Клещевой энцефалит презентация

Содержание

Клещевой энцефалит природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным поражением ЦНС.

Слайд 1Лекция для студентов 5 курса лечебного факультета Доцент, к.м.н.

Леонтьева О.Ю.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Слайд 2
Клещевой энцефалит
природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя,

характеризующаяся лихорадкой и преимущественным поражением ЦНС.

Слайд 3
МКБ-10:
A84.0. Дальневосточный клещевой
энцефалит (русский весенне-летний
энцефалит).
A84.1. Центральноевропейский
клещевой энцефалит.

Слайд 4Этиология
Возбудитель - РНК-вирус рода Flavivirus, семейства Togaviridae экологической группы арбовирусов.

Вирусная частица 45 – 50 нм состоит из нуклеокапсида (РНК и протеин С), покрытого оболочкой из гликопротеидов (М и Е) и липидов. На основе гомологии фрагмента гена, кодирующего белок гликопротеида Е,



Слайд 5выделяют 5 генотипов вируса КЭ:
Генотип 1 – дальневосточный вариант;
Генотип 2 –

центральноевропейский вариант;
Генотип 3 – греко-турецкий вариант;
Генотип 4 – восточносибирский вариант;
Генотип 5 – урало-сибирский вариант


выделяют 5 генотипов вируса КЭ:
Генотип 1 – дальневосточный вариант;
Генотип 2 – центральноевропейский вариант;
Генотип 3 – греко-турецкий вариант;
Генотип 4 – восточносибирский вариант;
Генотип 5 – урало-сибирский вариант

Слайд 6Эпидемиология
Основные переносчики и резервуары вируса таежный клещ (Ixodes persulcatus) и лесной

клещ (Ixodes ricinus).

Слайд 7
В одном клеще – до 1010 вирусных частиц

Для заболевания достаточно 1/1

000 000 пула

Слюнные железы, кишечник, половой аппарат

Сохраняется пожизненно в клеще

Передается трансовариально


http://publication.dvorec.ru/

Слайд 8
К группе повышенного риска относятся работники леспромхозов, геологоразведыва- тельных партий, строители

дорог, нефте- и газопроводов, дачники. В последние годы среди заболевших преобладают городские жители всех возрастных групп (от грудных детей до 70-80 лет).

Слайд 9Частота случаев инфекций, передаваемых иксодовыми клещами, на 100 присасываний
Клещевой энцефалит
Клещевой боррелиоз
Риккетсиоз
Гранулоцитарный

анаплазмоз

Эрлихиоз

Бабезиоз

7

1

2

1

1

3

Скрипченко Н.В., НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

Слайд 10Заболеваемость клещевым вирусным энцефалитом в Архангельской области и России за 2006-2013

гг. (на 100 тыс. населения)


Слайд 11Многолетняя динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Архангельской области за 1995

– 2013 гг. (на 100 тыс. населения)


Слайд 12Муниципальные образования Архангельской области с наиболее высокими показателями заболеваемости КВЭ

в 2013 году (на 100 тыс. населения)


Слайд 13Количество присасываний клещей, зарегистрированных в

Архангельской области за 2006-2013 гг. (абс. значение)


Слайд 14ПРОБЛЕМА ГЛОБАЛЬНОЙ СМЕНЫ КЛИМАТА


ХОЛОДНЫЙ ПОЯС
УМЕРЕННЫЙ ПОЯС

Слайд 15Количество «присасываний» клещей на 100 тыс. в Архангельской области
N.K.Tokarevich, A.A.Tronin, O.V.Blinova,

R.V.Buzinov, V.P.Boltenkov, E.D.Yurasova, J.Nurse http://www.arcticinfdis.com/documents/2011/Presentation - Copenhagen


увеличилось в 40 раз

Слайд 16Районная эндемичность КЭ по АО









Слайд 17Источники распространения инфекции

Слайд 18
Пути передачи
трансмиссивный (подавляющее большинство случаев) при покусывании клещей
алиментарный

при употреблении некипяченого молока


Слайд 19Патогенез

В патогенезе КЭ выделяют 5 фаз:
1. Заражение.
2. Локально-регионарная

инфекция и кратковременная первичная вирусемия.
3. Повторная вирусемия.
4. Невральная фаза.
5. Иммунобиологическое и клиническое выздоровление или прогредиентное течение.

Слайд 20
Вирус КЭ имеет инфекционный,
комплементсвязывающий, гемагглютинирующий и
преципитирующий антигены

и обнаруживается у
больных в крови (чаще на 1-4 день болезни),
ликворе, фекалиях, моче, в мозге умерших.


Слайд 21 Дальнейшее распространение возбудителя от входных
ворот

к ЦНС может происходить:
Гематогенно,
с быстрым проникновением в головной мозг,и фиксацией на клетках. Параллельно с накоплением вируса
развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга.

Слайд 22
2. Лимфогенно – путь, как считается, связан с формированием
преимущественно полиомиелитических

и
радикулоневритических поражений.

3. Периневрально - посредством центростремительного
распространения вируса через обонятельный тракт.


Слайд 23 Редкость поражения нижних конечностей, несмотря на достаточно частое присасывание клеща к

коже данных областей свидетельствует об определенной тропности вируса к клеткам шейных сегментов и их aнaлoгов в бульбapныx отделах продолговатого мозга.

Слайд 24
Виремия имеет двухволновый характер:
- первичная,
повторная.

Слайд 25
Возможно длительное вирусоносительство в
форме:
латентной инфекции;
персистентной

инфекции;
хронической инфекции (с рецидивирующим,
прогрессирующим или регрессирующим
течением)

Слайд 26Клиника
Инкубационный период 1 - 30 (в среднем 7 -

14) дней. В
ряде случаев манифестации предшествует 1 – 2х-дневная лихорадка
Продрома: общее недомогание, иногда – легкие боли в области
мышц шеи и плечевого пояса, в поясничной области, а также
ломота, чувство онемения, головная боль.

Слайд 27

Разгар болезни
характеризуется острым началом,
лихорадкой до 38-39°С, общеинтоксикационным синдромом,
миалгиями

в области шеи, спины, конечностей,
фибриллярными подергиваниями мышц. Лицо, шея, верхняя
часть туловища, слизистая оболочка ротоглотки
гиперемированы; склеры и конъюнктивы инъецированы.

Слайд 28 Выделяют следующие основные клинические
формы болезни:

1) лихорадочную;
2) менингеальную;
3) очаговую, в которой различают:
- менингоэнцефалитическую,
- полиомиелитическую и
- полирадикулоневритическую.

Слайд 29Лихорадочная форма
характеризуется
сравнительно легким течением без видимых поражений

нервной системы и быстрым выздоровлением. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3-5 дней).

Слайд 30
Начало острое, без продромального периода. Затем возникает внезапный подъем

температуры до 38-39°С, который сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. Изредка наблюдаются явления менингизма. В ликворе изменения не выявляются.

Слайд 31
Менингеальная форма
Клиника складывается из развития общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита.


Степень выраженности менингеальных симптомов коррелирует с тяжестью состояния и температурной реакцией.

Слайд 32
Ликвор: давление повышено (200-350 мм вод. ст.);

выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток/мкл, реже - до 2000). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2-3 недель до нескольких месяцев).

Слайд 33
Длительность лихорадки 7-14 дней. Наблюдается двухволновое течение. Исход благоприятный.


Слайд 34Менингоэнцефалитическая форма.
Течение тяжелое. Часты бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой

ориентировки, иногда развиваются эпиприпадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном процессе выражены общемозговые нарушения

Слайд 35
При очаговом менингоэнцефалите быстро возникают гемипарезы, центральные монопарезы, миоклонии,

эпилептические припадки, реже — подкорковые и мозжечковые синдромы. Характерны очаговые поражения черепных нервов III, IV, V, VI пар, а такжеVII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия. Летальность при этой форме КЭ до 25-30 %.

Слайд 36Полиомиелитическая форма
Характеризуется продромой (1-2 дня) с выраженной общей слабостью Затем

выявляются периодически возникающие фибриллярные или фасцикулярные подергивания мышц. Резко выражен болевой синдром.

Слайд 37
Наиболее характерная локализация болей - в области мышц шеи,

надплечий и рук. На фоне фебрильной лихорадки развиваются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации. Нарастание двигательных нарушений продолжается до 7-12 дней. В конце 2-3-й нед. болезни развивается атрофия пораженных мышц.

Слайд 38Полирадикулоневритическая форма
характеризуется поражением периферических
нервов и корешков.

Слайд 39Исходы КЭ:


■ выздоровление;

■ постинфекционный цереброастенический
синдром;

■ прогредиентное течение.

Слайд 40лечение
Традиционная схема
Противоклещевой гаммаглобулин
(с титром а-т 1/80-1/160) разовая доза 0,1

мл на 1 кг массы (не более 8 мл).
Лихорадочная форма – 1 раз в сутки
Менингеальная форма – 2 раза в сутки
Очаговая форма – 3 раза в сутки в течение всего лихорадочного периода.

Слайд 41
2. Рибонуклеаза
вводится в/м в 0,25 % - 0,5

% р-ре новокаина 4-6 раз в сутки, разовая доза зависит от возраста
до 1 года – 3 мг
2-3 года – 5-8 мг
4-6 лет – 10-14 мг
7-11 лет – 15-18 мг
12-15 лет – 20 мг
Взрослым – 25-30 мг
Длительность курса – весь лихорадочный период + 2 дня после снижения температуры. При хроническом течении – курс 7 дней

Слайд 42
Схема этиотропной терапии, предложенная
НИИ ДИ

Слайд 43
Лихорадочная форма
А). Интераль (реаферон, альфарон) в/м в дозе:
до 1 года –

500 тыс. ЕД – 1 раз в сутки – 3-5 дней
Старше 1 года – 1 млн. ЕД – 1 раз в сутки – 3-5 дней
Взрослым – 3 млн. ЕД – 1 раз в сутки – 3-5 дней
или
Рибавирин внутрь в дозе – 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема – курс 7-10 дней
или
Амиксин (лавомакс) внутрь в дозе – 0,06 – 0,25 г в сутки – 1 раз в день – 5 дней, затем через день № 5.

Б). Анаферон – детский в дозе
до 12 лет – 1таб. – 3 раза в день, детям старше 12 лет – 2 таб.- 3 раза в день.
Взрослым – Анаферон-взрослый – 2 табл. – 3 раза в день
Длительность приема - 21 день (инкубационный период клещевого энцефалита)



Слайд 44 Менингеальная форма
А). Рибавирин внутрь – 10 мг/кг массы тела в

сутки в 2-3 приема, курс 14 дней
или
Амиксин внутрь – 0,06-0,25 г в сутки – 1 раз в день – 5 дней, затем через день № 10
или
Рибонуклеаза в/м в дозе 2,5-3,0 мг на 1 кг массы тела в сутки – 7 дней + интераль (реаферон, реальдирон) в/м:
до 1 года – 500 тыс. ЕД – 1 раз в день
старше 1 года – 1 млн.ЕД – 1 раз в день
взрослым – 3 млн. ЕД – 1 раз в день
Курс – 14 дней
Б). Затем Анаферон-детский (взрослый) курс – 3 месяца, по 1 табл. 3 раза в день.

Слайд 45Очаговая форма
А). Рибавирин внутрь – 10 мг/кг массы тела в сутки

в 2-3 приема, курс 30 дней
Или
Амикисн 0,06-2,5 гр. в сутки – 1 раз в день – 5 дней, затем через день № 20 + Интераль (реаферон, реальдирон:
до 1 года – 500 тыс. ЕД – 1 раз в день
старше 1 года – 1 млн. ЕД – 1 раз в день
взрослым – 3 млн. ЕД – 1 раз в день
Курс – 30 дней
Б). Затем Анаферон-детский(взрослый), курс – 3 месяца, по 1табл. 3 раза в день.

Слайд 46Механизм действия Анаферона



АНАФЕРОН
детский

Выработка ИФН-α

Выработка ИФН-γ

Рецепция ИФН-γ
Анаферон регулирует продукцию и функциональную активность

эндогенных интерферонов, в том числе через связывание ИФН-гамма с его рецептором

Слайд 47При лихорадочной форме
Лицам, старше 18 лет для лечения, а

также для
профилактики назначают «Йодантипирин» внутрь по схеме:
2 дня – 300 мг – 3 раза в день
2 дня – 200 мг – 3 раза в день
5 дней – 100 мг – 3 раза в день
Курсовая доза – 4,5 гр ( 1 таб. – 100 мг).

Профилактика « Йодантипирин» - 200 мг – 1 раз в день в течение всего пребывания.

Слайд 48

Но если клещ укусил, лучший вариант – немедленно обратиться к инфекционисту!
Не

забудьте прихватить обидчика!

Совет!!!

Слайд 49
По показаниям:
- Дезинтоксикационная терапия (кристаллоиды и коллоиды 3:1 в/в);
Дегидратационная терапия
(осмодиуретики,

салуретики);
Дезагреганты – трентал;

Слайд 50

Ноотропы – ноотропил, пирацетам;
Десенсибилизирующие препараты –
диазолин, тавегил, кларитин;
Противосудорожные препараты;
Оксигенотерапия.

Слайд 51Диспансеризация
Наблюдение невропатологом и инфекционистом от 1 года до 3 лет независимо

от перенесенной клинической формы заболевания.
Рациональное трудоустройство, исключение перегрузок, ночных смен, командировок, сверхурочной работы.

Слайд 52 Специфическая профилактика
Вакцинация. В настоящее время в РФ официально разрешены

следующие препараты:
1. «Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая» (ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН») для детей с 3 лет и взрослых.
Вакцинация проводится по схеме: по 0,5 мл 0 – 1(5-7- оптимум) мес. – 1 год (ревакцинация, Р) – каждые 3 года (Р).



Слайд 53
2. «Энцевир» - вакцина клещевого энцефалита культуральная

очищенная концентрированная инактивированная, сорбированная жидкая для внутримышечного введения (ФГУП НПО «Вирион») для лиц с 18-летнего возраста.
Вакцинация: по 0,5 мл 0 – 5(6) мес. – 1 год (Р) – каждые 3 года (Р).
Экстренная профилактика: двукратная вакцинация по 0,5 мл с интервалом 1-2 месяца.


Слайд 54Вакцинация
3. «ФСМЕ-ИММУН Инжект» - вакцина клещевого энцефалита

культуральная
инактивированная очищенная с адъювантом (Бакстер Вакцины АГ, Вена,
Австрия) для лиц с 1 года и старше.
Вакцинация : по 0,5 мл 0 – 1(2-3) мес. – 9 (10-12) мес. – 3 года (Р)
Вакцинация по экстренней схеме: по 0,5 мл 0 - 2 нед. - 9 (10-12) мес. - 3 год (Р).


Слайд 55
4. «Энцепур взрослый» - культуральная инактивированная очищенная
вакцина с адьювантом

(Кайрон Беринг ГмбХ и Ко, Германия) для подростков и
взрослых, начиная с 12-летнего возраста.
Вакцинация по обычной схеме: по 0,5 мл 0 – 1 мес – 3 год (Р) .
Вакцинация по экстренней схеме: 0 – 7 д. – 21 д.- 3 год (Р) .


Слайд 56
5. «Энцепур детский» - культуральная инактивированная очищенная

вакцина с адьювантом (Кайрон Беринг ГмбХ и Ко, Германия) для внутримышечного введения детям в возрасте от 12 месяцев до 11 лет.
Схемы применения те же, что и для вакцины «Энцепур взрослый»


Слайд 57Профилактика КЭ

Слайд 58
Иммуногенность всех перечисленных вакцин примерно одинакова и они взаимозаменяемы на всех

этапах иммунизации.
Однако вакцинацию вакцинами, указанными в пп. 1 и 2, можно проводить не ранее чем через месяц после последней иммунизации какой-либо другой вакциной.

Слайд 59Пассивная иммунизация
При КЭ пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином в целях профилактики

заболевания после присасывания клеща или для экстренной профилактики невакцинированных лиц, срочно выезжающих в районы, где имеются природные очаги.


Слайд 60
Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита

вводят не позднее

4-го дня после присасывания клеща. Минимальная доза препарата детям до 12 лет - 1 мл (однократно), с 12 до 16 лет - 2 мл и лицам старше 16 лет - 3 мл; максимальная доза - до 0,1 мл/кг массы тела.

Слайд 61
Защитное действие иммуноглобулина, веденного с целью профилактики заболевания у

лиц, которые могут быть подвержены риску контакта с природными очагами КЭ, проявляется через 24-48 часов после введения и сохраняется около 1 месяца.



Слайд 62Альтернативные методы профилактики
Детям анаферон – до 12 лет по 1 таблетки

3 раза в сутки, старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в сутки - курсом 21 день.
Йодантипирин (утвержден с 2001 г. как профилактическое средство в отсутствии иммуноглобулина) – через 12 – 24 часа после укуса.

Слайд 63Некоторые другие бактериальные заболевания, передающиеся иксодовыми клещами


Слайд 64Моноцитарный эрлихиоз человека
МЭЧ- природно-очаговая трансмиссивная инфекция, протекающая в

виде острого лихорадочного заболевания, которую вызывают внутриклеточные микроорганизмы рода Ehrlichia, поражающие моноциты.

Слайд 65
МЭЧ впервые описан в 1987г у пациента из США.
В 1998г в

Пермской области у таежных клещей Ixodes persulcatus были обнаружены моноцитарные эрлихии - E. muris, а в 2000г у четырех пациентов, заболевших после присасывания клеща, серологически верифицирован МЭЧ.

Слайд 66Этиология
Грамотрицательные микроорганизмы
Семейство Anaplasmataceae
Род Ehrlichia
Вид E.chaffensis
E. muris

Слайд 67Патогенез
Заражение происходит при присасывании клеща.
По лимфатическим путям эрлихии проникают в

кровь.
Размножение происходит внутриклеточно в эндотелии сосудов и моноцитах.
Цикл развития эрлихий напоминает цикл развития хламидий.
Поражаются различные органы (кожа, печень, ЦНС, костный мозг), где развиваются инфекционные гранулемы.

Слайд 68Клиника
Инкубационный период продолжается от 1 до 29 дней (в среднем

13 дней).
Начинается остро с повышения температуры до 38-40С, сопровождающегося озноба.
Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, заложенность носа, непродуктивный кашель).

Слайд 69
Характеры гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек

ротоглотки.
Редко (3% случаев) на туловище, голенях, бедрах появляется сыпь пятнисто-папулезная сыпь.
Увеличение подчелюстных лимфоузлов - 0,7-1,5 см в диаметре.

Слайд 70Клиника
Общемозговые симптомы (головные боли, головокружение, тошнота, рвота, парастезии, гиперестезии, гиперакузии).
Недостаточность лицевого

нерва по центральному типу-25%.
Серозный менингит, плеоцитоз 15-300кл/мкл.
Поражение опорно-двигательного аппарата: миалгии
(преимущественно нижних конечностей), артралгии, боли в позвоночнике.

Слайд 71
Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, лабильность АД, приглушение тонов сердца.
Острый безжелтушный гепатит.
Увеличение показателей

креатинина, мочевины-в 20% случаев.
Анализ крови: тромбоцитопения, лейкопения,с палочкоядерным сдвигом влево, лимфо и моноцитопения, редко –анемия, увеличение СОЭ.
Двухволновое течение заболевание у 30% больных (вторая волна имеет большую степень тяжести, что проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации.


Слайд 72Диагностика
Эпидемиологические данные.
Клинико-анамнестические данные.
Серологические методы: обнаружение и нарастание в динамике болезни

титра специфических антител в ИФА или нРНИФ.
Микроскопический в биоптатах костного мозга или иммуногистологическим методом, ПЦР.

Слайд 73Лечение
Этиотропная антибактериальная терапия:
Тетрациклин 0,3-0,4 х 4р в сутки внутрь
Доксициклин (юнидокс-солютаб)

0,1 х 2 р в сутки внутрь- курс 7-10 дней
Симптоматическое лечение.

Слайд 74Гранулоцитарный анапламоз человека (ГАЧ)
ГАЧ, называвшийся до 2004г гранулоцитарным эрлихиозом человека,- острое

лихорадочное заболевание с полиморфной клинической картиной, возбудитель которой передается иксодовыми клещами.
Впервые выявлен в США в 1991г.
В 1994 уточнена его этиология и описана клиническая характеристика инфекции.


Слайд 75
Возбудитель ГАЧ - Anaplasma phagocytophilum, относится к роду Anaplasma, к семейству

Anaplasmataceae.
Грамотрицательный внутриклеточный паразит, размножающийся в гранулоцитах.
Источник инфекции - мелкие млекопитающие, переносчики - разные виды иксодовых клещей, чаще таежный клещ Ixodes persulcatus.
Механизм заражения – трансмиссивный

Слайд 76Патогенез
Анаплазмы попадают в кровь человека через кожу со слюной инфицированного

клеща.
Гематогенно возбудитель разносится по всему организму.
В гранулоцитах и зрелых нейтрофилах возбудитель размножается и поражает внутренние органы.
В результате повторяющихся циклов проникновения анаплазм в лейкоциты и размножения в них возбудителей происходит ослабление сопротивляемости организма и возникновение бактериальных, вирусных, грибковых оппортунистических инфекций.

Слайд 77Клиника
Инкубационный период от 3 до 23 дней.
Острое начало.
Подъем температуры до

высоких цифр, лихорадка длится от 2 до 10 дней.
Двухволновый характер с 5-8 дня апирексии.
Общеинфекционный синдром.

Слайд 78
Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, относительная брадикардия, понижение АД.
Безжелтушный гепатит (повышение Алт в

2-5 раз на 10-12 день болезни).
Поражение почек у всех пациентов в период лихорадки: гипоизостенурия, протеинурия, эритроцитурия, увеличение показателей азотистого обмена крови: мочевина, креатинин.

Слайд 79
Поражение ЦНС: менингизм,головокржение тошнота.
В гемограмме: лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, снижение сегментоядерных

нейтрофилов, лимфопения, в начале болезни, повышение СОЭ.

Слайд 80
Отличительная особенность клинической картины в РФ по сравнению с США и

Европой- легкое течение заболевания, поражение почек, развитие второй волны лихорадки.
Отсутствие патогномоничных признаков анаплазмоза затрудняют его распознавание без серологической верификации.

Слайд 81Диагностика
Метод ИФА: обнаружение IgM, IgG в титре более 1:800.
Нарастание титра

антител в динамике.
Сероконверсия.
IgM к возбудителю ГАЧ появляется не ранее 11-12 дня болезни, достигает максимума к 15-17дню к 35 дню титр постепенно уменьшается.
IgG обнарживаются с первых дней болезни, достигают максимума на 37-39 день болезни.

Слайд 82Лечение
Антибиотикотерапия препаратами тетрациклиновой группы с терапевтическим эффектом в течении 24ч.
Отсутствие

эффекта от антибиотикотерапии тетрациклиновой группой ставит под сомнение диагноз анаплазмоза.
По непереносимости и повышенной чувствительности к препаратам тетрациклинового ряда и беременности используют рифампицин 0,6-0,9 в сутки- курсом 7-10 дней.

Слайд 84

Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Лечебное питание при заболеваниях ССС и гипертонической болезни 215
Кубок по менеджменту среди студентов 217
Железодефицитная анемия 367
Острый живот 1198
Медициналық қызметті тұтынушы-пациент пен дәрігер арасындағы құқық пен міндетін 850
Кіріспе: Ісіктер туралы жалпы түсінік 690

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика