Тромбоэмболия легочной артерии презентация

Содержание

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) – ЭТО: острая окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца

Слайд 1


ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ
Профессор И.С. Курапеев
Кафедра анестезиологии и

реаниматологии СПб МАПО

Слайд 2ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) – ЭТО:
острая окклюзия ствола или ветвей легочной

артерии тромбом или эмболом, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца

Слайд 3Частота ТЭЛА продолжает повсеместно и прогрессивно увеличиваться!
В настоящее время является третьей по

частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта.
Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения в экономически развитых странах.
Летальность в стационарах различного профиля достигает 20%.

Слайд 4ТЭЛА - важная медицинская проблема в связи с высокой заболеваемостью и

смертностью

Число случаев в год

Суммарная заболеваемость

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

более половины из расчетных 600.000 случаев в год не диагностируются

около 2/3 случаев протекают бессимптомно, не диагностируются или не лечатся

ежегодно от числа всех смертей в стационаре

Не диагностируются

Бессимптомные формы

ТЭЛА: 5-10%

Слайд 5РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ

ЛЕЧЕНИИ

Слайд 6ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТРИАДОЙ ВИРХОВА
Венозный стаз
Повреждение сосуда
Повышенная свертываемость
Высокий риск
Промежуточный

риск
Низкий риск

®

Слайд 7ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
а - первоначальная эмболия одной из ветвей легочной артерии
б

- образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры обструкции ветвей легочной артерии

Слайд 9Рекомендации Американского Колледжа Торакальных Врачей (ACCP) и Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC)

Слайд 10При подозрении на ТЭЛА в первую очередь необходимо определить
степень риска тромбоэмболических

осложнений

Слайд 12Диагностический индекс риска «Geneva» (Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary

embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 144. - № 3. – P. 210-212)

Слайд 16ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
Torbicki A. et al.

ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315.

Слайд 17КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения заболевания

на:
массивные
немассивные

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются явления шока или гипотонии, которые явно не связаны с аритмией, гиповолемией или сепсисом.


Слайд 18ИСТОЧНИКИ ТРОМБОВ И НАПРАВЛЕНИЯ ЭМБОЛИИ
1%
1%
13%
15%
______________________
85%
20%
15%
7%




3

1
2 4

1. средняя доля
2. н/д справа
3. в/д справа
4. н/д слева








Слайд 19Вид легкого при массивной ТЭЛА

Слайд 20При эмболии сосуда малого круга кровообращения возможно развитие трех синдромов:
Внезапная смерть

при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии
Инфаркт легкого при тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий
Хроническая легочная гипертензия при рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

Слайд 21КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
☝ З А П О М Н И Т

Е
Для ТЭЛА ни одного патогномоничного симптома
нет !


Слайд 22ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Постановка диагноза ТЭЛА и основаны на умении врача использовать данные

анамнеза, объективные признаки, оценку риска, данные инструментальных исследований и

настороженности в отношении ТЭЛА!

Слайд 23НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА
внезапная одышка
одышка в сочетании с болью

в грудной клетке
тахикардия
цианоз
ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ ДИАГНОЗ ТЭЛА!

Слайд 24Симптомы и признаки ТЭЛА

Слайд 25ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, %
Одышка 82
Тахикардия (>100) 40
Боль

за грудиной 49
Кашель 20
Обморок 14
Кровохарканье 7*
Отек легких 3*


Goldhaber S.Z. et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-1369.

Слайд 26При обследовании больных с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие

задачи:

подтвердить наличие ТЭЛА, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и без строго объективной необходимости их применение нежелательно
оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств с целью определения тактики лечения
установить локализацию источника тромбоэмболии, что имеет принципиальное значение для предупреждения ее рецидивов

Слайд 27АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
Torbicki A.

et al. ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315.

Слайд 30К числу инструментальных исследований, которые проводятся у больных с подозрением на ТЭЛА, относятся:

исследование газового

состава крови
ЭКГ
рентгенография органов грудной клетки
эхокардиография
ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
спиральная компьютерная томография
катетеризация правых отделов сердца и селективная ангиопульмонография


Слайд 31ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА
внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);
подъем сегмента

ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6;
появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Слайд 32VI – Выбухание конуса легочной артерии по левому контуру сердечной тени


I-Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения

Рентгенологические признаки ТЭЛА

II-Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка)

III-Дисковидные ателектазы

IV-Инфильтраты легочной ткани

V-Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления в правом желудочке

Слайд 33Рентгенограмма при инфаркте легкого

Слайд 34УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТЭЛА
эхокардиография у больных с ТЭЛА позволяет выявить признаки дисфункции правого желудочка

сердца и повышение давления в легочной артерии
оценить гемодинамические нарушения
исключить патологию клапанного аппарата
ультразвуковое допплеровское исследование глубоких вен нижних конечностей дает возможность объективно подтвердить наличие тромбоза вен и получить важную информацию о его локализации и распространенности

Слайд 35ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЭЛА
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких представляет собой сочетание радионуклидного

исследования региональных нарушений легочной вентиляции и перфузии.
Выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99т. Для ТЭЛА типично выявление дефектов перфузии на фоне нормальной вентиляции.

Слайд 36Перфузионная (а) и вентиляционная (б) сцинтиграммы при ТЭЛА

Слайд 37Спиральная компьютерная томография все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода

диагностики ТЭЛА из-за таких преимуществ как:
быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата
выявление патологии в паренхиме легких
исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА
большая определенность данных исследования

Слайд 38Спиральная компьютерная томография сердца, легких, легочных вен и артерий

Слайд 393-D реконструкция коронарных артерий при МСКТ

Слайд 40Спиральная КТ при ТЭЛА

Слайд 41АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ ТЭЛА
Селективная ангиопульмонография является «золотым» стандартом диагностики ТЭЛА
Дает возможность получить

максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких..
Информативность приближается к 100%

Слайд 42Наиболее характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются:
полная обтурация одной из ветвей легочной артерии

и формирование “культи”
резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бассейну эмболизированной артерии
внутриартериальные дефекты наполнения
расширение обтурированной ветви легочной артерии проксимальнее места обструкции

Слайд 43Ангиограмма легких при ТЭЛА (а). Стрелкой показан артериальный дефект наполнения в

области локализации эмбола и обрыв наполнения артерии («культя» артерии); б - нормальная ангиограмма

Слайд 44Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его:
локализации
распространенности
длительности
опасности развития

ТЭЛА
наличия сопутствующей патологии
тяжести состояния больного


С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае!

Слайд 45ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
Остановить распространение тромбоза
Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии


Не допустить прогрессирования отека конечности и тем самым предотвратить возможную гангрену
Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в последующем избежать развития посттромбофлебитической болезни
Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания

Слайд 46Краеугольным камнем лечебных мероприятий является антикоагулянтная терапия, которая показана всем больным

с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест). В норме содержание D-димера < 0,25 мг/л.

Слайд 48Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых и непрямых антикоагулянтов. Она должна проводиться

с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.

Слайд 49ПОДХОДЫ К АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Медикаментозные

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Нефракционированный гепарин (НФГ)
Непрямые антикоагулянты
Антитромбоцитарные препараты
Механические

Переменная пневматическая

компрессия (ППК)
Лечебный компрессионный трикотаж
Фильтр в нижней полой вене (кава-фильтр)

®

Слайд 50ТЭЛА невысокого риска
Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных с

высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА, даже если диагностические мероприятия еще продолжаются (IC).
Использование НМГ или фондапаринукса – метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска (IA).
НФГ с целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией (IC).

Слайд 51ТЭЛА невысокого риска
Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5

дней и может быть заменено антагонистом витамина К только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней (IA).
Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска (IIbB).
ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска (IIIB)

Слайд 52Лечение ТЭЛА высокого риска
Антикоагуляция НФГ должна быть начата без промедления (IA)
Системная

гипотония должна коррегироваться для профилактики нарастания недостаточности правого желудочка сердца и смерти (IC)
При гипотонии рекомендуются вазопрессоры (IC)
Инотропы могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД (IIB)
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется (IIIB)

Слайд 53Лечение ТЭЛА высокого риска
Кислород должен быть назначен при гипоксемии (IC)
ТЛТ должна

быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии (IA)
Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна (IC)
Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна (IIbC)

Слайд 54Нефракционированный гепарин (НФГ)
Достоинства

Эффективность
Привычен для врачей
Обратимость действия (протамин)
Быстрое начало действия
Недостатки

Непостоянный фармакокинетический профиль,

непредсказуемый клинический ответ
Часто требуется госпитализация, интенсивное использование ресурсов
Коррекция дозы требует лабораторного контроля
Внутривенный путь введения может не подходить для амбулаторного применения
Может вызвать гепарининдуцированную тромбоцитопению (ГИТ)

Слайд 55Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
Достоинства
Эффективность
Фиксированный режим дозирования
Применение один раз в сутки
Лабораторный контроль требуется

редко
Удобен для амбулаторного применения
Риск ГИТ значительно меньше, чем при использовании НФГ

Недостатки

Подкожные инъекции для некоторых пациентов могут быть затруднительны (лечение в домашних условиях)
Требует обучения
Не полностью обратимый эффект
У пациентов с очень большой и очень маленькой массой тела лабораторный контроль может быть затруднен
У больных с почечной недостаточностью дозирование может быть затруднено


Слайд 56Непрямые антикоагулянты (Варфарин)
Достоинства

Эффективность
Пероральный путь приема
Подходит для длительного амбулаторного применения
Недостатки

Требует частого лабораторного

контроля и коррекции дозы
Полный терапевтический эффект достигается медленно (около 5 дней)
Многочисленные лекарственные взаимодействия
Диетические меры предосторожности
Индивидуальная вариабельность эффекта

Слайд 57Перемежающаяся пневматическая компрессия
Достоинства

Эффективна только для профилактики ТГВ
Не повышает риск кровотечений
Может сочетаться

с медикаментозной терапией

Недостатки

Недостаточно изучена
Плохая переносимость пациентами
Многие пациенты отказываются от применения
Трудна для медицинского персонала
Неудобна для амбулаторного или длительного использования
Не подходит для лечения ТГВ

Слайд 58Аппарат SCD response для перемежающейся пневматической компрессии

Слайд 59Лечебный компрессионный трикотаж
Достоинства

Снижает вероятность дистального ТГВ
Не повышает риск кровотечений
Может сочетаться с

медикаментозной терапией

Недостатки

Отсутствие данных по проксимальному ТГВ и ТЭЛА
15-20% больных не могут носить лечебный компрессионный трикотаж
Подходит только как вспомогательный метод
Многие пациенты отказываются от использования данного метода

®

Слайд 60СХЕМЫ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗНЫХ ПОКАЗАНИЯХ
Не применяется/противоречивые данные о клинической эффективности















Применяется

Слайд 61Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008 г.) и ВНОК РФ (2001 г.) по применению нефракционированного

гепарина

Вводится только внутривенно — вначале струйно, в виде болюса в дозе 60–80 ЕД/кг, но не более 5.000 ЕД
Затем с помощью длительной (48–72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12–18 ЕД/кг/час, но не более 1.250 ЕД/час или 30.000 ЕД за сутки.
Средством контроля должен служить показатель АЧТВ.
Дозы гепарина корректируются таким образом, чтобы через 6 часов после начала введения АЧТВ в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель и в дальнейшем стойко удерживалось на этом “терапевтическом” уровне.
Если указанный уровень АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 часа.

Слайд 63НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ) В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА

Слайд 64ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
Механизм действия отличается от действия НФГ тем, что

эти препараты обладают в большей степени активностью в отношении фактора Ха, а не в отношении тромбина.

Слайд 65В настоящее время используется около 10 препаратов НМГ. Наиболее известные и

зарегистрированные в России:

фраксипарин (надропарин)
клексан (эноксапарин)
фрагмин (дальтепарин)

Слайд 66ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ ПО СРАВНЕНИЮ С НФГ
НМГ обеспечивают

Сниженная анти-IIа-активность и сопоставимая анти-Ха

активность
Сниженное неспецифическое связывание с белками плазмы
Сниженное связывание с клетками и белками
Снижение связывание с тромбоцитами и тромбоцитарным фактором 4 (ТФ4)

Преимущества

90% биодоступность
Предсказуемая зависимость от дозы
Отсутствие необходимости лабораторного контроля
Более длительный период полувыведения при подкожном введении
Более низкая частота ГИТ (?)

Hirsch. Circulation. 1998;98: 1575-1582; Hirsch. Circulation. 2001;103: 2994-3018






®

Слайд 67РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ НМГ
In vitro

Приготовление
Средняя молекулярная масса, распределение
Антитромботическая активность (анти-Ха, анти-IIа, ингибирующая

активность в отношении тканевого фактора (ТФ)
Фармакокинетика

In vivo

Клиническая эффективность и безопасность
Режим дозирования


®

Слайд 68ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ
Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10

000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут.
Фраксипарин (надропарин)- в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
Клексан (эноксапарин) - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут . Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

Слайд 69РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ФРАГМИНА И ПРИМЕНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ

Слайд 70Фондапаринукс натрия (Арикстра® «ГлаксоСмитКляйн», Франция)- новый ингибитор фактора Ха, обладающий 100-процентной

биодоступностью при подкожном введении, имеет период полужизни 17– 20 часов. Длительность антитромботического эффекта фондапаринукса – 24 часа.

Слайд 71Препарат не связывается с белками плазмы и практически не взаимодействует с

тромбоцитами, обладает предсказуемым антикоагулянтным эффектом. При применении фондапаринукса отсутствует необходимость в мониторинге коагулограммы. Последние как международные, так и отечественные рекомендации включили фондапаринукс для профилактики и лечения пациентов с ОКС, ТГВ и ТЭЛА.

Слайд 72РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ФОНДАПАРИНУКСА ПРИ ТЭЛА

Слайд 73ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЕПАРИНОВ
геморрагический синдром любой этиологии
неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония
язвенная болезнь

или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения
инфекционный эндокардит
ретиноангиопатия
тромбоцитопения (менее 100.000 мкл)
заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови
гиперчувствительность к гепарину

Слайд 74НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА
Одновременно с применением гепарина больным ТЭЛА уже на 2–3

день заболевания назначают непрямые антикоагулянты.
Наиболее широкое распространение в мировой клинической практике получил варфарин, который успешно используется в качестве непрямого антикоагулянта на протяжении более 50 лет.

Слайд 75У больных ТЭЛА прием непрямых антикоагулянтов в течение 5–8 суток сочетают с применением гепарина. Адекватность

дозы контролируется с помощью определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5–2,0 раза. При этом МНО (международное нормализованное отношение) должно быть на уровне 2,0–2,5. Общая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3-х месяцев, а иногда и пожизненно.

Слайд 77ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЭЛА
Восьмой согласительной конференцией по антитромботической терапии Американского колледжа

торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) в 2008 году рекомендован активный подход к проведению тромболитической терапии!

Hirsh J. et al. Executive Summary American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. – 2008. – Vol. 133. – P. 71S–105

Слайд 78В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ
Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа)
Препараты II

поколения (проурокиназа, АПСАК)
Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза).

Слайд 79РЕКОМЕНДОВАННЫЕ РЕЖИМЫ ТРОМБОЛИЗИСА

Слайд 80ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛЬТЕПЛАЗЫ
Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его

в плазмин
Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка
При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке
Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений

Слайд 81Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии

- различий в смертности нет!

Слайд 82С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИНФУЗИЮ ТРОМБОЛИТИКА РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВОДИТЬ В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ

ВЕНУ!

Hirsh J. et al. Executive Summary American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. – 2008. – Vol. 133. – P. 71S–105

Слайд 83АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Активное внутреннее кровотечение
Подозрение на расслоение аорты
Опухоль головного

мозга
Геморрагический инсульт любой давности
Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

Слайд 84ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110
Тяжелая постоянная

гипертензия в анамнезе
Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания
Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели)
Пункция неприжимаемых сосудов
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение
Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена)
Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO ≥ 2)
Беременность
Пептическая язва

Слайд 85Все противопоказания могут быть относительными при жизненной необходимости лечения!

Слайд 86МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА
Постановка кавафильтра
Клипирование нижней полой вены
Эмболэктомия (операция Тренделенбурга)
Эндоваскулярная катетерная

тромбэктомия - бужирование и удаление тромбоэмбола из легочной артерии с помощью катетера

Слайд 87ВЕНОЗНЫЙ ФИЛЬТР ПРИ ТЭЛА
Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может

быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА (IIb)
Рутинное использование венозного фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано (IIIC)

Слайд 88ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ КАВАФИЛЬТРА
эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к

антитромботической терапии
массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода
рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии
высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава)
пациентам после легочной эмболэктомии

Слайд 90Реолитическая тромбэктомия
Реолитическая тромбэктомия - применяется для восстановления просвета закупоренных шунтов или

тромбированных сосудов. В рентгеноперационной под контролем рентгенотелевидения специальные атравматические металлические проводники проводят чрескожно через окклюзированные сосуды. Используя тромбэктомический катетер и аппарат «Ангиоджет» восстанавливают просвет сосуда путем дробления и отсасывания тромботических масс. Метод применяется для лечения тромбозов давностью до 20-25 дней.

Слайд 91Катетер для тромбэктомии при ТЭЛА с помощью аппарата AngioJet

Слайд 92ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭМБОЛЭКТОМИИ
развитие острой массивной ТЭЛА
наличие противопоказаний к

тромболитической терапии
неэффективность уже проведенной тромболитической терапии
Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%.


Слайд 93Идею эмболэктомии при ТЭЛА предложил и в эксперименте разработал немецкий хирург

Фридрих Тренделенбург (1844-1924) с использованием своей методики перерыва кровообращения путем пережатия устьев полых для остановки сердечного притока. С помощью этой методики он впервые в 1908 году выполнил эмболэктомию из легочной артерии. Всего произвел три операции, которые, к сожалению, закончились летальным исходом. Первую успешную операцию в 1924 году выполнил ученик Ф. Тренделенбурга Мартин Киршнер.

Слайд 94Схема операции Тренделенбурга при ТЭЛА

Слайд 95Тромбы, удаленные при операции Тренделенбурга (фото из архива МОКБ)

Слайд 96Длительное лечение ТЭЛА
У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты витамина К

рекомендуются в течение 3-х.мес. (IA)
У больных с «неспровоцированной» ТЭЛА антагонисты витамина К рекомендуются минимум в течение 3-х.мес. (IA)
У больных с первым эпизодом «неспровоцированной» ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция (IIbC)
У больных со вторым эпизодом "неспровоцированной" ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция (IA)

Слайд 97Длительное лечение ТЭЛА
У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться

регулярно через равные промежутки времени (IC)
У онкологических больных с ТЭЛА должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес. (IIaB)
Лечение антагонистами витамина К продолжается неопределенно долго (IС)
Не зависимо от продолжительности лечения доза антагониста витамина К должна быть такой, чтобы поддерживать целевое MHO 2,0-3,0 (IA)

Слайд 98СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСНОВАНЫ НА СТЕПЕНИ РИСКА ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Слайд 99☝ З А П О М Н И Т Е
Каждый стационар

должен
руководствоваться
рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 года: Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах».

Слайд 101Общие меры профилактики в ходе операции и анестезии
применение максимально щадящей техники

оперативного вмешательства
предупреждение инфицирования ран
эффективное обезболивание
предупреждение гиповолемии, дегидратации, использование гемодилюции
своевременное лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности
использование регионарных методов анестезии в 4 раза снижает опасность развития тромбоза глубоких вен по сравнению с общей анестезией с применением ИВЛ и миорелаксантов

Слайд 102Первичной профилактикой ТЭЛА путем предотвращения развития тромбоза в системе нижней полой

вены должны заниматься врачи всех специальностей!

Слайд 103ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование профилактики тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, пока применяется

недостаточно широко. Анестезиолог-реаниматолог в сотрудничестве с хирургом может и должен способствовать внедрению её в широкую клиническую практику.

Похожие презентации

ВИЧ-инфекция 1425
Этические вопросы реанимации новорожденных детей 274
Терминальные состояния 746
Платные медицинские услуги 825
Основные синдромы в нефрологии 617
Изменения в пероральной антикоагуляции для элективной кардиоверсии: результаты европейского реестра кардиоверсии 234

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика