Трансплантация печени - виды, показания, противопоказания. Ранние и поздние послеоперационные осложнения. Ведение пациентов презентация

имеет свойство регенерировать, и способна восстановиться даже тогда, когда утрачено до 70%  от общей массы. Здоровая печень обладает достаточно большой емкостью, она способна достаточно функционировать для организма  даже при 70% удалении.

шифровальщика в России
День Конституции Кыргызской Республики 

5 мая 1963 Томас Старлз Первая успешная трансплантация печени

2006-2014 гг.)»

(EASL)*»

Шкала оценки тяжести заболевания печени
Child-Turcotte-Pugh

А – 5-6 баллов (низкий операционный риск) –компенсированный цирроз
В – 7-9 баллов (средний операционный риск) – субкомпенсированный цирроз
С – 10-15 баллов (высокий операционный риск) – декомпенсированный цирроз

дефекты метаболизма печени
Злокачественные опухоли печени (гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома и другие
Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени

— химические реагенты и лекарства, 5% — яды, 5% — ишемия и гипоксия печени, 5–10% — метаболические нарушения. Летальность при фульминантной печёночной недостаточности достигает 50–90%. Трансплантация печени должна быть выполнена в течение 2-3 дней до развития необратимых неврологических нарушений.

печени в 21,6% случаев, цирроза печени в исходе гепатита С(HCV) — 19,5%, гепатита В(HBV) — 6,1%, криптогенного цирроза печени — 12%, аутоиммунного гепатита (АИГ)— 5%.

развитии печеночноклеточной недостаточности (CTP≥7 и MELD≥15) либо при развитии первого серьезного осложнения (асцит, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, печеночной энцефалопатии). Медиана выживаемости больных при развитии гепаторенального синдрома I типа менее 2 недель, поэтому таких больных необходимо направлять на трансплантацию немедленно

цирроза(ПБЦ) в 10,9% случаев, первичного склерозирующего холангита (ПСХ)— 9,9%. Трансплантацию печени у детей выполняют по поводу билиарной атрезии в 55% случаев.
Трансплантация печени – единственный радикально эффективный метод лечения больных с печеночной недостаточностью при первичном биллиарном циррозе, циррозе печени в исходе ПСХ. Трансплантация печени противопоказана при холангиокарциноме из-за высокой вероятности рецидива.

гипероксалурия, гликогенозы I и II типа, семейная гиперхолестеринемия

Болезнь Вильсона-Коновалова. Ургентная трансплантация печени – единственная эффективная мера при фульминантной печеночной недостаточности в результате болезни Вильсона-Коновалова. При циррозе печени в исходе болезни Вильсона-Коновалова трансплантация печени показана в случае декомпенсированного цирроза печени при отсутствии ответа на патогенетическое лечение

гепатобластоме, а также метастазах нейроэндокринных опухолей. Доброкачественные опухоли, поражающие всю печень (гемангиоматоз, печёночно-клеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия) относятся к редким показаниям к трансплантации.
Показания к трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы обычно ограничивается так называемыми Миланскими критериями (один опухолевый узел не более 5 см в диаметре или 2-3 узла, каждый из которых не более 3 см в диаметре, отсутствие признаков сосудистой инвазии и отдаленных метастазов). Соблюдение этих критериев позволяет рассчитывать на удовлетворительные отдаленные результаты пятилетнюю выживаемость 50-70%, менее 10% рецидивов. При соблюдении критериев Калифорнийского Университета Сан-Франциско(UCSF) – одиночный узел менее 6,5 см в диаметре или не более трех узлов до 4,5 см каждый, но не более 8 см в общей сумме, 5-летняя выживаемость составляет 50%. Для уменьшения размеров опухоли (down staging) до операции могут применяться трансартериальная хемоэмболизация, радиочастотная абляция или алкоголизация опухоли.

Типичные признаки ГЦР:
Быстрое накопление контрастного вещества в артериальную фазу с последующим вымыванием в венозную фазу. Опухоль гиперденсна в артериальную фазу и гиподенсна в остальные фазы исследования

болезнь/синдром Бадда–Киари, неалкогольный стеатогепатит, семейный холестаз или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей, поликистоз печени, семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз), альвеококкоз, тирозинемия, оксалурия и др

Семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз) или болезнь Корино де Андраде это наиболее частое показание для трансплантации печени по принципу домино

Азия – 90%; США – 5%)
Базовые требования:
Возраст 18-60 лет (исключения!)
AB0-совместимость
Отсутствие патологий печени
Удовлетворительное общее состояние (соматические патологии)

В период с 1968 г. по декабрь 2012 г. ELTR собрал данные о 112 554 ТП, проведенных в 153 центрах трансплантации печени в 27 европейских странах.

внепеченочная инфекция (туберкулез и другие);
• активный алкоголизм;
• психические заболевания, исключающие регулярный прием иммунодепрессантов.

Относительные:
• высокий кардиологический или анестезиологический риск;
• тромбоз воротной вены;
• ранее перенесенные вмешательства на печени;
• возраст более 60 лет;
• индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.

90˚ руками.
Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.
Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.
Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.
Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.
Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.
Постановка назогастрального зонда.
Установка температурного датчика в пищевод.
Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.
Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.

Обследование перед трансплантацией печени

Анамнез жизни и заболевания, осмотр;
Лабораторные анализы для подтверждения этиологии, определения тяжести заболевания, определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
Инфекционный статус: вирус гепатита В, гепатита С, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ;
УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной вене);
Эзофагогастродуоденоскопия для определения наличия варикознорасширенных вен пищевода и необходимости лигирования;
Томография органов брюшной полости для определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, тромбоза воротной вены;
Обследование сердечно-сосудистой системы, в том числе: ЭКГ, ЭхоКГ, а также холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой, коронарография по показаниям.

или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация и отдельный вид DOMINO трансплантация),
Трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,
Ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента,
Гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень( вспомогательная).

2. Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).
3. Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

на всем протяжении

связок печени

«конец в конец» с надпеченочной частью НПВ

в качестве мигрирующего трансплантата общей подвздошной вены донора

путей
Осложнения со стороны анастомозов

выходом служит ретрансплантация печени. Основные причины можно разделить на ранние (тромбоз печеночной артерии или первичная дисфункция трансплантата) и поздние (ишемическая холангиопатия, хроническое отторжение или рецидив исходного заболевания печени). Время ретрансплантации — ключевой момент для выживания пациента и трансплантата.
1, 5 и 10 летняя выживаемость 61, 53,7 и 50,1 % соответственно. ( ТП-82,3, 72,1 и 66,9 %.)

В настоящее время редкость

(RAI 6 и более) является внутривенное введение глюкокортикоидов (обычно троекратное болюсное введение 0,5–1,0 г метилпреднизолона, но не более 3 г). Эффективность лечения оценивается по динамике лабораторных показателей.
С накоплением опыта использования такролимуса и тенденцией к исключению глюкокортикоидов из протоколов иммуносупрессии появился опыт борьбы с начальными проявлениями отторжения (RAI 3–5) путем повышения дозы такролимуса или добавления микофенолатов. Кроме того, возможна конверсия с циклоспорина на такролимус.

– постоянно;
Диурез - ежечастно
Контроль отделяемого из дренажей
Учет отделяемого по назогастральному зонду;
Температура тела – постоянно.
2. Непрерывный мониторинг показателей центральной гемодинамики: ЧСС, АД, ЦВД, СВ, СИ и ОПСС
3. Контроль показателей газового и электролитного состава крови, кислотно-щелочного равновесия каждые 3 часа.
4. Контроль показателей тканевого метаболизма каждые 3 часа: уровень лактата, содержание глюкозы в плазме крови.



5. Общий анализ один раз в сутки в течение 14 дней, далее при благоприятном течении послеоперационного периода 2 раза в неделю.
6. Биохимическое исследование один раз в сутки в течение 14 дней, затем два раза в неделю.
7. Показатели коагулограммы один раз в сутки в течение 14 дней, затем два раза в неделю.
8. Ежедневные микробиологические исследования крови в течение 7 суток, затем в течение 7 суток 2 раза в неделю.
9. Определение концентрации иммуносупрессивных препаратов. В течение 14 суток – ежедневно, далее - не менее 2 раза в неделю.
10. УЗИ - ежедневно 1-2р/сут в течение 14 суток.
11. Рентгенография органов грудной клетки 1-2 раза в неделю первые 2-3 недели.
12. КТ по показаниям.

назначение антибактериальных и противогрибковых препаратов, спазмолитиков и протекторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение антиагрегантов, простагландинов, трансфузия компонентов и препаратов крови



Чрезвычайно важно!
АД , ЧСС, температура тела, водный баланс, отделяемое по дренажам, ЦВД. Отдельного внимания требует волемический статус пациента: асцит, жидкость в плевральных полостях, отеки, анасарка, ЦВД.

Всем пациентам, страдающим воспалительными заболеваниями кишечника необходимо регулярное проведение колоноскопии до и после ОТП для профилактик и развития колоректального рака.

биопсия
Холангиография

реакции cross-match или при ABO-несовместимости;
отсутствие значимого влияния совпадения по HLA-антигенам на результат трансплантации;
крайне редкие наблюдения сверхострого отторжения;
полное восстановление функции после перенесенного тяжелого отторжения;
отсутствие негативного влияния острого отторжения на отдаленный результат и низкая частота хронического отторжения;
развитие толерантности, допускающей полную отмену иммуносупрессии у некоторых больных.

Иммуносупрессивная терапия - это искусство балансирования между токсичностью и отторжением.

«Трансплантация печени» Национальные клинические рекомендации 2013 г.»

в Европе, так и в США: почти 97 % реципиентов печени выписываются из больниц вооруженными этими препаратами. Такролимус ( + рецепторы ЦМ = деактивирует кальциневрин = препятствует транскрипции гена IL2 = ингибирует его выработку Тл) Среди ИКН такролимус служит препаратом выбора в почти 90 % случаев ТП, что привело к значительному росту его применения с 1998 г. по настоящее время. Тенденция к снижению ИКН – нефротоксичность!
Азатиоприн подавляет инозинмонофосфатдегидрогеназу и уменьшает синтез пуринов, влияя на пролиферацию T- и B-лимфоцитов. Микофенолата мофетил (МФМ) избирательным неконкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы
Сиролимус и эверолимус блокада индукции пролиферации T- и B-лимфоцитов интерлейкином-2 и -15.
Даклизумаб и базиликсимаб. Это химерные и гуманизированные антитела, воздействующие на субъединицу рецептора, которая экспрессируется только на активированных T-лимфоцитах и избирательно подавляет их пролиферацию.

Кальциневрин- это критический фермент в сигнальном пути рецепторов Тл.

терапия у пациентов с гепатитом C
Иммуносупрессивная терапия у пациентов с ГЦР
Иммуносупрессивная терапия у пациентов с опухолями de novo
Полная отмена иммуносупрессивной терапии ( экспериментальный метод!!!)

лет после ОТП у 18% больных развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН),через 10 лет -у 25%. Возврат исходного заболевания: гепатита С, первичного билиарного цирроза (ПБЦ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ), аутоиммунного гепатита (АИГ), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также увеличивает заболеваемость и смертность. Манифестация исходного заболевания в сочетании с осложнениями иммуносупрессивной терапии порой значительно снижают качество жизни многих реципиентов трансплантата печени. Стремление к снижению иммуносупрессии, профилактика возврата основного заболевания, контроль метаболических осложнений - три необходимых условия для превращения хирургического успеха в продолжительную здоровую жизнь.

пациента, но и вернуть ему то же состояние здоровья, которое у него было до болезни, а также достичь равновесия между функциональной эффективностью трансплантата и психологической и физической цельностью личности пациента. КЖ оценивалось через 10 и 30 лет после ТП, и вос-
КЖ оценивалось через 10 и 30 лет после ТП, и восприятие пациентами их КЖ было в целом хорошим, за исключением пожилых лиц, которые могли испытывать снижение возможностей к физической активности по сравнению с другими людьми

простых и нехитрых рекомендаций:
применение препаратов, прописанных врачом (иммуносупрессоры для подавления иммунологического конфликта);
регулярное наблюдение у гепатолога;
периодическое проведение общего анализа крови и мочи, наблюдение за биохимическими параметрами крови и ряд других лабораторно-инструментальных методов исследования;
ограничение в пищевом рационе жареных, копченых, соленых, маринованных блюд, кофе, крепкого чая;
категорический отказ от алкоголя;
питание должно осуществляться малыми, но частыми (5 – 6 раз в день) порциями.
Соблюдение всех рекомендаций, ведение здорового образа жизни и динамическое наблюдение за состоянием своего здоровья являются основными факторами, влияющими не только на процент постоперационной выживаемости, но и на качество жизни человека, перенесшего операцию по трансплантации печени.

печени детям, в том числе самого раннего возраста и малой массой тела.