Врожденная мышечная кривошея презентация

Содержание

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Кривошея (torticollis, caput obstipum) — деформации шеи, различные по этиологии, патогенезу, клинике, объединяющиеся ведущим симптомом — неправильным положением головы.

Слайд 1ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 2ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Кривошея (torticollis, caput obstipum) — деформации шеи, различные по

этиологии, патогенезу, клинике, объединяющиеся ведущим симптомом — неправильным положением головы.

Слайд 3Формы кривошеи
Врожденная
Приобретенная

Слайд 4Врожденная кривошея
Идиопатическая. Часто развивается при патологической беременности и осложненных родах.

При прощупывании пораженная мышца напряжена, ее форма и длина без изменений. Часто идиопатическая кривошея сочетается с перинатальной энцефалопатией, сегментарной недостаточностью шейного отдела позвоночника.

Слайд 5Врожденная кривошея
Миогенная врожденная – возникает вследствие органического поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клинически

выражена ее укорочением и уплотнением.

Слайд 6 Врожденная кривошея

Остеогенная – возникает в результате патологии шейных позвонков (чаще -

болезнь Клиппеля — Фейля), шейные ребра, клиновидные позвонки.

Слайд 7Врожденная кривошея
Нейрогенная врожденная – следствие дистонического синдрома, который проявляется повышенным тонусом

скелетных мышц с одной стороны и сниженным тонусом с другой. На стороне поражения ручка сжата в кулачок, ножка согнута. При положении ребенка на животе голова повернута в пораженную сторону, позвоночник приобретает форму дуги. Движения в шейном отделе сохранены в полном объеме.

Слайд 9Врожденная кривошея
Артрогенная – как результат ротационного подвывиха атлантоаксиального сочленения. Движения в

шейном отделе резко ограничены и болезненны.

Слайд 10Врожденная кривошея
Дермодесмогенная ( складки шеи – pterigium colli)

Слайд 11Приобретенная кривошея
Установочная ( направильное положение закрепляется в результате постоянного нахождения ребенка

в одинаковой позиции на руках матери,либо в кроватке, повреждений нет)

Слайд 12Приобретенная кривошея
Миогенная – как результат воспаления мышц шеи с последующим их

органическим изменением;
Дерматогенная – развивается вследствие рубцовых изменений на коже после травм и ожогов;
Десмогенная – развивается вследствие воспалительных процессов клетчатки и лимфоузлов шеи;
Вторичная (компенсаторная) – при заболеваниях уха, глаз.

Слайд 13Приобретенная кривошея
Нейрогенная приобретенная – нейроинфекции или детский церебральный паралич;
Травматическая костно-суставная –

обусловлена переломом тела первого шейного позвонка (атланта);
Болезнь Гризеля – подвывих атланта (первого шейного позвонка), вызванный воспалением мягких тканей глотки или зева. Встречается у детей возраста шести-десяти лет;
Инфекционной этиологии - остеомиелит, сифилис, туберкулез;
Опухолевая природа – (опухоли позвоночника);
Истерическая кривошея – неестественный поворот головы, который развивается на фоне истерического психоза.

Слайд 14ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также

травмой в перинатальном периоде;
характеризуется наклоном головы и поворотом в здоровую сторону, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях - деформацией
черепа, позвоночника,
надплечий;
• 3-13% врожденной
аномалии ( 3 место).

Слайд 15ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Ранняя форма(4,5-14%) - уже с рождения или в первые

дни жизни обнаруживаются укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклонное положение головы, асимметрия лица и черепа;
Поздняя форма - клинические признаки деформации нарастают постепенно с 3-4 недели.

Слайд 16ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Односторонняя • Двухсторонняя

1,9% (С. Я. Долецкий,
П. Я. Фищенко,
И. Л. Симеон)

Слайд 17ЭТИОЛОГИЯ - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Маловодье, патологическая беременность приводят к гипоксическим явлениям

у плода или вынужденному неправильному положению его головки;
обвитие пуповиной шейки приводит к деформации ее мышц;
фиброзные патологические состояния шейных мышечных волокон вследствие перенесенной внутриутробной инфекции;
родовые травмы (роды в ягодичном предлежании, кесарение, недоношенность).

Слайд 18ПАТОГЕНЕЗ - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Возникает фиброз мышцы, и она становится неэластичной.

Голова наклонена к плечу со стороны пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону.
Вынужденное положение приводит
к нарушению развития костей и мышц
черепа, плечевого пояса, к искривле-
нию позвоночника. Лицо становится асимметричным: на стороне пораже-
ния глаз, бровь и ухо опущены ниже,
кости уплощены.

Слайд 19Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Симптоматология у ребенка первых 7—10 дней жизни

не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных

Слайд 20Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
к началу 3 недели мышца

утолщается в с-н/3, появля-
ется припухлость, заметная
на глаз. У части больных
мышца вообще не утол-
щается, а только уплотне-
на и более, чем здоровая,
натянута

Слайд 21Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
В дальнейшем голова наклоняется в сторону

поражения, а лицо повернуто в проти-
воположную сторону.

Слайд 22Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Вспомогательные симптомы ( у некоторых отмечаются уже

на первом месяце):
- асимметрия лица и черепа;
- уменьшение ушной раковины;
- низкое расположение ушной раковины на стороне повреждения

Слайд 23Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
С 3-5 летнего возраста увеличивается асимметрия лица

Слайд 24Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
На стороне поражения:
- снижен угол глаза и

носогубная складка;
атрофия мышц щеки;
меньше развит теменной бугор;
ниже расположена
ушная раковина.

Слайд 25Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
На стороне поражения:
высокое стояние лопатки
и

надплечья;
шейный сколиоз;
иногда укорочение
трапециевидной и
зубчатой мышц.

Слайд 26Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 27Диагностика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Прежде всего – дифференциальная ( с кривошеей

иной этиологии – костной, спастической, воспалительной и т.д.);
Затруднения в первые 2-3 недели;
Наличие перечисленных симптомов;
УЗИ диагностика!
Рентгенограмма ( при костных формах).

Слайд 28Диагностика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 29Диагностика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 30Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Консервативное •

Оперативное

Слайд 31Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Проводится до 1,5 лет;
Корригирующая гимнастика — наклон

головы в противоположную сторону и поворот в сторону укороченной мышцы. Корригирующие упражнения лучше выполнять вдвоем по 3-4 раза в день по 4-5 минут, завершать упражнение следует на области здоровой половины шеи. Также применяют такой комплекс упражнений (выполняют вдвоем). Плечевой пояс располагают параллельно краю стола, а голова и шея должны немного свисать. Голова и тело должны быть расположены ровно, по одной линии. Один человек удерживает руки и туловище ребенка, другой удерживает голову. Постепенно поддержку головы уменьшаем. Мышцы расслабляются и постепенно растягиваются. При этом руки ограничивают ребенку поворот и наклон головы. Другое упражнение — поднимаем голову грудничка до касания подбородком груди (это упражнение выполнять утром и вечером, не более 5 раз).

Слайд 32Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 33Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 34Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Массаж — скользяще-давящее поглажи-вание измененной мышцы и

более энер-гичный массаж здоровой половины шеи.

Слайд 35Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Укладки — ребенка следует укладывать в кровати

так, чтобы искривление шеи не усиливалось. Для этого предметы которые привлекают внимание (игрушки, картинки) должны висеть с больной стороны, а со здоровой — ровная однотонная стена. Это будет провоцировать ребенка поворачивать голову, в результате чего мышца будет растягиваться и проявления кривошеи будет выражены в меньшей степени;

Слайд 36Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 37Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Ортопедические изделия ( для коррекции)- воротник Шанца

Слайд 38Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 39Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 40Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 41Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Слайд 42Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Физиолечение: с 6-ти недельного возраста детям проводят

электрофорез с йодистым калием, лидазой, согревание шеи при помощи специальной лампы или аппарата;

Слайд 43Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Гидрокинезотерапия

Слайд 44Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Например, в течение года проводится курсовое

лечение:
электрофорез с лидазой – 2 курса в год по 10 сеансов;
массаж – в течение года 4 курса массажа шеи по 10 сеансов;
ЛФК – обучение родителей приемам лечебной гимнастики, занятия с ребенком проводятся ежедневно в течение года;
«сухое» тепло;
аппликации озокерита – курс состоит из 10 сеансов, повторять курсы один раз в 3 месяца.

