Об оплате специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе клинико-статистических групп презентация

стационарах на основе клинико-статистических групп

Начальник финансово-экономического управления
министерства здравоохранения Иркутской области
Д.А. Карпухин

программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»

Приказ ФФОМС от 14 ноября 2013 г. №229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 мая 2012 г. №555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»

Письмо ФФОМС от 13 декабря 2013 г. №8404/21-4/и

медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)

Клинико-профильная группа (КПГ)

Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи

Коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе заболеваний

Управленческий коэффициент

Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи

Коэффициент сложности курации пациентов

Законченный случай лечения в стационаре – совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента)

полностью были исключены старые формы оплаты по валовым показателям – койко-дню и посещению, которые приводят к экстенсивным, неэффективным финансовым расходам на систему здравоохранения.

2012г.- разработка системы КСГ на базе 3 пилотных регионов
187 КЗГ, из них 114 терапевтических (МКБ10) и 73 хирургических (Российский справочник операций «Номенклатура»)
минимум классификационных критериев (диагноз и операция)
2013г.- пилотная апробация модели в трех регионах и разработка более усовершенствованной модели
новая модель включает 201 КЗГ. Введены дополнительные критерии: возраст, пол, комбинация «диагноз + операция»
усовершенствованы классификаторы
введена онкология
2014г.- распространение модели на 8 «официальных» пилотных регионов + стимулирование остальных регионов к самостоятельному переходу
2015г.- планируется повсеместное внедрение

платежи больнице

Диагнозы
Процедуры
Сложность
Частота пересмотра

Демографические данные
Клинические данные
Данные по затратам
Объем выборки, периодичность

Вес затрат
Базовая ставка
Цены/ тарифы
Средняя против «наилучшей»

Ограничение объема
Нетипичные больные
Больные с высокими затратами на лечение

вошедшие в систему ОМС с 1 января 2014 года;
- отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые ПГГ установлены нормативы стоимости (ЭКО, реабилитация)

Расшифровка клинико-статистических групп в соответствии с классификацией заболеваний МКБ-10
Инструкция по группировке, содержащая алгоритм формирования терапевтических, хирургических и комбинированных клинико-статистических групп

Объективный классификационный критерий:
Диагноз (комбинация диагнозов) по МКБ-10
Возраст, пол
Отдельные технологии (включенные в Номенклатуру) с низким риском необоснованного применения и низким риском резкого роста частоты применения
Возможность учета в информационной системе

аналог международных систем кодировки - номенклатура Минздрава России
Кодировка операций необходима для использования системы КСГ

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных медицинских организаций отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.

Ежемесячный мониторинг по заработанным средствам и корректировка управленческих коэффициентов

Готовность информационных систем (предусмотреть введение в реестры минимум трех диагнозов и операций, кодирование операций)

Номенклатуры, которые не использовались ранее
кодирование операций до введения КСГ было на низком уровне (около 60% операций было закодировано)
В связи с чем, на первом этапе внедрения регионы столкнулись с ростом среднего поправочного коэффициента и вышли за параметры утвержденного бюджета
Необходимо мониторировать средний поправочный коэффициент и по стационарам, а также предусмотреть возможность оперативной коррекции экономических параметров модели
Психологически сложно происходит «отрыв» от ранее используемых методов и подходов в финансировании, контроле качества, управлении и т.д.
Регионы сконцентрировались на «проблемах» перехода к новой модели и не до конца смогли использовать позитивные стороны
Наиболее частые вопросы: среднее пребывание, прерванные случаи, оплата нескольких госпитализаций в рамках одного случая и т.д.