Слайд 1Ишемический инсульт
актуальность, патогенез, клиника, диагностика и неотложная помощь
Слайд 3Украина:
Ежегодно от инсульта умирает 45-50 тысяч украинцев;
Смертность от инсульта в Украине
в 2 раза выше, чем в Западной Европе;
18,5 тысяч украинцев ежегодно становятся инвалидами в результате инсульта;
35% украинцев, у которых регистрируется инсульт, являются работоспособными;
Каждые 4-5 минут у одного из украинцев регистрируется факт инсульта!
Слайд 4Определение:
Ишемический инсульт (ИИ) - самая частая форма (около 80%) острых нарушений
мозгового кровообращения. Инфаркт мозга - это зона некроза, образовавшаяся вследствие грубых, стойких нарушений метаболизма нейрональных и глиальных структур.
Причины недостаточности кровоснабжения головного мозга:
Стеноз (окклюзия) магистральных артерий головы или артерий мозга;
Тромбоз мозговых артерий;
Эмболия артерий мозга.
Слайд 5Стадии ишемического инсульта:
Прогрессирующий («инфаркт в ходу»);
Завершенный (3-5 дней);
Острейший период (7-10 дней);
Острый
период (до 1 месяца);
Ранний восстановительный период (до 6 месяцев);
Поздний восстановительный период (от 6 мес. до 1 года);
Отдалённый период (свыше 1 года)
Слайд 6Условия, предрасполагающие к развитию инсульта:
Локальные факторы:
Атеросклероз;
Тромбообразование;
Поражение сердца;
Изменения шейного отдела позвоночника.
Системные факторы:
Нарушение центральной гемодинамики (кардиальный гиподинамический синдром, артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма);
Другие системные факторы (коагулопатии, эритроцитоз и полицетемия)
Слайд 7Типы ишемического инсульта:
Атеротромботический (34%);
Кардиоэмболический (22%);
Лакунарный (20%);
Гемодинамический (15%);
По типу гемореологической микроокклюзии (9%).
Слайд 8ЭТАПЫ «ИШЕМИЧЕСКОГО КАСКАДА»:
Снижение мозгового кровотока;
Глутаматная «эксайтотоксичность»;
Внутриклеточное накопление кальция;
Активация внутриклеточных ферментов;
Повышение синтеза
N0 и развитие оксидантного стресса;
Экспрессия генов раннего реагирования;
Отдаленные последствия ишемии;
Апоптоз;
Слайд 10Клиника:
Общемозговая симптоматика:
снижение уровня бодрствования от субъективных и легкого оглушения до глубокой
комы;
ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы;
головная боль;
боль по ходу спинномозговых корешков;
тошнота, рвота.
Слайд 11Клиника:
Очаговые неврологические симптомы:
двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.;
речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия
и др.);
чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких, сложных видов чувствительности и др.);
координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);
амнезия, дезориентация во времени и др.
Слайд 12Диагностика:
физикальное обследование;
ЭКГ, лабораторные тесты;
неврологический осмотр;
Слайд 13Диагностика:
Методы нейровизуализации
КТ или МРТ;
Слайд 14Диагностика
Шкала инсульта национального института здоровья NIHSS
Оцениваются следующие признаки:
Сознание: уровень бодрствования,
ответы на вопросы, выполнение инструкций;
Реакция зрачков на свет;
Движения глазных яблок;
Поля зрения;
Движения в руке на стороне пареза;
Движения в ноге на стороне пареза;
Атаксия в конечностях;
Чувствительность;
Игнорирование;
Афазия;
Дизартрия.
Слайд 15СИСТЕМА ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ:
Неврологические бригады службы скорой помощи;
Специализированные отделения для
лечения больных с ОНМК;
Реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения городских поликлиник;
Диспансерный этап .
Слайд 16Лечение
основные принципы:
«Терапевтическое окно» – 3-6 часов;
рециркуляция;
нейрональная протекция.
Слайд 17Терапия ишемического инсульта
Базисная
Экстренная коррекция нарушений дыхания, гемодинамики, глотания - программа АВС
(Air - воздух, Blood - кровь, Cor - сердце);
Купирование эпилептического статуса или серии припадков;
Борьба с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция водно-электролитного баланса и КОС;
Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты;
Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений;
Метаболическая защита мозга - нейропротекторная терапия.
Дифференцированная
Тромболизис;
Антикоагулянтная терапия;
Антиагрегантная терапия;
Гемодилюция;
Нейропротекторная терапия (первичная и вторичная);
Слайд 18Базисная терапия:
Экстренная коррекция нарушений дыхания, гемодинамики:
ингаляции О2, интубация, ИВЛ;
Антигипертензивные (нифедипин, коринфар,
каптоприл, клофелин , пентамин, , кардиопротекторы
систолическое АД снижаем до уровня, превышающего на 10 мм рт.ст. "рабочие цифры", а если они неизвестны - то до уровня 140-150 /85-90 мм рт.ст.
Купирование эпилептического статуса или серии приступов:
Седуксен (реланиум);
Оксибутират натрия ;
Тиопентал-натрия или гексенал;
При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.
с целью предупреждения отека мозга:
преднизолон, дексаметазон лазикс, глицерин, маннитол, рефортан, L-лизина эсцинат).
Слайд 19Дифференцированная терапия:
ТРОМБОЛИЗИС
Тромболитическая терапия – единственная на сегодняшний день возможность высокоэффективной
помощи при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.
Слайд 20Тромболизис
ПОКАЗАНИЯ:
выраженный неврологический дефицит, вызванный окклюзией крупной артерии виде расстройства движений, речи,
пареза лица, расстройства уровня сознания;
отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии;
сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит;
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.) ;
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС;
4) бактериальный эндокардит.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев;
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния;
3) большая операция за последние 2 недели;
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию;
5) пункция артерии за последние 2 недели;
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью;
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели;
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность);
9) перитонеальный или гемодиализ;
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000) ;
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз) ;
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия).
Слайд 21Тромболизис
методика проведения
проводится в условиях блока интенсивной терапии и реанимации;
время «от двери
до иглы» не должно превышать 60 минут;
по шкале NIHSS от 5 до 25 баллов;
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: а) количество тромбоцитов; б) АЧТВ; в) МНО;
Рекомендуемая доза АКТИЛИЗЕ – 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа;
Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.
Слайд 22АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Противопоказания:
Стойкое высокое (выше 180 мм рт. ст.) артериальное давление;
Значительное снижение
артериального давления;
Коматозное состояние;
Эпилептические припадки;
Заболевания печени, почек;
Язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления.
Препараты:
гепарин в течение первых 2-5 дней заболевания в дозе до 10-15 тыс. ед. в сутки через инфузомат в/в или под кожу живота (в 4-6 введений);
Фраксипарин в острую стадию инсульта вводят в брюшную стенку в зависимости от массы тела от 0,3 до 0,5, 0,8 и 1,0 мл при массе тела более 90 кг 2 раза в сутки. Длительность лечения 5-7 дней с последующим введением антикоагулянтов непрямого действия в течение 3-4 недель;
Клексан по 0,2 мл 2 рааза в сутки п/к.
Слайд 23АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Противопоказания:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
желудочно-кишечные кровотечения; анемия;
геморрагические диатезы;
"аспириновая
триада" (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина);
беременность (особенно третий триместр);
выраженные нарушения функции почек;
повышенная чувствительность к салицилатам.
Препараты:
трентал сут. доза 500мг в/в кап.;
латрен 200-400мл/сут.;
аспирин 75-100 мг/сут;
кардиомагнил 75 мг/сут;
клопидогрель 75 мг/сут;
варфарин 2-5 мг/сут;
тромбоАСС 50-100мг/сут.
Слайд 24ГЕМОДИЛЮЦИЯ
цель - улучшения мозговой перфузии ;
критерий эффективности гемодилюции - снижение уровня
гематокрита до 30-35%;
Противопоказания:
выраженная сердечная или почечная недостаточность;
резкое расширение границ сердца;
нестабильная стенокардия;
геморрагическая трансформация инфаркта мозга.
Препараты:
гемодез 6% 3 мл/кг;
реосорбилакт;
ГЭК
реамберин 800мл/сут в/в кап;
стабизол 400-800 мл в/в кап;
Реополиглюкин;
реомакроддекс по 250-500 мл в/в капельно в течение 1 часа
Слайд 25НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
позволяет:
удлинить период «терапевтического окна»;
осуществить защиту от реперфузионного повреждения;
воздействовать на 2-8
этапы "ишемического
каскада"
Слайд 26Первичная нейропротекция
1-3 сутки
Предотвращает влияние:
энергетической недостаточности;
метаболического ацидоза;
глутамат-кальциевого каскада.
Препараты:
Глицин сублингвально по 20 мг
на кг массы тела (в среднем 1-2 г в день);
Препараты магния:
магне-В6 по 2 таблетки (в таблетке 470 мг) 2-3 раза в день или 1 ампула (10 мл) внутрь 2-3 раза в сутки;
MgSO 4 20 мл 25% р-ра MgSO 4 в 80 мл 5% глюкозы за 30 мин. 1-3 дня;
Антиоксиданты:
токоферол (вит Е) 600мг/сут;
цитофлавин 10,0 в/в;
мексидол 4,0 в/в, в/м;
мексикор 4,0 в/в, в/м;
Актовегин в/в капельно 500-1000 мл во флаконах 5-7 дней, затем через день по 250-500 мл 10-12 инфузий или солкосерил 10-20 мл на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Слайд 27Вторичная нейропротекция
4-7 сутки
направлена на снижение выраженности последствий церебральной ишемии;
Препараты:
Ноотропы:
Ноотропил в первые
15 дней вводят в/в по 6-12 г в сутки, затем по 4,8 г в день 1-1,5 месяца;
семакс 6мл;
Препараты нейротрофического действия
церебролизин до 30 мл/сут 10-14 дней;
глиатилин 400 мг/сут;
нейромидин 40 мг/сут;
берлитион 600 мг/сут;
кортексин 10 мл/сут.
Слайд 28ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА
Атеротромботический инсульт -
34% ишемических инсультов
а) антиагреганты (тромобоцитарные, эритроцитарные);
б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) - антикоагулянты прямого действия, с переходом в дальнейшем на непрямые);
в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны);
г) ангиопротекторы (аскорутин, троксерутин, этамзилат, пармидин)
д) нейропротекторы.
Кардиоэмболический инсульт составляет 22 %
а) антикоагулянты - в острейшем периоде с переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;
б) нейропротекторы;
в) вазоактивные препараты;
д)адекватное лечение кардиогенной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).
Слайд 29
Гемодинамический инсульт - 15%
а)
восстановление и поддержание системной гемодинамики;
препараты вазопрессорного действия, а так же улучшающие насосную функцию сердца.
объёмозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные декстраны;
при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты),
при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушении проводимости (брадиаритмики) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного);
б) антиагреганты;
в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объёма сердца, наличия дизаритмий;
г) нейропротекторы.
Лакунарные инсульты - 20%
а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бетта-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);
б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);
в) вазоактивные средства;
г) нейропротекторы.
Инсульты по типу гемореологической микроокклюзии – 9%
а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны);
б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого действия, а затем и непрямого действия;
в) вазоактивные препараты;
д)нейропротекторы.