Слайд 45Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Оперативное лечение - проводится в 1,5-3 года;

Показания к хирургическому лечению:
кривошея, не поддающаяся консервативному лечению в течение первых полутора лет жизни;
поздняя диагностика;
рецидив кривошеи после хирургического лечения.


Слайд 46Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Операция Микулича – Зацепина (С.Т.Зацепин род в

1923 г.) – резекция ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и рассечение поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи

Слайд 47Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Удлиняющая миотенопластика по И.Э.Гаген-Торну: выделяют ножки ключичной

порции, пересекают у места прикрепления, а грудин-ную на 5-6 см выше, и сшивают. После чего накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-6 недель).

Слайд 48Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Послеоперационное лечение - сохранение достигнутой гиперкоррекции головы

и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработка правильного стереотипа положения головы.

Слайд 49Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Ранний вид осложнений:
Ранения крупных сосудов и нервов – шов сосудов и нервов.
Поздний вид осложнений:
Рецидив заболевания – повторное оперативное вмешательство.


Слайд 50Профилактика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
здоровая беременность, прогулки на свежем воздухе, выполнение

врачебных рекомендаций, правильное питание матери;
следить за здоровьем ребенка, не допускать его переохлаждения, вовремя пролечивать инфекции или простудные заболевания;
поддерживать головку малыша, следить за положением в кроватке во время сна, поворачивать его на разные бока, разнообразить позы для кормления;

Слайд 51Профилактика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
овладение родителями приемами гимнастики для новорожденных

и массажем.

Слайд 52Врожденная -косолапость

Слайд 53Косолапость
Косолапость – pes eqvinovarus congenitalis - деформация при которой стопа находится

в положении подошвенной флексии, аддукции и супинации, причем конец стопы опущен и более или менее значительно повернут внутрь.

Слайд 54Косолапость
1 место среди врожденных заболеваний одс;
составляет 35,8 %;
1-4 случая на 1000


новорожденных;
• генетический риск
развития косолапос-
ти возрастает
до 10%.

Слайд 55Косолапость : этиология
Большинство случаев - идиопатические;
Причину удается выявить в 25-40%

случаев;
Идиопатическая косолапость у детей не имеющих других заболеваний, по всей видимости результат мультифакториальной наследственности.

Слайд 56Косолапость : этиология
Основные теории развития косолапости :
-

задержка внутриутробного развития малоберцовой кости;
- дефект хряща таранной кости;
- нейрогенные факторы ( гистохимические изменения в заднемедиальной и перонеальной группе мышц при косолапости);

Слайд 57Косолапость : этиология
- механическая теория: деформация стопы обусловлена повышенным давлением на

нее стенок матки (при ее узости, маловодии, наличии опухолей), тазовое предлежание плода;
Генетическая: косолапость
у младенцев обусловлена наследственностью.

Слайд 58Косолапость : этиология
Развитие косолапости связывают со следующими патологическими состояниями: артрогриппоз, синдром

каудальной регрессии, ДЦП, краниокарпотарзальная дистрофия, дистрофическая карликовость, синдром Ларсена, синдром Эдвардса, миеломенингоцеле, прогрессирующая мышечная атрофия (малоберцовый тип), опухоли спинного мозга, миотоническая дистрофия, неполная трисомия 4q, тибиальная гемимелия, spina bifida. (3,4,5,6,9,10) У 10% больных деформация сочетается с другими врожденными пороками развития (вывихом бедра, синдактелией, незаращением верхней губы или твердого нёба и пр. );
это свидетельствует о нарушении нормального развития зародыша в первой половине беременности под влиянием различных тератогенных факторов;

Слайд 59Косолапость : патогенез
● При spina bifida варусные и эквиноварусные деформации развиваются

в 35%;
● фиброз или миофиброз (при фетальных исследованиях Ponseti находит, что коллаген во всех связках и сухожилиях (кроме ахиллового) малоизвитой и растянутый);
● Т. С. Зацепин: основные факторы деформации стопы - укорочение и утолщение связочного аппарата задневнутренней поверхности голеностопного сустава, укорочение дельтовидной связки, фиксирующей таранно-пяточный и таранно-берцовый суставы.

Слайд 60Формы врожденной косолапости
- типичная (80%) - в основе которых лежит дефект

развития связок, сухожилий и мышц;
- атипичная (20%) - вследствие образова-ния амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.

Слайд 61Формы врожденной косолапости
Типичные формы (по Зацепину):
- легкие формы или варусные

контракту-ры, хорошо поддающиеся лечению;
-мягкотканые формы встречаются наиболее часто и труднее исправляются;
- костные формы –
довольно редкое
заболевание, плохо
поддающееся лечению.

Слайд 62Компоненты косолапости
1. Уменьшение объёма голени:
трицепс голени (икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы), задняя

больше-берцовая мышца, сгибатели пальцев укорочены и уменьшены в размере.

Слайд 63Компоненты косолапости
2. Эквинусное положение стопы (фиксиро-ванное подошвенное сгибание в голеностоп-ном суставе,высокое

положение пяточной кости, таранная кость находится в положении подошвенного сгибания.

Слайд 64Компоненты косолапости
3. Варусное отклонение заднего отдела
(супинация и приведение пяточной кости).



Слайд 65Компоненты косолапости
4. Инверсия среднего отдела стопы (в комплексе подошвенное сгибание, приведение

и супинация):
- Ладьевидная кость смещена внутрь, приведена и супинирована по отношению к таранной кости.
- Ладьевидная кость сочленяется только лишь с внутренней частью головки таранной кости.
- Наружная часть головки таранной кости не покрыта ладьевидной костью.
- Ладьевидная кость сближается с внутренней лодыжкой.
- Кубовидная кость смещена внутрь и приведена.
- Клиновидные кости опущены и смещены внутрь по отношению к ладьевидной кости.
-Связки и сухожилия (задней и внутренней части) удерживают стопу в неправильном положении.

Слайд 66Компоненты косолапости

Слайд 67Компоненты косолапости
5. Кавус (увеличение высоты продольного свода стопы , передний отдел

по отношению к среднему отделу пронирован, средний отдел более супинирован по сравнению с передним отделом.

Слайд 68Компоненты косолапости
6. Первая плюсневая кость находится в более выраженном подошвенном сгибании

по отношению к другим плюсневым костям

Слайд 69Компоненты косолапости
7. Стопа с косолапостью обычно имеет меньший размер по отношению

к здоровой стопе

Слайд 70Прочие симптомы косолапости
супинация стопы может быть настолько существенной, что пятка касается

внутренней поверхности голени, опора на наружный край, появляются омозолелости, бурсы

Слайд 71Прочие симптомы косолапости
поперечный перегиб подошвы (инфлексия) с поперечной борозды, идущей по

внутреннему краю среднего отдела стопы (борозды Адамса);

Слайд 72Прочие симптомы косолапости
скручивание костей голени кнаружи (торсия);
варусная деформация пальцев стопы;
Вторичная вальгусная

деформация коленных суставов;
Нарушение статики, неуклюжая походка.




Слайд 73Прочие симптомы косолапости
Укорочение подошвенного апоневроза;


Слайд 74Диагностика косолапости
Рентгенография, УЗИ, МРТ

Слайд 75Диагностика косолапости
1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) - снижение величины;
2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и

пяточно-первоплюсневый ( ПППУ) - уменьшение;
3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый углы (ПБУ).

