ХОБЛ: почему проблема остаётся актуальной? презентация

(БА, ХОБ, ЭМФИЗЕМА…)
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ

:
декабрь 2011

обычно предотвратимое и курабельное заболевание, характеризующееся постоянным ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенной хронической воспалительной реакцией дыхательных путей и лёгких в ответ на контакт с вредными частицами и газами.
Обострения и сопутствующие заболевания способствуют более тяжёлому течению болезни.

2011

потока при ХОБЛ

СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ
ВОЗДУШНОГО ПОТОКА

2011

вредности
∙ загрязнение воздуха

Спирометрия

Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием кашля, продукции мокроты, одышки и/или воздействием факторов риска в анамнезе

Ro-
грамма,
мокрота
на МБТ

2008. www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf

после бронхолитика
Когда есть изменения на рентгенограмме
Когда исключены все другие причины обструкции и кашля

Табакокурение более 10 лет
Загрязнение окружающей среды
Органическое топливо в доме

с самым высоким уровнем курения табака – более 60% мужчин и около 30% женщин

J. 1977;1:1645.

FEV1 (%) Relative to Age 25

Age (years)

Смерть

Инвалидность

Симптомы

Не курят

Чувствительные
курильщики

Не курят с 45 лет
(ср-тяжелая ХОБЛ))

Бросили курить в 65
тяжёлая ХОБЛ

30

40

50

60

70

80

90

0

20

40

60

80

20

100

синдрома: спирометрия

Оценить параметры спирограммы после адекватной дозы ингаляционного бронхолитика короткого действия (напр. 400 мкг сальбутамола)
Главный признак обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70
Следует значения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ сопоставить с должными, чтобы избежать гипердиагностики у пожилых людей

2011

другие причины обструкции и кашля

кашля

ХОБЛ

У больных ХОБЛ повышен риск в отношении:
Сердечно-сосудистых заболеваний
Остеопороза
Респираторных инфекций
Депресии и тревоги
Диабета
Рака лёгких
Эти заболевания могут влиять на смертность и госпитализацию пациентов и должны быть учтены врачом в повседневной практике для их адекватной терапии

2011

ХОБЛ

2007

МАКРОФАГОВ ПРИ ХОБЛ

Russell R et al: AJP Lung 2002

Преимущественно MMP-9

(x108)

Контроль
(52 pk.yr)

Эмфизема
(87 pk.yr)

Альвеолярное пространство

↑↑↑ МАКРОФАГИ ПРИ ХОБЛ

0-1
CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2
CAT > 10

Симптомы
(опросник mMRC или шкала CAT)

Если степень GOLD 1 или 2 (ОФВ1>50%) и/или всего 0 или 1 обострение в год:
НИЗКИЙ РИСК (A или B)

Если степень GOLD 3 или 4 (ОФВ1<50%) и/или 2 и более обострения в год:
ВЫСОКИЙ РИСК (C или D)

Затем оценивают риск обострений

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Комплексная оценка ХОБЛ

Пациент теперь отнесен к одной из 4-х категорий:

A: Симптомов меньше, низкий риск

B: Симптомов больше, низкий риск

C: Симптомов меньше, высокий риск

D: Симптомов больше, высокий риск

При ХОБЛ следует оценить симптомы, степень ограничения потока, риск обострения и сопутствующие заболевания
Сочетанная оценка симптомов и риска обострений является основой для не фармакологического и фармакологического лечения ХОБЛ

2011

курения – основной метод воздействия на естественное течение ХОБЛ. Каждому больному должно быть рекомендовано прекращение курения.
Всем больным ХОБЛ следует рекомендовать оставаться максимально возможно активными, показана регулярная физическая активность

улучшить состояние здоровья и переносимость нагрузок
Ни одно из существующих лекарств не способно полностью изменить долговременное снижение функции дыхания у больных ХОБЛ
Вакцинация от гриппа и пневмококка применяются в соответствии с локальнымы руководствами

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение: ключевые точки

препараты

как по потребности, так и регулярно для предупреждения и уменьшения симптомов
Бронхолитиками являются бета2-агонисты, холиноблокаторы и метилксантины, либо их сочетания
Выбор терапии записит от доступности медикаментов, индивидуальной чувствительности пациента и переносимости.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики

2011

чем препараты короткого действия
Бронхолитики длительного действия снижают частоту и тяжесть обострений и связанных с ними госпитализаций, и улучшают симптомы и состояние здоровья.
Сочетание бронхолитиков разных фармакологических групп могут повысить эффективность лечения и уменьшить риск побочных реакций в сравнении с повышением дозы одного препарата

2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: бронхолитики

риск сердечно-сосудистых осложнений (2)
снижают общую летальность (3)

1.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд.дом «Атмосфера», 2008. – 100 с. (GOLD ), См. http:// www.goldcopd.org
2. Lofdahl C.-G. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115-1119.
3. Halpin D. et al. Respir Med. 2008; 102:1615-1624.

ИГКС

Регулярное применение ИГКС улучшает симптомы, ФВД и КЖ, снижает частоту обострений у больных ХОБЛ с ОФВ1 < 60% дв.
ИГКС увеличивают риск пневмонии у больных ХОБЛ.
У некоторых больных отмена ИГКС приводит к обострению ХОБЛ.

стероиды

Хронической терапии системными глюкокортикостероидами следует избегать в связи с плохим соотношением эффективность/нежелательные реакции

влиянию на ФВД, состояние здоровья и частоту обострений при ХОБЛ от средне тяжёлого до крайне тяжёлого течения
Эта комбинация сопровождается повышением риска развития пневмонии
Сочетание ИГКС/ДДБА с антихолинергическим препаратом длительного действия (тиотропием) даёт дополнительные преимущества

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Лечение ХОБЛ: комбинированная
терапия

ХОБЛ

Облегчение симптомов
Улучшение переносимости нагрузки
Улучшение статуса здоровья

Предупредить прогрессировование
Предупреждение и лечение
обострений
Снижение смертности

2011

ХОБЛ, 2009 год.

Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 289)

Утро

Полдень

День

Вечер

Ночь

Нет четкого времени

Сложно сказать

Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8):2043-2048

больных ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения с обострениями и хроническим бронхитом в анамнезе ингибитор фосфодиэстеразы 4 (PDE-4), уменьшает число обострений, требующих применения системных оральных ГКС

средства

Вакцина против гриппа способна уменьшить тяжесть течения. Пневмоккоковая полисахаридная вакцина рекомендована больным ХОБЛ 65 лет и старше и более молодым при ОФВ1 < 40% дв.
Применение антибиотиков показано только для лечения инфекционных обострений и других бактериальных инфекций

менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронхолитики длительного действия и потому не рекомендуется, если другие бронхолитики доступны
Доказан скромный бронхолитический эффект и некоторые симптоматические преимущества при применении теофиллина в сравнении с плацебо при стабильной ХОБЛ. Добавление теофиллин к сальметеролу приводит к большему приросту ОФВ1 и уменьшению одышки, чем только сальметерол.
Низкие дозы теофиллин уменьшают обострения, но не улучшают постбронходилатационную функцию лёгких.

препараты

Усиление продукции альфа-1 антитрипсина: не рекомендовано при ХОБЛ, поскольку болезнь не связана с этим генетически опосредованным дефицитом
Муколитики: эффективны только у больных с вязкой мокротой.

Противокашлевые: Не рекомендуются.
Вазодилататоры: окись азота противопоказана при стабильной ХОБЛ. Воздействие на эндотелины для лечения ЛГ, связанной с ХОБЛ, не рекомендуется.

методы

Программы физической реабилитации не менее 6 недель
Длительная оксигенотерапия при тяжёлой ХОБЛ не менее 15 часов в сутки
Неинвазивная вентиляция (в сочетании с низкопоточной оксигенацией)
Операции уменьшающие объём и трасплантация лёгких

у которых развивается дыхательная недостаточность, и может возникнуть ситуация выбора между вентиляционной поддержкой или наступлением летального исхода.
Работники здравоохранения должны подготовить больного в стабильный период жизни к мысли о необходимости применения современных технологий и оказании помощи в период конца жизни.
Обсуждение конца жизни и передовых технологий помогает в принятии решения о поддерживающих жизнь мероприятиях в конце жизни посредством информации о возможных исходах и расширенной палиативной помощи, таких как лечение одышки и терминальная седация.
Пациент, который выбрал отказ от поддерживающей жизнь помощи или отказался от неё, требует приглашение эксперта по палиативной помощи.