Мартынов Анатолий Иванович академик РАМН Кафедра госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московского государственного медико - стоматологического университета Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы X Юбилейный всероссийс презентация

1 лечебного факультета Московского государственного медико - стоматологического университета
Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы

X Юбилейный всероссийский научный форум «Мать и дитя»
29 сентября, г. Москва

измерения АД

ст. ДАД

160-179 мм рт. ст. САД
100-109 мм рт. ст. ДАД

> 180 мм рт. ст. САД
> 110 мм рт. ст. ДАД

В докладе JNC-714 степени 2 и 3 объединены

2. Williams B, et al. J Hum Hypertens 2004;18:139-185., 14. Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572., 15. ESH Guidelines Committee. J Hypertens 2003;21(6):1011-1053

систолическая артериальная гипертензия
АДс ≥ 160 мм рт. ст.
АДд < 90 мм рт. ст.

инсульт на 35 – 40%, инфаркт миокарда на 20-25%, развитие сердечной недостаточ- ности более, чем на 50%.

Rosamond W et all/ Circulation, 2007;115:e69-e171.

тромбоцитов
пролиферация и миграция гладкомышечных клеток
экспрессия адгезивных молекул
адгезия моноцитов

Прогрессирование АГ
Ускорение развития поражения органов-мишеней
Ускорение атеросклероза
Склонность к тромбообразованию

n=440 больных ГБ Методы: расчетное определение суточного потребления соли (по моче) и суточное мониторирование АД При сравнении 2-х групп больных ГБ с суточным потреблением соли 9 и 16 г (норма 6 г, ВОЗ ) было установлено, что при большем потреблении соли АГ развивается на 7 лет раньше, чаще бывают гипертонические кризы, инфаркт миокарда, инсульт и сердечная недостаточность. Артериальное давление по типу нон-дипер встречается в 2,5 раза чаще. В.С.Волков и соавт. Кардиология, 2009,т.49.С.71.

вызывает у животных потерю интереса ко всему, что раньше доставляло им удовольствие. Учёные, проводившие эти опыты, предполагают, что полученные результаты могут объяснить, почему вместо рекомендуемых 5-6 г люди употребляют до 10 г соли в день: возможно, соль служит естественной защите организма от депрессии.

железы; 5,1%

Сахарный

диабет; 12%

ИБС; 23,2%

Прочие; 10,2%

Остеохондроз;

21,4%

Болезни

органов

дыхания;

14,9%

Болезни

органов

пищеварения;

36,9%

альдостерона

Показания для антигипертензивных препаратов

препаратов:

забывчивость 52%
мнение о необязательности регулярного приема 26%
нежелание зависеть от лекарств 25,5%


Кобалава Ж.Д. и соавт.Кардиология 2007; 3; 30-47.

течение 1 года, 50% прекращают лечение в последующие 2 года

при гестозе

АГ ( преходящая гипертензия беременных после 20 недель - отсутствует протеинурия и АД нормализуется через 12 недель после родов; хроническая АГ – сохраняется через 12 недель после родов ( ретроспективные диагнозы)
Гестоз ( повышение АД + протеинурия )
Сочетанный гестоз ( гестоз, наложившийся на хроническую АГ ).

ведения беременных с артериальной гипертензией в России» «ДИАЛОГ» ( 2005-2006 г.г). Участники: 6 федеральных округов, 19 регионов, 20 городов России. Проанализировано 1444 анкеты . Национальный координатор проф. Ткачева О.Н.

АД равное или более -140/95 мм рт.ст.
Хроническая АГ с поражением органов мишеней, гестационная АГ, гестоз, сочетанный гестоз или более 140/90 мм рт.ст.

увеличение индекса массы миокарда
Уменьшение фракции выброса ( ЭхоКГ )
Нарушения внутрипочечной гемодинамики
Микроальбуминурия
Нарушение фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока

J.M.Roberts et all. Hypertension, 2003,41,437

случаев. Нередко это преэклампсия – увеличение АД, отеки, протеинурия, коагулопатия и нарушение функции печени.

риск перинатальной смертности, преждевременных родов, отслойки плаценты, инсульта, отслойки сетчатки, ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки
внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии.

Гестационная АГ часто является манифестацией латентной АГ, спровоцированной беременностью.

Lindeberg S., Axcelsson O. et all. Cl., 1988

быть проявлением существовавшей ранее гипертонической болезни, вторичной гипертензии или вновь возникшей.

или эклампсии. Критерием высокого риска развития преэклампсии является положительный тест «поворот» - повышение ДАД более чем на 20 мм рт.ст. при повороте женщины с левого бока на спину. Повышение АД > 150/100 мм рт.ст. является показанием для госпитализации.

ограничивать содержание соли ( из-за риска снижения плацентарного кровотока ). Для профилактики преэклампсии необходимо увеличение в пище содержания кальция и магния ( овощи, фрукты ).

альфа-2 адренорецепторов, симпатомиметик (класс В).
Дозировка: 250-1500 мг в сутки.
Не рекомендуется назначать препарат на 16-20 неделях беременности.
У 22% пациенток – непереносимость (депрессия, ортостатическая гипотензия).

– 2,5-10 мг в сутки;
Фелодипин - 2,5-10 мг в сутки;
Нифедипин SR - 30-60 мг в сутки;
Исрадипин – 2,5-10 мг в сутки;

при назначении 1 раз в день
В отличие от антагонистов кальция I-II поколения отсутствует стимулирующее влияние на симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а также на вариабельность АД

вызвать
брадикардию у беременной и плода
снижение тонуса матки

Селективные бетаадреноблокаторы в меньшей степени вызывают вазодилатацию и сокращение
матки
Бета-блокаторы назначаются в третьем триместре беременности

время беременности (I) При АГ I-II cтепени Препарат первой линии – Метилдопа по 500 мг 2-4 раза в день Препараты второй линии- Амлодипин 2,5-10 мг в сутки Адалат СЛ 20-40 мг 2 раза в сутки Бисопролол 2,5 – 7,5 мг в сутки Лабетолол 200-600 мг 2 раза в сутки Пиндолол 5-15 мг 2 раза в сутки Окспренолол 20-80 мг 2 раза в сутки Бета-блокаторы назначаются в третьем триместре беременности

гидралазин 10-50 мг 2-4 раза в сутки
Клонидин 0,05-02 2-4 раза в сутки

При наличии заболеваний почек
Диуретик (используют ограниченно из-за опасности уменьшения объема циркулирующей жидкости; противопоказаны при преэклампсии).

5-10 мг болюс в/в, при необходимости через 20 мин повторное введение до 30 мг или в/в введение 3-10 мг в час

Лабетолол 10-20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 мин или в/в введение 1-2 мг/час
Нифедипин(Коринфар) 10 мг под язык (разжевать) каждые 1-3 часа
Амлодипин 2,5-10 мг в сутки

повышает риск отслойки плаценты, является показанием к госпитализации ( переводу в отделение интенсивной терапии ).

Гидралазин (апрессин) – с 5 мг в/в или 10 мг в/м; при необходимости можно через 20 мин повторить введение препарата ( максим. доза - 20 мг в/в или 30 мг в/м ).

Лабетолол – 20 мг в/в; при необходимости через 10 мин – 40 мг и затем по 80 мг каждые 10 мин еще 2 раза
( максим. доза 220 мг ).

необходимости повторить через 30 мин ( контроль АД каждые 5 – 10 мин ).

Метилдопа – 0,25 мг ( максимальная доза 2,0 г в течение суток).

средств и/или наличии признаков гипертонической энцефалопатии – Нитропруссид натрия – 0,25 г/кг мин ( максим. доза 5,0 г/ кг/мин ). При развитии отека легких – Нитроглицерин – аэрозоль 1 – 2 пуша под язык. При отсутствии эффекта – в/в капельно 10-20 мг в 100 – 200 мл 5% р-ра глюкозы, 1-2 мг/час (максим. доза 10 мг/час ).

маточно-плацентарный кровоток (контроль!!!)

рт.ст. и выше
Пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
Протеинурия, Сахарный диабет, Почечная недостаточность

кальция

α- блокатор

Предпочтительные комбинации для обшей популяции больных АГ выделены сплошными линиями. В рамки включены классы препаратов, польза которых доказана в контролируемых интервенционных исследованиях

antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Clinical Drug Investigations 2007; 27 (11): 734-752.

2005-2050

United Nations, report 2006

4.4% мировой популяции

церебро-васкулярной недостаточности ( головокружение, слабость, заторможенность )
коронарной недостаточности
( стенокардия, ухудшение ЭКГ )
периферического кровотока ( перемежающая хромота )
сосудистой деменции

АД к натрию особенно высока, что свидетельствует о потенциальном значительном эффекте ограничения соли у лиц с АГ и множественными кардиометаболическими факторами риска.
Jing Chen (Tulane University School of Medicine, New Orleans, Луизиана, США) с соавторами провели исследование ассоциации между уровнем АД и чувствительностью к натрию у 1906 пациентов. Исходно, СД не было ни у одного пациента, а у 283 был метаболический синдром. Все пациенты в течение 7 дней получали питание с низким содержанием натрия (51,3 ммоль в день), а затем в течение 7 дней – диету с высоким содержанием натрия (307,8 ммоль в день), в течение всего исследования пациентам измеряли уровни АД. Авторы выявили выраженную и достоверную ассоциацию между метаболическим синдромом и чувствительностью АД к натрию, среднее АД снижалось более чем на 5 мм рт. ст. на фоне диеты с низким содержанием соли и повышалось более, чем на 5 мм рт. ст. на фоне питания с высоким содержанием натрия. Вероятность высокой чувствительности к соли повышалась при увеличении количества факторов риска.

Lancet 2009; Advance online publication.
Источник: Cardiosite.ru, февраль 2009.

АД

.
Кacie Dickinson (Flinders University, South Australia, Австралия) с соавторами провели рандомизированное исследование с участием 29 мужчин и женщин, которые исходно имели нормальное АД, но характеризовались избыточной массой тела или ожирением. Участников исследования рандомизировали в группы диеты с низким содержанием соли и группы с нормальным содержанием соли на 2 недели, эти диеты не были направлены на снижение массы тела пациентов. Диета с низким содержанием соли, как и ожидалось, ассоциировалась с достоверным снижением систолического АД (112 и 117 мм рт ст) и снижением 24-часовй экскреции натрия с мочой. Кроме того, на фоне низкого потребления соли зафиксировано достоверное повышение поток-зависимой дилятации сосудов, что свидетельствовало об улучшении эндотелиальной функции. Am J Clin Nutr 2009; 89: 485–490.

слоя)

Непрямые эффекты (↑ агрегации тромбоцитов, метаболические нарушения)

Атеросклероз

?

Генетические факторы