Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1в условиях пандемии 2009 года презентация

Содержание

Общие сведения Врач-интенсивист Ведущий врач-клиницист БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения Постоянное население – 1,2 млн. 7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3-го уровня) (5 – 9 коек) ОИТ -

Слайд 1 Клиническое ведение тяжелобольных с гриппом H1N1в условиях пандемии 2009 года

Д-р Кевин

Руней
Ведущий реаниматолог
Большой Глазго и Клайд

Слайд 2Общие сведения
Врач-интенсивист
Ведущий врач-клиницист
БГиК – самое крупное в Великобритании управление здравоохранения
Постоянное

население – 1,2 млн.
7 отделений интенсивной терапии/ОИТ (3-го уровня)
(5 – 9 коек)
ОИТ - педиатрия, ОИТ- неврология, ОИТ- кардиология
9 отделений интенсивного наблюдения/ОИН (1-го и 2-го уровней)

Слайд 3Определение случая заболевания
Подтвержденные случаи заболевания
Лабораторная диагностика
ПЦР, культуральные исследование на вирус

(посев)
Случаи подозрения
Клиническая диагностика
Высокая температура в сочетании с:
Гриппоподобным состоянием
Тяжелое состояние


Слайд 4Симптомы 268 госпитализированных больных

Слайд 5Что значит тяжелобольной?
Городская болезнь
Глазго, Бирмингем, Лондон
Распространяется в школах
ЕС/ЕАСТ: 54119 случаев заболевания1
Сильная

недооценка
173 смертей, показатель 0,15 – 0,35%1

~ 2% необходима госпитализация
10-25% госпитализированных нуждаются в интенсивной терапии
Нужна ли кому-нибудь реанимационная помощь?

1. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx

Слайд 6Тяжелое заболевание - ВОЗ 2
Клинические и рентгенологические признаки заболевания нижних дыхательных

путей
Признаки и симптомы поражения центральной нервной системы/ЦНС
Шок и функциональная недостаточность многих органов
Обострение основного заболевания

Прогрессирующее заболевание
Дыхательная недостаточной
Осложнения со стороны ЦНС
Доказательства постоянного размножения вируса
Инвазивная вторичная бактериальная инфекция

2. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html

Слайд 7 Диагностика – провести следующие исследования
Верхние дыхательные пути
Мазок из носа для

исследования выделений или аспират из носоглотки
Мазок с задней стенки глотки - H5N1
Нижние дыхательные пути
Аспират из трахеи (АТ)
Непрямой бронхиальный лаваж (НПБЛ)
Расширенный набор диагностических исследований
При отсутствии уверенности провести повторные исследования



Слайд 8Диагностика – Второстепенные исследования
Плазма в ЭДТА – последовательное исследование
Анализ кала –

если у больного диарея
Исследование жидкостей головного мозга, если есть подозрения на поражение ЦНС
Прочие анализы 3
Лактат дегидрогеназы в сыворотке крови
Креатинин кеназа
Лимфопения

3. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A.
N Eng J Med 2009;361:1-10

Слайд 9Заболеваемость по возрастным группам 4

4. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphA.gif

Слайд 10Частота госпитализаций по возрастным группам 5

5. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphB.gif

Слайд 11Смертность в США по возрастным группам 6

6. http://www.cdc.gov/h1n1flu/images/graphs/qa_graphC.gif

Слайд 12Факторы риска
Основное заболевание (40%)
Астма
Заболевание сердца
Диабет
Подавленный иммунитет
Ожирение
Беременность
Планирование
Коренное население

Слайд 13Среднее число консультаций у ВОП 7
7. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf

Слайд 14Общее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания среди госпитализированных больных 8
8. http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/respiratory/swine-influenza/situation-reports/weekly-h1n1v-sitrep-2009-09-24.pdf

Слайд 15Необходимые меры инфекционного контроля
Есть случаи передачи вируса медицинским работникам
Зачем нужна респираторная

защита персонала?
Закон об учете опасных для здоровья человека веществ
Снижение количества получаемых/выдаваемых больничных
Потенциальные процедуры, связанные образованием аэрозолей (АОП)
Изоляция или деление больных на когорты

Слайд 16Потенциальные процедуры, связанные с образованием аэрозолей
Интубация
Аспирация содержимого трахеи
Помощь/уход при трахеостомии
Небулайзеры
Физиотерапия органов

дыхания
Бронхоскопия
Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
Неинвазивная вентиляция легких
Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких

Слайд 17Средства личной защиты

Слайд 18Инструкции по СЛР
Раннее выявление
Оперативный доступ к средствам личной защиты (СЛЗ)
Признаки жизни
Не

прикладывать ухо / щеку ко рту больного
Проверять пульс на сонной артерии

Избегать контактов «рот ко рту»
Надавливание только при СЛР
Минимальный набор СЛЗ : хирургическая маска, фартук, перчатки
Полный набор СЛЗ: регулирование воздушных потоков

Слайд 19Проблемы и задачи ЛПУ
Ресурсы
Детальные планы борьбы с пандемией гриппа
Оценка необходимости в

медпомощи и помещения для лечения
Оценка необходимости в специализированной медпомощи и помещения для лечение
Изоляция / палаты для определенных когорт больных
Политика наращивания потенциала для реанимационной помощи
Кадровые ресурсы
Жизненно важные и не жизненно важные виды помощи
Обеспечение непрерывности деятельности
Сортировка больных
Компенсации персоналу

Слайд 20С чем столкнулись ЛПУ на самом деле
Не с тем, чего ожидали
Нагрузка

на ПМСП и реанимацию
Активизация
Проблемы с размерами масок
Высокий профессионализм персонала
Никаких ограничений в отношении реанимации

Слайд 21Ведение больных – Кого надо госпитализировать? 9
Критерии оценки риска летального исхода

при внебольничной пневмонии (CURB-65) 9
Нарушение сознания (8 баллов или менее по шкале комы Глазго)
Азот мочевины > 7 ммоль/л
Число дыхательных движений > 30 в минуту
Снижение систолического артериального давления до < 90 мм. рт. ст. или диастолического давления до < 60 мм. рт. ст.
Возраст 65 лет и старше

9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10679541?dopt=Abstract

Слайд 22Сортировка больных 10
Критерии включения
Необходимость в вентиляции легких, шок
Балльная система оценки риска,

ориентированная на сепсис (шкала SOFA)
Критерий исключения
>11 баллов по шкале SOFA
Минимальные требования для выживания
Повторные оценки через 48 и 120 часов
Методика установления первоочередности
<7 баллов по шкале SOFA (SOF) – в первую очередь
8 – 11баллов по шкале SOFA – средняя очередность

10. Christian et al. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ • November 21, 2006 • 175(11) | 1377- 1381

Слайд 23Вопросы?

Слайд 24Ведение больных – Выявление

Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность
Выглядят хорошо
Резкое ухудшение состояния
Система

раннего предупреждения
Оксиметрия пульса

Слайд 25Балльная система раннего предупреждения

Слайд 26Ведение больных – Органы дыхания (1)
Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность
Балльная система раннего

предупреждения / пульсовая оксиметрия
Неинвазивная вентиляция легких
Ранняя интубация
Геморрагически-некротическая пневмония

Слайд 27Ведение больных – Органы дыхания (2)
Глубокая гипоксемия
Сначала нормальное соответствие
Затем пониженное

соответствие
Оборудование для анестезии в операционной
Современные методы вентиляции легких
Вентиляция легких с двухуровневым давлением (Bi-Level), вентиляция легких со сбросом давления в дыхательных путях
Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
Оксид азота, положение лежа на животе
Продолжительность вентиляции легких от 5 до 28 дней
Необходимость применения успокоительных средств
Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Слайд 28Крутая кривая PV (высокий уровень соответствия) 11
11. С разрешения Джеффри Шоу

и Дж. Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)

Слайд 29 Это другая болезнь! 12
12. С разрешения Джеффри Шоу и Дж.

Джефри Чейза, сотрудников Университетов Отаго и Кентербери (Крайстчерч, Новая Зеландия)

Слайд 30Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
Сравнение традиционной вентиляции легких и ЭКМО 13
Критерии для

направления на лечение
< 7 дней
Высокий FiO2 (> 0,8)
Высокое давление при вдохе (PIP >30смH2O)
Индекс Мюррея> 3
pH < 7,2
Изолированная гиперкапния

Брать любого больного
21 направленных больных
12 принято на лечение
6 беременных / пациенток в периродовом периоде
11пациентов после канюляции
2 летальных исхода


13.

Слайд 31Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

Слайд 32Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

Слайд 33Изменения в грудной клетке на рентгеновских снимках

Слайд 34Ведение больных – Сердечно-сосудистая система
Умеренная гипотония
Гипердинамический тип кровообращения
Инфузионная терапия +/- повышение

кровяного давления
Консервативная стратегия инфузионной терапии
Хорошие показатели систолитической функции

Слайд 35Ведение больных
Почки
Часто встречаются случаи острого нарушения функции почек
Заместительная почечная терапия

(10-50%)
Отрицательный водный баланс
Стероиды
Только при наличии очевидных признаков снижения функции надпочечников
Миозит
Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств

Слайд 36Микробиология
Высокий индекс подозрения
Изоляция / применение озельтамивира до получения результатов
Деление на когорты

после получения подтверждения
Ассоциированная бактериальная инфекция
Продолжительность периода изоляции / СЛЗ
Продолжительность острой фазы заболевания
Лимфопения
ПЦР???

Слайд 37Противовирусная лекарственная терапия
Озельтамивир для тяжелобольных
Дозировка и сроки
IV занамивир / рибавирин
Золотое время

/ узкое окно

Слайд 38Факторы успешного лечения
Высокий индекс подозрения
Ранняя диагностика и раннее применение озельтамивира
Не откладывать

инвазивную вентиляцию легких
Консервативная стратегия инфузионной терапии
Придерживаться обычной стратегии, принятой для тяжелой внебольничной пневмонии
Остерегаться вторичных бактериальных инфекций
Интенсивная терапия при наличии убедительных доказательств

Слайд 39Педиатрические особенности
Использовать знания о реанимационной помощи взрослым

Применять эти знания с учетом

возраста /веса ребенка

Показания для интубации
Вентиляция легких не дала результатов
Оксигенация не дала результатов
Затрудненное дыхание
– самая распространенная причина
Периодические приступы апноэ
Больной с притупленной реакцией
Больной в шоке

Слайд 40Затрудненное дыхание
Тахипноэ
Использование вспомогательной мускулатуры
Кивание головой
Воспаление слизистой оболочки носа
Хрипы
Перемещение подреберных, межреберных и

грудинных мышц
Пульсация трахеи

Слайд 41Интубация
Рассмотреть возможные преимущества неинвазивной вентиляции легких или СИПАП-терапии
Когда решение принято, его

выполнение нельзя откладывать
Подготовить оборудование и лекарства
Опорожнить желудок с помощью назогастрального зонда
В большинстве случаев рекомендуется внутривенное введение с частыми повторами

Слайд 42Интубация
Давление перстневидного хряща может затруднить интубацию
При дыхательной недостаточности ингаляционное введение проблематично
Нужно

продолжать опорожнять желудок
Необходимо иметь план действий в случае неудачной интубации
Принципы те же, что и в случае неудачной интубации у взрослых
Целесообразно использовать маневр BURP, бужи, ларингоскопы МакКоя
Спасательная ларингеальная маска LMA
Игла для введения в перстнещитовидную связку
Кто еще в вашем учреждении может помочь?


Слайд 43Практический уход за больным
Регулярная аспирация с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ)
Размер аспирационной

трубки
= 2 x размер ЭТТ, а затем уменьшить на один размер
Аспирационное давление
= 10 -15 кПа = 75 – 115 мм рт. ст
Для детей увлажнение важнее
Для детей устанавливаются стандартные показания увлажнителя
Тесьма ЭТТ должна быть чистой
Регулярно переворачивать больного – дренаж и комфорт
Гигиена полости рта такая же, как и у взрослых

Слайд 44ЭТТ
Детям препубертатного возраста обычно ставится без манжеты
Диаметр (мм) = возраст (кол-во

лет) /4 + 4
(расчеты нередко занижены)
Длина при оральной интубации (см) = возраст/2 + 12
Длина при назальной интубации (см) = возраст/2 + 15
Отрезать трубку на 2-3 см длиннее, чтобы ее можно было отрегулировать и установить
Сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы уточнить положение (T2/ключицы)
Правильная длина имеет ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Самая распространенная ошибка: ставится слишком глубоко

Слайд 45Протечка
Раньше мы только и думали о том, «нет ли протечки»
Теперь это

уже не самое главное
Самая распространенная проблема – слишком сильная протечка
Сильная протечка помешает вентиляции легких
Тампоны эту проблему не решают
Нужно иметь запас длины ЭТТ или использовать манжету

Слайд 46Полезные советы
Не забывайте, что вы специалист по дыхательным путям
Они меньше по

размеру, и это создает определенные технические трудности
однако дыхательные пути – это дыхательные пути,
а анестезия – это анестезия
Готовьтесь встретиться со сложными дыхательными путями
но при этом помните, что у большинства детей степень видимости 1 или 2
Используйте капнографию
Назальная интубация легче переносится, и в этом случае ЭТТ легче закрепить, но это не самое важное
если назальная интубация оказалась затруднительной, вводите ЭТТ через рот
ДЛИНА

Слайд 47Краткое обобщение педиатрических особенностей
Маленькие взрослые
У больных свиным гриппом (вирус H1N1) вентиляция

легких может оказаться затруднительной
Аналогичная стратегия вентиляции легких
Ограничение приема жидкости и диурез
Может быть полезна неинвазивная вентиляция легких
Современные методы терапии
Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
ЭКМО
Заместительная почечная терапия

Слайд 48Повышение готовности больниц
Подробные планы
Подгонка респираторов FFP3
Расходные материалы
Наличие коек / средняя занятость

коек / заболеваемость персонала
Хорошо поставленная информационная работа
Совещания с участием разных специалистов
Электронная почта / информационные бюллетени для персонала
Теоретические учения
Образование / профессиональная подготовка
Компенсация персоналу / поддержка персонала

Слайд 51Пандемия и ответные действия на национальном уровне

Стратегическая руководящая координационная группа
Службы экстренной

медицинской помощи
Службы местных органов власти
Информационная работы
Структура общества
Обеспечение бесперебойной деятельности

Слайд 52Вопросы?

Слайд 53Полезные сайты
http://www.who.int/en/
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx
http://www.hpa.org.uk/
http://www.hps.scot.nhs.uk/
http://www.cdc.gov/h1n1flu/
http://www.pandemicflu.gov/


Похожие презентации

История Краснодарского края во время Великой Отечественной Войны 247
ИТАЛИЯ 281
Компьютер изнутри. 223
Презентация к уроку по теме: 308
НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ МОЛОДЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ ПРОГРАММЫ ШАГ В БУДУЩЕЕ 2010Кошки, кто они такие.Бостан Анастасия Сергеевна, 8 классШестаковская основная общеобразовательная школа. 219
Засоби колективного та індивідуального захисту 528

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика