Вторичные артериальные гипертензии презентация

вследствие поражения органов и систем, регулирующих АД.
5–10% всех случаев АГ (по данным специализированных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных).

Обструктивные нефропатии •• Поликистоз почек •• Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия и др.) •• Системные васкулиты •• Диабетическая нефропатия •• Гидронефроз •• Врождённая гипоплазия почек •• Травмы почек •• Ренинсекретирующие опухоли •• Первичная задержка соли (например, синдром Лиддла).
• Ятрогенные АГ, обусловленные приёмом ЛС и экзогенных веществ •• Капли в нос и лекарства от насморка, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) •• Пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены, — АГ развивается примерно у 5% женщин (механизмы: стимуляция ренин - ангиотензиновой системы и задержка жидкости) •• НПВС (индометацин и др.) вызывают АГ в результате подавления синтеза Пг, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также благодаря задержке жидкости •• ГК вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и норэпинефрину, а также в результате задержки жидкости.

Иценко–Кушинга •• Альдостеронизм •• Врождённая гиперплазия надпочечников •• Феохромоцитома •• Вненадпочечниковая хромаффинома.
• Сосудистые заболевания •• Коарктация аорты и её основных ветвей •• Стеноз почечной артерии (вазоренальная АГ) •• Болезнь Такаясу.
• Систолические сердечно - сосудистые АГ •• Недостаточность аортального клапана •• Склероз аорты •• Выраженная брадикардия (АВ - блокада III степени) •• Артериовенозные фистулы •• Открытый артериальный проток.
• Осложнения беременности — см. Гипертензия артериальная при беременности.
• Неврологические заболевания •• Повышение ВЧД •• Опухоли мозга •• Энцефалиты •• Респираторный ацидоз •• Апноэ во время сна •• Паралич конечностей •• Синдром Гийена–Барре.

коркового слоя:
Синдром Кушинга
Первичный альдостеронизм
Врождённая гиперплазия надпочечников
Б. Поражения мозгового вещества:
Феохромацитома
Опухоль хромафинных клеток, расположенных вне надпочечников
Раковая опухоль
Коарктация аорты и аортиты
Осложнения беременности
Неврологические заболевания
Повышение внутричерепного давления
Опухоли мозга
Энцефалиты
Респираторный ацидоз
Апноэ во время сна
Тотальный паралич конечностей
Острая порфирия
Отравление свинцом
Синдром Гийена-Барре
Хирургические заболевания
Постоперационная гипертония

ИБП

ЧАЩЕ

РЕЖЕ

НЕФРОГЕННОЙ АГ ПРИ ХР ПИЕЛОНЕФРИТЕ
АГ + СНИЖЕНИЕ СКФ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ И РЕФРАКТЕРНАЯ АГ (100/60%)
АГ + МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
ПРИ ХР ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ АГ ВСЕГДА ВТОРИЧНАЯ
СТАРТ В ТЕРАПИИ С БЛОКАТОРОВ РААС

изменения интерстициальной ткани, проявляющиеся перигломерулярным фиброзом. Также выраженная белковая и гидропическая дистрофия нефротелия

АГ до 2 лет

1 гр

С ДОПЛЕРОМЕТРИЕЙ И/ИЛИ КАПТОПРИЛОВЫЙ ТЕСТ
АНГИОГРАФИЯ ТОЛЬКО ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
ПОМНИТЬ О ТОКСИЧНОСТИ КОНТРАСТОВ
НЕЛЬЗЯ ЛЕЧИТЬ БЛОКАТОРАМИ РААС
НАДО ОПЕРИРОВАТЬ
ЕСТЬ ГРУППА ЛИЦ, КОТОРЫМ ПРОВОДЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИБС вероятность стеноза почечной артерии составляет около 25-37%

старше 70 лет (145 ж, 61 м)
91% сосудистых сегментов – норма
9% - стеноз более 50%:

1,5% - почечные а
1,8% - каротидные а
1,1% - а таза и бедра
6,2% - а голени
2% - аневризма аорты
У 26% лиц без клиники сос. болезни были стенозы более 50%

артерии

осуществляют в утренние часы натощак в положении больного сидя. Активность ренина плазмы повышена у 75% больных с ВРГ.
II.          Тест с каптоприлом.
После определения базального уровня ренина плазмы выполняют инъекцию каптоприла. В последующем регистрируется существенное повышение активности ренина у больных с ВРГ, по сравнению с больными с ЭГ. Критериями диагностики ВРГ являются повышение активности ренина после введения каптоприла на 12 нг/мл/ч и более, абсолютное повышение активности ренина на 10 нг/мл/ч и более, относительное повышение активности ренина на 150% и более, повышение активности на 400% и более, если базисный уровень ренина был ниже 3 нг/мл/ч. Чувствительность метода – 74%, специфичность – 89%.
III.        Определение активности ренина в почечных венах.
Используется при одностороннем поражении почки. Осуществляют определение активности ренина в плазме крови, взятой при катетеризации обеих почечных вен. В норме соотношение активности ренина с двух сторон находится в пределах 1:1-2:1, при ВРГ активность ренина в двух почечных венах отличается более чем в два раза. Тест чувствителен более чем в 50% случаев.

79%.
V.          Радиоизотопная ренография с каптоприлом.
До и после введения каптоприла проводят ренографию.
Снижение почечного кровотока и замедление выделения радиофармпрепарата отмечается при воздействии каптоприла при ВРГ. При одностороннем поражении асимметрия более чем на 40% свидетельствует в пользу ВРГ. Чувствительность метода – 92%, специфичность – 93%.
VI.        Инфузионная экскреторная урография.
Чувствительность – 75%, специфичность – 85%.
VII.       Внутривенная дигитальная субтракционная ангиография.
Чувствительность – 88%, специфичность – 90%.
VIII.        Магнитно-резонансная ангиография.
8 из 9 стенозов выявляются с помощью данной методики.

Диагностика ВРГ

после выполнения больным комплекса физических упражнений. При ЭГ отмечается замедление выделения радиофармпрепарата, при ВРГ отмечается нормальный ответ на физическую нагрузку.
ХI.          Ультразвуковое сканирование почечных артерий.
Удаётся визуализировать почечные артерии в 75-90% случаев, помехой этому служит ожирение, метеоризм, спаечная болезнь, множественные почечные артерии.

Диагностика ВРГ

р<0,01.

Хронический гломерулонефрит, гипертонический и смешанный варианты (любой морфологический вариант)
Злокачественный гломерулонефрит (экстракапиллярный ГН, ГН с полулуниями)
Х ТИН в т.ч. Хронический пиелонефрит, анальгетическая нефропатия
Иммунные нефропатии при СВ, коллагенозах
Диабетическая нефропатия
Подагрическая нефропатия
ХПН вследствие разных причин, нефросклероз

АГ по мере развития и прогрессирования ХПН
Волнообразность течения (часто исчезает при развитии ХПН, нефросклероза, интерстициального фиброза)
Практически всегда есть базальная или постнагрузочная гиперренинемия
Потенциирование гипотензивного эффекта при сочетании ГКС с ИАПФ

почка

почка

– в 64%
При 3 стадии – в 98%
АГ можно считать клиническим проявлением ДН, фактором ССР, заболеванием, сочетающимся с СД 2 в рамках метаболического синдрома

сочетании с СД – до 130/80 мм рт ст
При ХПН с протеинурией более 1 гр – до 125/75 мм рт ст

Хорошо известна: ограничение соли, устранение гиподинамии, ожирения, психологическая адаптация

и АРА II
Далее другие антигипертензивные препараты
Терапия основного почечного заболевания
Немедикаментозная терапия такая же, как при ГБ

параганглиев или симпатических узлов. Заболевание встречается сравнительно редко и в среднем составляет 1—3 случая на 10 000 больных. Среди лиц с повышенным артериальным давлением феохромоцитома встречается в 2—3 раза чаще. Феохромоцитома обычно возникает в возрасте 20—50 лет и одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин.
Заболевание впервые описал в 1886 г. Френкель. Термин «феохромоцитома» предложил в 1912 г. Пик по названию преобладающих клеток окрашивающихся солями хромовой  кислоты в коричневый цвет.

ФЕОХРОМАЦИТОМА

ПОВЫШЕН УРОВЕНЬ КАТЕХОЛАМИНОВ И ВИНИЛМИНДАЛЬНОЙ КИСЛОТЫ
НАДО ОПЕРИРОВАТЬ
ХОРОШИ АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

части живота — в эпигастрии.
Боли в пояснице.
Запоры.
Снижение веса.

ФЕОХРОМАЦИТОМА

и начинают одномоментно вводить внутривенно а-адреноблокаторы (фентоламин). Введение препарата повторяют каждые 5 мин до снижения артериального давления. При снижении и стабилизации артериального давления а-адреноблокаторы вводят внутримышечно в прежней дозе каждые 2—4 ч с постепенным переходом на прием фентоламина внутрь по 25—50 мг каждые 3—6 ч. При стойкой нормализации артериального давления а-адреноблокаторы постепенно отменяют (опасность ортостатической гипотонии). При частоте пульса более 120 в минуту, нередко с нарушением ритма, осторожно (опасность остановки сердца!) назначают внутривенно или внутрь бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал). При назначении адреноблокаторов внутривенно (1 — 2 мл 0,1% раствора, или 1—2 мг) их вводят медленно в течение 5—10 мин. При необходимости введение повторяют в прежней дозе. Суммарная доза адреноблокаторов не должна превышать 5— 10 мл (5—10 мг). При купировании тахикардии внутривенное введение бета-адреноблокаторов прекращают и переходят и прием препаратов внутрь (20—40 мг через каждые 6 ч). Для стабилизации гемодинамики вводят внутривенно плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др. — 1,5—2,5 л) под контролем пульса и артериального давления.

ФЕОХРОМАЦИТОМА

МУЖСКОМУ ТИПУ, СТРИИ
НАДО ОПЕРИРОВАТЬ, ЕСЛИ АДЕНОМА, МОЖЕТ БЫТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫМ

ДИУРЕТИКАМИ – ХОРОШ ВЕРОШПИРОН
ПРИ ВТОРИЧНОМ – СИНДРОМ БАРТТЕРА, ГИТЕЛЬМАНА
ФУРОСЕМИД – ПРЕПАРАТ ДЛЯ ОСТРОЙ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

5 10 15 20

Дни терапии

Ускользание эффекта фуросемида

В 3 раза

На 20%

КАК ГБ, НО НАДО ПОМНИТЬ О ЧАСТОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ (СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ) И ГИПОПЛАЗИИ ПОЧЕК (НЕФРОГЕННАЯ АГ)

ЖЕНЩИНЫ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
3. ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ (ПОВЫШЕНИЕ СОЭ, ЦРБ)
4. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ ДЕМОНСТРИРУЕТ РАЗНИЦУ ОБЪЕМНОГО КРОВОТОКА

смертности по данным ВОЗ доля гипертензионого синдрома составляет 20-30%

АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Хроническая артериальная гипертензия
Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
2. Гестационная артериальная гипертензия
3. Преэклампсия/эклампсия
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической артериальная гипертензия

беременности или до 20 недели ее развития. Артериальная гипертензия, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая артериальная гипертензия, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза артерильной гипертензии (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия)

беременных

после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной артериальной гипертензии правомочен лишь на период беременности. В случае, если артериальная гипертензия сохраняется в течение 12 ндель и более после родов, то диагноз гестационной гипертензии меняется на хроническую гипертензию ретроспективно.
Преэклампсия возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию артериальной гипертензии, протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче), а также отёчного синдрома (встречается не всегда). Артериальная гипертензия и протеинурия являются ведущими клиническими симптомами преэклампсии.

АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

не может быть объяснён другими причинами. Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появление неврологической симптоматики, головной боли, боли в эпигастральной области и правом подреберье, нарушения зрения. Могут определяться небольшие судорожные подёргивания лицевых мышц, одышка по смешанному типу, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны также покашливания, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

АГ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

БЕРЕМЕННОСТИ

ПОХОЖА НА ФЕОХРОМАЦИТОМУ, НО АГ СТАБИЛЬНАЯ, БЫСТРО РАЗВИВАЕТСЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
В ТЕРАПИИ – БАБ
УВЕЛЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖЕЛЕЗЫ, ЧАЩЕ ЖЕНЩИНЫ, С СИМПАТИКОТОНИЕЙ, БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АГ

признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии
артериальная гипертония (АД ≥ 140/90 мм рт ст )
повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)
снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин)
повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л
гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л)
нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л)
Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Гиперурикемия

Атеросклероз

Метаболический синдром
8 генов

15 генов

11 генов

22 гена

5 генов

13 генов

II

Диуретики (антиальдо)

Петлевые диуретики

Изолированная сист АГ (пожилые)
ХСН
АГ у негров

Стенокардия
Перенес ИМ
ХСН
Тахиаритмия
Глаукома
беременность

Изолированная сист АГ (пожилые)
Стенокардия
ГЛЖ
Карот/корон атер
Беременность
АГ у негров

Стенокардия
Корон атероскл
Суправентрикул тахикардия

ХСН
Дисфункция ЛЖ
Перенес ИМ
Диабет нефропатия
Недиаб нефропатия
ГЛЖ
Карот атероскл
Протеинурия/МАУ
ФП
Мет синдром

ХСН
Перенес ИМ
Диаб нефропатия
Протеинурия/МАУ
ГЛЖ
ФП
Метаб синдром
Кашель, индуц ИАПФ

ХСН
Перенес ИМ

5 ст ХБП
ХСН