О результатах проведения контроля объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи по ОМС(по данным за 1 квартал 2012г.) презентация

по ОМС (по данным за 1 квартал 2012г.)

Абашин Николай Николаевич,
первый заместитель директора
ГУ ТФОМС граждан Иркутской области,
к.м.н., доцент

закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации)

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
 
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
 
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
 
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ *

Утвержден Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 № 230

Общие положения

Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Цель настоящего Порядка – регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

* Далее – Порядок

________________________________________________________________

от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Этапы контроля качества в системе ОМС
(Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 № 230)

за 1 кв. 2012 года

1 кв. 2012 года

1 кв. 2012 года

исследования, госпитализацию по состоянию на 01.04.2012 года.

исследования, госпитализацию по состоянию на 01.04.2012 года.

исследования, госпитализацию по состоянию на 01.04.2012 года.

разрезе лечебных учреждений
за 1 квартал 2012 года

(Руб.)

медицинской помощи.

Я предлагаю ежегодно публиковать рейтинги медицинских учреждений и страховых компаний с обязательным учетом оценок пациентов.

Считаю, что информация о реальном состоянии дел в лечебных учреждениях, результатах рассмотрения жалоб граждан должна быть абсолютно открытой.

Уверен, чем полнее и объективнее будет информация, тем быстрее пойдет процесс позитивных перемен в системе здравоохранения.

(Из выступления Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина на Всероссийском форуме медицинских работников, 13 апреля 2011 г.)

853 человек по вопросам удовлетворенности качеством медицинской помощи в ЛПУ:

Разъяснительная работа с жителями области по вопросам соблюдения прав пациентов в системе ОМС в 1 квартале 2012 года

строго соблюдать утвержденные в соответствии со ст. 36 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы медицинской помощи.
Провести комплекс мер по соблюдению сроков ожидания плановой медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий.
Не допускать искажения информации по объемам медицинской помощи в первичной медицинской документации и формах ведомственного статистического наблюдения.
Соблюдать этапность оказании плановой медицинской помощи, порядок оформления и выдачи направлений на получение лечебно-диагностических услуг, госпитализацию в медицинские организации следующего уровня (Приказы МЗИО и ГУ ТФОМС от 26.01.2010 № 115-мпр/4, от 01.07.2010г. № 280-мпр/27 ).
Проводить работу по профилактике обоснованных жалоб пациентов, особенно на незаконное взимание денежных средств.

Задачи по решению отмеченных проблемных вопросов

на 2 года

Плановое и фактическое выполнение отслеживается за 2 года

Факт 2011-2012 гг. не должен быть больше Плана 2011-2012 гг.

3 Программы не допускается отражение поступления и расходования средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сверх установленных Программой объемов.

Cовместное письмо Министерства здравоохранения Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области от 29.06.2012 (номера соответственно 54-37-3517/2 и 1348)

на приписки в амбулаторно-поликлинические карты несуществующих посещений и т.д.

С целью необоснованного заработка средств медицинские организации нередко занимаются не качественным оказанием медицинской помощи, а «рисованием» нужных нозологических форм. По ряду заболеваний, включенных в Программу модернизации наблюдается рост случаев в медицинских организациях в 10 раз, по сравнению со статистикой 2010 – 2011 гг.

Программа модернизации направлена на повышения качества и доступности оказания медицинской помощи населению!

пределах годового плана финансовых средств.

2. Раздувают объемы по территориальной программе государственных гарантий ОМС

средства, предусмотренные по Программе модернизации на год, за 5 мес. работы, оставив свои коллективы до конца года без доплат.
2. Ряд медицинских организаций выбирают средства территориальной программы с опережающим темпом, рискую остаться в ноябре-декабре 2012 г. без средств ОМС.

здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (по стационару)
Норма 41,6%

здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (по стационару)
Норма 41,6%

здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (по стационару)
Норма 41,6%

здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (по поликлинике)

помощи
за 2011 год и 1 квартал 2012 года

помощи
за 2011 год и 1 квартал 2012 года

на 2011-2012 гг.

2. Организовать контроль за выполнением объемов по каждому из мероприятий задачи 3 (стандарты в стационаре, доступность в поликлинике, дисп. 14-летних).

на фин. год.

Варианты балансировки бюджета ТПОМС:

При увеличении объемов – уменьшать тариф
При уменьшении объемов – увеличивать тариф

планов финансовых объемов:

Руководителям медицинских организаций необходимо:
1. Не допускать увеличения фонда оплаты труда на сумму средств, неподкрепленную годовым финансированием (есть случаи увеличения заработной платы на 50% без учета программы модернизации при росте годового финансирования 5-7%).
2. Не допускать раздувания штатных единиц и увеличения фонда оплаты труда (в ряде медицинских организаций вводятся дополнительные штатные единицы при нагрузке на врачебную должность 2-3 посещения в день, вводятся должности менеджеров, маркетологов при дефиците программы государственных гарантий более 30%).