест
Предоперационная диагностика анафилаксий
Кожные тесты – золотой стандарт диагностики анафилаксий
Mertes PM.,

2005

Слайд 43СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика