Теория диагностического процесса. Симптоматические артериальные гипертензии презентация

Содержание

Основные составляющие лечебной деятельности врача – ранняя диагностика заболевания и адекватная терапия больного

Слайд 1V курс


ТЕОРИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Санкт-Петербург
2003

Слайд 2Основные составляющие лечебной деятельности врача – ранняя диагностика заболевания и адекватная

терапия больного

Слайд 3Доказательная медицина – включает в себя добросовестное, точное, осмысленное использование лучших

результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного

Слайд 4Good Clinical Practice (GCP)
Качественная клиническая практика (ККП) Система стандартов, на основе

которых осуществляется планирование, проведение клинических испытаний и написание отчетов по их итогам. Этим достигается достоверность данных, соблюдение конфиденциальности и прав субъектов исследования

Слайд 5Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:
Применение сульфаниламидов при острых респираторных

вирусных инфекциях;
Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности;
Парентеральное введения витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;
Использование «иммунокорректоров» при герпетической инфекции;
Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;
Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии
Назначение антиаритмических препаратов I класса больным с ИБС и СН

Слайд 6Сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства

и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований

Слайд 7При терапии больного должны использоваться препараты и схемы лечения, прошедшие адекватную

проверку (GCP)

Слайд 8Уровни доказательности рекомендаций:
А – наивысший, данные подтверждены в нескольких рандомизированных клинических

исследованиях;
В – промежуточный, основан на небольшом материале рандомизированных исследований, на результатах метаанализа нерандомизированных исследований.
С – наименьший, основан на консенсусе экспертов

Слайд 9Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов:
I класс – единство

мнения в эффективности и пользе лечения или процедуры;
IIа класс – большинство за эффективность и пользу метода;
IIb класс – доказательств в пользу способа лечения меньше;
III класс - единое мнение в неэффективности метода или средства

Слайд 10Чувствительность метода - соотношение количества больных с наличием признака по данным

применяемого метода исследования и количества обследованных с действительным наличием этого признака (выражают в процентах)

Слайд 11Специфичность метода - соотношение количества обследованных здоровых пациентов, у которых признак

отсутствует (истинно отрицательные результаты) и общего количества здоровых пациентов (выражают в процентах)

Слайд 12Информативность исследования - характеристика метода, отражающая объем полезной информации, поучаемой от

применения данного метода при конкретной патологии и, следовательно, позволяющая судить, насколько данный метод необходим в каждом конкретном случае. Например, обзорная рентгенография грудной клетки неинформативная для диагностики стенокардии напряжения.

Слайд 13Качество жизни – по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного

индивида в жизни общества, его целей, планов, возможностей и степени общего неустройства (WHO, 1996)

Слайд 14Качество жизни, это один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении

эффективности и безопасности лечения. Такой подход имеет и важное практическое значение, т.к. позволяет лечить не болезнь, а больного

Слайд 15Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст.

или выше и/или Адд – 90 мм рт.ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3-х измерений с разницей не менее недели

Слайд 16Причины гипертензии
Почечные паренхиматозные гипертензии
Реноваскулярная гипертензия
Феохромоцитома
Первичный альдостеронизм
Синдром Кушинга

Коарктация аорты
Медикаментозно индуцированная гипертензия
Мутация генов
Слип-апноэ

Слайд 17Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого

является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии)

Слайд 18Задачи обследования больного с АГ 1. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее

вида. 2. Определение наличия поражений “органов-мишеней” и количественную оценку их тяжести, что ведет к определению стадии болезни. 3. Определение уровня повышения АД и отнесение больного к конкретной степени тяжести АГ. Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение.

Слайд 19Симптоматическая артериальная гипертензия

Слайд 20Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза,

который должен включать:

Слайд 21- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а

также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

Слайд 22- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний

центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

Слайд 23- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер

АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

Слайд 24- у женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью,

менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормально-заместительной терапии;

Слайд 25- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли,

алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

Слайд 26- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые

могли бы влиять на течение и исход лечения АГ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

Слайд 27- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни

сердца, инсульта или заболеваний почек.

Слайд 28Объективное исследование
Изменение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес

в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах)
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты
Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований
Ультразвуковое исследование периферических сосудов
Определение липидного спектра и уровня триглицеридов

Слайд 29Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови и мочи
Калий, глюкоза натощак, креатинин,

общий холестерин крови
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Осмотр глазного дна
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Слайд 30Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные

методы обследования для оценки поражения «органов-мишеней», выявление дополнительных факторов риска.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ


При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования ля уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса

2. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней»
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. Их результаты могут привести к изменению уровня риска

Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии
УЗИ периферических сосудов
Липидный спектр

Слайд 31Диагностика вторичной АГ

Слайд 32Патофизиология реноваскулярной гипертензии
Ишемия
Ренин
Ангиотензин II
Вазоконстрикция
Гемодинамические изменения в почках
Высвобождение альдостерона
Задержка Na

Слайд 33Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензии
Ишемия почек
↑ Ангиотензина
↑ Альдостерона
↑ Периферического сопротивления
↑

АД

Задержка натрия

↑ Сердечного выброса

↓ Сердечного выброса

ингибирует

Слайд 34Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии:
Анамнез
Начало заболевания до 30 или после

50 лет
Внезапное начало
Тяжелая или резистентная гипертензия
Признаки наличия атеросклероза
Отсутствие семейного анамнеза
Курение
Ухудшение функции почек на фоне терапии
Объективные данные
Шум в проекции почечной артерии
Другие сосудистые шумы
Выраженные изменения на глазном дне
Лабораторные данные
Вторичный альдостеронизм
- повышение ренина плазмы
- снижение калия в сыворотке
- снижение натрия в сыворотке
протеинурия (обычно умеренная)
повышение креатинина крови

Слайд 35Диагностика вторичной АГ

Слайд 36Обследование больных при подозрении на реноваскулярную гипертензию
Гипертензия + подозрение на стеноз

почечной артерии

Дуплексное сканирование выявляет стеноз

Дуплексное сканирование (-)

STOP

Стеноз < 50%

Стеноз > 50-69%

Стеноз >70%

Медикаментозное лечение (антагонисты Са, статины)

STOP

Неконтролируемая АГ (3 и более препарата)

Контролируемая АГ

Ангиопластика или операция

Ангиопластика или операция

Медикаментозное лечение, контроль УЗИ

Слайд 37Реноваскулярная АГ – показания к ангиопластике или хирургической коррекции при атеросклеротическом

поражении почечной артерии:

Плохо поддающаяся лечению АГ
Ухудшение почечной функции на фоне медикаментозной терапии
Непереносимость лекарственных препаратов или невыполнимость врачебных предписаний
Молодой возраст больного

Слайд 38Факторы, обуславливающие низкую вероятность нормализации АД и восстановления функции почек после

успешной коррекции стеноза почечной артерии

Возраст > 65 лет
Мужской пол
Выраженный атеросклероз
Протеинурия > 1 г/сутки
Выраженное нарушение функции почек ( скорость клубочковой фильтрации < 40 мл/мин)
Длительность гипертензии > 10 лет
АДд < 80 мм рт.ст.
АДс < 160 мм рт.ст.
Сахарный диабет
Стеноз почечной артерии < 70%
Отсутствие курения в анамнезе

Слайд 39Диагностика вторичной АГ

Слайд 40При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являются
Появление АГ в молодом

возрасте;
Наличие дизурических расстройств;
Наличие периодической протеинурии, гипоизостенурии, пиурии;
Рост флоры при посевах мочи;
Асимметрия показателей функции и кровотока почек;
Изменения чашечно-лоханочной системы (урография, УЗИ);
Наличие факторов риска пиелонефрита

Слайд 41Чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики стеноза почечной артерии

Слайд 42Диагностика вторичной АГ

Слайд 43Механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
Ангиотензин II
Норадреналин
Эндотелин
Простагландины
Кинины
АNP
ОПСС
Na и

экскреции
Na и H2O

внеклеточного
объема
жидкости


СВ

Почечная недостаточность

Ауторегуляция

Артериальная гипертензия

Слайд 44
1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз)
2.

Анамнез:
- Время выявления АГ.
- Наличие в анамнезе сахарного диабета
- Гематурия, отеки, нефролитиаз
Признаки поражения периферических сосудов, ишемическая кардиопатия
Поражение сосудов головного мозга
Длительный прием аналгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов
3. Функциональное обследование
Измерение АД в положении больного лежа и стоя
Измерение роста и веса
пальпация и аускультация обеих сонных артерий
аускультация сердца и легких
пальпация и аускультация живота
Отеки конечностей, пульсация сосудов
Глазное дно: выраженность ретинопатии

Диагностика АГ при хронической почечной недостаточности

Анамнез

Слайд 45Дополнительное обследование
1. Функция почек
Определение креатинина сыворотки и клиренса креатинина
Анализ мочи: суточная

потеря белка
исследование мочевого осадка, микрогематурия
2. Морфология почек:
УЗИ
3. Морфология и функция почек:
Урография
Сцинтиграфия и определение почечного кровотока;
4. Наличие системных или вирусных заболеваний протекающих с поражением почек:
Определение комплимента
Криоглобулинемия
Определение антинуклеарного фактора и ДНК
Определение иммуноглобулинов
5. Кровоснабжение почек
Сцинтиграфия
Артериография
6. Гистологическое исследование
Биопсия почки

Диагностика АГ при хронической почечной недостаточности

Слайд 46Влияние ингибиторов АПФ на почки
внутриклубочкового давления

улучшение клубочковой фильтрации
гипертрофии клубочков
предупреждение гломерулосклероа
экспансии мезангиального матрикса
интерстициального фиброза
образования проколлагена
натрийуреза

Слайд 47Феохромоцитома
Редко встречается
85% - локализуется в надпочечниках и 15% - вненадпочечниковая локализация
Обычно

доброкачественная, 5-10% - обусловлена злокачественной опухолью
Солитарная ≥ 90% всех случаев
Имеется указание на наследственную предрасположенность
Редко ассоциирована с патологией других органов

Слайд 48Частота имеющихся симптомов и признаков у больных с феохромоцитомой

Слайд 49Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы
Феохромоцитома
Постоянная (перманентная) форма
Клиническая картина
Пароксизмальная форма во время

криза

Артериальная гипертензия, резистентная к обычной гипотензивной терапии. Головные боли, потливость, тахикардия, ортостатическая гипотония (головокружения, обморок), запоры, снижение веса тела, холодные конечности

Внезапное начало. Артериальное давление выше 240/140 мм рт.ст. Сильнейшая головная боль, чувство тревоги, тремор, профузный пот, тахикардия, холодные конечности. Может быть рвота, боль в животе.

Осложнения

Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных, сердечная недостаточность, отек легких, расслаивающаяся аневризма аорты, мозговой инсульт, острая почечная недостаточность, нарушение зрения

Гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение гематокрита и основного обмена

Рутинные лабораторные исследования

Слайд 50ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 51КТ доброкачественной феохромацитомы размером 6х9 см правого надпочечника у женщины 39

лет, страдающей постоянной АГ (АД - 180/110 мм рт. ст.). Уровень катехоламинов в моче 625-912 (N≤55 мг/сут)

Слайд 52Препараты используемые в лечении феохромоцитомы

Слайд 53Причины первичного альдостеронизма
1. Солитарная альдостеронпродуцирующая аденома.
2. Альдостеронпродуцирующая карцинома.
3. Двусторонняя микронодулярная гиперплазия

клубочковых зон коры надпочечников.
4. Односторонняя гиперплазия клубочковых зон коры надпочечников.
5. Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм

Слайд 54Вторичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм с первичным избытком ренина:
- ренин-продуцирующие опухоли
Вторичный альдостеронизм с

вторичным избытком ренина:
- применение диуретиков по поводу гипертонической болезни
- гипертензия, связанная с приемом контрацептивов
- ренопаренхиматозная гипертензия
- реноваскулярная гипертензия
- феохромацитома

Слайд 55Клинические проявления первичного альдостеронизма

Слайд 56ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 57Синдром Кушинга
< 1% всех случаев АГ

в 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом

(болезнь Кушинга, обычно обусловленная аденомой гипофиза, что сопровождается двусторонней гиперплазией надпочечников)

15% - аденома или рак надпочечников

15% - АКТГ продуцирующие вненадпочечниковые опухли

Слайд 58Причины гиперкортицизма
Кортикотропин-зависимый
Болезнь Кушинга
Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной

железы, бронха, тимуса)
Эктопическая продукция КТРГ
(кортикотропин-рилизинг гормона)
Макронадулярная гиперплазия надпочечников (автономная)
Ятрогенный (лечение кортикотропином или его аналогами)
Кортикотропин-независимый
Аденома надпочечников
Карциома надпочечников
Макронадуляторная гиперплазия надпочечников
Микронадуляторная гиперплазия надпочечников
гиперплазия надпочечников, вызываемая измененной экспрессией рецепторов к арзличным гормонам (желудочный ингибиторный полипептиз, вазопрессин, агонисты β- адренорецепторов,
ИЛ-1)
Псевдо-Кушинг
Депрессия
Алкоголизм

Слайд 59Хромофобная аденома гипофиза
Этиопатология болезни Кушинга
Базофильная аденома гипофиза
Функциональное повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы
Избыток

меланоцитстимулирующего гормона

Избыток АКТГ
(хронический)

Резистентность к тормозному дейст кортизола на секрецию АКТГ гипофизом

Пигментация кожи

Хроническая стимуляция и гиперплазия сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников

Хронический избыток кортизола и в меньшей степени андрогенов

Клинико-биохимической синдром хронического избытка кортизола

Слайд 60Возможные механизмы развития АГ у больных с синдром Кушинга
Влияние минералокортикоидов

на содержание картизола, что ведет к задержке Na и воды (и к увеличению экскреции калия)
Увеличение продукции ренин-субстрата и, соответственно увеличение образования ангиотензина II
Увеличение продукции и высвобождения предшественников синтеза стероидов, обладающих минералокортикоидной активностью
Повышение активности симпатической нервной системы

Слайд 61Жалобы и симптомы у пациентов с болезнью Кушинга

Слайд 62Клинические признаки характерные для синдрома Кушинга (туловищное ожирение, типичное лунообразное лицо)

Слайд 63ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 64Синдром Кушинга Диагностика
Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции

кортизола; АКТГ в крови не обнаруживается
Синдром эктопической секреции АКТГ; никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетение секреции кортизола: уровень АКТГ повышен
Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом, двусторонняя гиперплазия надпочечников): секреция кортизола не подавляется низкими, но подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%; уровень АКТГ нормальный или повышенный

Слайд 65 Аденома гипофиза
Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%)
Облучение протонным

пучком
Двусторонняя адреналэктомия (при тяжелых симптомах)
Подавление секреции кортизола надпочечников (кетоконазол, метапирон)
Синдром эктопической секреции АКТГ
удаление опухоли
Подавление секреции кортизола (кетоконазол, метопирон, аминоглутетимид)
Аденома и рак надпочечников
Хирургическое удаление (при неоперабельности – метотан)

Синдром Кушинга Лечение

Слайд 66ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КУШИНГА

Слайд 67Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензии
Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
Акромегалия
Заболевания щитовидной

железы
Гипотериоз
Гипертериоз
Заболевания паращитовидных желез
Гиперпаратиреоз
Заболевания надпочечников
Кора надпочечников
избыток образования минералокортикоидов (первичный гиперальдостеронизм)
избыток образования глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга)
Мозговой слой надпочечников
Феохромицитома

Слайд 68Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия
Альдостеронизм
↑ Объем плазмы крови
Подавление ренин-ангиотензиновой системы
↑ Реабсорбция

натрия

↑ Экскреция калия

Гипокалиемия

Слабость

Полиурия

Метаболический алкалоз

Слайд 69Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия + гипокалиемия
Калий в моче
Прием диуретиков -

потеря через желудочно-кишечный тракт

АРП

< 30 мэкв/сут

> 30 мэкв/сут

Злокачественная артериальная гипертензия. Реноваскулярная артериальная гипертензия. Ренин-секретирующая опухоль

Альдостерон

Низкая

Высокая

Гиперальдостеронизм

Проба Лиддла.
ДОК.
Другие минералокортикоиды

Низкая

Высокая

Слайд 70Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга
Ночная проба с 1 мг ДКМ
Проба с 2

мг ДКМ Определение кортизола в моче

Синдром Кушинга

Проба с 8 мг ДКМ + уровень АКТГ в плазме крови

АКТГ не определяется или низкий

Отсутствие синдрома Кушинга

Отсутствие синдрома Кушинга

Подавление

Подавление

АКТГ нормальный или высокий

АКТГ неопределенный

АКТГ нормальный или повышенный

Синдром Кушинга, надпочечника

АКТГ, эктопический очаг

Проба с КРФ, АКТГ в пещеристом синусе

АКТГ в гипофизе

ЯМР

КТ надпочечника

КТ грудной клетки + брюшной полости

Похожие презентации

Санитарно-гигиеническая оценка мяса, мясных продуктов и рыбы 742
Тромбоз. Эмболия. Инфаркт 350
Энурез у детей 1608
Панариций және оның түрлері 634
Чума. Этиология 285
Изменения в сердечно-сосудистой системе женщины во время беременности: 341

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика