Захворювання підшлункової залози презентация

Содержание

Цель: Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Слайд 1 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорізький державний медичний університет Кафедра дитячих хвороб ФПО Семінарське та

практичне заняття з лікарями-слухачами курсів ТУ «Актуальні питання дитячої гастроентерології та дитячої кардіології»

Захворювання підшлункової залози

Слайд 2Цель:
Усовершенствовать знания и умения врачей-курсантов по вопросам диагностики, лечения и профилактики

воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Слайд 3Задания:
Врач- слушатель курсе ТУ должен знать:
Этиопатогенез заболеваний поджелудочной железы
Классификацию заболеваний

поджелудочной железы
Клинические особенности течения

Врач, слушатель курсе ТУ должен уметь:
Составлять план обследования и трактовать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Проводить диф.диагноз
Составлять индивидуальный план лечения
Планировать диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия

Слайд 4
В силу анатомо-физиологической и функциональной связи ПЖ с другими органами пищеварительной

системы она легко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, печени и тонкой кишки и других органов.


Слайд 5Определение хр. панкреатита
Хронический панкреатит (ХП) - полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим течением,

очаговыми или диффузно-дегенеративными, деструктивными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной недостаточностью.

Слайд 6
В основе панкреатита лежит деструктивный процесс в ПЖ, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами

и, в большей или меньшей степени фиброзом. На фоне фиброза может формироваться экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ.
Хронический рецидивирующий панкреатит является тяжелым заболеванием, характеризующимся стадиями обострениями и ремиссии.

Слайд 7
Проблема панкреатитов в детском возрасте на сегодняшний день остается наименее изученной

страницей в детской гастроэнтерологии.
Ее активное изучение началось после введения в повседневную практику ультразвукового исследования, которое позволило предположить относительно высокую частоту панкреатитов, в т. ч. и хронических, в структуре заболеваний органов пищеварения у детей.

Слайд 8
Основанием для такого диагноза обычно служит выявление уплотнения паренхимы поджелудочной железы

(ПЖ) и/или ее неоднородность при ультразвуковом исследовании и отсутствие соответствующей клинической симптоматики.
Субъективность оценки результатов ультразвукового метода исследования.

Слайд 9
Хронический панкреатит – у детей редкая патология. Распространенность – 9 -25/

100 000.

Такой значительный разброс связан как с диагностическими сложностями, так и с отсутствием четкого терминологического определения предмета изучения.

Слайд 10Терминология поражений поджелудочной железы у детей
Острый панкреатит
Хронический панкреатит
« Панкреатопатия» , «диспанкреатизм»,

«реактивный панкреатит» – синонимы вторичной панкреатической недостаточности. Термины некорректны, т.к. при вторичной панкреатической недостаточности сама железа не страдает.


Слайд 11Причины развития хр.панкреатита у взрослых
В 95-98% случаев:

Употребление алкоголя
 Заболевания желчного пузыря

(прежде всего, желчнокаменная болезнь)  

Слайд 12Причины развития панкреатита у детей
Нарушение оттока панкреатического секрета:
аномалии протоков ПЖ,

аномалии ПЖ, сдавление протоков извне, обтурация их камнем;
Повышение (абсолютное или относительное) активности панкреатических ферментов в ткани ПЖ:
избыточная стимуляция ПЖ, в первую очередь определяемая характером питания;
наследственный панкреатит (преждевременная активация ферментов).
Инфекционный фактор:
вирус эпидемического паротита, вирусы гепатита, энтеровирусы, цитомегаловирусы, герпесвирусы, микоплазменная инфекции, сальмонеллез, инфекционный мононуклеоз и мн. др.
Травма ПЖ.
Системные процессы:
болезни соединительной ткани;
эндокринная патология;
гиперлипидемии;
гипотиреоз;
гиперпаратиреоз;
гиперкальцемия различного происхождения;

Слайд 13Патогенетические механизмы развития ХП
Основными патогенетическими механизмами развития большинства форм ХП является

внутрипротоковая гипертензия и активация панкреатических ферментов (аутолиз), что приводит к отеку, некрозу и в дальнейшем, при рецидивировании процесса, к склерозированию паренхимы
Но это состояние может быть транзиторным при нарушении тонуса сфинктера Одди.

Слайд 14Особенности строения и функции поджелудочной железы у детей
Масса ПЖ при рождении

составляет примерно 0,1% от массы тела (3,5г ), длина - от 40 до 60 мм, а толщина менее 10 мм.
В отличие от взрослых, для ее структуры характерно относительная бедность паренхимы.
Наиболее интенсивный рост ПЖ происходит с 6 мес до 2-х лет, что связано с переменой пищевого режима.
К 15 годам по массе и размерам соответствует таковым взрослого человека .

Слайд 15Анатомия желчевыводящих путей

Слайд 16Ширина протоков

общего желчного - от 2 до 4 мм,
печеночного

от 0,4 до 1,6 мм,
пузырного - от 1,5 до 3,2 мм.

Слайд 17Сфинктер Одди
Сфинктер Одди – фиброзно–мышечное образование, состоящее из: • собственно сфинктера большого

дуоденального соска (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с 12–перстной кишкой; • собственно сфинктера общего желчного протока; • сфинктера панкреатического протока.


Слайд 18Особенности секреторной функции у детей
У новорожденных активность ферментов невелика. Секреция усиливается

лишь к моменту перехода на смешанное и еще более - на искусственное вскармливание.
Недостаточность амилазы является физиологическим состоянием на первом полугодии жизни, дети этого возраста не в состоянии переваривать крахмал
Недостаточная зрелость поджелудочной железы у ребенка обуславливает легкость возникновения расстройств пищеварения, если пища по своему объему или составу не соответствует возрасту ребенка.

Слайд 19Секреторная функция

В поджелудочной железе образуются около 20 ферментов:
липолитические (липаза, фосфорилаза)
протеолитические (

трипсин, химотрипсин, эластаза)
амилолитические (амилаза)
бикарбонаты, ионы и жидкость.

Слайд 20
Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии и переходят

в активную форму при поступлении в двенадцатиперстную кишку.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин , эластаза) активируются энтерокиназой.
Панкреатическая липаза активируется желчью
Амилаза - единственный фермент, который секретируется сразу в активной форме.


Слайд 21

При прохождении по пищеварительному тракту панкреатические ферменты инактивируются, всасываются, за исключением

протеолитических ( Эластаза -1 )

Слайд 22

Важным условием полноценного течения процессов переваривания является щелочное значение рН в

просвете двенадцатиперстной кишки.
В кислой среде желудка ферменты разрушаются


Слайд 23Регуляция секреции

парасимпатическая иннервация (система блуждающего нерва)
Энтерогормоны:
секретин и холецистокинин-панкреозимин
( активирующие

) ;
соматостатин ( ингибирующий )

Слайд 24Регуляция моторики билиарного тракта
Двигательная иннервация осуществляется парасимпатической и симпатической нервной

системой.
Умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи.
Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.


Слайд 25Гуморальная регуляция билиарного тракта
Гастроинтестинальные гормоны:
холецистокинин – панкреозимин (ХЦК–ПЗ)
гастрин
секретин

мотилин
глюкагон – тормозящие влияния
Максимальный эффект оказывает ХЦК–ПЗ:
сокращение желчного пузыря
расслабление сфинктера Одди.
Побудительным мотивом к выработке ХЦК–ПЗ является жирная пища


Активация моторики

Слайд 26Причины развития панкреатической недостаточности
уменьшением продукции панкреатических ферментов ( при воспалительных,

органических заболеваниях пожделудочной железы, муковисцидозе ) ,
их инактивацией в просвете кишечника
разведением их концентрации в просвете кишки
быстрым транзитом кишечного содержимого
нарушением смешивания ферментов с химусом
со снижением продукции панкреозимина и секретина

Слайд 27Первичная и вторичная панкреатическая недостаточность
При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения

обусловлено заболеваниями самой ПЖ, которая продуцирует меньше ферментов (хр. панкреатит, муковисцидоз).

При вторичной панкреатической недостаточности ПЖ способна продуцировать и продуцирует достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере.

Слайд 28Первичная панкреатическая недостаточность
Острый панкреатит
Муковисцидоз
Врожденная изолированная недостаточность липазы ( амлазы, протеаз, липазы

)
Синдром Швахмана

Слайд 29Вторичная панкреатическая недостаточность
гепатогенная (холегенная)
гастрогенная
энтерогенная
сосудистая

Слайд 30
Вторичная панкреатическая недостаточность отмечается у:
41,8% детей с гастродуоденальной патологией

42,2% пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы
38-88% больных с различными энтеропатиями

Слайд 31Гепатогенная панкреатическая недостаточность

При гепатогенной (холегенной) недостаточности нарушена активация липазы в просвете

кишки из-за сниженного количества жёлчных кислот (например, при гипомоторике жёлчного пузыря, при ЖКБ, после холецистэктомии, при холестатических заболеваниях печени).

Слайд 32Гастрогенная панкреатическая недостаточность



Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоацидных состояниях

( физиологическая гипацидность у детей раннего возраста, применение антацидов ) желудка и формируется из-за недостаточной секретиновой стимуляции ПЖ.

При повышенной кислотообразующей функции желудка происходит инактивация ферментов в более кислой среде

Слайд 33Энтерогенная панкреатическая недостаточность

Острые кишечные инфекции
Целиакия
Лактазная недостаточность
Синдром раздраженной толстой кишки

Слайд 34

Особенностью детского возраста является превалирование функциональных нарушениях билиарной системы над органическими.

Слайд 35Функциональные заболевания желчных путей

– комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической

дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

Эти функциональные нарушения, начавшись в детстве, со временем могут приводить к развитию органической патологии: ЖКБ, холецистит, панкреатит у взрослых

Слайд 36Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения ( взрослые пациенты

)


E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E2. Функциональное билиарное расстройство СО E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

Слайд 37Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения у детей

G. Функциональные

расстройства: новорожденные и дети до 4 лет Gl. Срыгивание у новорожденных G2. Синдром руминации у новорожденных G3. Синдром циклической рвоты G4. Колики у новорожденных G5. Функциональная диарея G6. Затруднение дефекации у новорожденных G7. Функциональный запор H. Функциональные расстройства: дети и подростки H1. Рвота и аэрофагия: H1a. Синдром руминации у подростков H1b. Синдром циклической рвоты H1c. Аэрофагия H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами: H2a. Функциональная диспепсия H2b. Синдром раздраженного кишечника H2c. Абдоминальная мигрень H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей: H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей H3. Запор и недержание: H3a. Функциональный запор H3b. Несдерживаемое недержание кала

Слайд 38Почему в Римских критериях нет раздела

« Функциональные расстройства билиарного тракта» у детей?


Первичные функциональные расстройства билиарного тракта – патология редкая ( в отличие от представлений в отечественной литературе).
Эти расстройства не имеют типичной клинической картины.
Для подтверждения этого диагноза с позиций доказательной медицины нужны инвазивные методики, подчас опасные для здоровья пациента.

Слайд 39 Варианты нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта

( Ю.В. Белоусов, Е.Ю. Белоусова 2006г., Протоколы диагностики и лечения заболеваний ЖКТ у детей 2010г)



E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E2. Функциональное билиарное расстройство СО E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

Гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сф. Одди
Гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сф. Одди
Гипокинезия желчного пузыря – гипертония сф. Одди
Гипокинезия желчного пузыря – гипотония сф. Одди

У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции, с преобладанием парасимпатической – гипермоторные.

Слайд 40Дисфункция сф. Одди
В большинстве случаев болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и

двенадцатиперстной кишки протекают с гипертензивным синдромом ( спазм сф. Одди )
Нарушение оттока панкреатического секрета ведет к развитию вторичной панкреатической недостаточности и кратковременному феномену уклонения ферментов

Слайд 41Дисфункция сф. Одди

Слайд 42Клинические проявления
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности без иррадиации

или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы).
При гипокинезии – тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, которые усиливаются при изменении положения тела с увеличением внутрибрюшного давления.
Общими для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Слайд 43Клинические проявления
Главное проявление функциональных билиарных расстройств –боли в правом квадранте живота

и эпигастральной области.
Клинически ФБР трудно отличить от ФД, СРТК, ГЭРБ, ЖКБ.
Функциональные заболевания ЖКТ – диагноз исключения

Слайд 44Сложности диагностики состояния поджелудочной железы
Неспецифичность клиники
Забрюшинное расположение ( сложность визуализации )
Тесные

топографические и функциональные взаимоотношения с сопредельными органами
Большие компенсаторные возможности - функциональные тесты длительно сохраняются в норме
Даже современные мировые панкреатологи называют поджелудочную железу « таинственной незнакомкой» (M.W.Buchla,2002; P.G.Lankisch, 2003; J.E.Momiquez-Mucoz,2005 )

Слайд 45Крамской Иван Николаевич – «Неизвестная»

Монография Н.Б. Губергриц « Практическая панкреатология»

Слайд 46Диагностика хронического панкреатита
Клиническая картина
Феномен уклонения ферментов (амилаза, липаза)
Данные УЗС
Данные КТ органов

брюшной полости
Снижение показателей эластазы кала
Прогрессирующее течение

Слайд 47Диагностика вторичной панкреатической недостаточности

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей затруднена из-за

нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования.

Слайд 48Клиника панкреатической недостаточности
Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной

железы
боль в животе,
изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение),
тошнота, рвота, которые не приносят облегчения
метеоризм
чередование диареи и запора,
стеаторея (стул при панкреатических поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира).

Слайд 49Характеристика панкреатической боли
При панкреатической недостаточности боли локализуются
в эпигастрии,
левом

подреберье
могут быть опоясывающими,
иррадиируют под левую лопатку, в спину.

Боли могут быть
приступообразными и постоянными,
усиливаются после переедания ( ситофобия),
употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя.
Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает.
Боли с трудом купируются лекарственными препаратами, за исключением спазмолитиков при дисфункии сф. Одди.
Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного - коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями.

Слайд 50Методы диагностики
прямые методы связаны с определением уровня ферментов ПЖ в различных

биологических средах (панкреатический сок, дуоденальное содержимое, кал, моча, плазма крови)
косвенные, при которых действие ферментов оценивается по состоянию перевариваемого субстрата (копрологическое исследование, дыхательные пробы)

Слайд 51Прямые методы исследования

Зондовые методы:
Определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и

после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают с помощью двухканального зонда.
Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5%-ный раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин. В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2-3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильным.

Слайд 52
Прямые методы с провокационными тестами в случае вторичной панкреатической недостаточности будут

соответствовать норме, т.к. при этом сама функция поджелудочной железы не страдает ( при условии состоятельности сф. Одди)

Слайд 53Недостатки методов

Инвазивность
Нефизиологичность
Сложность выполнения у ребенка
Невозможность получения чистого панкреатического сока без примеси

желудочного, дуоденального содержимого и желчи

Слайд 54Биохимические анализы крови, мочи


Определение содержания панкреатических ферментов ( амилаза, липаза, трипсин,

эластаза ) в крови и моче информативно, в основном, при диагностике воспалительных заболеваний ПЖ


Слайд 55
Липаза крови
Панкреатическая амилаза ( амилаза состоит из двух фракций – слюнной

и панкреатической и может повышаться при сиалоаденитах)
Определение трипсиногена в моче при остром панкреатите

Слайд 56Копрологическое исследование

Копрологическое исследование является простейшим скрининговым методом, при котором о снижении

экзокринной функции ПЖ можно судить по повышенному количеству нейтрального жира, мышечных волокон и крахмала.

Слайд 57 Рентген-пленочный тест
Ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной

протеолитической активности, кал нанесенный на рентгеновскую пленку вызывает на ее поверхности появление пятен - «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше) свидетельствует о панкреатической недостаточности.
Часто бывает ложноположительным:при малом количестве белковой пищи в рационе накануне исследования ( мало вырабатывается трипсина),трипсины легко подвергаются самоперевариванию (аутолизу)
Может быть ложноотрицательным:у детей с острыми кишечными инфекциями отмечается массивный рост микробов с высокой протеолитической активностью. При этом отмечается повышение активности трипсина в кале в 4-8 раз ; кроме того, за счет ускорения транзита, трипсин не успевает расходоваться



Слайд 58Фекальный эластазный тест
О наличии внешнесекреторного дефицита ПЖ можно судить по концентрации

панкреатических ферментов в кале.
Амилаза и липаза при транзите по кишечнику практически полностью расщепляются
Протеолитический фермент Эластаза -1, продуцируемый ПЖ, не метаболизируется и не всасывается в кишечнике и его активность в кале объективно отражает ее экзокринную функцию.

Слайд 59Преимущества теста
Э-1 является строго органоспецифическим ферментом
Его чувствительность составляет 100%, а специфичность

- 96%.
Легкость выполнения
Возможность использования у детей любого возраста
Образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 C в течение 7 дней, а при при температуре 40 С - до 30 дней
На результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов.


Слайд 60Фекальный эластазный тест
« Золотой стандарт диагностики» панкреатической экзокринной недостаточности Нормальный уровень эластазы

в кале не должен снижаться менее чем на 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Слайд 61Инструментальные методы

позволяют выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы:
Ультразвуковое

исследование
Томография (компьютерная, магнитно-резонансная)
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Слайд 62УЗИ в диагностике дисфункции сфинктера Одди
Возможности ультрасонографии в диагностике дисфункции сфинктера

Одди ограничены.
Для выявления частичной обструкции холедоха предложены пробы с холецистокинином или приемом жирной пищи, так же как и секретиновая стимуляция при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди (тесты положительные при расширении холедоха до 8 мм и более через 15—30 мин) и расширение Вирсунгова протока при инфузии секретина с возвращением к норме через 15 мин. после прекращения инфузии.

Слайд 63
Недостаток УЗС – субъективность результатов, зависящая от исследователя. Поэтому результаты могут

не быть воспроизводимыми в разных центрах.

Поэтому УЗИ-оценка опорожнения ЖП не является стандартом при дисфункции ЖП.

Слайд 64Компьютерная томография при патологии поджелудочной железы

Слайд 66Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Слайд 67Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Слайд 69РХПГ.
Девочка 17 лет.
Конкременты в общем желчном протоке, внутрипротоковая гипертензия.
Клиника:

интенсивные боли в животе, не купируемые спазмолитиками, желтуха, повышение уровня общего билирубина , преимущественно за счет прямой фракции, цитолиз ( повышение уровня АЛТ).
Операция – папилосфинктеротомия, удаление конкрементов.
Быстрая регрессия всех симптомов в течение 2 дней.


Слайд 70Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Мальчик 17 лет. Рецидивирующие состояния раз в 6 -12 мес:

интенсивные боли в эпигастрии, рвота.
В биохимическом анализе крови в октябре 2013г повышение АЛТ до 2,5 ммоль/л, в мае 2014 г. – повышение амилазы до 85 г/ч/л при аналогичной клинике. После приема дуспаталина, омеза положительная динамика с купированием боли и нормализацией биохимических показателей в течение 12 час.
Диагноз: дисфункция сф. Одди по смешанному типу ( 2013г. – по билиарному, 2014г. – по панкреатическому.)
В межприступном периоде жалоб нет.

Данные МР ХПГ – без патологических отклонений.

Слайд 71Магнито-резонансная холангиопанкреатография
Девочка 15 лет. Кисты общего желчного и левого печеночного протоков.

Слайд 72Эндоскопическая манометрия
Манометрические нарушения сфинктера Одди включают:
увеличенное

базальное давление (более 40 мм рт. ст.),
увеличенную частоту сокращений сфинктера (тахиоддия),
парадоксальную реакцию на холецистокинин, секретин, октреотид.

Повышенное базальное давление сфинктера Одди — диагностический признак его стеноза либо спазма, при котором давление снижается после спазмолитика .

Слайд 73



При вторичной панкреатической недостаточности все тесты, определяющие функциональное состояние поджелудочной железы

( эластаза -1, провокационные тесты, инструментальные) будут в норме, а в копрограмме будет определяться панкреатический тип нарушения пищеварения ( нейтральный жир, мышечные волокна, крахмал )

Слайд 74Функциональные расстройства сфинктера Одди
Функциональное билиарное расстройство СО
Функциональное панкреатическое расстройство СО

Слайд 75Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди ( Римские

критерии 2006г.):


1) повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2) симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3) боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;
4) нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;
5) нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:
тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время .

Слайд 76Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым билиарным функциональным расстройством сфинктера Одди

в соответствии с Римскими критериями III (2006)

УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты, спазмолитиками, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии обнаружены изменения сфинктера Одди, рекомендуется эндоскопическая сфинктерпапиллотомия

Слайд 77Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым панкреатическим функциональным расстройством сфинктера Одди

в соответствии с Римскими критериями III (2006)


УЗИ билиарного тракта, печеночные и панкреатические ферменты, эндосонография
↓
ЭФГДС, холедохосцинтиграфия, магнитнорезонансная холангиография
↓
Пробное терапевтическое лечение препаратами урсодеоксихолевой кислоты, спазмолитиками, блокаторами кальция и психотропными препаратами
↓
В тех случаях, когда боль выводит пациента из строя, и/или неинвазивные методы не обнаружили структурных отклонений, и/или нет ответа на консервативную терапию, проводится ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
↓
Если при манометрии сфинктера Одди обнаружен уровень базального давления свыше 40 мм рт. ст., проводится эндоскопическое расширение панкреатического сфинктера с его стентированием
 

Слайд 78Функциональные расстройства сф. Одди
Билиарный тип
– наличие типичных приступов желчной колики;
–

расширение общего желчного протока по данным УЗС;
– изменение уровня печеночных ферментов (превышение нормального уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы).

Панкреатический тип
характерная для панкреатита эпигастральная боль, которая часто иррадиирует в спину,
повышение сывороточной амилазы и липазы
расширение панкреатического протока по данным УЗС

Купирование симптомов и нормализация биохимических показателей на фоне приема спазмолитиков.

Слайд 79
Диагноз « ДЖВП» – « не вредный», по сути он эквивалентен

диагнозу « синдром функциональных абдоминальных болей».
Этот диагноз понятен родителям пациента, он не требует инвазивных методик обследования и агрессивных методик лечения.
Это диагноз компромисса между нашими знаниями, возможностями обследования и здравым смыслом.

Слайд 80Лечение функциональных расстройств сф. Одди

Диета
Спазмолитики
Ферменты
Пробиотики

Слайд 81Диета
В материалах Римского консенсуса III указывается, что о влиянии пищи на

возникновение ФД известно мало.
Известна «либерализация» диеты в гастроэнтерологии, сформировавшаяся в последние годы. Общим правилом должно быть следующее: следует избегать только той пищи, связь с приемом которой диспептических жалоб совершенно убедительна.
Ни в коем случае нельзя вводить жесткие ограничительные диеты.
Важное значение имеет соблюдение режима питания с многоразовым приемом пищи и полноценным завтраком.
Представляется полезным рекомендовать больным не переедать и ограничить содержание жира в пище.
Курение, алкоголь или НПВП считаются факторами риска ФД. Потому запрет курения и приема алкоголя при ФД является обязательной рекомендацией .

Слайд 82Спазмолитики

холинолитики (атропин, платифиллин)
миотропные спазмолитики



Слайд 83Холинолитики
Неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан),
Селективные М1-холинолитики (пиренцепин, прифиния бромид

- Риабал и др.).
Применение холинолитиков ограничивается наличием системного действия, большим количеством известных побочных эффектов, относительно невысокой результативностью.
Обычно холинолитики применяются только для купирования острого болевого приступа, вызванного спазмом.


Слайд 84Миотропные спазмолитики
Существуют 3 группы миотропных спазмолитиков с разными механизмами действия:
неселективные

спазмолитики (папаверин и дротаверин) являются блокаторами фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ;
Селективные спазмолитики пиноверия бромид (Дицетел) и отилония бромид ( Спазмомен) – блокаторы кальциевых каналов, селективно воздействующие на гладкие мышцы ЖКТ;
Мебеверин ( Дуспаталин)– селективным блокатором натриевых каналов гладких мышц ЖКТ.


Слайд 85Спазмолитики
Спазмолитики прямого действия — дротаверин (но-шпа), папаверин недостаточно эффективны для купирования

спазма и функциональных болей и не обладают избирательностью действия, влияют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыводящую систему, вызывают вазодилатацию, при длительном применении способствуют развитию гипокинетической дискинезии пищеварительного тракта.

Слайд 86Мебеверина гидрохлорид (Дуспаталин)
Обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди (в 20—40

раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди).
По механизму действия мебеверин — блокатор натриевых каналов миоцитов, что опосредованно ведет к закрытию кальциевых каналов. Он непрямым образом уменьшает отток К+ и соответственно не вызывает гипотонию гладкой мускулатуры.
Мебеверин может применяться не только при спазме, но и при смешанной дискоординации моторной и тонической составляющих моторики при дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря . Так как оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на мышечную стенку, не подавляя полностью мышечные сокращения после гипермоторики, то есть не вызывает рефлекторной гипотонии, что является его существенным преимуществом.
Ограничения при применении : с 10 лет


Слайд 87Ферментозаместительная терапия
Дисфункция сф. Одди ведет к нарушению поступления панкреатических ферментов в

просвет 12-перстной кишки
Важнейшее значение имеет восполнение дефицита липазы
Липаза — "нежный" фермент
Основной фактор инактивации — кислая среда желудка.
При прохождении через желудок "незащищенных" ферментов теряется более 80 % активности липазы и 70% трипсина

Слайд 88Состав ферментных препаратов
В зависимости от состава ферментные препараты

можно разделить на:
экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин, Пепсидил, Пепсин);
панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Креон, Панкреатин, Панцитрат, Мезим-форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен, Неонампур);
ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи и гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Катазил-форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал)

Слайд 89
Препараты выбора при ферментозаместительной терапии – препараты с кислотоустойчивой оболочкой, содержащие

энтеросолюбильные минимикросферы ( Креон, Панзинорм)

Слайд 90Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при билиарной дисфункции
Это

происходит по нескольким причинам:
наличия непереваренных пищевых субстратов в полости кишки;
дефицит ЖК, обладающих антимикробным действием;
снижения пула свободных ЖК, образующихся при гидролизе липидов и также обладающих бактерицидной функцией.

Избыточный бактериальный рост усугубляет нарушение полостного пищеварения, характерное для экскреторной недостаточности поджелудочной железы, так как бактериальные токсины повреждают панкреатические ферменты в полости кишки и в слизи. Кроме того, токсины снижают активность мембранных ферментов, т. е. страдает и мембранное пищеварение. Микробная колонизация тонкой кишки может сопровождаться ранней деконъюгацией ЖК, что усугубляет нарушенный процесс эмульгирования жиров и усиливает стеаторею .
Коррекция – применение пре – и пробиотиков.

Слайд 91Коррекция психовегетативных нарушений

Дети: психотропные препараты в виде вегетативных регуляторов, как правило,

растительного происхождения.

Слайд 92Препараты нейротропного действия
Глицин
Глицисед
Антифронт
Тенотен детский
Фитопрепараты ( жедудочные капли, пустырник, валериана, мята)
Ноофен (

антигиппоксант – транквилизатор) с 3 лет
Анксиолитики:
Адаптол ( с 6 лет )
Стрезам с 18 лет
Афобазал с 18 лет
Антидепрессанты ( по назначению психиатра)

Слайд 93Спасибо за внимание

Похожие презентации

Методы диагностики в неврологии 728
ДВС-синдром в акушерстве 2048
Пищевые отравления 216
Семейство герпесвирусов Herpesviridae 1392
Examination of the patient 496
Ауру сезімі. Ауыру сезімінің компоненттері 637

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика