Вопросы биоэтики в фармакоэкономике и фармакотерапии с позиции безопасности пациента презентация

пациента

 кафедра фармакологии и медицинской рецептуры ЗГМУ

человеку восстановить здоровье,
врач должен знать:
что делать, как делать, когда делать,
а главное – зачем
•

справиться с трудностями или несчастьем,
а в связи с этим должны быть доступны каждому человеку в нужный момент
и в достаточном количестве
•
 

включая выбор препарата, должен,
в первую очередь, исходить из интересов пациента
  •

Прежде всего необходимо понимать,
чем отличаются
патентованные (оригинальные) препараты
от непатентованных (генерических) лекарственных средств

или компании-владельца первой
лицензии на его продажу
 •

До истечения срока действия патента никакая другая фармацевтическая компания не вправе синтезировать или использовать чужое зарегистрированное активное вещество в своих коммерческих или некоммерческих целях

исследованиях (токсичность, тератогенность, мутагенность, доказательства фармакодинамического эффекта) и завершается клиническими испытаниями по эффективности и безопасности на сотнях и тысячах пациентов, которые проводятся в сравнении с плацебо или с эталонным препаратом во всех четырех фазах клинических испытаний

клиническая практика),
что требует огромных финансовых затрат

•

Оригинальный препарат защищают патентом,
срок действия которого
в Европе длится 10 лет
•

За этот период продажа оригинального препарата должна покрыть затраты на его создание и принести прибыль для будущих разработок компании
в области клинической фармакологии

действия патента
  •
Окончание срока действия патентных прав
  •
Появление генериков
•

действия патентной защиты оригинального препарата, и он (вернее активное вещество), таким образом, уже не является исключительной собственностью фармацевтической компании, которая его разработала или владела первой лицензией
на его реализацию

На этом основании генерик может производиться другой фармацевтической компанией, но уже под иным коммерческим названием

слабой или отсутствующей патентной защитой химических молекул, а отсюда — активных ингредиентов лекарственных средств (Policy Relating to Generic Medicines in the OECD. Final report for the European Commission. NERA, S.J. Berwin & Co, YRCR Ltd., December, 1998)
Генерики дублируют оригинальные препараты, срок действия патентных прав которых истек, в то время как копии – это препараты, патентная защита которых в данной стране юридически не реализуема

для регистрации генерика необходимы доказательства подлинности субстанции, сведения о фармацевтических свойствах препарата (распадаемость таблеток, испытание на стабильность и т.д.), а также данные о биоэквивалентности
•
Процедура этих исследований
не очень сложна

активного вещества в крови
•
Кривая параметров биоэквивалентности не должна выходить за пределы 80 – 125% от кривой оригинального препарата
•
Пролонгированный генерик для достижения «стационарного состояния» назначают в течение 5 дней
•
После проведения этих исследований
генерик готов к регистрации

свойствам от оригинальных препаратов
•
Качество разных генерических препаратов
не одинаково
•
Генерики имеют свои собственные названия, т.е. зарегистрированные торговые марки, что усложняет работу врача по распознаванию оригинальных препаратов от генерических аналогов, производимых различными фирмами

в условиях недостаточного финансирования и низкой покупательной способности населения)

Появление генериков стимулирует компанию-разработчик на синтез новых поколений оригинальных препаратов

фирмы - производителя

биодоступность (скорость и степень всасывания) после введения в одинаковой молярной дозе сходна в такой степени, что их эффективность и безопасность в основном одинаковы.
EMEA, The rules governing medicinal products in the European Union. Investigation of Bioavailability and Bioequivalence, v. 3C, 1998, pp. 231–244

Биоэквивалентные лекарственные препараты — это фармацевтически эквивалентные препараты, которые имеют сравнимую биодоступность при исследовании в сходных экспериментальных условиях.
FDA, Electronic Orange Book. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 20th Edition, 2000

же активную субстанцию и, по результатам клинических исследований, обладает такой же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения, чья эффективность и безопасность уже установлены.
The rules governing medicinal products in the European Union. Investigation of Bioavailability and Bioequivalence, v. 3C, 1998, pp. 231–244

Терапевтически эквивалентными лекарственные препараты могут считаться только в том случае, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковый клинический эффект и одинаковый профиль безопасности.
FDA, Electronic Orange Book. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 20th Edition, 2000

(генерическим) именем, а фирму производителя определять другим способом
Отсюда и происходит название «генерики» (generics), принятое во всем мире
•
Существуют генерики с так называемой «добавленной ценностью», когда производители владеют собственным гарантированным методом синтеза активной субстанции или покупают другие компании, которые производят более сложную лекарственную форму, чем оригинальный препарат

106)

Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

*In eight defined regions of the world, including developed and developing areas.

эрозия) ведущим к активации тромбоцитов и образованию тромба







Атеротромбоз является основой таких сосудистых катастроф как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и сосудистая смерть

Разрыв бляшки1

Эрозия бляшки2

1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.

дозы аспирина, соотвествующие международным стандартам (75 и 150 мг)
Не противопоказан при язвенной болезни вне обострения
Низкий спектр побочных эффектов со стороны ЖКТ

Повреждение слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника (кровотечения, перфорации, обстукции, о.колит, хронические заболевания кишечника)

Суммарный риск повреждения ЖКТ в 5 раз выше у пожилых пациентов

кровотечениями, потерей белка, синдромом мальабсорбции

50% пациентов, принимающих АСК более 6 месяцев

Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J of Gastroenterology 1998;93;2037-46

приводит к увеличению показателей рубцевания язв
•

У 90% больных рубцевание язв происходит только после отмены кишечно-растворимых форм ацетилсалициловой кислоты

150 мг) с невсасывающимся антацидом - гидроокисью магния, действующим на протяжении всего
желудочно-кишечного тракта
•
Эффективность невсасывающихся антацидов обусловлена:
- адсорбцией соляной кислоты
- снижением протеолитической активности желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH среды, в результате чего пепсин становится неактивным)
- обволакивающими свойствами
- связыванием лизолецитина и желчных кислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую желудка

миокарда

Окклюзирующие заболевания сосудов:
Перемежающая хромота
Боли в покое
Гангрена
Некроз

Для профилактики
75 мг в сутки

Для лечения
150 мг в сутки

«Фармвестник Алтая» 2006 г

готовая лекарственная форма производится
в других странах
•
Лекарственный препарат в этом случае может рекламироваться как продукт какой-нибудь
высокоразвитой страны
(США, Канады, Финляндии, Германии)
•
Такие сведения обычно не публикуются, что существенно затрудняет выбор достойного препарата для рациональной фармакотерапии

технология его производства не всегда точно соответствует оригинальной патентованной технологии
•

Исследования биоэквивалентности генерика также не гарантируют его долгосрочной безопасности

от 1% в Швейцарии до < 50% в других странах
•
Заманчивая реклама генерика
сама по себе не может считаться
достоверной информацией
•
Обязательным условием для генерика является проведение клинического исследования по принципам
GMP (добротная практика производства) и
GCP (добротная клиническая практика)
•
Предполагается, что качество генерика выше у известных и авторитетных производителей, чем у мало известных фирм

Фармакоэкономика оценивает соотношение между экономическими затратами, клинической эффективностью и безопасностью лекарств при соблюдении
строгих требований к качеству
как оригинальных препаратов,
так и генериков

•
Руководство
по использованию лекарственных средств
Под редакцией
Стефанов А.В., Викторов А.П., Бухтиарова Т.А.
2006

ке страны наиболее терапевтически- и затратно-
эффективных и безопасных лекарственных средств
• разработка и распространение объективной
лекарственной информации
• обучение медицинских работников
• мониторинг правильности использования
препаратов
• применение мер предотвращения и
исправления ошибок фармакотерапии

 

калиевые, в меньшей степени – кальциевые и натриевые) мембран кардиомиоцитов, тормозит возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает продолжительность потенциала действия всех сердечных структур за счет выраженного снижения его амплитуды. Обладает отрицательным хронотропным влиянием, уменьшает потребность миокарда в кислороде, вызывает отрицательный дромотропный эффект, замедляет проводимость и удлиняет рефрактерный период в синусном и АV-узлах, снижает сопротивление коронарных сосудов

3-7 часов
Связь с белками плазмы – 96%
Накапливается в печени, легких, селезенке и депонируется в жировой ткани
Т1/2 амиодарона после однократного приема 3,2 – 20,7 часов, Т1/2 амиодарона при продолжительном лечении - 20-100 дней
Метаболизируется в печени с помощью цитохромов Р450 с образованием метаболита дезэтиламиодарона (ДЭА)
Выводится с желчью, почечная экскреция незначительна
После прекращения приема выведение препарата продолжается в течение нескольких месяцев

пациентов пожилого возраста, иногда AV-блокада. Есть сообщения о развитии или прогрессировании аритмий (вплоть до остановки сердца)
Эндокринная система: гипо- или гипертиреоз (требуется отмена препарата)
ЦНС и периферическая нервная система: невропатия, миопатия, мозжечковая атаксия, экстрапирамидный тремор, внутричерепная гипертензия, кошмарные сновидения
Пищеварительная система: тошнота, рвота, нарушения вкуса, нарушения функции печени, повышение активности печеночных трансаминаз, псевдоалкогольный гепатит, цирроз
Дыхательная система: альвеолярный и/или интерстициальный пневмонит, фиброз, плеврит, бронхиолит, пневмония (с летальным исходом), бронхоспазм
Органы зрения: невропатия или неврит зрительного нерва, микроотслойка сетчатки
Прочие: в единичных случаях – импотенция, гемолитическая или апластическая анемия

создания его различных генериков
•
При переходе с оригинального препарата
на более дешевые генерики у врача могут возникнуть этические проблемы, а у пациента - серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов
•
В Канадском кардиологическом журнале очень детально была обсуждена проблема гарантий биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности генериков амиодарона
(Цит. по Кардиология. 2003, №1)

наблюдаться через несколько недель после перехода с одной лекарственной формы препарата на другую, что затрудняет выяснение причинно-следственной связи при оценке конечных результатов лечения
•
Измерение концентраций амиодарона и его основного метаболита в обычной практике не проводится, поэтому отклонение их плазменных уровней остаются неизвестными
•
Клиницист не в состоянии оценить адекватность исследований по биоэквивалентности всех зарегистрированных генериков
•
Фармацевты не всегда информируют врача о замене
препаратов амиодарона

по поводу рефрактерной предсердной тахикардии.
Через 1 месяц после перехода на генерик амиодарона пациент был госпитализирован в связи с появлением изменений в легких. К этому времени отношение концентраций ДЭА к амиодарону возросло с 0,8 до 1,8.
После возобновления приема кордарона этот показатель снизился до нормы – 1,1.
Через несколько месяцев пациент возобновил прием генерика с целью экономии.
Через 8 месяцев коэффициент вновь повысился до 1,6.

проблемы как для врача,
так и для пациента
•
Критерии оценки эквивалентности генериков
должны быть пересмотрены,
т.к в настоящее время они не гарантируют возможность выявления клинических изменений
в состоянии больного

дешевым вполне понятно, однако вопрос о выборе терапии с помощью оригинального препарата или генерика должен решаться с учетом их клинической эффективности
  •
Нельзя опираться только на теоретические предпосылки предполагаемой фармакодинамической эффективности, требуется обязательное клиническое подтверждение активности каждого отдельно взятого препарата

содержащие сведения по биоэквивалентности генериков и оригинальных препаратов
•
Введение нормативных требований об активном мониторинге всех вновь зарегистированных лекарственных средств
(в т.ч. генериков). При необходимости проведения дополнительных клинических исследований
•
Регулярное доведение информации о нежелательных лекарственных реакциях до практикующих врачей

генерики
в России закупаются и используются
в большем объеме,
чем оригинальные препараты