????? ???Morbid obesity and Bariatric Surgery ?"? ????????' ????? ???????? ????? презентация

בריבוע (מטר).

Morbid obesity = severe obesity = BMI מעל 40.
5% מהאוכלוסיה בארה"ב, המדינה השמנה ביותר.
עם השנים הופך לבעיה שכיחה יותר.
גורם תמותה משמעותי ביותר.

השמנת יתר = מחלה כרונית, קשה, המסכנת חיים, פוגעת באיכות החיים וגוררת מחלות קשות נוספות.

נגרמת עקב:
נטייה משפחתית.
מרכיב סביבתי משמעותי.

apnea
מטאבולי: סוכרת 2, היפרליפידמיה, NASH.
GERD
אבני מרה
בעיות פרקים (arthritis), בעיות דיסקים בגב
בקעים.
stress incontinence
ESRD - עקב סוכרת ויל"ד
עור: פטרת, אבצסים.
אונקולוגיה: רחם, שד, קולון, כליות, פרוסטה.
נוירולוגי/פסיכאטרי/סוציאלי: CVA, דיכאון, הערכה עצמית נמוכה, התעללות נפשית ומינית, הפלייה בתעסוקה, הפלייה חברתית.

כירורגית

טיפולים משולבים

טווח כמעט ולא קיימת.

הצלחת דיאטה בלבד לטווח ארוך: 3%.

גם טיפול תרופתי בקבוצה זו אינו יעיל: חזרת משקל תוך שנה וחצי, שמירה על ירידה במשקל ל- 5 שנים רק ב 10%.

לחולים בהשמנה קלינית

ומחלות נלוות כגון: יל"ד, סוכרת, כאב פרקים וכו'... 
או
40 < BMI

בנוסף: ניסיונות דיאטה שכשלו, כשירות נפשית ומוטיבציה, הבנה של הניתוח והשלכותיו כגון שינוי בהרגלי אכילה ובסגנון החיים.

גיל- אחרי שיא הגדילה ועד גיל 60-65

משפחה, לעיתים רופא מומחה (קרדיולוג, פולמונולוג...)
אנמנזה + בדיקה גופנית.
גסטרוסקופיה- אם יש חשד לריפלוקס
US בטן- אבנים בכיס מרה. בחלק מהניתוחים נשלב כריתת כיס מרה.
הערכה לבבית ע"י אנמנזה ובהתאם בירור נוסף.
הערכה ריאתית ולעיתים ABG
קראטינין בדם. איזון סוכר.
הדרכה אינטנסיבית למנותח המיועד ובני משפחתו.
הדרכת דיאטנית.
אנטיביוטיקה מניעתית.
מניעת DVT: ניוד מהיר, קלקסאן עד השחרור, שרוולי שוקיים.
ציוד מתאים: ארוך יותר.

פצע, אשפוז קצר יותר.

Restrictive- הגבלת המזון שנאכל.
Lap adjustable gastric banding = LAGB
Sleeve Gastrectomy

בעיקר רסטרקטיבי-
Roux-En Y Gastric Bypass = RYGB

Malabsorptive בעיקר- תת ספיגה של המזון.
BilioPancreatic Diversion = BPD
Duodenal Switch = DS

העודף

הפחתת 70% מהמשקל העודף

הפחתת 50% מהמשקל העודף

ניתוחים רסטרקטיביים

לאכול ע"י הגבלת נפח החלק העליון של הקיבה.
אורך כשעה. שחרור למחרת.
בביקורות- ננפח/נרוקן פורט ב saline להידוק/שחרור הטבעת.
סיבוכים:
החלקת הטבעת slippage וחסימה. חדירת הטבעת לקיבה. היצרות או חסימה עם הקאות. בעיות בפורט (זיהום, דליפה).
תוצאות:
ירידה של 35 ק"ג. שיפור במחלות נלוות.
תמותה נמוכה: 0.02-0.1%.
חסרונות:
מצריך מוטיבציה ושמירה על תזונה כולל הגבלה בסוגי מזון- מזון סיבי (בשר, אפרסמון, בצקים...).
מצריך מעקב וניפוחים.
יתרונות:
אין התערבות באנטומיה או ספיגת מזון.
הטבעת ניתנת לכוונון והתאמה למשקל.
פרוצדורה הפיכה.

הגבלת נפח הקיבה בצורת שרוול מעקומה קטנה.
ניתן לבצע כפעולה דו-שלבית, למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה והשמנה קיצונית ((BMI>60, כדי לבצע בהמשך מעקף בטוח יותר:
בשלב ראשון- כריתה לאורך הקיבה ויצירת "שרוול".
בשלב שני-לאחר שנה, יצירת מעקף הקיבה.
בפועל- רבים עוברים את השלב הראשון בלבד.
הפחתת הפרשת הורמון גרלין (מווסת רעב).
חסרונות: מצריך היענות לתזונה מאוזנת. בלתי הפיך.
יתרונות: אין התערבות בספיגה. ניתוח קל וקצר.
תוצאות:
ירידה של 50% מהמשקל העודף כבר אחרי שנה.
תמותה יחסית נמוכה- 0.25%
סיבוכים: דליפה, דימום מטחול, היצרות. לא ידוע לטווח ארוך.

ב- lap.
בעיקר מגביל נפח קיבה (רסטרקטיבי) ומעט מקטין ספיגה.
יצירת פאוץ' קטן מקיבה עליונה בגודל פחות מ- 30 מ"ל (95% מהקיבה אינו מתפקד). ללא כריתת קיבה.
יצירת מעקף באורך 75-150 ס"מ (אזור ללא ספיגה).
שחרור כעבור יומיים.
נועד ל"אכלני מתוקים".
תוצאות:
ירידה ניכרת של 42 ק"ג.
ירידה ניכרת במחלות נלוות, במיוחד סכרת.
תמותה יותר גבוהה: 0.5%
חסרונות:
שינוי אנטומי ופיזיולוגי- יתכן שלשול וחסרים תזונתיים.
פרוצדורה ארוכה יותר, אשפוז ארוך יותר.
סיבוכים- דליפה מהשקה 1-2%. בקע פנימי המצריך ניתוח מיידי. חסר תזונתי בהמשך.

BPD-DS

ניתוחים שעיקרם תת ספיגה ורק מעט רסטריקציה.
לרוב ב- lap.
נועד לסובלים מהשמנה חולנית קשה, עם BMI 50 ומעלה.
ניתוחים פחות שכיחים. יותר מסובכים.
כריתת חלק מהקיבה (אורכי או רוחבי). יצירת מעקף ארוך, השארת רק 50-100 ס"מ מעי דק סופג. השקה לכיס קיבה בינוני בגודל 200-500 סמ"ק (גדול מ (RYGB.
כולל כריתת כיס מרה.
תוצאות:
הירידה הכי משמעותית במשקל, 50 ק"ג.
במיוחד יעיל ב super obese עם BMI > 50.
מאוד יעיל לשיפור מחלות נלוות.
תמותה הכי גבוהה: 1%.
חסרונות:
סכנת protein malnutrition. חסר ברזל, חומצה פולית, סידן, ויטמינים. שלשולים והתייבשות.
חובה היענות גבוהה למעקב ולקיחת ויטמינים וסידן.

נגד כאב.
טיפול מונע ל DVT.
שחרור כאשר: נייד, ללא חום, שותה, מסתדר עם נוגדי כאב PO.
קבוצות תמיכה.
דיאטנית.
מעקב ארוך טווח.

מפצע.
דימום.
השתעלות מתמשכת או הפרעות בנשימה.
כאב או אדמומית באזור הפורט (למנותחי טבעת) מלווה בחום ורעד.

לשים לב לסימני דלף מהשקה- בשמן נמצא רק: טכיקרדיה, טכיפנאה, אגיטציה. יתכן ללא חום או פריטוניטיס.

במעקב ארוך טווח:
אכילת כמויות גדולות ללא תחושת שובע.
עלייה במשקל
יציאות שחורות ומסריחות. עקב תת ספיגה.

אם למנותח אחד מהסימפטומים הבאים, יש ליצור קשר עם הרופא המנתח באופן מיידי :

ארוך והורדת מחלות נלוות.

ירידה בתמותה לאחר ניתוחים אלה לעומת ללא ניתוח.

עקב ריפוי סכרת, יל"ד, דיסליפידמיה, מחלות קרדיו-וסקולריות.