Уход за новорожденным. Эффективная перинатальная помощь и уход презентация

Содержание

Здоровый новорожденный Это ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и ро­дов, с оценкой по шкале АПГАР 8-10 баллов, имеющий массу тела от 3 до

Слайд 1
Лекция: Уход за новорожденным

Слайд 2Здоровый новорожденный
Это ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей

осложнений во время беременности и ро­дов, с оценкой по шкале АПГАР 8-10 баллов, имеющий массу тела от 3 до 4,5 кг, с масса-ростовым коэффициентом 60-80 г/см, с нормально протекав­шим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6-8%, находящийся на естественном вскармлива­нии и выписанный из родильного дома на 5-6 сут.

Слайд 4О гармоничности физического развития новорожденного ребенка свидетельствует масса-ростовой индекс (МРИ - индекс Кетле

1 или индекс Typa).

МРИ = масса тела при рождении в граммах делить на рост при рождении в сантиметрах.

В норме МРИ = 60 - 80 г/см.

Показатель МРИ ниже 60 г/cм является одним из признаков внутриутробной гипотрофии (нарушения физического развития плода)

Слайд 5Выделяют следующие группы новорожденных (это дети в возрасте до 28 дней):
•

Доношенные дети, родившиеся при сроке беременности 38-40 нед, с массой тела 2501 г и более, ростом 47 см и более, морфологически и функционально соответствующие гестационному возрасту.
• Недоношенные дети, родившиеся при сроке беременности менее 38 нед, массой тела менее 2500 г, ростом менее 47 см. Недоношенные де­ти могут быть зрелые, незрелые, с внутриутробной гипотрофией.

Слайд 7Основные временные периоды в наблюдении и уходе за новорожденными
Сразу после рождения

ребенка
В первые 4 часа жизни ребенка
Перед выпиской из родильного дома
Патронаж педиатра и участко-вой медсестры на дому

Слайд 8Принципы ухода за новорожденным сразу после рождения


Слайд 9Происходит становление самостоятельного дыхания,
изменения в системе кровообращения,
становление терморегуляции.
Начинается грудное вскармливания
Происходит

контакт с окружающей средой, а также формирование психо-эмоциональной связи с матерью, отцом и родственниками

В этот период идет адаптация ребенка к внеутробной жизни:

Слайд 10
Обсушить ребенка
Оценить состояние ребенка
Классифицировать, принять меры, быть готовым к началу

реанимации новорожденного
Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»
Очистить дыхательные пути (при необходимости)
Пережать/пересечь пуповину

Шаги 2 – 7
осуществляются
одновременно
в первую
минуту после
рождения


Основные шаги по уходу за ребенком сразу после рождения (1)

Слайд 118. Начать грудное вскармливание
9. Провести профилактические процедуры (напр., обработка глаз)
10. Не

оставлять мать и ребенка одних
11. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка
12. Организовать круглосуточное совместное пребывание с матерью

Основные шаги по уходу за ребенком сразу после рождения(2)

Слайд 12Универсальные меры предосторожности
Придерживайтесь правил мытья рук
Используйте универсальные меры предосторожности:
Используйте перчатки,

если возможен контакт с любыми биологическими жидкостями
Защитите себя от контакта с биологическими жидкостями (кровь или околоплодные воды). Используйте фартук, защиту для глаз, бахилы, маску для лица
Придерживайтесь правил безопасного уничтожения отходов (плацента, кровь, колющие предметы и осколки стекла)
Используйте стерильные (чистые) инструменты

WHO, 2006

Слайд 13Обеспечение необходимого теплового режима для ребенка
Ребенка необходимо обсушить сразу же после

рождения
Ребенка следует немедленно выложить на грудь матери, где завершить тщательное обсушивание сухой теплой пеленкой
Убрать влажные пеленки
Надеть шапочку и носочки
Укрыть ребенка теплым сухим одеялом


WHO, 1997

Слайд 14
Излучение

Конвекция

Испарение

Проводимость
Пути потери тепла новорожденным
WHO, 1997

Слайд 15Что такое гипотермия?
Температура тела – 36,5-37,5ºC = Норма
Температура тела ниже

36,5ºС = Гипотермия
36,4-36,0ºС = Холодовой стресс/Легкая гипотермия
Начинайте согревать ребенка
35,9-32ºС = Гипотермия средней тяжести
Опасность!!!
Ниже 32ºС – Тяжелая гипотермия
Тяжелые осложнения, риск смерти
Срочно необходима квалифицированная помощь

WHO, 1997
WHO, 2006

Слайд 16
Гипотермия
Ацидоз
Гипогликемия


Слайд 17В уходе за новорожденным в этот период необходимо соблюдать тепловую цепочку,

это означает:

Теплое помещение для родов >25°C
Немедленное обсушивание (убрать влажные пеленки)
Ранний контакт «кожа к коже» (как минимум, в течение 2 часов)
Ранее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения)
Отложить купание, взвешивание и полный осмотр
Адекватно одеть ребенка
Организовать совместное пребывание
Обеспечить тепловую защиту во время реанимации и транспортировки
Персонал должен быть обучен внедрению всех шагов тепловой цепочки

WHO, 1997

Слайд 18
Ребенок должен быть сухим и в тепле

Поощряйте мать использовать домашнюю

детскую одежду
Поощряйте мать одевать ребенка в теплую, свободную одежду из мягкого материала
Покрывайте голову ребенка (25% тепла теряется через кожу головы)
Накрывайте ребенка одеялом

Как правильно одеть ребенка?

WHO, 1997

Слайд 19Вред тугого пеленания
Блокирует движения диафрагмы
Снижает циркуляцию крови
Ограничивает свободные движения конечностей,

что может негативно влиять на грудное вскармливание – ребенок не может двигать головой и нормально открывать рот
Недостаточная воздушная прослойка между телом и пеленками не дает ребенку согреться
Спеленатые дети больше спят и реже просят есть

WHO, 1997

Слайд 20Оценка состояния ребенка сразу после рождения
Сразу же после рождения проведите оценку

состояния ребенка для определения:
Новорожденных, нуждающихся в реанимации и/или в специальном уходе
Здоровых детей, которые могут оставаться с матерями

Проводите оценку состояния ребенка во время обсушивания

WHO, 2006

Слайд 21Шкала А.П.Г.А.Р. для оценки состояния новорожденного
Активность
Пульс
Гримаса
Appearance – внешний вид
Респираторный

статус

Virginia Apgar, 1953

Слайд 22Оценка по шкале Апгар
WHO, 1997

Слайд 23 Компоненты оценки
После рождения ребенка:
1. Самостоятельное дыхание – для определения детей,

нуждающихся в немедленной реанимации.
Это нужно сделать в течение 30 секунд после рождения
Кожные покровы – в течение нескольких минут после рождения ребенок должен стать розовым
Мышечный тонус ребенка
Реакция ребенка на стимуляцию


До рождения ребенка:
Гестационный возраст/предполагаемый вес ребенка
Наличие мекония в околоплодных водах


WHO, 2006; American Heart Association, 2005
European Resuscitation Council, 2005

Слайд 24Классификация и уход
Адекватное дыхание, срок гестации > 37 недель, вес >2500

г, отсутствие пороков/травм –уход за здоровым ребенком
Неадекватное/отсутствие самостоятельного дыхания – начать реанимацию
Адекватное дыхание, срок гестации < 37 недель, вес < 2500, отсутствие пороков/травм –специальный уход за маловесным ребенком
Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовых травм - уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой









WHO, 2003
WHO, 2006

Слайд 25Санация верхних дыхательных путей
Не обязательна для всех детей
Проводится санация в

случае, если:
Околоплодные воды окрашены кровью или меконием
При проведении реанимации
Используйте грушу/катетер
Если нет мекония в околоплодных водах, проводится санация не дольше 5 секунд
Не глубже чем на 5 см от края губ или 3 см от края ноздри (доношенный ребенок)

Murray W. Enkin et al, 2000

Слайд 27Помогает температурной адаптации новорожденного
Удовлетворяет потребность матери и ребенка в формировании уз
Помогает

не пропустить «тонкий» период формирования родственных уз
Способствует раннему началу грудного вскармливания
Способствует обсеменению ребенка материнской флорой


Контакт «кожа к коже» сразу после рождения

Andersson G.C et al., 2004
WHO, 2006

Слайд 29Когда?
Наиболее оптимальное время – к концу 1 минуты после рождения
Раннее пережатие

– только в экстренных случаях (напр., реанимация)
Как?
Используется стерильное лезвие или ножницы.
Накрывают пуповину марлевой салфеткой, чтобы при пересечении кровь не разбрызгивалась
Пересекают пуповину между двумя зажимами
Не пораньте ребенка – положите свою руку между ребенком и режущим инструментом
Для перевязывания пуповины используется эластичный перевязочный материал (напр., резиновый жгут) или пластиковый зажим для пуповины, а не нитки или ленты

Пережатие и пересечение пуповины

Слайд 32Следят за появлением признаков готовности ребенка к кормлению
Помогают матери найти комфортную

позицию для кормления
Помогают матери правильно приложить ребенка к груди
Оценивают правильность положения ребенка
Длительность кормления не ограничивают

Раннее начало грудного вскармливания

WHO, UNICEF, 1993

Слайд 33Раннее начало грудного вскармливания

Слайд 34Профилактические процедуры
Профилактика кровотечений
Витамин K в двух вариантах:
Назначение двух доз по

2 мг перорально: одну - в первый день жизни, вторую - на седьмой день жизни
Внутримышечное введение однократной дозы 1 мг сразу после рождения
Профилактика конъюнктивита
1% тетрациклиновая мазь (в количестве размером с рисовое зернышко)
0,5% эритромициновая мазь доступна, безвредна и эффективна
Не позднее, чем через час после рождения

WHO, 2006
Puckett RM et al, 2005
Murray W. Enkin et al, 2000

Слайд 37Наблюдение за ребенком в течение первых двух часов
Повторно оцените дыхание

ребенка через 15 минут после рождения, потом – каждые 30 минут
Подсчитайте частоту дыхания (в норме 30-60 дыханий в минуту)
Послушайте, нет ли стонущего выдоха
Понаблюдайте, нет ли тяжелого втяжения податливых участков грудной клетки
Оцените цвет кожных покровов ребенка через 15 минут после рождения, потом – каждые 30 минут
Измерьте температуру ребенка через 30 минут и через 2 часа после рождения
Измеряйте температуру в подмышечной впадине

WHO, 2006

Слайд 38Как согреть ребёнка?
Если ребенок недостаточно обсушен, вытрите его теплой пеленкой досуха
Снимите

мокрую/холодную одежду и замените её тёплой/сухой
Обеспечьте контакт «кожа к коже»
Укройте мать и ребенка теплым одеялом
Продолжайте кормление ребенка
Регулярно измеряйте температуру (каждые 15-30 минут)
Наблюдайте за общим состоянием ребенка
Обеспечьте температуру в комнате не ниже 25°С (могут потребоваться дополнительные обогреватели)

WHO, 2006

Слайд 39Полный осмотр новорожденного
Отложите полный медицинский осмотр ребенка на 2 часа

Во время

полного клинического осмотра взвесьте и измерьте ребенка, обработайте пуповинный остаток

Отметьте в медицинской документации ребенка время первого прикладывания к груди, первого стула и мочеиспускания

Отложите купание/мытье ребенка по крайней мере на 6 часов (чем позже, тем лучше)

WHO, 2006

Слайд 40Профилактика инфекций у новорожденных
Чистые роды
Соблюдение «тепловой цепочки»
Сухое, открытое ведение пуповины
Раннее

и исключительно грудное вскармливание
Профилактика конъюнктивита
Правильное мытье рук матерью и медицинским персоналом
Ранняя выписка из родильного стационара

WHO, 2003

Слайд 41Опасные симптомы у ребенка
Указания на трудности кормления
Вялость, сниженная двигательная активность
Затрудненное дыхание

или выраженное втяжение податливых участков грудной клетки
Стонущий выдох
Судороги
Повышение температуры тела до 38ºC и выше
Температура тела 35,5ºC и ниже, не повышающаяся после согревания
Гнойные выделения или кровотечение из пупочного остатка/ранки
Появление желтушного окрашивания кистей и стоп в любом возрасте

WHO, 2006

Слайд 42Наблюдение за новорожденным перед выпиской: желтуха (пик на 5-7 день, исчезает

на 2-й неделе)

Слайд 43Милия (белые угри) - причиной явля-ются гормоны матери, которые заставляют сальные

железы ребенка закупориваться.


Слайд 44Половой криз
Одно из переходных состояний у новорожденного. Проявляется он увеличением грудных

желез и отечностью наружных половых органов у мальчиков и у девочек.
Иногда из грудных желез выделяется похожая на молоко жидкость, а у девочек появляются слизистые или кровянистые выделения из половой щели. Это — реакция организма на освобождение его от материнских гормонов. 

Слайд 46Уход при половом кризе
При наличии выделений из половых органов у девочки, ее необходимо

тщательно подмывать слабо-розовым раствором марганцовокислого калия или слабым настоем ромашки — несколько раз в день, и обязательно — после стула (дефекации). Девочку всегда подмывают, направляя струю воды спереди назад. 
Припухлость грудных желез обычно не требует лечения. Если она выражена значительно, можно наложить согревающую ватно-марлевую повязку. 

Слайд 47Уход за пупочной ранкой
Обычно к моменту выписки ребенка домой (на 4–6

сутки) пупочная ранка покрыта кровянистой корочкой. 
Уход за этой ранкой — один из важнейших моментов гигиены новорожденного ребенка.
Обрабатывать корочку надо два раза в день (утром и вечером, после купания) спиртсодержащим антисептиком (например, спиртовым раствором бриллиантовой зелени).

Слайд 48ГНЕЙС
Гнейс у детей образуется на коже головы, наиболее часто в области

темечка.
Это себорейные корочки, которые образуются из-за усиленной работы сальных желез. Такую же природу имеет обычная перхоть у взрослых
 Гнейс развивается у детей на первом месяце жизни, иногда они уже рождаются с корочками гнейса, а к полугоду он, как правило, проходит.
 Гнейс может быть первым проявлением диатеза и такой ребенок может быть расположен к аллергическим проявлениям

Слайд 49Внешнее проявление гнейса

Слайд 50ОБРАБОТКА ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ ПРИ ГНЕЙСЕ
обильно смочить ватный тампон стерильным растительным

маслом;
обработать промокательными движениями волосистую часть головы ребенка в месте локализации гнейса;
надеть шапочку минимум на 2 часа;
помыть голову ребенка, осторожно снимая корочки
Если при купании не все корочки удалось смыть, повторить процедуру несколько дней.

Слайд 51Наблюдение и уход за новорожденным на дому после выписки из стационара
Основной

уход  в послеродовом периоде включает:
соблюдение гигиены и    усиленное мытье рук,
стимулирование и поддержку грудного вскармливания,
содержание  новорожденного ребенка в тепле,
обеспечение гигиенического ухода за пуповиной, кожей и слизистыми,
выявление состояний, требующих особенного дополнительного ухода  и консультирования в медицинских учреждениях

Слайд 52Соблюдение гигиены и    усиленное мытье рук
Основой ухода является

соблюдение чистоты, а для новорожденного ребенка - стерильности (асептики).
К уходу за детьми не допускаются лица с инфекционными заболеваниями и гнойными процессами, недомоганием или повышенной температурой тела.
Обязательно строгое соблюдение личной гигиены.

Слайд 53Содержание  новорожденного ребенка в тепле (1)
Пеленать новорожденного первые 2-3 нед лучше

с руками, а в последующем руки кладут поверх одеяла.
Пеленание стесняет движения, поэтому новорожденного одевают в специальную одежду: сначала надевают две распашонки с длинными рукавами (одну легкую, вторую фланелевую), легкую распашонку запахивают на спине, а теплую - на груди ребенка. Нижний край распашонок должен прикрывать пупок. Подгузник помещают на промежность. Затем ребенка заворачивают в пеленку

Слайд 54Содержание  новорожденного ребенка в тепле (2)
В таком виде ребенка помещают в

конверт из хлопчатобумажной ткани. Обычно в конверт кладут мягкое байковое одеяло, а если необходимо, второе байковое одеяло кладут поверх конверта.
Пеленание проводят перед каждым кормлением, а детей с опрелостями или заболеваниями кожи - чаще.

Слайд 55Процесс пеленания схематично выглядит следующим образом:

Слайд 56Обеспечение гигиенического ухода за пуповиной (1)
После выписки пуповинный остаток ничем не

обрабатывается, содержится в чистоте и сухости, отпадает естественным путем.
Отпадение пуповинного остатка происходит на 10—15-й день после рождения ребенка, иногда позднее. Во время этого нормального процесса в месте отделения может скопиться небольшое количество мутной слизи, что может быть ошибочно принято за гной. Пуповина может быть влажной или липкой, но все это—часть нормального физиологического процесса.

Слайд 57Обеспечение гигиенического ухода за пуповиной (2)
Следует оставить пуповину открытой для доступа

воздуха или прикрыть чистой свободной одеждой
Подгузник не должен закрывать остаток пуповины до самого его отпадения
Следует избегать попадания мочи или жира. Если на место пуповины попали моча или кал, необходимо промыть водой пуповину и прилегающую к ней область, насухо высушить чистым полотенцем промокательными движениями.

Слайд 59Следить  за  признаками воспаления пуповинного остатка
- отечность и покраснение кожи в

околопупочной области
- задержка спадания сосудов пуповины, что может  способствовать  кровотечению из остатка.
- задержка отпадения пуповинного  остатка более 20 суток
- подъем температуры тела ребенка более 37,50
- вялое сосание или отказ от еды

Слайд 61Уход за кожей и слизистыми новорожденного (принципы):
- предотвращать контакты кожи с

выделениями ребёнка (мочой и энзимами кала)
- устранять механические факторы (трение)
- уменьшить воздействие физических факторов (солнечные лучи, влага)
- исключить применение раздражающих и сенсибилизирующих веществ в уходе за кожей
- обеспечить приток свежего воздуха к ягодицам

Слайд 62Купание  и подмывание новорожденного:
Купание осуществляется после выписки из роддома (после

заживления пупочной ранки !) или на следующий день после проведения вакцинации. Подмывание - после каждого мочеиспускания и дефекации.
Продолжительность гигиенической ванны — 5 мин, температура воды + 36,5...+ 37,0º С. Для купания можно использовать некипяченую водопроводную воду. Здорового новорожденного купают ежедневно. Купать лучше вечером, за 2 часа до последнего кормления.
После купания (подмывания) кожу ребенка осушают (но не вытирают!) полотенцем или пеленкой из мягкой хлопчатобумажной ткани промокательными движениями.



Слайд 63Использование смягчающих кремов и кожных присыпок:
Сухие участки кожи можно  смазать кремом,

растительным маслом, молочком.
Припудривание кожи ребенка может  предохранить ее от натирания подгузником или одеждой.
Присыпку сначала наносят на руки, потом на кожу ребенка для равномерного распределения без комочков.
Нельзя одновременно на одних и тех же участках тела использо­вать присыпку и крем (мазь).

Слайд 64Наблюдение за местом введения вакцины против туберкулеза:
В норме в месте инъекции

на наружной поверхности  левого плеча через 2-4  недели  развивается специфическая реакция: уплотнение – плотный бугорок – гнойничок – язва, покрытая корочкой, при отпадении которой остается рубчик.
Нельзя выдавливать, обрабатывать, вскрывать, перевязывать, достаточно соблюдать правила гигиены: не допускать загрязнения места прививки и его механического раздражения.

Слайд 66смочить ватный тампон в стерильном растительном масле.
протереть естественные складки кожи в

следующем порядке: заушные; шейная; подмышечные; локтевые; лучезапястные; подколенные; голеностопные; паховые; ягодичные. Шапочку надевать на голову малыша лишь после ванны и на прогулки.
Уход за ногтями   осуществляют во время сна, когда ручки расслаблены, ножницами с закругленными концами. Нельзя состригать их «под корень», так как можно поранить нежную кожу. На ногах ногти обрезают ровно, на руках — закругляя уголки.


Обработка естественных складок кожи, уход за ногтями:

Слайд 67Уход за носом новорожденного:
В норме  нос  очищается в процессе чихания ребенка. 

Если у ребенка признаков заложенности, проводить туалет носа не нужно.
В случае затруднения дыхания при образовании «корочек»  его можно очистить вручную. Лучше всего это проделывать перед кормлением или  во время совершения утреннего туалета.
Для этого из ваты скрутите жгутик, намочите его кипяченой водой,  аккуратно вворачивайте в носу ребенка, удаляя корочки. Для каждой ноздри используйте отдельный жгутик.
Для чистки носа ни в коем случае не должны применяться ватные палочки или вата, намотанная на спичку.

Слайд 68Уход за ушами и ртом ребенка:
В первые недели жизни новорожденного не

требуется  очищение  слуховых проходов от серы. Но необходимо   обращать  внимание на кожу за ушами. У новорожденных уши прижаты плотно к голове, поэтому их нужно осторожно отогнуть и очистить при необходимости кожу  с помощью детских салфеток.
Рот новорожденного ребенка не обрабатывают, но его необходимо ежедневно осматривать. Появление на слизистой рта белых налетов (молочница) требует консультации  участкового врача.

Слайд 69Наблюдение и уход за глазами:
Глаза промывают смоченной в кипяченой воде стерильной

ватой от наружного угла к внутреннему. Для каждого глаза используют отдельный тампон. Надо следить, чтобы вода не попала из одного глаза в другой, поэтому при промывании глаз укладываем попеременно ребенка на правый и левый бок.
Конъюнктивит — частое явление у детей 3-5 суток. Признаками конъюнктивита  считается слипание век, наличие капелек гноя в уголках глаз. При появлении признаков конъюнктивита следует сразу обратиться к врачу.

Слайд 70
Конъюктивит

Слайд 71Состояния, требующие консультации у врача (1):
Срыгивание – это процесс возвращения (через пищевод

и рот) организмом ребенка только что съеденного, но еще не переварившегося в желудке молока. Срыгивание может возникнуть в процессе или непосредственно после кормления. 
Если количество срыгивания в день больше 5, они обильные и выходят фонтаном, при этом ребенок медленно набирает в весе или теряет его, беспокоен, плохо спит и часто плачет – это причины для немедленного обращения к врачу.

Слайд 73Кишечные колики
Колики – это приступы раздражительности, возбуждения или плача у детей,

связанные с болью в кишечнике при избыточном газообразовании.
Нередко колики возникают во время кормления: ребенок неожиданно кричит, ведет себя беспокойно, поджимает ножки или дрыгает ими.
Эпизоды, длящиеся не менее 3 часов в день и не менее 3 дней в неделю в течение, как минимум, на протяжении 1 недели требуют обращения к врачу.

Слайд 74Наблюдение за стулом новорожденного:
Стул новорожденного должен быть однородным, кашицеобразным, без примеси

крови и слизи. Если кишечник ребенка опорожняется реже 1  раза  в 2 суток  и есть беспокойство, вздутие живота, снижение аппетита, а также наличие частого водянистого стула требуется  консультация педиатра.
Характер и частота стула зависят от вида вскармливания. При грудном вскармливании стул бывает 3-4 раза в сутки, желтого цвета, кашице-образный, с кислым запахом. При искусственном - стул наблюдается реже - 1-2 раза в сутки, более плотный, светло-зеленый, иногда серовато-глинистый, по консистенции напоминает замазку, с резким запахом.


Слайд 75Профилактика деформаций скелета (1):
Деформации скелета возникают, если ребенок длительно лежит в

кроватке в одном положении, при тугом пеленании, при наличии мягкой постели, высокой подушки, при неправильной позе ребенка на руках.
С целью предупреждения деформаций скелета на кроватку кладут плотный матрац. Для детей первых месяцев жизни подушку лучше класть под матрац: это предохраняет от чрезмерного сгибания головки, а также предупреждает срыгивание.
Ребенка в кроватке необходимо укладывать в разных положениях, периодически брать на руки.

Слайд 76Профилактика деформаций скелета (2):
При пеленании необходимо следить, чтобы пеленки и распашонки

свободно облегали грудную клетку. Тугое пеленание и стягивание грудной клетки могут привести к деформации последней и нарушению дыхания.
Учитывая слабость мышечно-связочного аппарата, нельзя сажать детей до 5-месячного возраста. Если ребенка берут на руки, то предплечьем левой руки надо поддерживать ягодицы, а другой рукой - голову и спину.

Слайд 77
Смотрите, какой я ухоженный!!! Спасибо.

Похожие презентации

Дцп 975
Типы обострения ХОБЛ 265
Псевдокиприан. Заблуждения и злоупотребления мира. VII век 223
Проблемы безопасности лекарственных средств на доклиническом этапе 503
Острый респираторный дистресс синдром взрослых 394
Перинатальная неврология 1335

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика