Заболевания, сопровождающиеся нарушением ритма презентация

Содержание

АРИТМИИ СЕРДЦА это изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушение связи и(или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Слайд 1ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЕМ РИТМА




Слайд 2АРИТМИИ СЕРДЦА
это изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а

также расстройства проведения импульса, нарушение связи и(или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Слайд 31 - синусно-предсердный узел;
2 - межпредсердный пучок Бахмана;
3 -

межузловые проводящие
тракты (Бахмана, Венкебаха, Тореля);
4 –передсердно-желудочковый узел;
5 - пучок Гиса;
6 - правая ножка пучка Гиса;
7 - передняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
8 – задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
9 – пучок Кента;
10 - пучок Джеймса;
11 - пучок Махейма.

Схема проводящей системы сердца

Слайд 5Проведение возбуджения в сердце
ЛП
ПП
Перегородка
А-В узел
С-А узел
Межпредсердный пучок Бахмана
Левая ножка пучка Гиса
Правая

ножка пучка Гиса

Задняя ветвь ножки пучка Гиса

Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса

Пучки Бахмана, Вакенбаха, Тореля

Пучок Гиса

Слайд 6Факторы, которые способствуют возникновению аритмии
состояние ишемии и реперфузии миокарда;
нарушение

нейрогуморальной регуляции сердца;
нарушения электролитного обмена (преимущественно гипокалиемия, гипомагниемия);
кислотно-щелочного состояния и газового обмена;
прием некоторых лекарственных препаратов;
врожденные дефекты, предрасполагающие к развитию аритмии (дополнительные пути проведения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, продольная диссоциация проведения в атриовентрикулярном узле);
состояние абстиненции у злоупотребляющих алкоголем и у наркоманов.

Слайд 7Наиболее частые причины нарушений ритма и проводимости сердца в молодом возрасте
1.  Миокардиты

(неревматические,
ревматические).
2.  Миокардитический кардиосклероз.
3.  Пролапс митрального клапана.
4.  Врожденные и приобретенные пороки сердца.
5.  Кардиомиопатии.
6.  НЦД.

Слайд 8Наиболее частые причины нарушений ритма и проводимости сердца в старшем возрасте
1. ИБС

(инфаркт миокарда, атеросклеротический и
постинфарктный кардиосклероз).
2. Артериальная гипертензия.
3. Дистрофии (дисгормональная, дисметаболическая).
4.  Заболевания легких и других органов и систем.
5.  Недостаточность кровообращения.
6.  Алкогольные миокардиодистрофии ("бред сердца").
7.Медикаментозные аритмии (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, салуретики).

Слайд 9Основные виды нарушений ритма сердца условно разделяют на четыре основные группы


1.  Эктопические комплексы
(экстрасистолия, выскальзывающие сокращения).
2.  Эктопические ритмы с нормальной
частотой сердечных сокращений
(от 60 до 100 в минуту).
3.  Тахиаритмии
(число сердечных сокращений
больше 110 в минуту).
4. Брадиаритмии
(ЧСС менее 60 в минуту) и нарушения
проводимости.

Слайд 10Классификация аритмий
I. Нарушение образования импульса:
1.  Номотопные нарушения ритма.
•   синусовая тахикардия, брадикардия;
•   синусовая

аритмия;
•   миграция водителя ритма к нижележащим отделам.
2.  Гетеротопные нарушения ритма.
•   экстрасистолия с её многочисленными разновидностями;
•   пароксизмальная тахикардия;
•   синусово-предсердную ЭС;
•   синусово-предсердную пароксизмальную тахикардию;
•   непароксизмальные тахикардии (НПТ);
•   ускоренные эктопические ритмы (предсердный, узловой, идиовентрикулярный);
•   медленные эктопические ритмы (предсердные, узловые, идиовентрикулярные);
•   мерцание и трепетание предсердий;
•  мерцание и трепетание желудочков.

Слайд 11
II. Нарушения проводимости или блокады.
            - Синоатриальные или синоаурикулярные.
           -

Внутрипредсердные блокады.
           - Атриовентрикулярные блокады I - III ст.
            - Внутрижелудочковые блокады.

III. Комбинированные аритмии.
  - СССУ.
  - Ускользающие (выскальзывающие) сокращения.
  - Выскальзывающие ритмы.
  - Реципрокные ритмы.
  - Синдром предсердно-желудочковой диссоциации (a-v
диссоциации).
  - Синдром преждевременного возбуждения желудочков.
  - Синдром парасистолии.
  - Парасистолические аритмии.
  - Синдром удлинённого интервала QT.

Слайд 12По локализации водителя ритма различают:
Наджелудочковые аритмии
предсердную и узловую экстрасистолию,
пароксизмальные предсердные тахикардии,

мерцание и трепетание предсердий,
реципрокную узловую тахикардию при различных вариантах преждевременного возбуждения,
непароксизмальную наджелудочковую тахикардию

Желудочковые аритмии

желудочковую экстрасистолию,
пароксизмальную и непароксизмальную желудочковые тахикардии,
трепетание и мерцание желудочков (фибрилляцию желудочков).

Слайд 13Диагностика аритмий
Жалобы пациента, анамнез
Объективные данные: сознание и церебральные расстройства (если они

имеются),поведение больного, цвет кожи (бледность, цианоз), частота дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление, размеры печени, наличие застойных явлений в легких, состояние яремных вен, характер их пульсации, изменение частоты и регулярности сердечных сокращений.)

Слайд 14
ЭКГ-исследование:
• регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование) - суточная запись ЭКГ на магнитную

ленту с последующей расшифровкой и получением готового заключения: число ЭС, их характеристика, число аберрантных комплексов, пробежки суправентрикулярных или любых других аритмий, блокад и т.д;
•    ЭКГ - исследования, проводимые в момент характерных жалоб на сердцебиение или во время регистрации редкого сердечного ритма, ЭКГ в динамике у тяжелых больных различного профиля;
•    наблюдение за ритмом с помощью кардиобиомониторов различных модификации;
•    ЭКГ с применением различных проб (велоэргометрия, стресс-медикаментозная, вагусные).

Слайд 31Ритмичные предсердные тахикардии
Синусовая Тахикардия: физиологическое или патологическое увеличение частоты синусового

ритма > 100 в минуту.
Лечение состояния, вызвавшего тахикардию, а не самой тахикардии.

Однако, в случае синусовой тахикардии во время ОИМ необходимо лечение, чтобы предотвратить усугубление миокардиальной ишемии (бета-блокаторы, кордарон либо антагонисты кальция)


Слайд 33Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams
1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.
1А

- удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).

Слайд 34Лечение синусовой тахикардии с ЧСС > 120 ударов в минуту у

больных с нормальными цифрами АД

[ Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего ]
Пропранолол 20мг внутрь или
Верапамил 40мг внутрь
Кордарон от 5 до 7,5 мг дважды в день
!!! При наличии симптомов хронической сердечной недостаточности препарат выбора - дигоксин 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно

Слайд 35Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия:
Внезапное начало, нормальное сердце, ЧСС = 150-250 в минуту.
P

волны не видны, потому что погружены в комплекс QRS или волну T .


Слайд 36

Устойчивые предсердные тахиаритмии редко нарушают функциональное состояние сердца

Устойчивые желудочковые аритмии часто

вызывают коллапс или смерть

Слайд 38Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Для купирования используют средства подавляющие активность пейсмекеров:
Усиление вагусного фона

путём массажа каротидного синуса или маневра Вальсальвы.
Покой и седация, чтобы снизить симпатическую активацию.
Сердечные гликозиды по схемам быстрого или среднего насыщения,
пропранолол,
верапамил,
амиодарон.

При нестабильной гемодинамике - дефибрилляция

Слайд 39Лечение наджелудочковой тахикардии у больных с нормальными цифрами АД
[ Каждое

последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего ]
*При устойчивом пароксизме тахикардии проводят массаж каротидного синуса
- Верапамил 5 мг в 10 мл физ.р-ра в/в струйно (при неэффективности массажа) или
пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или
*Через 30 минут
- верапамил 5 мг в 10 мл физ.р-ра внутривенно струйно или
пропранолол 1-3 мг внутривенпо в течение 10-15 минут или
*Через 60 минут
- новокаинамид 10% 10 мл в 10 мл физ.р-ра в/в струйно в течение 3-5 минут
*Через 2 часа
- учащающая электрокардиостимуляция (чрезпищеводная или трансвенозная)
При неэффективности проводимой терапии - электрическая дефибрилляция
* - при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности - электрическая дефибрилляция

Слайд 40Фибрилляция предсердий
Аритмия, в которой нет никакого упорядоченного сокращения предсердия, а скорее

множество дискоординированных фронтов волн деполяризации, которые нерегулярно проводятся через АВ узел

ЭКГ: нерегулярные волны производят нерегулярное желудочковое возбуждение, частота которого зависит от числа проводимых импульсов

Слайд 42Фибрилляция предсердий тахиситолическая форма

Слайд 43ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ – ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ АРИТМИЯ
Тромбоэмболические осложнения
причиной 14,5% инсультов является фибрилляция

предсердий
Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности
Внезапная аритмическая смерть у больных с синдромом Wolff-Parkinson-White

Слайд 44Классификация Фибрилляции Предсердий Три Р

Permanent – Восстановление синусового ритма невозможно
Persistent – Возможно

восстановление синусового ритма
Paroxysmal – Спонтанное восстановление синусового ритма

Gallagher MM and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381

Слайд 45ЦЕЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ

КОРРЕКЦИЯ ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Слайд 46При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии.
Основные препараты, применяемые

для восстановления синусового ритма:
ибутилид (корверт),
Пропранолол (ритмонорм, пропанорм),
прокаинамид (новокаинамид), хинидин,
амиодарон (кордарон, амиокордин),
соталол (соталекс, дароб) и др.

Слайд 47
Если пациент гемодинамически нестабилен или отмечается стенокардия, прогрессирует сердечная недостаточность, показана

немедленная кардиоверсия.

Если пациент гемодинамически стабилен, внимание направляется на контроль желудочкового ритма при одновременном лечении причины аритмии (бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигоксин)

Как только достигнут контроль частоты, возможна медикаментозная или электрическая кардиоверсия

Если длительность ФП > 48 часов, то назначаются антикоагулянты в течение 3 недель перед кардиоверсией, потому что риск предсердной тромбоэмболии высок

Слайд 49Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий
ЧСС менее 150 (востановление синусового ритма)
Пропафенон:

Rp.: Rithmonorm 20 ml
D.t.d. N. 10 in amp
S. Внутривенно струйно 0,001/кг за 5 минут, либо капельно со скоростью 0,0005/мин в течении 2 часов.

Слайд 50Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий
Амиодорон: Rp.: Cordaron 5%-3ml
D.t.d. N. 5 in

amp.
S.Внутривенно струйно 0,005\кг, затем внутривенно капельно 0,3 мл в 200 мл 5% глюкозы в течении 2 часов.
Повторная инфузия через 24 часа в дозе 0,6-1,2. Затем назначают внутрь.
Rp.: Tab. Cordaron 0,2 N.60
D.S. Внутрь 0,6-0,8 в сутки на 3 приема после еды в течении 5-7 дней, далее 0,1-0,4 в сутки 5 дней в неделю, 2 дня перерыв.

Слайд 51Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий
Новокаиномид: Rp.: Novocainomid 10%- 5 ml
D.t.d. N.10

in amp.
S. Внутривенно струйно 0,01-0,012\кг с последующим капельным введением в дозе 0,002-0,003\мин (max доза 3,0 сут). Под контролем АД.

Слайд 52Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий
При ЧСС более 150( урежение ЧСС)
Дигоксин: Rp.:Digoxinum

0,025-1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Внутривенно струйно или капельно 0,00025-0,0004 в сутки.
Анаприлин: Rp.:Sol.Anaprilin 0,25%-1ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Внутривенно 0,4 мл в течении 1-2 минут. Возможно повторные введения до max дозы 5 мл.

Слайд 53Медикаментозное купирование приступа фибрилляции предсердий
При давности пароксизма более 2 суток- подготовка

к плановому востановлению ритма.
Антикоагулянтная терапия варфарином ( начальная доза 5 мг\сут) в течении 3 недель
Контроль ЧСС при тахиаритмии- β блокаторы, верапамил, диазепам, дигоксин. Цель нормосистолия 60-80 уд\мин
Амиодорон
Хинидин
Плановая электрическая кардиоверсия

Слайд 54Трепетание предсердий
ТП с постоянным проведением: возникает у пациентов с патологией сердца

(например. ИБС, перикардит, клапанная патология, кардиомиопатия)
Предсердная частота = 240-400 в минуту. Обычно проводится на желудочек с блокадой так, чтобы желудочковый ритм составлял целую долю от предсердного
ЭКГ - классический паттерн зубцов трепетания

Слайд 55Лечение пароксизма трепетания предсердий с ЧСС > 100 ударов в минуту


!!! Предпочтительный метод лечения - кардиоверсия
Верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно или
кордарон 300 мг внутривенно струйно в течение 1-3 минут или
пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или
новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора струйно за 3-5 минут
[ Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего ]


Слайд 56Лечение пароксизма трепетания предсердий с ЧСС > 100 ударов в минуту


При наличии недостаточности кровообращения - строфантин 0,05% - 0,5 мл в 10 мл физ.р-ра или дигоксин 0,25 мг 1 мл в 10 мл физ.р-ра в течение 3-5 минут.

При неэффективности проводимой терапии - электрическая дефибрилляция

при нарастании признаков недостаточности кровообращения - электрическая дефибрилляция.

При снижении желудочковых сокращений < 100 ударов в минуту продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно, также их сочетание с пропранололом 10-20 мг.

Слайд 57Желудочковые тахиаритмии
ЭКГ: QRS расширен и причудливо изменён
Нет связи Р-волны с

комплексом QRS (предсердие и желудочки сокращаются независимо друг от друга)
QRS может быть мономорфный или полиморфный;
Полиморфная аритмия, вращающаяся вокруг центральной точки связана с удлинением интервала QT - “torsades de pointes”

Слайд 58Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Слайд 59Желудочковые тахиаритмии (продолжение)
Лечение ЖТ: Электрическая кардиоверсия требуется срочно в большинстве случаев,

так как эта аритмия нестабильна и несёт угрозу жизни пациента
У стабильного пациента или при подготовке к кардиоверсии внутривенное введение амиодарона, лидокаина или прокаинамида может восстановить нормальный ритм

Слайд 60Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего:
Лидокаин 80 мг в 20 мл

физиологического раствора внутривенно струйно за 3-5 минут
Через 10 минут - лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин) внутривенно
Через 20 минут - амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы
Через 15 минут - электрическая дефибрилляция
- ! При снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности электрическая дефибрилляция .

Слайд 61
!!! При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) внутривенное струйное введение

2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал QT не станет меньше 0,50 секунд.

!!! Если больной находится без сознания или в состоянии шока, то прекардиальный удар и электрическая дефибрилляция должны быть сделаны незамедлительно.

Слайд 62
При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются b-блокаторы (Пропранолол,

Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол) и Амиодарон.

Альтернативой медикаментозного лечения является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

!!!!Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются.

Слайд 63Фибрилляция Желудочков
Характеризуется отсутствием упорядоченных сокращений желудочков; поэтому отсутствует сердечный выброс
ФЖ -

синоним смерти, если не проводятся мероприятия, направленные на восстановление синусового ритма
Начните реанимацию (вентиляция, массаж, медикаментозная и электрическая терапия) немедленно после определения ФЖ

Слайд 64Запись ритма во время внезапной смерти

Слайд 65Фибрилляция желудочков

Слайд 66Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий

При фибрилляции желудочков и невозможности

немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и начать сердечно-легочную реанимацию.
Закрытый массаж сердца с частотой 100 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание 30 : 2)

Слайд 67Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Если сравнить показания к операции, то в странах

Европы
60% имплантаций выполняются по поводу синдрома слабости синусового узла,
30% - по поводу АВ-блокад
и 10% - по поводу других причин (синдром гиперчувствительности каротидного синуса, вазо-вагальные обмороки, застойная сердечная недостаточность и другие).

Слайд 68Экстрасистолия
Электрофизиологическая основа экстрасистолий
циркуляция волны возбуждения («re-entry») – ведет себя как

локальный, ненормальный электрический генератор (источник импульсов), пересиливающий активность СУ.
постпотенциалы и триггерная активность — повторная электрическая активность, возникающая из-за замедления постдеполяризации вследствие нарушений трансмембранных ионных каналов. Ранняя (в конце реполяризации) или поздняя (в начале фазы покоя) деполяризации -причина предсердных и желудочковых аритмий. В состоянии выраженной ишемии (формирование ИМ) может возникать тригерная активность, вызывающая аритмию на границе нормальная/ишемизированная ткань. Аритмогенный субстрат - фиброзная ткань (импульс "блуждает" по ее "ячеистой" структуре и потенциал действия возникает позже);
аномальный (ускоренный) очаг автоматизма - вследствие снижения максимального диастолического потенциала и роста собственной частоты деполяризации клеток.

Преждевременное возбуждение всего сердца или его отдела

Слайд 69
предсердные — зубец P предшествует обычному комплексу QRS (возбуждение желудочков

идет обычным путем); неполная компенсаторная пауза. Обычно не имеют: симптоматики, клинического и диагностического значения;
ЭС из АВ узла — зубец P (-)(за счет обратного направления возбуждения к предсердиям), или P, который наслаивается на QRS (одновременное возбуждение предсердий и желудочков), или P ретроградный, идущий после «волны» QRS;
желудочковые — (верифицируют по грудным отведениям): нет зубца P перед расширенным (>0,12 секунды) и деформированным QRS (похож на блокады ножек пучка Гиса); желудочковые комплексы и зубец Т «смотрят в разные стороны»; полная компенсаторная пауза. жЭС бывают:
по времени возникновения — сверхранние, ранние, средние, поздние;
по виду — 1) монофокусные мономорфные, 2) монофокусные, полиморфные, 3) бифокусные, 4) полиморфные (политопные).
интерполированные экстрасистолы

Экстрасистолы по месту возникновения:

Слайд 70Классификация желудочковых ЭС по Лауну

Слайд 71Экстрасистолия

Слайд 72Экстрасистолия

Слайд 73ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
В настоящее время считается, что в подавляющем большинстве случаев предсердные

экстрасистолии не требуют назначения антиаритмических препаратов. Такой подход объясняется тем, что антиаритмики обладают проаритмогенным действием. Это значит, что они, подавляя возникновение экстрасистол, могут провоцировать другие нарушения ритма и проводимости, которые могут быть более опасны для здоровья.
Исключение из правила составляют ситуации, когда предсердня экстрасистола запускает другие более тяжелые нарушения ритма, например, фибрилляцию предсердий. В редких случаях антиаритмические препараты назначаются пациентам, тяжело переносящим экстрасистолию (если возникает ощущение «остановки сердца», страх смерти, постоянная тревога и депрессия и т.п.)

Слайд 74
В качестве препаратов при предсердной экстрасистолии используются b-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол).

Иногда (если экстрасистолы исходят из атриовентрикулярного узла) может быть назначен Верапамил, а при наличии органических заболеваний сердца, осложнившихся развитием сердечной недостаточности — сердечные гликозиды (Дигоксин). Очень редко в минимальных дозировках и непродолжительными курсами назначают Хинидин, Новокаинамид, Пропафенон.

При желудочковой экстрасистолии, выявленной у людей со здоровым сердцем, специального лечения не назначается, поскольку такая аритмия не опасна для здоровья.

Слайд 75
Наличие заболеваний сердца (перенесенный инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность и др.)

значительно ухудшает перспективы больных с выявленной экстрасистолией. По этой причине нарушение ритма у таких пациентов требует подбора адекватного лечения. Чаще всего назначаются b-адреноблокаторы. В более тяжелых случаях или при неэффективности b-блокаторов применяют антиаритмические препараты Iс (этацизин коротким курсом, пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм), аллапинин) и III (амиодарон (Кордарон), соталол) классов.


Слайд 76СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Похожие презентации

Диагностические критерии и принципы лечения ВДКН 299
Жедел бүйрек жетіспеушілігінің фармокотерапиясы 620
Механизмы передачи инфекции 521
Дослідження рівня розвитку плоскостопості серед учнів 9 класу КЗ Полтавської гімназії Здоров’я №14 448
Ацидоз. Классификация, лечение 299
Обучение в сестринском деле 1039

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика