Суставной синдром. Дифференциальный диагноз презентация

артрит
Системный склероз (ССД)
Системная красная волчанка
Полимиозит
Хронический вирусный гепатит
Реактивный артрит (хронический вариант)
Паранеопластическая артропатия
Псориатический артрит
ВИЧ-ассоциированные синдромы

6 недель)
Припухлость не менее 3-х суставов (минимум 6 недель)
Припухлость лучезапястного, проксимального м/ф или пястно-фалангового суставов (минимум 6 недель)
Симметричная припухлость (минимум 6 недель)
Рентгенологические изменения кисти типичные для РА
Подкожные узелки
РФ
Рентгенологические изменения, характерные для РА

Больные должны соответствовать не менее 7 критериям (чувствительность – 93%, специфичность – 90%)

участке
синовиальной поверхности видны разные стадии воспалительного
процесса. Наряду с ярко гиперемированными (активными) ворсинами,
имеются бессосудистые белые (восковидные).

плазмоклеточная
инфильтрация, пролиферация фибробластов.

1991г.)

0 стадия – изменения отсутствуют;
I стадия – сомнительные рентгеновские признаки;
II стадия – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);
III стадия – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV стадия – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

поражение 3-х суставов одного пальца (осевое поражение)
Раннее вовлечение в процесс пальцев стоп
Талалгии
Наличие новых псориатических высыпаний или поражение ногтей
Случаи псориаза у родственников
Отрицательный РФ
Наличие остеолизиса
Сакроилеит
Развитие паравертебральных оссификаций

Диагноз определенный: 3 критерия положительных, из них обязательно 5, 6, 8.

среднетяжелое, легкое
Системные проявления:
Общие нарушения (генерализованная амиотрофия, трофические нарушения)
Органная висцеральная патология, поражение глаз, слизистых оболочек, нервной системы, и пр.
Степень активности: легкая, умеренная, максимальная
Рентгенологическая стадия поражения периферических суставов (по Steinbroker) и крестцово-подвздошных сочленений (по Kellgren)
Функциональные нарушения: I, II, III
Кожные проявления псориаза: вульгарный псориаз, ограниченный вульгарный псориаз, атипичный псориаз, злокачественная форма псориаза, экссудативный псориаз

узлов
3.Воспалительный периферический артрит, часто ассиметричный
4.Cакроилеит с анкилозирующим спондилоартритом или без него
5.Клинические взаимосвязи с двумя или более симптомов:
А) Псориазоформная сыпь или поражение ногтей
Б) Воспаление глаз, включая конъюнктивит или передний увеит
В) Язвы рта
Г) Язвы толстого или тонкого кишечника
Д) Язва половых органов
Е) Мочеполовые воспаления (уретриты, простатиты)
Ж) Узловатая эритема
З) Гангренозная пиодерма
И) Тромбофлебит
6.Тенденция к семейной агрегации
7.Значительная связь с HLA B27

пожилых (дебют после 50 лет) в 15-22% случаев
СКВ у мужчин – 6-20%
Подострая кожная красная волчанка (м:ж =4:1)
Вторичный АФС развивается у 20-30% больных СКВ
Синдром неонатальной волчанки (Ro/SS-A La/SS-B) у 20-30% больных СКВ и некоторых других ревматических заболеваний

выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне
2. Дискоидная сыпь: эритематозные, приподнимающие бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет
4. Язвы в ротовой полости: изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболезненные
5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 и более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом
6. Серозит: плеврит (плевральные боли или шум трения плевры, или наличие плеврального выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или выслушиванием шума трения перикарда)

или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая, тубуляярная или смешанная)
8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приема лекарственных препаратов или метаболических нарушений)
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х106/л (2 и более раза), или тромбоцитопения <100х106/л (без приема лекарственных средств)
10. Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm; аФЛ: увеличение уровня IgG или IgM (антитела к кардиолипину), ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной адсорбции трепонемных антител
11. АНА: повышение титров АНА (при отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром)
Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 или более из 11 критериев

Lupus Erytematosus Disease Activity Index), SLEDAI-2K
ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

Для установления потенциально необратимых поражений органов используют индекс повреждения (SLICC/ACR Index)

полиартрит
Внесуставные поражения
Поражение почек
Поражение сосудов

интоксикация

перегрузка

игловидных кристаллов.

артрит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией (3-10%)
реактивный артрит (3-10%)
псориатический артрит (20%)
недифференцируемая спондилоартропатия (3-10%)
Поражение мышц:
миалгии,
полимиозит, миозит с включениями
миопатия, связанная с кахексией

пурпура Шенляйна-Геноха
изолированный васкулит ЦНС
Иммунопатологические синдромы:
диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром (3-8%)
волчаночноподобный синдром
иммунная тромбоцитопения
Миокардит

плечевые, голеностопные, локтевые и пястнофаланговые суставы
Очень сильные боли и выраженные нарушения функции коленных, голеностопных, плечевых, локтевых суставов. В синовиальной жидкости нет признаков воспаления, облегчение наступает в покое, при назначении НПВС и использовании различных методов физиотерапии. Продолжительность приступа - от 2 до 24 часов. Предполагается, что он возникает в результате транзиторной ишемии костей
Стойкий болевой синдром может быть обусловлен развитием остеонекрозов .
Reveille JD, Williams FM. Rheumatologic complication of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20 (6): 1159-1179
Allison GT, Bostrom MP, Gresby MJ. Osteonecrosis in HIV disease: epidemiology, etiologies, and clinical management. AIDS. 2003; 17:, 1-9



Н

Насонов Е.В. (редактор). Клинические рекомендации. Ревматология, 2005
Reveille JD, Williams FM. Rheumatologic complications of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20(6): 1159-1179




Reveille J.D., Williams F.M.. Rheumatologic complications of HIV infection. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006; 20(6): 1159–1179.

Варианты суставного синдрома

олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей при отсутствии патологии мягких тканей и ассоциации с HLA B27. В синовиальной жидкости воспалительные изменения не определяются. При рентгенографии суставов патологическая симптоматика не обнаруживается. Наблюдается спонтанное купирование суставного синдрома.
Подострый асимметричный олигоартрит с очень сильными болями в костях и значительным ограничением движений Длительность - от 1 недели до 1,5 месяцев

ВИЧ-ассоциированные  (собственно вирусные) артриты (1)

– 59%
Плюснефаланговые - 23%
Лучезапястные – 41%
Локтевые суставы – 29%
Суставы кисти – 25%

Mody GM, Parce FA, Revaille JD: Articular manifestation of human immunodieiciency virus infection. Best Pract Res Clin Rheumatol 17:265-287,2003.
Reveille JD: The changing spectrum of rheumatic disease in human immunodeficiency virus infection. Semin Arthritis Rheum 30: 147-166, 2000

псориатического артрита
Уретрит
Увеит
HLA-B27 у 80-90%

RevailleJD, Conant MA, Duvic M: Human immunodeficiency virus-associated psoriasis, psoriatic arthritis, and Reiter’s syndrome: A disease continuum? Arthritis Rheum 33: 1299-1304, 2005

ВИЧ-асоциированный РеА

поражений
Корреляция между выраженностью поражения кожи и суставов
При тяжелой атаке псориаза или болезни, устойчивой к терапии – обследование на ВИЧ-инфекцию
HLA-B13, HLA-B17 (B57, B58)

Arnett FC, Reveille JD, Duvic M. Psoriasis and psoriatic arthritis associated with human immunodeficiency virus infection. Rheum Dis Clin N Am. 1991; 17: 59-78.

желез или ксеростомия, персистирующая в течение 6 месяцев
3. Гистологическое подтверждение лимфоцитарной инфильтрации слюнных или слезных желез при отсутствии гранулематоза или неоплазии

Garsia-Garsia JA, Macias J, Castelanos V, et al. Necrotizing granulematous vasculitis in advanced HIV infection. J Infect. 2003; 47: 333-335

Диагностические критерии ДИЛС

асептический лимфоцитарный менингит, моторная периферическая нейропатия
ЖКТ – лимфоцитарный гепатит
Почечные – канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит
Мышечно-скелетные – периферический артрит, полимиозит
Гематологические – лимфома
Basu D, Williams FM, Ahn CW, et al. Chanding spectrum of the diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Arthritis Rheum. 2006; 55: 466-472

Экстрагландулярные проявления ДИЛС

Дюпюитрена

ВИЧ-ассоциированные поражения мягких тканей

поражений
Корреляция между выраженностью поражения кожи и суставов
При тяжелой атаке псориаза или болезни, устойчивой к терапии – обследование на ВИЧ-инфекцию

подошвенный фасциит
Изменения кожи и ногтей
Поражения слизистых оболочек (конъюнктивит, стоматит, баланит) и осевого скелета (сакроилеит) наблюдаются редко
HLA B27+/HLAB27-, HLAB13, HLAB17 (B57, B58)
Calabrese L H, Kelley D M, Myers A et al. Rheumatic symptoms and the human immunodeficiency virus infection The influence of clinical and laboratory variable in a longitudinal cohort study Arthritis Rheum. 1991; 34: 257-263

Синдром Рейтера при ВИЧ

безболезненное увеличение околоушных желез
Стойкий лимфоцитоз (Т-лимфоциты CD8)
Диффузная лимфоцитарная инфильтрация внутренних органов (лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, гепатит, полимиозит, интерстициальный нефрит, канальцевый ацидоз IV типа)
Асептический менингит, симметричная моторная периферическая нейропатия, паралич VIII пары ЧМН

кожный васкулит, афтозные язвы
Мышечно-скелетные: артралгия/артрит, миалгия/миозит
Неврологические: психоз, судороги, периферическая нейропатия
Почечные: азотемия, протеинурия, гематурия

Кумбс-положительная гемолитическая анемия
8. Иммунологические: АНФ, гипергаммаглобулинемия, ЦИК, антитела к фосфолипидам

правило, после 45 летнего возраста.
А. Локальный. дистальные межфаланговые суставы – узелки Гебердена, проксимальные межфаланговые суставы – узелки Бушара,
Б. Генерализованный. Одновременно 3 и > различных суставных групп.
Вторичный ОА, к которому относятся
А. Посттравматический ОА
Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности, уровская болезнь)
В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше).
Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз)
Д. Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривления ног, позвоночника)
Е. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция)
Ж. Невропатии (болезнь Шарко)
З. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др).

среднетяжелое, легкое
Системные проявления:
Общие нарушения (генерализованная амиотрофия, трофические нарушения)
Органная висцеральная патология, поражение глаз, слизистых оболочек, нервной системы, и пр.
Степень активности: легкая, умеренная, максимальная
Рентгенологическая стадия поражения периферических суставов (по Steinbroker) и крестцово-подвздошных сочленений (по Kellgren)
Функциональные нарушения: I, II, III
Кожные проявления псориаза: вульгарный псориаз, ограниченный вульгарный псориаз, атипичный псориаз, злокачественная форма псориаза, экссудативный псориаз

Сумма баллов
ПА классический 16 и более
ПА определенный 11-15
ПА вероятный 8-10
ПА отвергается 7 и менее

Примечание: при наличии серопозитивности по РФ, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствия псориаза в момент обследования или в анамнезе от общей суммы отнимают 5 баллов на каждый признак.

0 стадия – изменения отсутствуют;
I стадия – сомнительные рентгеновские признаки;
II стадия – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);
III стадия – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV стадия – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

1991г.) (3)

1991) (1)

1991) (2)

и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии.
Склеродактилия: перечисленные выше изменения кожи, ограниченные пальцами.
Дигитальные рубчики: участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев.
Двухсторонний базальный легочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных отделах легких при стандартном рентгенологическом исследовании; возможны изменения по типу «сотового легкого».
Для диагноза необходимо наличие или большого критерии, или минимум 2-х малых критериев. Но эти критерии пригодны для выявления типичной и достаточно выраженной склеродермии (чувствительность – 97%, специфичность – 98%), и не охватывают все формы заболевания, в том числе ранние проявления.

калибра: гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу.
Поражение сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, болезнь Бюргера.
Поражение сосудов мелкого калибра: гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс, микроскопический полиангиит, пурпура Шенляйна-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический васкулит.

Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках).
б) Признак Готрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами).
в) Эритема на разгибательной пов-ти конечностей, над локтевыми и коленными суставами.
2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).
3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке.
4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).
6. Обнаружение антител Jo -1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе).
7. Недеструктивный артрит или артралгии.
8. Cистемное воспаление (лихорадка > 37ºС, ↑ концентрации СРБ или СОЭ > 20 мм/час).
9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозами мышечных волокон; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).

Диагноз дерматомиозита устанавливают при наличии хотя бы одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2-9). Диагноз полимиозита устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2-9).

продолжительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях
Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста)
Рентгенологические признаки
Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4)
Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).