Анафилаксия и анафилактоидные реакции презентация

с сенсибилизированным организмом – IgE).

Анафилактоидные реакции – наличие клинической симптоматики анафилаксии без доказанного иммунологического механизма.

Анафилаксию и анафилактоидные реакции вызывают разные вещества.

– 7,4%
Кровь и компоненты крови – 3,6%

Анафилактоид
(прямая дегрануляция тучных клеток):
Миорелаксанты – 62%
НПВС (особенно аспирин)
Коллоиды – 2,7%
Опиаты – 1,9%

2002

С 1998 года частота развития неблагоприятных событий, связанных с введением препаратов увеличилась в 2,6 раз (1:500-1/1000)
Moore TJ., 2007

простагландинов и лейкотриенов.
Анафилактоидные реакции клинически неразличимы от анафилаксии, но возникают из-за прямой дегрануляции тучных клеток, независимых от IgE или от изменений в метаболизме арахидоновой кислоты.

70% ТУЧНЫХ КЛЕТОК ЛОКАЛИЗОВАНО В КОЖЕ, ЖКТ, МИОКАРДЕ И ВДП

мин
Укусы насекомых – 10-20 мин
Препарат в/в – 2-20 мин

Смерть не наступает позднее 6 часов после контакта с триггером

в течение анестезии препараты: от 0,5 до 1 на 10 000 анестезий, из них доля миорелаксантов – 69,2%
Laxenaire MC, 1999, 2002, Mertes PM, Laxenaire MC, 2004

развития аллергической реакции во время анестезии в 34,3% случаев
Escolano F, Valero A, 2002

Сукцинилхолин – причина более чем 50 % этих реакций
Watkins J, 1994

Структура МР содержит два четвертичных аммониевых иона, которые IgE распознает как поверхность антигена
МР обладают перекрестной реактивностью с продуктами питания, косметикой, дезинфицирующими средствами и промышленными товарами.
Baldo BA, 1983
Перекрестная реактивность с МР отмечается у 60 % пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом
Abel M, 1994

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Причины периоперативных анафилаксий

Наиболее часто анафилаксию вызываают бензилхинолиновые МР
Рокурониум – наиболее спорный из стероидных МР по анафилаксии
В дозе 4xED95 (1,2 мг/кг), по некоторым данным, не стимулирует выброс гистамина
Naguib M, 1991, 1995
98 случаев анафилаксии во время 336 анестезий (29,2 %) при введении рокурониума за 2-летний период во Франции
Laxenaire MC, 2001
Рокурониум – часто вызывает анафилаксию
Alien SJ, 2000, Kierzek G, 2003
Все МР вызывают неконкурентное угнетение гистамин-AT-метилтрансферазы в дозах, намного превышающих клинические
Futo J, 1990

Причины периоперативных анафилаксий

МИОРЕЛАКСАНТЫ

ниже 90 мм рт.ст или на 30% от исходного уровня, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Гипотензия для детей определена как:
< 70 мм рт.ст. - от 1 месяца до 1 -го года
< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст) - от 1 года до 10 лет,
< 90 мм рт.ст. - от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

World Allergy Organization, WAO

острое начало
 нарушение сознания вплоть до комы
 быстрое падение АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.)
 прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями
бронхоспазма
 частая резистентность к терапии
 неблагоприятный исход

2. Острое доброкачественное течение - типичная форма АШ:
 нарушение сознания: оглушение или сопор
 умеренные изменения сосудистого тонуса
 признаки дыхательной недостаточности
 хороший эффект от своевременной и адекватной терапии
 благоприятный исход.

противошоковой терапии, которая
дает временный или частичный эффект
 в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых
двух разновидностях АШ
 возможна резистентность к терапии
 нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит
 характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия.

4. Рецидивирующее течение:
 развитие повторного шокового состояния после первоначального
купирования его симптомов
 развивается после применения ЛС пролонгированного действия
5. Абортивное течение:
 наиболее благоприятное
 часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ
 минимальные нарушения гемодинамики
 быстро купируется.

В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, 1998

обструкции:
тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры.
цианоз – поздний симптом обструкции

Неотложное лечение обструкции:
санация, интубация (следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи)

Подача увлажненного кислорода с высоким потоком 10-12 л/мин (ИВЛ – 100%):
- Целевое SpO2 = 94-98%, но не менее 90-92%.

у взрослых):
более высокая ЧДД - риск резкого ухудшения
оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон

раСО2 – основной критерий адекватности вентиляции

гиповолемией вследствие вазодилятации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема.

Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилятацию.

Инфузионная нагрузка – подогретый 0,9% натрия хлорид или раствор Хартмана 1 л. у пациента с нормотензией и 2 л. – пациенту с гипотензией. При наличии в анамнезе сердечной недостаточности – болюсы по 250 мл. У детей 20/мл/кг.

В течение инфузионной нагрузки необходим мониторинг ЦВД и желательно инвазивного АД

гипоперфузия вследствие гипотензии.

Оценка по шкале ком Глазго

Контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии. (менее 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы в/в).

изменения на коже и слизистых могут быть не явными.

Минимизировать потерю тепла

стороны ДС, ССС и ЖКТ, при быстром прогрессировании симптомов до шока, ДН или смерти и отсутствии противопоказаний к адреналину

Стридор, свистящее дыхание, тахипноэ, диспноэ, нарушения глотания

Уложить пациента. 100% О2.
Обеспечить хороший сосудистый доступ (без задержки введения адреналина). Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, SpO2 и респираторных симптомов.

Немедленная интубация, отсрочка повышает риск ТДП.
Коникотомия при выраженном отеке ВДП

НЕТ

ДА

У 70% больных необходим повтор через 5 мин
При сохранении симптомов после в/м адреналина – адреналин в/в 0,1-0,2 мг (1:1,000 с 9 мл 0,9% NaCl= (0,1 мг/мл) в течение 1-2 мин до ответа
При гипотензии
1-2 л. 0,9% NaCl в/в в виде быстрой инфузии

Блокаторы Н1 и Н2 гистаминовых рецепторов
Дифенингидрамин (Н1) 25-50 мг в/в
+
Ранитидин (Н2) 50 мг в/в
или
Фамотидин (Н2) 20 мг в/в

Клинический ответ?

Фон приема β-блокаторов:
Глюкагон 1-2 мг в/в или в/м в течение 5 мин до эффекта
При продолжающейся гипотензии:
Инфузия адреналина 0,1-1 мкг/кг/мин с титрованием дозы
Продолжать агрессивную инфузионную терапию
При респираторных симптомах, если не интубирован;
1) Ингаляции β-агонистами (сальбутамол – в/в и/или через небулайзер)

НЕТ

ДА

Неотложное лечение пациента с анафилаксией

что характеризуется «второй волной симптомов» спустя 1 - 8 часов после начальной реакции (сообщалось и о 72 часах).

Длительность пребывания после купирования эпизода анафилаксии:
в реанимации и интенсивной терапии – минимум 6 часов;
под наблюдением – минимум 24 часа

При выписке пациент должен быть направлен к врачу- аллергологу для тестов и мониторинга, а также обеспечения шприц-ручками с адреналином после соответствующего обучения работе с ними (EpiPen).

BSACI Guidelines, 2009

Guidelines, 2009

РЕДКО

ЕСТЬ

НЕТ

Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

на ингаляционные анестетики

Крайне низкая частота развития анафилаксий*:

Мидазолам (в отличие от диазепама не образует активных метаболитов)
Vervloet D., 1999
кетамин
Laxenaire MC., 2001
пропофол <2,3%
Mertes PM., 2003

«БЕЗОПАСНЫЕ» ПРЕПАРАТЫ

* От общего числа реакций во время анестезий

Мастоцитома,
Прием с пищей глутамата натрия
Приступы паники.

особенно β-подтипа) через 1-6 часов после эпизода (C)

Повышение уровня гистамина, но!!!:
концентрация гистамина снижается в пределах 30-60 минут;

Не информативен у беременных и пациентов, получающих большие дозы гепарина (D)

Альтернатива - уровень n-метил гистамина мочи 24 часа в сравнении с более поздними концентрациями (не рекомендуется из-за меньшей чувствительности, чем у триптазы и гистамина крови) (D)

для анафилактических реакций

При анафилактоидных реакциях медиатором преимущественно выступает гистамин, быстро разрушающийся в крови

Уровень триптаз свыше 24-25 мкг/л (норма – менее 14 мкг/л) – абсолютный лабораторный признак проявления анафилаксии

Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia // Minerva Anesthesiol.- 2004.- Vol. 70.- P. 285-291.

симптомов

В идеале:
Так быстро, как возможно, но не откладывать реанимационные мероприятия из-за взятия образца!!!
Через 1-2 часа после начала симптомов
Через 24 часа (для определения исходного уровня триптазы крови – у некоторых пациентов он может быть повышен)

NB!!!
Триптаза – очень стабильна, 50% ее можно определить через 4 суток хранения при комнатной температуре.

Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

6 недель после эпизода анафилаксии при II-IV стадиях

Отсутствие фона применения антигистаминных и психотропных препаратов

Провокационные тесты проводятся только в случае получения отрицательных результатов кожных тестов (местные анестетики, латекс)

Mertes PM., 2005; BSACI Guidelines, 2009; AAGBI Guidelines, 2009

операция

Отсутствие контакта с латексом
использование регионарной анестезии или общей анестезии без миорелаксантов или препаратов, высвобождающих гистамин

Анамнез: триггерные препараты

Консультация аллерголога

Протестировать все миорелаксанты и латекс (внутрикожные тесты ±специфический IgE)

Консультация аллерголога

Протестировать препараты, использованные при предшествующей анестезии (внутрикожные тесты ±специфический IgE)

ВЫЯВЛЕНО

НЕ ВЫЯВЛЕНО

Mertes PM., 2005

бананы, орехи (D)
- дети с диагнозом spina bifida и многократными операциями (D)

ЛАТЕКС

Mertes PM., 2005, BSACI Guidelines, 2009

- анафилаксия при предшествующей анестезии (препарат известен)

- клинические признаки анафилаксии во время предыдущей анестезии (препарат не известен)

? Миорелаксант

Прик-тесты/ внутрикожные тесты

Протестировать все препараты из карты анестезии

Прик-тест с латексом

NB! Включение в премедикацию антагонистов Н1 и Н2 рецепторов, при необходимости и кортикостероидов

? Провокационные тесты

блокировать или снизить выраженность протекания преимущественно анафилактоидных, но не анафилактических реакций


Serlok MA, 1993, Lorenz W, 1994, Fisher MM, 2004

2005