ЛЕКЦИЯ № 9:
Медицинское страхование.
проф. Огнев В.А.
2.02.2013
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Медицинское страхование презентация
Содержание
- 1. Медицинское страхование
- 2. План лекции 1.История возникновения социального страхования. Организация медицинского страхования
- 3. ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВАНИЯ Системы медицинского страхования на
- 4. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Страхование возникло вместе с развитием
- 5. ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ Лишь в середине XIX -
- 6. Страхование Страхование — это система экономических отношений,
- 7. ОСНОВНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ Основное назначение страхования — защита
- 8. Виды страхования В зависимости от объектов страхова-ния
- 9. Имущественное страхование. В соответствии с законом имущественное
- 10. Страхование ответственности предполагает обязанность страхова-теля возместить ущерб,
- 11. Страхование ответственности Страхование ответственности призва-но обеспечить выплату
- 12. Страхование ответственности Гражданская ответственность всегда персональная, и
- 13. Страхование ответственности В большинстве стран широко распро-странено
- 14. Личное страхование Личное страхование представляет со-бой систему
- 15. Личное страхование Страхованием может защищаться иму-щественный интерес
- 16. Личное страхование Типичными видами личного страхова-ния являются,
- 17. Личное страхование Страхование жизни обеспечивает по-лучение мат.
- 18. Личное страхование Пенсионное страхование существует в виде
- 19. Личное страхование Цель страховой защиты имущественных интересов,
- 20. Принцип Солидарности Солидарность означает, что финансо-вые взносы
- 21. Медицинское страхование Медицинское страхование — форма социальной
- 22. Медицинское страхование Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину
- 23. Особенность медицинского страхования Важной особенностью медицинского страхования,
- 24. ОБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Страхователь (государство, рабо-тодатель,
- 25. Косвенные субъекты медицинского страхования К группе косвенных
- 26. Страхователь Страхователь — юридическое или дееспособное физическое
- 27. Кто может быть страхователем При обязательном медицинском
- 28. Кто может быть страхователем При добровольном медицинском
- 29. Страхователи обязаны 1.Согласно договору вносить в установ-ленном
- 30. Страхователи имеют право Страхователи имеют право выбора
- 31. Страховщик Страховщики – это юридические лица (стра-ховые
- 32. Страховщик имеет право: свободно выбирать мед. учреждения
- 33. Страховщик обязан 1.Осуществлять деятельность по ОМС на
- 34. Страховщик обязан 4.С момента заключения договора меди-цинского
- 35. Застрахованный Застрахованный — лицо, в пользу которого
- 36. Застрахованный имеет право на: Обязательное и добровольное
- 37. Обязанности застрахованного Застрахованное лицо обязано не созда-вать
- 38. Нарушение условий договора застрахованным Нарушение условий договора
- 39. Производители медицинских услуг Производители медицинских
- 40. Медицинские учреждения имеют право -на выдачу документов,
- 41. Обязанности производителей медицинских услуг Учреждения здравоохранения
- 42. Страховой случай Страховой случай — факт возник-новения
- 43. Медицинский страховой случай Страховым случаем в системе
- 44. Минимизация страхового случая Для медицинского страхователя если
- 45. Управление риском возникновения страхового случая Активная
- 46. АРБИТРАЖНАЯ СЛУЖБА Арбитражная служба – это
- 47. Типовой договор Субъекты медицинского страхования строят свою деятельность согласно заключенных договоров.
- 48. Типовой договор оказания ЛПП (медицинских услуг) по
- 49. ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение) 6. Учет в медицинском
- 50. ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение) 13. Дополнительные условия. 14.
- 51. ЭКСПЕРТ СТРАХОВЩИКА Важную роль по защите интересов
- 52. Права эксперта страховщика -проводить экспертизу на местах;
- 53. Права эксперта страховщика -оформлять и предъявлять претензии
- 54. Обязанности эксперта -осуществлять текущую выборочную эксперт-ную проверку
- 55. Обязанности эксперта -в установленные сроки подтвердить оплату
- 56. Обязанности эксперта анализировать и обобщать состояние дел
- 57. Экспертное заключение -Экспертное заключение предоставля-ется экспертом не
- 58. СТРАХОВОЙ ПОЛИС При внедрении системы медицинского страхования
- 59. СТРАХОВОЙ ПОЛИС Медицинский полис гарантирует конс-титуционное право
- 60. Функции страхового полиса -представляет территориальную базо-вую программу
- 61. Виды медицинского страхования Обязательная система государствен-ного медицинского страхования Добровольная система медицинского страхования
- 62. Обязательное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование
- 63. Государственная базовая программа ОМС Основой медицинского страхования
- 64. Территориальная базовая программа ОМС Соответственно базовой программе
- 65. Базовая программа ОМС Программы медицинского страхова-ния должны
- 66. Базовая программа ОМС Страховые медицинские организации реа-лизуют
- 67. Базовая программа ОМС РФ В рамках базовой
- 68. Базовая программа ОМС РФ -болезни уха и
- 69. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт
- 70. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт
- 71. Добровольное медицинское страхование Добровольное медицинское страхование —
- 72. Добровольное медицинское страхование Страхователями выступают физические лица
- 73. Добровольное медицинское страхование Застрахованные получают бесплатно меди-цинскую
- 74. Программа ДМС Программа добровольного медицинского страхования разрабатывается
- 75. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования 1.
- 76. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования 2.Страхователями
- 77. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования 3.При
- 78. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования 4.Размер
- 79. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования Такой
- 80. Различия обязательного и добровольного медицинского страхования 5. Тарифы
План лекции 1.История возникновения социального страхования. Организация медицинского страхования
Слайд 1Кафедра социальной медицины, организации и экономики здравоохранения курс лекций по социальной медицине
и организации здравоохранения
Слайд 2План лекции
1.История возникновения социального страхования.
Организация медицинского страхования
Слайд 3ФИНАНСИРОВАНИЕ СТРАХОВАНИЯ
Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельст-вует мировой опыт,
являются мно-гогранными и отличаются принци-пами управления, организацией, пу-тями привлечения населения, переч-нем медицинских услуг, характером финансирования и т.п..
Слайд 4ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Страхование возникло вместе с развитием мореплавания и колонизации, когда объек-тами
страхования стали товары и транс-портные средства. Позднее стали разви-ваться и другие формы имущественного страхования, в том числе страхование строений, производственных объектов, драгоценностей и т.д.
Слайд 5ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Лишь в середине XIX - первой половине XX вв. объектом
страховой деятельности становятся и социальные процессы. Явля-ясь менее выгодным для страховщика, чем имущественное, социальное страхование представляет собой эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблаго-получной и обеспечивает наличие опреде-ленных социальных гарантий для всех граждан страны.
Слайд 6Страхование
Страхование — это система экономических отношений, включающая образование спе-циальных фондов, используемых
для возме-щения имущественного ущерба, обусловлен-ного воздействием непредвиденных природ-ных, хозяйственных или социальных явле-ний, а также для оказания помощи гражданам и их семьям при наступлении различных со-бытий в их жизни (достижение пенсионного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть).
Слайд 7ОСНОВНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ
Основное назначение страхования — защита имущественных интересов граж-дан при наступлении
страхового случая. Оно дает возможность застрахованному гражданину получить относительно бо-льшую, по сравнению с размером упла-ченного страхового взноса, страховую выплату при наступлении страхового случая.
Слайд 8Виды страхования
В зависимости от объектов страхова-ния можно выделить 3-и вида:
1.Имущественное страхование;
2.Страхование ответственности;
3.Личное страхование.
2.Страхование ответственности;
3.Личное страхование.
Слайд 9Имущественное страхование.
В соответствии с законом имущественное страхование представляет собой систему отношений
по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связана с владением, пользованием или рас-поряжением имуществом. Имущественные интересы граждан и предприятий могут нарушаться при повреждении, гибели или уничтожении, а также при пропаже иму-щества.
Слайд 10Страхование ответственности
предполагает обязанность страхова-теля возместить ущерб, причинен-ный личности или имуществу како-го-то
лица или лиц вследствие дея-ния (действия или бездействия) страхователя.
Слайд 11Страхование ответственности
Страхование ответственности призва-но обеспечить выплату потерпевшему компенсации в денежной или
иной форме, которая бала бы взыскана в его пользу (или в пользу его правопреем-ников) при гражданском иске в случае увечья или гибели самого потерпевше-го или повреждения его имущества при обстоятельствах, когда не возни-кает уголовная ответственность.
Слайд 12Страхование ответственности
Гражданская ответственность всегда персональная, и ее страхование расп-ространяется только на
конкретную деятельность данного страхователя, которая указывается в полисе.
Слайд 13Страхование ответственности
В большинстве стран широко распро-странено страхование гражданской ответственности на случай
профессио-нальной ошибки среди бухгалтеров, врачей, юристов, а также владельцев частного и общественного транспорта.
Слайд 14Личное страхование
Личное страхование представляет со-бой систему отношений по оказанию страховой услуги,
когда защита иму-щественного интереса связана с жиз-нью, здоровьем, трудоспособностью, пенсионным обеспечением.
Слайд 15Личное страхование
Страхованием может защищаться иму-щественный интерес как самого стра-хователя, так и
другого лица при нас-туплении несчастного случая. Страхователь может также застрахо-вать другое лицо или других лиц, зак-лючив договор личного страхования в их пользу и уплатив соответствующий взнос.
Слайд 16Личное страхование
Типичными видами личного страхова-ния являются, например, страхование от несчастных случаев,
страхование жизни, медицинское и пенсионное страхование. Страхователями по лич-ному страхованию выступают как фи-зические, так и юридические лица, ли-чное страхование всегда связано с кон-кретным лицом (личностью).
Слайд 17Личное страхование
Страхование жизни обеспечивает по-лучение мат. помощи при наступлении смерти застрахованного
лица.
Страховое обеспечение в случае смер-ти застрахованного получает лицо, в пользу которого страхователь (а при определенных видах страхования — застрахованный) сделал указание о получении страховой выплаты.
Страховое обеспечение в случае смер-ти застрахованного получает лицо, в пользу которого страхователь (а при определенных видах страхования — застрахованный) сделал указание о получении страховой выплаты.
Слайд 18Личное страхование
Пенсионное страхование существует в виде государственного пенсионного обеспечения, когда страховые
пенсионные фонды форми- руются государством и являются их собст-венностью, а право на пенсионное обеспе-чение имеют все трудящиеся.
Кроме того, существует дополнительное доб-ровольное пенсионное страхование, при кото- ром страховые взносы уплачиваются страхо-вателями-гражданами, а страховые пенсион-ные фонды формируются страховщиком.
Кроме того, существует дополнительное доб-ровольное пенсионное страхование, при кото- ром страховые взносы уплачиваются страхо-вателями-гражданами, а страховые пенсион-ные фонды формируются страховщиком.
Слайд 19Личное страхование
Цель страховой защиты имущественных интересов, связанная со здоровьем и трудоспособностью,
— получать от страховщика материальную помощь для оплаты (компенсации) затрат на восстановление здоровья и трудоспособности, а также компенсации потерь дохода, возникших в связи с утратой трудоспособности.
Практически все виды личного страхования включают обязательное и добровольное страхование. Обязательное личное страхование осуществляется на основании законодательства. Этот вид страхования именуется социальным страхованием.
Практически все виды личного страхования включают обязательное и добровольное страхование. Обязательное личное страхование осуществляется на основании законодательства. Этот вид страхования именуется социальным страхованием.
Слайд 20Принцип Солидарности
Солидарность означает, что финансо-вые взносы отдельных лиц на медицин-ское страхование,
как минимум, не за-висит от их состояния здоровья, а опре-деляются их платежеспособностью, но медицинская помощь предоставляется не зависимо от платежеспособности, а соответственно от потребности в меди-цинском обслуживании.
Таким, образом здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за пожилого).
Таким, образом здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за пожилого).
Слайд 21Медицинское страхование
Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населе-ния в охране
здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помо-щи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страхов-щиком средств.
Слайд 22Медицинское страхование
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину предостав-ление определённого объёма медицин-ских услуг
при возникновении страхо-вого случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой меди-цинской организацией. Последняя не-сёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момен-та уплаты гражданином первого взно-са в соответствующий фонд.
Слайд 23Особенность медицинского страхования
Важной особенностью медицинского страхования, отличающей его от дру-гих видов
страхования, является то, что это единственный вид страхова-ния, когда возмещение ущерба застра-хованному при возникновении страхо-вого случая осуществляется не день-гами, а медицинской услугой.
Слайд 24ОБЪЕКТЫ
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Страхователь (государство, рабо-тодатель, физические лица);
Страховщик (страховая компания);
Застрахованный (физические лица);
Производители
медицинских ус-луг (лечебно-профилактические учреждения);
Слайд 25Косвенные субъекты медицинского страхования
К группе косвенных относятся субъекты, не участвующие непосредственно
в организации и проведении медицинского страхования, но в то же время содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отнесены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассоциации, органы и учреждения Госсанэпиднадзора, аптечные управления, органы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т.д., и т.п.
Слайд 26Страхователь
Страхователь — юридическое или дееспособное физическое ли-цо, заключившее договор страхо-вания со
страховщиком или являю-щимся страхователем в силу зако-на.
Слайд 27Кто может быть страхователем
При обязательном медицинском страхова-нии страхователями могут быть местные
органы власти для нетрудоспособного на-селения, работодатели – для работающих по найму. Это коллективные страхователи.
Лица, занимающиеся индивидуальной тру-довой деятельностью – платят взносы обя-зательного медицинского страхования ин-дивидуально и одновременно являются зас-трахованными.
Лица, занимающиеся индивидуальной тру-довой деятельностью – платят взносы обя-зательного медицинского страхования ин-дивидуально и одновременно являются зас-трахованными.
Слайд 28Кто может быть страхователем
При добровольном медицинском страхо-вании в роли страхователя выступают
предприятия, благотворительные орга-низации, фонды, другие юридические лица и отдельные граждане, которые могут оплачивать страховые взносы.
Слайд 29Страхователи обязаны
1.Согласно договору вносить в установ-ленном порядке страховые взносы.
2.Принимать зависимые от
них меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье застрахованных.
3.Предоставлять страховщикам инфор-мацию о состоянии здоровья, условиях труда и быта населения, подлежащих страхованию.
4.Заключать со страховщиками догово-ра о страховании третьих лиц.
3.Предоставлять страховщикам инфор-мацию о состоянии здоровья, условиях труда и быта населения, подлежащих страхованию.
4.Заключать со страховщиками догово-ра о страховании третьих лиц.
Слайд 30Страхователи имеют право
Страхователи имеют право выбора стра-ховщика, назначать граждан или юриди-ческих
лиц для получения страховых сумм (страхового отчисления) и менять их до наступления страхового случая при заключении договоров страхования.
Слайд 31Страховщик
Страховщики – это юридические лица (стра-ховые компании, фонды, организации) образо-ванные для
осуществления страховой деятель-ности и получившие в установленном порядке лицензию на ее осуществление.
Страховщики подлежат обязательной регист-рации в исполкоме соответствующей террито-рии.
Страховщик организует страховой процесс и выступает гарантом получения медицинских услуг, заказанных страхователем.
Страховщики подлежат обязательной регист-рации в исполкоме соответствующей террито-рии.
Страховщик организует страховой процесс и выступает гарантом получения медицинских услуг, заказанных страхователем.
Слайд 32Страховщик имеет право:
свободно выбирать мед. учреждения для оказа-ния медицинской помощи и
услуг по договорам медицинского страхования;
участвовать в аккредитации мед. учреждений;
устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск мед. уч-реждению и (или) мед. работнику на материаль-ное возмещение физического и (или) мораль-ного ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
участвовать в аккредитации мед. учреждений;
устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск мед. уч-реждению и (или) мед. работнику на материаль-ное возмещение физического и (или) мораль-ного ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Слайд 33Страховщик обязан
1.Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
2.Заключать договоры с медицинскими
учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
3.Заключать договоры на оказание меди-цинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному ме-дицинскому страхованию с любыми ме-дицинскими и иными учреждениями;
3.Заключать договоры на оказание меди-цинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному ме-дицинскому страхованию с любыми ме-дицинскими и иными учреждениями;
Слайд 34Страховщик обязан
4.С момента заключения договора меди-цинского страхования выдавать страховате-лю или застрахованному
страховые меди-цинские полисы;
5.Осуществлять возвратность части страхо-вых взносов страхователю или застрахован-ному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
6.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с ус-ловиями договора;
7.Защищать интересы застрахованных.
5.Осуществлять возвратность части страхо-вых взносов страхователю или застрахован-ному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
6.Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с ус-ловиями договора;
7.Защищать интересы застрахованных.
Слайд 35Застрахованный
Застрахованный — лицо, в пользу которого страхователем заключен до-говор страхования со
страховщиком (страховой компанией).
Застрахованный – это лицо, чья жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.
Застрахованный – это лицо, чья жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.
Слайд 36Застрахованный имеет право на:
Обязательное и добровольное медицинское страхо-вание.
Выбор страховой медицинской организации,
меди-цинского учреждения и врача в соответствии с дого-вором об обязательном медицинском страховании.
Получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места проживания.
Получение медицинских услуг, отвечающих догово-ру по качеству и объему.
Подачу иска страхователю, страховщику, медицинс-кому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба.
Если застрахованный сам оплачивает свои страховые взносы, то он одновременно является и страхователем.
Получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места проживания.
Получение медицинских услуг, отвечающих догово-ру по качеству и объему.
Подачу иска страхователю, страховщику, медицинс-кому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба.
Если застрахованный сам оплачивает свои страховые взносы, то он одновременно является и страхователем.
Слайд 37Обязанности застрахованного
Застрахованное лицо обязано не созда-вать сознательно риска утраты своего здоровья
и здоровья других граждан, соблюдать правила распорядка ЛПУ, в котором ему оказывают медицинскую услугу.
Своевременно вносить страховые вз-носы при добровольном медицинском страховании
Своевременно вносить страховые вз-носы при добровольном медицинском страховании
Слайд 38Нарушение условий договора застрахованным
Нарушение условий договора застрахо-ванной стороной в части, зависящей
от неё, может повлечь за собой полное или частичное отнесение затрат на медицинские услуги за счет личных средств застрахованного (нарушение техники безопасности; несоблюдение назначенного режима; заболевания спровоцированные алкоголем, табаком и т.д.)
Слайд 39Производители медицинских услуг
Производители медицинских услуг выполняют заказанные медицинские услуги
и выступают гарантом их качества (медицинские учреждения и их сотрудники).
Слайд 40Медицинские учреждения имеют право
-на выдачу документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахо-ванного,
-на
получение от страховщика оплаты стои-мости медицинских услуг, оказанных заст-рахованному согласно медико-экономичес-ким стандартам;
-на рассмотрение по требованию претензий комиссиями с участием независимых экс-пертов.
-на рассмотрение по требованию претензий комиссиями с участием независимых экс-пертов.
Слайд 41Обязанности
производителей медицинских услуг
Учреждения здравоохранения обязаны:
-оказывать застрахованному медицинскую помощь и услуги
согласно стандартам по-мощи и услуг в объемах, видах и формах, указанных в программе страхования;
-подавать страховщику отчеты об объемах оказания медицинской помощи застрахо-ванным.
-подавать страховщику отчеты об объемах оказания медицинской помощи застрахо-ванным.
Слайд 42Страховой случай
Страховой случай — факт возник-новения у застрахованного лица определенного события,
являюще-гося объектом страхования и под-лежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно до-говору страхования.
Слайд 43Медицинский страховой случай
Страховым случаем в системе обязательного медицинского страхования является событие,
с наступлением которого возникает необходи-мость оказания медицинской помощи в связи с профилактикой, диагностикой, лечением забо-леваний и бытовых травм, а также в связи с бе-ременностью и родами в объемах, предусмот-ренных государственной программой обяза-тельного медицинского страхования или тер-риториальными программами обязательного медицинского страхования.
Слайд 44Минимизация страхового случая
Для медицинского страхователя если не обязательной, то очень желатель-ным
условием является проведение мероприятий по уменьшения риска страхового случая. Что называется "минимизацией страхового случая", что происходит от латинского «mini-mus» - "меньше всего" и поясняется, как возмещение минимума функции при заданных предельных условиях.
Слайд 45Управление риском возникновения страхового случая
Активная целенаправленная работа по минимизации риска наступление
стра-хового случая - это целая система зна-ний и практических действий, которые в последнее время выделяется в само-стоятельное направление, которое получило название "Управление риском".
Слайд 46АРБИТРАЖНАЯ СЛУЖБА
Арбитражная служба – это структурное зве-но, решающее производственные споры ме-жду
тремя ключевыми субъектами страхово-го процесса: страхователем, страховщиком и производителем медицинских услуг.
Арбитражная служба является гарантом про-хождения страхового процесса с соблюдени-ем оговоренных страхователем требований к объему, качеству и своевременности меди-цинских услуг.
Арбитражная служба является гарантом про-хождения страхового процесса с соблюдени-ем оговоренных страхователем требований к объему, качеству и своевременности меди-цинских услуг.
Слайд 47Типовой договор
Субъекты медицинского страхования строят свою деятельность согласно заключенных
договоров.
Слайд 48Типовой договор оказания ЛПП (медицинских услуг) по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. г.______________
«___» ______ 201 __ г.
Наименование сторон: «Страховщик», имеющий лицензию с одной стороны и мед. учреждение с другой стороны заключили договор о следующем:
1. Предмет (суть) договора.
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи.
3. Численность застрахованных.
4. Стоимость работ и порядок расчетов.
5. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи.
Слайд 49ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение)
6. Учет в медицинском учреждении.
7. Контроль.
8. Ответственность сторон.
9. Обстоятельства,
освобождающие от отве-тственности (пожар, наводнение, землетря-сение, другие явления природы, а так же война и др.).
10. Информирование и извещение.
11. Изменение и прекращение договора.
12 .Сроки действия договора.
10. Информирование и извещение.
11. Изменение и прекращение договора.
12 .Сроки действия договора.
Слайд 50ТИПОВОЙ ДОГОВОР (продолжение)
13. Дополнительные условия.
14. В вопросах, не предусмотренных дого-вором, стороны
руководствуются действу-ющим законодательством.
15.Адреса и реквизиты.
15.1.Страховщик.
15.2.Учреждение.
Подписи: Страховщик__________Дата____
Учреждение__________Дата____
15.Адреса и реквизиты.
15.1.Страховщик.
15.2.Учреждение.
Подписи: Страховщик__________Дата____
Учреждение__________Дата____
Слайд 51ЭКСПЕРТ СТРАХОВЩИКА
Важную роль по защите интересов населе-ния при получении медицинской помощи
выполняют эксперты страховых медицинс-ких организаций, в должностные обязан-ности которых входят контроль, оценка объема, сроков и качества оказания меди-цинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая в соотве-тствии с договором обязательного или доб-ровольного медицинского страхования.
Слайд 52Права эксперта страховщика
-проводить экспертизу на местах;
-иметь доступ к различным источникам меди-цинской
информации, включая данные патоло-гоанатомических вскрытий, для проведения экспертизы объема и качества медицинской помощи;
-вести личные беседы с пациентами, их родст-венниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;
подписывать счета медицинских учреждений;
-вести личные беседы с пациентами, их родст-венниками и медицинскими работниками по фактам проводимой экспертизы;
подписывать счета медицинских учреждений;
Слайд 53Права эксперта страховщика
-оформлять и предъявлять претензии к меди-цинскому учреждению и конкретному
меди-цинскому работнику;
-участвовать в подготовке претензионных и ис-ковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;
-по согласованию с руководством страховых компаний приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;
-эксперты имеют право обжаловать действия администрации страховой медицинской организации.
-участвовать в подготовке претензионных и ис-ковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд;
-по согласованию с руководством страховых компаний приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов;
-эксперты имеют право обжаловать действия администрации страховой медицинской организации.
Слайд 54Обязанности эксперта
-осуществлять текущую выборочную эксперт-ную проверку страховых случаев в ЛПУ с
це-лью выявления сроков, объема и качества ока-зываемых медицинским учреждением услуг, согласно договору на оказание ЛПП;
осуществлять обязательную проверку в случае смерти больного; подачи жалобы; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахован-ного в другое МУ;
осуществлять обязательную проверку в случае смерти больного; подачи жалобы; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахован-ного в другое МУ;
Слайд 55Обязанности эксперта
-в установленные сроки подтвердить оплату счетов лечебно-профилактическому учреж-дению, если отсутствует
нарушение условий договоров на предоставление медицинских услуг;
-при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных ус-луг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактического учреждения к имущественной или иной ответственности;
-при наличии нарушений условий договоров на предоставление медицинских и иных ус-луг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактического учреждения к имущественной или иной ответственности;
Слайд 56Обязанности эксперта
анализировать и обобщать состояние дел по обес-печению необходимого объема, сроков
и качества оказываемой МП с целью своевременного выявле-ния и устранения причин, порождающих наруше-ния:
в особых случаях (смерть больного, жалоба застра-хованного или родственников, осложнение заболе-вания) привлекать независимых экспертов;
нести ответственность за компетентность заключе-ния.
в особых случаях (смерть больного, жалоба застра-хованного или родственников, осложнение заболе-вания) привлекать независимых экспертов;
нести ответственность за компетентность заключе-ния.
Слайд 57Экспертное заключение
-Экспертное заключение предоставля-ется экспертом не позднее 3 дней с момента
окончания проверки.
-Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступле-ния.
-В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспер-тизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 мес.
-Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня поступле-ния.
-В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспер-тизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 мес.
Слайд 58СТРАХОВОЙ ПОЛИС
При внедрении системы медицинского страхования гарантом и фактором социальной защиты
граждан в области здравоохранения является медицинский полис.
Страховой полис получает каждый застрахованный
Страховой полис получает каждый застрахованный
Слайд 59СТРАХОВОЙ ПОЛИС
Медицинский полис гарантирует конс-титуционное право гражданина на по-лучение помощи на
всей территории страны, обеспечивает предъявление исков страхователю, страховой меди-цинской организации, лечебно-профи-лактическому учреждению, органам здравоохранения и т.п..
Слайд 60Функции страхового полиса
-представляет территориальную базо-вую программу системы добровольно-го или обязательного медицинского
страхования;
-воссоздает нормативную и экономи-ческую структуру системы и принци-пы взаиморасчетов;
-гарантирует предоставление предус-мотренной медицинской помощи на разных уровнях по базовой и конкрет-ной территориальными программами.
-воссоздает нормативную и экономи-ческую структуру системы и принци-пы взаиморасчетов;
-гарантирует предоставление предус-мотренной медицинской помощи на разных уровнях по базовой и конкрет-ной территориальными программами.
Слайд 61Виды медицинского страхования
Обязательная система государствен-ного медицинского страхования
Добровольная система медицинского страхования
Слайд 62Обязательное
медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования,
представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и орга-низационных мер, направленных на обеспече-ние, при наступлении страхового случая, гаран-тий бесплатного оказания застрахованному ли-цу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обяза-тельного медицинского страхования и в случа-ях, установленных законом, в пределах базовой программы ОМС
Слайд 63Государственная базовая программа ОМС
Основой медицинского страхования являются программы, которые во мно-гом
определяют деятельность меди-цинских учреждений.
Базовая программа ОМС соответствен-но закону разрабатывается МЗ, утвер-ждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объ-ем медицинской помощи.
Базовая программа ОМС соответствен-но закону разрабатывается МЗ, утвер-ждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объ-ем медицинской помощи.
Слайд 64Территориальная базовая программа ОМС
Соответственно базовой программе органы государственного управления утверждают территориальные
програ-ммы.
Объем и условия предоставления ме-дицинской помощи, которые опреде-ляются территориальными програм-мами, не могут быть меньшими уста-новленных в базовой программе.
Объем и условия предоставления ме-дицинской помощи, которые опреде-ляются территориальными програм-мами, не могут быть меньшими уста-новленных в базовой программе.
Слайд 65Базовая программа ОМС
Программы медицинского страхова-ния должны пересматриваться в зави-симости от потребностей
в медицинс-кой помощи, которая гарантированна населению, материальных и финансо-вых возможностей общества в области здравоохранения.
Слайд 66Базовая программа ОМС
Страховые медицинские организации реа-лизуют обязательные программы по дого-ворам с
ЛПУ (независимо от форм собст-венности), частными врачами или врачами общей практики (семейными врачами), ко-торые имеют лицензии и прошли аккреди-тацию. Медицинская помощь застрахован-ной стороне оказывается в объеме, предус-мотренном утвержденной базовой програм-мой
Слайд 67Базовая программа ОМС РФ
В рамках базовой программы ОМС оказываются ПМСП, включая
профилактическую помощь, скорой МП (за исклю-чением специализированной (санитарно-авиационной) ско-рой МП), специализированная МП в следующих случаях:
-инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефи-цита;
-новообразования;
-болезни эндокринной системы;
-расстройства питания и нарушения обмена веществ;
-болезни нервной системы;
-болезни крови, кроветворных органов;
-отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
-болезни глаза и его придаточного аппарата;
-инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефи-цита;
-новообразования;
-болезни эндокринной системы;
-расстройства питания и нарушения обмена веществ;
-болезни нервной системы;
-болезни крови, кроветворных органов;
-отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
-болезни глаза и его придаточного аппарата;
Слайд 68Базовая программа ОМС РФ
-болезни уха и сосцевидного отростка;
-болезни системы кровообращения;
-болезни органов
дыхания;
-болезни органов пищеварения;
-болезни мочеполовой системы;
-болезни кожи и подкожной клетчатки;
-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
-врожденные аномалии (пороки развития);
-деформации и хромосомные нарушения;
-беременность, роды, послеродовой период и аборты;
-отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
-болезни органов пищеварения;
-болезни мочеполовой системы;
-болезни кожи и подкожной клетчатки;
-болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
-врожденные аномалии (пороки развития);
-деформации и хромосомные нарушения;
-беременность, роды, послеродовой период и аборты;
-отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Слайд 69Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие
виды медицинской помощи:
-Скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отде-лениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
-Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: забо-леваниях, передаваемых половым путем; заразных заболева-ниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболева-ниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройст-вах и расстройствах поведения; наркологических заболева-ниях;
-Оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, пере-чень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
-Льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
Слайд 70Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие
виды медицинской помощи:
-Вакцинопрофилактика декретированного континген-та и населения по эпидемиологическим показаниям;
-Проведение профилактических флюорографичес-ких обследований в целях раннего выявления забо-левания туберкулезом;
-Медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возни-кающих в перинатальном периоде;
-Стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению РФ.
В регионах могут устанавливаются дополнительные перечни медицинских услуг за средства области.
Слайд 71Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет
получать помощь населению в ЛПУ, не ра-ботающих по программе ОМС.
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллек-тивное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллек-тивное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Слайд 72Добровольное медицинское страхование
Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам
— беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).
Застрахованными выступают физические лица.
Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.
Застрахованными выступают физические лица.
Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.
Слайд 73Добровольное медицинское страхование
Застрахованные получают бесплатно меди-цинскую помощь в медицинских учрежде-ниях. Страховщик
компенсирует лечебному учреждению понесенные затраты.
В исключительных случаях (при невозмож-ности получить помощь в ЛПУ, предусмот-ренному в договоре страхования) допуска-ется возмещение страховщиком понесен-ных расходов непосредственно застрахова-нному
В исключительных случаях (при невозмож-ности получить помощь в ЛПУ, предусмот-ренному в договоре страхования) допуска-ется возмещение страховщиком понесен-ных расходов непосредственно застрахова-нному
Слайд 74Программа ДМС
Программа добровольного медицинского страхования разрабатывается страховыми организациями и включает, как
правило, медицинские услуги, которые остались без внимания программ обязательного страхо-вания. К их реализации страховые меди-цинские организации привлекают на дого-ворной основе медицинские, социальные, оздоровительные учреждения любой фор-мы собственности с определением платы за конкретные услуги.
Слайд 75Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
1. Обязательное медицинское страхование (ОМЗ) регулируется
специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их упла-ты, объем и порядок страхового возмеще-ния, а также другие наиболее важные моменты.
При добровольном медицинском страховании (ДМС) все это определяется договорами между участниками страхования.
При добровольном медицинском страховании (ДМС) все это определяется договорами между участниками страхования.
Слайд 76Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
2.Страхователями в системе ОМС обычно выступают:
-государство;
-работодатели;
-граждане (застрахованные).
При ДМС страхователями могут быть:
-работодатели (коллективное страхова-ние);
-граждане (индивидуальное страхова-ние).
-работодатели;
-граждане (застрахованные).
При ДМС страхователями могут быть:
-работодатели (коллективное страхова-ние);
-граждане (индивидуальное страхова-ние).
Слайд 77Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
3.При обязательном медицинском страхо-вании страхователь обязан
заключать дого-вор со страховой компанией, а при добро-вольном страховании договор заключается только на добровольной основе.
Слайд 78Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
4.Размер страховых взносов при обязатель-ном медицинском
страховании устанавли-вается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной пла-ты застрахованных. Например, в Германии страховой взнос составляет 13,5% от зара-ботной платы (половину этой суммы вып-лачивает застрахованный, половину — его работодатель).
Слайд 79Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
Такой подход обеспечивает действие осно-вополагающего принципа
ОМС - «принципа солидарности», в соответствии с которым медицинская помощь оказывается всем застрахованным в равном объеме незави-симо от абсолютной величины взносов.
При добровольном медицинском страхова-нии действует другой принцип «принцип эквивалентности», при котором объем помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).
При добровольном медицинском страхова-нии действует другой принцип «принцип эквивалентности», при котором объем помощи напрямую связан со стоимостью страховки (размером страховых взносов).
Слайд 80Различия обязательного и добровольного медицинского страхования
5. Тарифы на медицинские услуги, оказы-ваемые ЛПУ,
при ОМС определяются на территориальном уровне специальной та-рифной комиссией, в которую входят пред-ставители страховых компаний, органов государственного управления, а также медицинских учреждений.
При ДМС тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинским учреждением.
При ДМС тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой компанией и медицинским учреждением.