Слайд 76Консервативное лечение косолапости
бинтование конечности по Финку-Эттингену

Слайд 77Консервативное лечение косолапости
метод ручной коррекции с закреплением достигнутого результата этапными гипсовыми

повязками ( Ponseti). Их меняют сначала каждую неделю. Это патогенетически оправдано, т.к. на 7 день максимально нарастает отек тканей, а более гидрофильные ткани лучше поддаются коррекции. Гипсования продолжают до полного исправления стопы. После окончания иммобилизации назначают теплые ванны, массаж ног и ЛФК. Ребенку изготовляют гипсовую или полиэтиленовую лонгету на 6—8 месяцев. Лонгету надевают на ночь для профилактики рецидива.

Слайд 78Консервативное лечение косолапости

Слайд 79Консервативное лечение косолапости
Ортопедические брейсы

Слайд 80Консервативное лечение косолапости

Слайд 82Консервативное лечение косолапости
С началом ходьбы – ортопедическая обувь (с жестким двусторонним

берцем и внутренним бочком, пронатором, без выкладки сводов и выносом каблука кнаружи

Слайд 83Консервативное лечение косолапости
ЛФК, Массаж

Слайд 84Консервативное лечение косолапости

Слайд 85Оперативное лечение косолапости
В 1831 году немецкий хирург Штроммейер выполнил ахиллотомию

известному английскому врачу Литтлу, страдавшему косолапостью, в 1836 г. ахиллотомию при косолапости возобновил Байр.
В 1951 году В. А. Штурм предложил тенолигаментокапсулотомию (из разреза по внутренней поверхности голеностопного сустава выделяют и удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы, рассекают капсулярно-связочный аппарат сустава Лисфранка с внутренней, тыльной и подошвенной сторон и капсулярно-связочный аппарат между 1 клиновидной и ладьевидной костями. Затем выделяют и удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Дополнительно рассекают капсулярно-связочный аппарат таранно-пяточного сочленения, пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Из второго разреза по задней поверхности голени удлиняют ахиллово сухожилие). Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 месяцев. По данным В. А. Штурма, хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 81, 9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 3—6 лет.

Слайд 86Оперативное лечение косолапости
1. У детей младше 5 лет коррекция осуществляется путем

вмешательства на мягких тканях.
2. У детей старше 5 лет производятся вмешательства на костях ( например, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточно-кубовидного сустава или остеотомия пяточной кости для коррекции варуса).
3. У детей старше 10 лет проводится латеральная клиновидная тарсэктомия или артродез (например, трехсуставный удлиняющий артродез стопы). Применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации (коррекция по Илизарову). Цель операции - не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости — и укорочение конечности.

Слайд 87Оперативное лечение косолапости
Анатомические структуры на которых проводится вмешательство:
Ахиллово сухожилие;
- Сухожильные оболочки

мышц пересекающих подтаранный сустав;
- Задняя поверхность суставной капсулы и дельтовидная связка;
Нижняя межберцовая связка;
Малоберцовопяточная связка;
Капсулы талонавикулярного и субталарного суставов;
Связки, расположенные вокруг субталарного сустава;
Подошвенная фасция и внутренние мышцы.

Слайд 88Оперативное лечение косолапости
Т.С. Зацепин, 1886-1959, сов. ортопед) - хирургическая операция пластики

сухожильно-связочного аппарата стопы при врожденной косолапости:

Слайд 89Оперативное лечение косолапости
Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя

пальцев, ахиллова сухожилия,
пересечение связок подтаранного сустава,
разрушение межкостной таранно-пяточной связки; 

Слайд 90Оперативное лечение косолапости

Слайд 91Оперативное лечение косолапости

Слайд 92СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Похожие презентации

РЕВМАТИЗМ 1768
Алиментарное ожирение 571
Антибиотиктер. Антибиотиктердің жіктелуі 1170
Выполнение защитных функций организма Т-клетками. (Лекция 11) 335
Виды и техника лечебного массажа 374
Использование Су-Джок терапии в логопедической работе 360

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика