Показатели ЦРТ 5: Понятия и методологии презентация

и Дорис Чоу, доктор медицины
Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации здравоохранения

период 1990-2015 годов коэффициент материнской смертности
5.1 Коэффициент материнской смертности
5.2 Доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом
Задача 5.B: Обеспечить к 2015 году всеобщий доступ к услугам по охране репродуктивного здоровья
5.3 Доля населения, пользующегося контрацептивами
5.4 Коэффициент подростковой рождаемости
5.5 Охват дородовым наблюдением (не менее 1 посещения и не менее 4 посещений) 5.6 Неудовлетворенная потребность в планировании семьи

материнской смертности

5.1 Коэффициент материнской смертности

ЮНФПА – Всемирный банк присоединился к пересмотрам в 2005 г.
Пересмотр 2008 г. – подготовлен/применен группой ученых из Университета Беркли в сотрудничестве с MMEIG (Межучрежденческая экспертная группа по оценке материнской смертности)

Предыстория

консультативной группой с экспертами из университетов: Беркли, Гарвард, Хопкинс, Техас, Абердин, Умео, Статистического комитета Норвегии – пересмотр проводится в настоящее время
Страны привлекались для представления комментариев по методологии и дополнительного участия

смертности в период между 1990 и 2008 гг. по 172 странам
Иерархическая/многоуровневая модель линейной регрессии
Входные данные - PMDF (доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет), скорректированный на полноту и определение
Ковариаты: log(ВВП), log(ОКФ) и SAB
Конечный результат учитывает материнскую смертность, связанную с ВИЧ/СПИД

42 дня после ее разрешения, независимо от сроков и локализации беременности, и вызванная любой причиной, связанной с беременностью либо отягощенной беременностью или медицинским ведéнием беременности, но не от несчастного или иного другого случая». МКБ-10, ВОЗ,1994 г.
Смерть, имеющая отношение к беременности: «смерть женщины, наступившая во время беременности либо в пределах 42 дней после разрешения беременности»

Применяемое определение

числу живорождений (примерное для рискованных случаев) за тот же период (x 100 тыс.).
Количество материнских смертей
PMDF: доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет
Риск материнской смерти в течение жизни: оценка вероятности того, что 15-летняя девушка умрет в будущем от причины, связанной с беременностью
Процент женщин, достигших репродуктивного возраста, которые могут умереть в будущем от причины, связанной с беременностью, с учетом конкурирующих причин

КМС (данные по материнской и нематеринской смертности имеют вероятность занижения примерно в равной степени)
Случаи материнской смерти в соответствии с определением МКБ сложно зафиксировать – обычно измеряются все смерти во время беременности
Были предприняты усилия для внесения поправок на:
занижение данных
определение
Для модели компонент ВИЧ/СПИД был исключен из PMDF; компонент ВИЧ/СПИД вновь вводится после подгонки модели

репрезентативные данные
=> Фокус на источники, где есть возможность расчета PMDF

База входных данных

штатный врач больницы (не везде в развивающихся странах)
Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния
Исследование причин смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS): не очень распространено
Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями
Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве
Исследования по материалам медицинских учреждений
Другие

193) стран-членов ведется полное фиксирование случаев смерти
Но не во всех странах адекватно указывается причина смерти
Даже в странах с всесторонней системой регистрации актов гражданского состояния классификация смертей в качестве материнской смерти является проблематичной
Недавний рост КМС (на 47% с 2002 по 2004 г.) в США вследствие изменений в свидетельстве о смерти
Проблемы:
14 исследований (конфиденциальный опрос, объединение медицинских сведений) в странах с всесторонней системой регистрации средний процент занижения данных составляет 0,5%) (достоверно материнские смерти были неверно зарегистрированы как нематеринские)

территорий (4 000+ в Индии, 160 в Китае)
Продолжительный мониторинг биографических фактов плюс 6-месячное обследование домохозяйств (Индия)
Причина смерти определяется по результатам вскрытия (Индия) или истории болезни плюс вскрытие (Китай)
Проблемы:
Требует значительной административной сложности
Не может быть быстро реализована
Необходима периодическая оценка

отправной точкой является всесторонняя система регистрации актов гражданского состояния
Ключевой характеристикой является триангуляция по источникам данных (напр., записи церкви, кладбищ) для выявления упущенных случаев смерти
Может быть сделано для выборки (но такая выборка должна быть большой)
Каждый случай смерти исследуется в деталях для определения того, имела ли место материнская смерть
Записи больниц
Опрос домохозяйства
Проблемы:
Результаты могут быть не лучше, чем в отношении смертей
Для КМС также необходимо количество рождений

включать вопросы о случаях смерти в домохозяйстве в определенный недавний базисный период
Сообщение о случаях смерти женщин репродуктивного возраста вызывает вопросы о времени наступления смерти по отношению к беременности
Проблемы:
Смертность, связанная с беременностью
В ходе переписи упускаются случаи смерти в домохозяйствах, состоящих из одного человека
Смерть главы домохозяйства может привести к распаду домохозяйства
Опыт показывает, что практически всегда имеет место некоторое занижение сведений
Необходимость тщательной оценки
Нет консенсуса в отношении качества получаемых данных

опросы)
Возможность определения случая золотого стандарта (записи по заболеваниям)
Смерти в учреждении (и рождения) выбираются по характеристикам, которые могут не быть известны
С трудом поддается обобщению для оценки национального КМС

сестра указывается отдельно
Фиксируется пол
Фиксируется полный возраст выживших братьев или сестер
По умершим братьям или сестрам фиксируется год смерти и возраст на момент смерти
В случае смерти женщины репродуктивного возраста задается три вопроса о времени наступления смерти по отношению к беременности
Широко используется программой ДМСО (41 страна, 65 обследований)
Проблемы:
Оценивается смертность, связанная с беременностью
Даже при обследовании 30 тыс. домохозяйств обзорный период составляет 7 лет до момента обследования
Может привести к занижению данных по совокупной смертности

от случаев детской смертности)
Национальные тенденции нестабильны
При обследовании домохозяйств нужны выборки большого размера
Некоторые виды материнской смертности сложно выявить (особенно связанные с абортом)
При использовании методов, не основанных на системах регистрации актов гражданского состояния, больше оценивается смертность, связанная с беременностью

отношении типа данных
Система ЗАГС: обзор недавней литературы по занижению материнской смертности в системах ЗАГС – поправка на 1,5
Сиблинговые истории: возрастная стандартизация, поправка в сторону увеличения на 1,1 (занижение данных по случаям смерти в ранние сроки беременности); поправка в сторону уменьшения на 0,9, 0,85 (исключение смертей от несчастного случая)
Другие специальные исследования (напр., RAMOS): поправка в сторону увеличение на 1,1

которые соответствовали критериям

долларе 2005 года; публикации Всемирного банка, дополненные другими источниками

СКФ: суммарный коэффициент фертильности, количество рождений в стране, деленное на количество женщин репродуктивного возраста; пересмотр 2008 г. World Population Prospects Отдела народонаселения ООН
SAB: доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом в соответствии с базой данных ЮНИСЕФ

период 1985-2008 гг.
Были рассчитаны согласованные по времени средние значения ковариат для интервалов времени, соответствующих периоду каждого наблюдения зависимой переменной PMDF
Иерархическая/многоуровневая модель с тремя основными ковариатами, плюс случайные эффекты по странам и регионам и смещение, которое скорректирует знаменатель PMDF на СПИД.

3 категориям в соответствии с определением
Материнская смертность
Смертность, связанная с беременностью
Смертность, связанная с беременностью без несчастного случая

среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, наступивших во время беременности (v):
v = c*k*ОКФ / ( 1 + c*(k‐1)*ОКФ)
c = среднее время подверженности риску, связанным с каждым живорождением
k = относительный риск смерти от ВИЧ/СПИДа для беременной и небеременной женщины
ũ = доля смертей от СПИДа, которые предположительно были включены в наблюдения PMDF или КМС.
= 1 в случае определения о связанности с беременностью (с или без несчастных случаев)
= 0.5 в противном случае
Наблюдения PMDF корректируются для исключения оценочных включенных смертей от СПИДа до прогона регрессии:
PMDF – ũ * v * a
Где a = доля смертей от СПИДа среди всех смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет

наблюдений по 172 странам
Восстанавливается доля, u, общего количества смертей от СПИДа, которые по оценке произошли во время беременности

Прогнозируемый PMDF конвертируется в КМС:
КМС = PMDF(D/B)
D= количество смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет, оцениваемое по таблицам жизни ВОЗ
B = количество живорождений по оценкам Отдела народонаселения ООН

входных данных
четко указывается первоисточник

1990 и 2008 гг.

* С округлением

модели (c, k, u, и pi)
Неопределенность прогнозирования регрессии в модели PMDF
Возможная ошибка при конверсии КМС (оценочное количество рождений и смертей)
Альтернативные модели, ковариаты и т.д.

беременных женщин произошло 42 тыс. смертей вследствие ВИЧ/СПИДа
Около половины из них предположительно были материнскими смертями
Наибольшее влияние ВИЧ/СПИД оказал в странах, расположенных к югу от Сахары, где 9% всех материнских смертей по оценкам произошли вследствие ВИЧ/СПИДа
В мире в целом оценивается, что 6% материнских смертей произошли вследствие ВИЧ/СПИДа

странам
=> больший массив данных в базе
Решены проблемы, связанные с определением
Учтены материнские смерти, связанные с ВИЧ/СПИД
Более детализированная статистическая модель

IHME и MMEIG, очень схожи
Общие оценки МС в мире за 2008 г. схожи, отличия в оценках за 1990 г. и по отдельным странам вызваны техническими отличиями в методологии
Отличались поправки, сделанные на данные из разных источников, в некоторых случаях использовались данные субнационального уровня
Стратегии моделирования
Использование разных ковариат
IHME: СКР, ВВП, распространенность ВИЧ, коэффициент младенческой смертности, образовательный уровень женщин
MMEIG: ВВП, СКФ, SAB
Учет ВИЧ: в IHME распространенность ВИЧ использовалась в качества ковариаты
Базы данных смертности взрослого населения

TAG – призыв к направлению входной информации и сотрудничеству
Рассмотрение комментариев и непрерывное взаимодействие со странами по:
укреплению потенциала по применению модели
проверке качества данных
актуализации базы данных
поддержке по применению данных в целях принятия решений
Региональные семинары

материнской смертности

5.2 Доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом

выражении
Числитель: количество родов, принятых КСР
Знаменатель: общее количество живорождений за период
Квалифицированный специалист по родовспоможению
аккредитованный медицинский работник (акушер, медицинская сестра или врач), прошедший специальное обучение и обладающий навыками ведения неосложненной беременности, родов и раннего послеродового периода, а также выявления, ведения и направления к специалистам женщин и новорожденных в случае осложнений
Определение не включает традиционных повитух (как прошедших обучение, так и нет)

том, кто помогал при родах
Записи медучреждений
там, где высокий процент рождений происходит в медучреждениях
Используются в Латинской Америке
Проблемы с данными
Некоторые обследования могут приводить общий % родов, на которых присутствовал определенный вид провайдера медицинских услуг (например, работники общественного здравоохранения)
Стандартизация определения КСР затруднена из-за различий в профессиональной подготовке

с использованием количества живорождений в стране за базовый год
Цифры не приводятся, если в регионе охвачено менее 50% живорождений

Дезагрегация
Место
Уровень образования
Квинтиль материальной обеспеченности
Работники здравоохранения
Место родов
Административный регион
Регион медицинского обслуживания

сфере охраны репродуктивного здоровья

5.5 Охват дородовым наблюдением
не менее одного посещения
не менее четырех посещений

в возрасте 15-49 лет с живорождением за период времени, которые получили ДРО (не менее 1 или 4 раз) за время беременности
Знаменатель: общее количество женщин в возрасте 15-49 лет с живорождением за период времени

ли состояние здоровья женщины во время беременности, сколько раз и кем
Системы отчетности медучреждений
Используется там, где охват высокий
Проблемы с данными
Получение ДРН не гарантирует осуществления всех мероприятий по улучшению охраны материнства
Показатель по нее менее одного посещения относится к квалифицированному провайдеру медицинских услуг
Показатель по 4 или более посещениям относится к любому провайдеру медицинских услуг
Стандартизация определения КСР затруднена из-за различий в профессиональной подготовке

населения, взвешенные по общему количеству живорождений
Цифры не приводятся, если в регионе охвачено менее 50% живорождений
Дезагрегация
Место
Уровень образования
Квинтиль материальной обеспеченности
Административный регион
Регион медицинского обслуживания

отслеживать эффективность оказания услуг или цели программы
Показатели имеют присущие им ограничения

измерения прогресса приводит к изменениям в понимании интерпретации

требуемым в соответствии с задачей ЦРТ 5
Каждый день происходят материнские смерти, которые можно было предотвратить
Необходимость реальных и более качественных данных:
Необходимо вести учет материнских смертей для того, чтобы эти данные служили ориентиром для принятия мер, и для мониторинга прогресса
Расчетные данные не являются точными, но они важны как средство оценки прогресса и вовлечения стран
Незнание точного количества умирающих женщин не должно отвлекать внимание от усиления наших мер по сокращению материнской смертности