Слайд 1 Несколько спорных вопросов нейрореаниматологии
Царенко Сергей
Васильевич
Контакты лектора +79637501492
s9637501492@yandex.ru
Москва
Слайд 2Правило Парето
10% усилий решает 90% проблем
90% усилий решает остальные 10% проблем
Слайд 3Будьте внимательны
Иногда – правильных ответа два
Иногда – его нет
Слайд 4Вопрос 1
Какова основная лечебная доктрина нейрореанимации?
Варианты ответов
Доктрина Монро-Келли
Предупреждение вторичных
ишемических атак
Лечение апоптоза нейронов
Предупреждение оксидативного стресса нейронов
Лечение реперфузионных повреждений
Слайд 5Повреждения мозга
Первичные
Вторичные
Гипоксемия
Гипотония
Гипер-и гипогликемия
Гипертермия
Механические факторы
Сосудистые факторы
Гипер-и гипокапния
Внутричерепная гипертензия
Слайд 6U-shape
Летальность
Параметр
(АД,
гликемия,
СО2 …)
Ничто не лекарство, ничто не яд
–
все дело в дозе… Парацельс
Слайд 7Вторичные повреждающие факторы для мозга!
рО2 : optimum 150-200 мм рт ст
Гипоксия
– всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии
АД ср: optimum 120-140 мм рт ст (АД сист 140-170)
Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при скомпроментированных сосудах и сердце
ВЧД : optimum 10-15 мм рт ст
ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО2)
Слайд 8Вторичные повреждающие факторы для мозга!
Температура: optimum - 35-36⁰ С
Гипертермия – всегда
вредна, гипотермия – только глубокая
СО2: optimum - 38- 42 мм рт ст
Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия
Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 ммоль/л
Но: гипогликемия опаснее гипергликемии
Слайд 9Вторичные повреждающие факторы для мозга!
Натриемия: optimum - 140-150 мэкв/л
Но: низкий Na
может быть безопасен (reset osmostat),
а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД)
Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270-290 мосмоль/л
Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л
Слайд 10Вопрос 2
Каковы наиболее важные с практической
точки зрения модальности нейромониторинга
Измерение
ВЧД в полости черепа
Динамика давления ликвора в люмбальном мешке
Церебральная оксиметрия
Югулярная оксиметрия
Церебральный микродиализ
Оценка мозгового кровотока любым методом (лазерная флуометрия, сцинцитиография с ксеноном и др)
Динамика стволовых рефлексов
Слайд 11Измерение ВЧД –
дислокация мозга
Слайд 12Дислокация мозга
Неврологический
мониторинг
Слайд 13Чем больше рефлексов «выпало» – тем хуже
Особое положение – окулоцефалические рефлексы
Слайд 14Аналгоседация
Главный вопрос: «Что Вы хотите?»
Нейропротекция – нет
Снижение ВЧД – да
Отсутствие возможности
оценки неврологического статуса – да
Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации
Слайд 15Вопрос 3
Фармакотерапия поражений мозга – это:
Варианты ответов
Нейропротекция
Воздействие на конкретные механизмы передачи
нервного импульса
Предупреждение апоптоза
Предупреждение расширения зоны некроза
Слайд 16Вопрос 4
Каковы противопоказания к КТ головного мозга у коматозного больного
Слайд 17Варианты ответов
Ясная причина угнетения сознания
Общая тяжесть состояния, использование прессорных аминов
Необходимость
проведения ИВЛ с большими концентрациями кислорода
Наличие сочетанных повреждений, требующих использования штифтов и шин, наличие кардиостимулятора
Большая масса тела пациента
Снижение уровня сознания у больного позже 2 недель после дебюта болезни)
Слайд 18Варианты ответов
Ясная причина угнетения сознания
Неостановленное кровотечение и агональное состояние
Общая тяжесть
состояния, использование прессорных аминов
Необходимость проведения ИВЛ с большими концентрациями кислорода
Наличие сочетанных повреждений, требующих использования штифтов и шин, наличие кардиостимулятора
Большая масса тела пациента
Снижение уровня сознания у больного позже 2 недель после дебюта болезни)
Слайд 19Вопрос 5
Какова тактика коррекции АД при инсульте?
Варианты ответов:
Всегда следует стремиться к
повышенному АД
Поддержание оптимального АД определяется сроками болезни и ее характером
Всегда следует стремиться к нормальному АД
Всегда следует снижать АД при инсульте
Слайд 20Коррекция АД при геморрагическом инсульте
При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше
под контролем ЦПД
При малых гематомах – стараемся нормализовать АД (INTERACT II)
Чем?
1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат)
2 линия Лабеталол (альбетор), эналаприл, магнезия сульфат
Слайд 21Коррекция АД при ишемическом инсульте
Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков
Если не
проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии)
Слайд 22Вопрос 6
Каковы современные способы терапии отека мозга?
Варианты ответов:
Всегда кортикостероиды
Осмодиуретики
Салуретики и другие
мочегонные
Ограничение жидкости
Слайд 23Вопрос 6
Каковы современные способы терапии отека мозга?
Варианты ответов:
Всегда кортикостероиды
Осмодиуретики
Салуретики и другие
мочегонные
Ограничение жидкости
Универсальных средств лечения отека мозга пока нет, есть только универсальные способы снижения повышенного ВЧД