АНЕСТЕЗИЯ
ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
.
Тарабрин О.А., Басенко И.Л., Николаев О.К
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой
Зав.кафедрой проф. Тарабрин О.А.
Слайд 2
Чтобы оценить чьё - либо качество,
надо иметь некоторую долю этого
качества и
в самом себе.
У. Шекспир
Слайд 3Взгляд в прошлое…
Римский Lex Regia, впоследствие – Lex Caesarea,
постулировал, что в случае смерти
матери во время родов, ребёнок
извлекался путём сечения её чрева.
Мнение, что Юлий Цезарь был рождён путём
кесарева сечения – ошибочно.
1500 г – впервые зарегистрированное кесарево сечение,
при котором мать, Aurelia Cotta, осталась жива.
1881 г - первое, в современном понимании, кесарево сечение
выполненил Ferdinand Adolf Kehrer в Германии.
2000 г – Ines Ramirez выполнила кесарево сечение на самой
себе. И мать, и ребёнок, остались живы.
Слайд 4Какова частота кесаревых сечений?
ВОЗ определил «идеальную частоту» КС - 15
%.
Что в реальности?
Великобритания – 20% (2004г)
Канада - 22,5% (2002 г)
США - 31,8% (2007г)
Италия: Rome – 44%, Campania – 60%, приват кл. – 85% (2009г)
Китай – 46% (2008г)
Россия - 14,8 % (2001г); 18,4 % (2006г)
Письмо Минздравсоцразвития РФ ОТ 13.03.2008 N 1813-ВС "О методическом письме "Кесарево сечение в современном акушерстве».
Украина: 9,58% (1999); 16,1 % (2009).
Клінічний протокол з акушерської допомоги “Кесарів розтин” . Наказ МОЗ України № 977 від 27.12.2011
Слайд 5Эпидемиологическая ситуация кесарева сечения в Украине
Частота кесарева сечения в Украине постоянно
возрастает: с 9,58 % в 1999г до 16,1% в 2009 году.
Клінічний протокол з акушерської допомоги “Кесарів розтин” .
Наказ МОЗ № 977 від 27.12.2011.
Одесский областной перинатальный центр (областной роддом):
2010 г – 1395 операций КС (29,4 % от общего числа родов);
2011г – 1453 операций КС (29,6% от общего числа родов)
2012 г – 1616 операций КС (30,7% от общего числа родов)
Звіт анестезіологічної служби Одеського обласного
перінатального центру за 2010, 2011, 2012 рр.
РД №1 г.Одессы: 2012 г – 521 операция КС (21,5%)
РД №2 г.Одессы: 2012 г – 732 операций КС (31,04%)
РД №7 г.Одессы: 2012 г – 477 операций КС (21,3%)
Слайд 6Материнская смертность вследствие анестезии
при кесаревом сечении
США - анестезия при кесаревом
сечении занимает 6-ое
место среди причин материнской смертности наряду
с эмболией, кровотечением, эклампсией, сепсисом,
миокардиопатией.
В Украине основными причинами материнской смертности
являются:
экстрагенитальная патология;
кровотечения;
эмболия околоплодными водами;
сепсис;
тромбоэмболия лёгочной артерии;
преэклампсия.
(Ткаченко Р.А., 2009 г)
Слайд 7Материнская смертность при кесаревом сечении в зависимости от вида анестезии
В США
за период 1985-1990 гг – 41 смерть от анестезии при
кесаревом сечении:
общая анестезия – 32 смерти;
регионарная анестезия – 9.
Великобритания 2000-2002 гг:
общая анестезия – 6 смертей.
Германия (Бавария)1983 – 1994 гг:
общая анестезия – 7 смертей, из них:
асистолия во время индукции в анестезию - 2
неудавшаяся интубация - 2
аспирация - 2
повреждение а. subclavia – 1
Слайд 8Частота нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении
США - 84% под нейроаксиальной анестезией
(1997г)
Франция – 2005г (все акушерские стационары метрополии, не учитывая заморские территории) – 99% кесаревых сечений, выполненных под нейроаксиальной анестезией.
Из них:
спинальная анестезия – 92,5 %;
эпидуральная – 4,5 %;
комбинированная спинально-эпидуральная – 2 %.
Одесский областной перинатальный центр: спинальная анестезия - 82,7% (2010г), 87,4% (2011г), 85,2 % (2012г).
РД №1 г.Одесса: спинальная анестезия – 58, 3%.
РД №2 г.Одесса: эпидуральная анестезия – 96%.
РД №7 г.Одесса: спинальная анестезия – 36,9%.
Слайд 9Причины материнской смертности, связанные с общей анестезией
Аспирация с последующим развитием
аспирационного пневмонита (Синдрома Мендельсона);
трудная интубация – трудный дыхательный путь;
неадекватность проведения ИВЛ.
(Hawkins J.L. et Anesthesia-related deaths during obstetric delivery
in the United States, 1979-1990// Anesthesiology. – 1997)
Слайд 10«Весы выбора» анестезии при кесаревом сечении
Применение нейроаксиальных блокад, в
частности спинальной анестезии, при отсутствии
противопоказаний должно являться основным методом анестезии при операции кесарева сечения
Слайд 11Выбор анестезии определяется:
- степенью срочности операции (категорией ургентности);
- состоянием матери и
плода;
- опытом, квалификацией анестезиолога и хирурга;
- желанием пациентки.
Слайд 12Показания к спинальной анестезии:
Основное показание для спинальной
анестезии как метода обезболивания
при кесаревом сечении – отсутствие
противопоказаний к ней.
ПОКАЗАНИЯ:
- кесарево сечение у рожениц с полным желудком;
- прогнозируемая трудная интубация;
- желание пациентки и её согласие на данный вид
анестезии;
- респираторные заболевания с бронхообструктивным синдромом;
- предрасположенность к злокачественной гипертермии;
- эндокринная патология (сахарный диабет, злокачественное ожирение).
Слайд 13 Противопоказания к спинальной анестезии
Абсолютные:
- категорический отказ пациентки от данного вида анестезии;
- гиповолемический шок, продолжающееся кровотечение;
- эклампсия;
- экстренное кесарево сечение (выпадение петель пуповины, внезапная асфиксия плода);
- риск разрыва матки;
- локализованная инфекция в месте предполагаемой пункции;
- септические состояния (бактериемия, септицемия);
- опухоль в месте предполагаемой пункции;
- аллергия на местные анестетики (подтверждённая лабораторно,
напр., иммунотермистометрия);
Слайд 14Противопоказания к спинальной анестезии (продолжение)
Абсолютные:
- объёмные внутричерепные процессы, сопровождающиеся значительным повышением внутричерепного давления;
- сердечно-сосудистые заболевания (тяжёлые врождённые и приобретённые пороки сердца, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);
- грубая деформация поясничного отдела позвоночного столба;
- нарушение системы гемостаза с выраженной
гипокоагуляцией;
Слайд 15Противопоказания к спинальной анестезии (продолжение)
Абсолютные:
- ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции;
-
отсутствие квалифицированного анестезиолога, владеющего методикой спинальной анестезией;
- отсутствие необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий в случае возникновения жизнеугрожающих осложнений.
Слайд 16Противопоказания к спинальной анестезии
Относительные:
- состояние после ламинэктомии в зоне
предполагаемой пункции;
- умеренно выраженная деформация позвоночного столба;
- лейкоцитоз > 20 тыс;
- неврологические заболевания в стадии обострения;
- хроническая боль в спине;
- умеренная гиповолемия;
- тромбопрофилактика с использованием НФГ, НМГ.
Слайд 17Категории ургентности и выбор метода анестезии
1 категория (значительная угроза жизни матери
и/или плода) – начало операции в течение 15 минут с момента определения показаний – общая анестезия;
2 категория (состояние матери и/или плода нарушены без
непосредственной угрозы для их жизни) – начало операции в течение 30 минут с момента определения показаний – общая/спинальная анестезия;
3 категория (состояние матери и плода не нарушены, но требуют оперативного родоразрешения) – начало операции в течение 75 минут с момента определения показаний – спинальная /общая анестезия;
4 категория – плановое кесарево сечение в запланированный день и время – спинальная анестезия.
Клінічний протокол з акушерської допомоги “Кесарів розтин” .
Наказ МОЗ № 977 від 27.12.2011
Слайд 18Система гемостаза и спинальная анестезия
Рестриктивные показатели системы гемостаза, ограничивающие применение спинальной
анестезии
- ПТИ < 60 %
АЧТВ > 45 с
протромбиновое время > 22 с
фибриноген < 1 г/л
тромбоциты < 100 000/мм³
(Шефер Р., 2009).
Слайд 19Рестриктивные показатели системы гемостаза, ограничивающие применение спинальной анестезии
(по данным разных
авторов)
- ПТИ < 50%
- АЧТВ > 40 с
- тромбиновое время > 20 с
(Roewer N., 1999)
- < 70 000/мм³ - число тромбоцитов, ограничивающее выполнение спинальной анестезии.
(P.Clyburn, 2008г)
- < 80 000/мм³ - количество тромбоцитов, при котором выполнение спинальной анестезии не рекомендуется.
(Roshan Fernando, 2006)
Слайд 20Беременность как фактор риска тромбоза глубоких вен
Тенденция к относительной
гиперкоагуляции во время беременности является физиологическим процессом.
Возрастает активность плазменных факторов гемостаза:
II, V, VII, VIII, IX, X, XII.
- Время свёртывания крови по Ли-Уайту уменьшается.
- Фибриноген возрастает в 2 раза.
- Уровень продуктов деградации фибриногена возрастает.
- Фибринолитическая активность крови снижается.
Слайд 21Взаимоотягощяющие факторы риска тромбоза глубоких вен
Усугубление проблемы тромбоэмболизма
Слайд 22ГЕМОВИСКОЗИОМЕТРИЯ
Для своевременного определения скрытых нарушений в системе гемостаза, не выявляемых рутинными
лабораторными методами, а также при пограничных значениях показателей гемостаза перед выполнением спинальной анестезии при кесаревом сечении целесообразно выполнить комплексную оценку системы гемостаза с использованием гемовискозиометрии.
Гемовискозиометрия позволяет производить суммарную оценку всех звеньев гемокоагуляции и лизиса, а также их взаимодействие. Показатели данного метода исследования характеризуются объективностью и информативностью, что подтверждается тесными корреляционными связями с показателями традиционных коагулогических методик.
Слайд 23Примеры графических вариантов гемовискозиограмм и точки приложения основных групп гемостазоактивных препаратов
1
2
3
4
1.
Гиперкоагуляция (точка приложения бемипарина)
2. Вариант нормы
3. Активация фибринолиза (точка приложения транексамовой кислоты)
4. Гипокоагуляция с активацией фибринолиза (точка приложения VIIа рекомбинантного фактора).
Слайд 24
При оперативном родоразрешении, выполняемом под нейроаксиальной анестезией, стратегия профилактики
тромбоэмболических осложнений должна основываться на соотношении эффективности данной профилактики и безопасности регионарной анестезии относительно геморрагических осложнений
(Кучин Ю.Л.2009).
Слайд 25Тромбопрофилактика при нейроаксиальных блокадах
(Приказ МОЗ Украины от 15.06.2007 № 329 «
Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології»).
- Нейроаксиальной анестезии следует избегать у больных с известными нарушениями гемостаза.
- Нефракционированный гепарин (НФГ) необходимо вводить за 4 часа до и через 30 минут после нейроаксиальной анестезии.
- Низкомолекулярный гепарин (НМГ, напр.,бемипарин) необходимо вводить не позже, чем за 12 часов и не раньше, чем через 12 часов после нейроаксиальной анестезии.
- Непрямые антикоагулянты применять под контролем
МНО (до 2).
Слайд 26Тромбопрофилактика при нейроаксиальных блокадах
(продолжение выдержки из приказа МОЗ № 329 от
15.06.2007)
- Нейроаксиальной анестезии следует избегать у больных, чей дооперационный гемостаз был нарушен антитромботическими средствами.
- Приём тиенопиридиновых ингибиторов тромбоцитов клопидогреля и тиклопидина следует прекратить за 5-14 дней до нейроаксиальной анестезии.
- Спинальную анестезию необходимо отсрочить до минимизации эффектов антикоагулянтов. Данный период продолжается не менее 8-12 часов после подкожной дозы гепарина либо ежедневной профилактической дозы НМГ 2 раза в сутки, или через 18 часов после однократно введённой ежедневной дозы НМГ.
Слайд 27Тромбопрофилактика при нейроаксиальных блокадах
(продолжение выдержки из приказа МОЗ № 329 от
15.06.2007)
- Профилактику антикоагулянтами необходимо отложить, если при выполнении спинальной анестезии был получен геморрагический аспират.
- Профилактику антикоагулянтами необходимо отложить не менее, чем на 2 часа после спинальной анестезии (спинномозговой пункции).
Слайд 28Ключевые свойства различных НМГ
Тарабрин О.А., Николаев О.К., Басенко И.Л., Буднюк А.А.,
Мазур В.Н. Интенсивная терапия акушерских кровотечений: методические рекомендации. – Одесса , 2010. – 40 с.
Слайд 29
При сравнении НМГ по их анти-Ха факторной активности, бемипарин оказывал наименьшее
влияние среди НМГ на образование тромбина (анти-IIa факторной активности) из-за самого высокого соотношения анти-Ха факторной активности.
В указанных эквивалентных дозировках бемипарин имеет наиболее выраженное антитромботическое действие за счёт наиболее высокой среди НМГ анти-Ха факторной активности.
Тарабрин О.А., Николаев О.К., Басенко И.Л., Буднюк А.А., Мазур В.Н. Интенсивная терапия акушерских кровотечений: методические рекомендации. – Одесса , 2010. – 40 с.
Слайд 30Анатомический обзор: взгляд «анестезиолога-региональщика»
Слайд 31Анатомо-функциональные особенности «позвоночного комплекса» у беременных
- Поясничный гиперлордоз:
Быстрый рост
матки (со 2-ой половины беременности)
Увеличение размеров живота
Изменение центра тяжести беременной
Изменение оси опоры собственного тела
Отклонение туловища назад
ПОЯСНИЧНЫЙ ГИПЕРЛОРДОЗ
Слайд 32Значение:
Вследствие гиперлордоза и значительных размеров живота беременная при выполнении спинальной анестезии
как в положении сидя, так и в положении лёжа не может адекватно выгнуть спину в направлении анестезиолога («сделать спину круглой», «выгнуть спину калачиком», «согнуть спину кошечкой»), что затрудняет нормальное «выведение» межостистых промежутков для расширения межостистого пространства и может вызвать определённые технические трудности.
Слайд 33Эпидуральные вены и беременность
Увеличение размера беременной матки
Сдавление дистальных участков нижней
полой вены
Расширение эпидурального венозного сплетения и повышение в нём давления
(отток крови к непарной вене)
Относительное «уменьшение» субарахноидального пространства
Слайд 34Значение:
- возрастает вероятность повреждения спинальной
иглой
расширенных эпидуральных вен и венозных
сплетений при парамедиальном доступе;
- увеличивается опасность непреднамеренного
интравазального введения местного анестетика;
- возникает необходимость снижения дозы и объёма
местного анестетика.
Слайд 35Гидрофильность связочного аппарата позвоночника
Слайд 36 Значение:
При выполнении спинальной анестезии часто нивелируются
либо исчезают тактильные ощущения, позволяющие идентифицировать положение «кончика» спинальной иглы.
Слайд 37Позвоночный канал (сагиттальный срез)
Рис. Сагиттальный срез позвоночного канала на уровне L2-S5
(показан уровень окончания спинного мозга –L2)
Субарахноидальное пространство
Эпидуральное пространство
Жёлтая связка
Твёрдая мозговая оболочка
Крестцовый канал (окончание дурального мешка – уровень S2)
Уровень окончания спинного мозга:
У 3% популяции – на уровне L1 и выше;
У 94% популяции – на уровне L1-L2;
У 3% популяции – на уровне L3.
Слайд 38Сагиттальный срез участка позвоночного столба
1. Нервный корешок
2. Спинной мозг
3. Твёрдая мозговая
оболочка
4. Эпидуральное пространство
5. Надостистая связка
6. Жёлтая связка
7. Межостистая связка
Слайд 39«Интимная» анатомия субарахноидальной блокады
2
3
4
5
6
1
1. Спинальная игла на пути к субарахноидальному пространству
2.
Жёлтая связка
3. Эпидуральное пространство
4. Венозные сплетения Бетсона
5. Твёрдая мозговая оболочка
6. Субарахноидальное пространство с арахноидальными трабекулами
Слайд 40Последовательное прохождение структур «позвоночного комплекса» и тактильные особенности при выполнении спинальной
анестезии:
кожа (без особого сопротивления, болезненная) → подкожная
жировая клетчатка (мягкое прохождение без какого-либо сопротивления в связи с повышенной гидрофильностью) →
надостистая связка (умеренно выраженное сопротивление) →
межостистая связка (слегка уловимое тактильное сопротивление,
зачастую, практически не ощутимое) → жёлтая связка (хорошо
выраженное сопротивление в связи с плотностью структуры волокон) →
эпидуральное пространство (возможно ощущение лёгкого провала) →
твёрдая мозговая оболочка (после ощущения незначительного
сопротивления – возможно умеренно выраженное ощущение
«второго провала» в субарахноидальное пространство).
Слайд 41В связи с высокой гидрофильностью тканей у беременных, указанная «академическая тактильная
ориентировка» в практике довольно редка.
Слайд 42Модель для «региональщика». Сегментарная иннервация кожи
Проверяйте:
соски (Т4)
подмышки (Т3)
плечо (внутренняя поверхность) Т2
предплечье (внутренняя поверхность) Т1.
Опасность блокады кардиоакселераторов Т4-Т1 при высоком спинальном блоке.
Двойная иннервация выше (Т4) – кроме межрёберных ещё С3-С4 из шейного сплетения.
В.С Фесенко 2011г.
Слайд 43Подготовка беременной к спинальной анестезии
Профилактика аспирационного пневмонита
Вечером , накануне запланированной
операции – лёгкий
ужин. Н2 – гистаминоблокаторы: Фамотидин 20 мг либо
ингибиторы протонной помпы: Омепразол 20 мг перорально. Употребление жидкости – по требованию организма.
Утром перед плановой операцией либо за 6-8 часов до неё
запрещается употребление пищи. При этом, рекомендуется употреблять незначительное (по необходимости) количество жидкости (вода, чай, молоко). За 2 часа перед операцией –
Фамотидин 40 мг либо Омепразол 40 мг перорально.
- При наличии сведений от беременной об употреблении
пищи за последние 6 часов – установка желудочного зонда
с целью эвакуации его содержимого.
Слайд 44Профилактика инфекционных осложнений
Всем женщинам, которым выполняется плановое либо ургентное кесарево сечение,
проводится антибиотикопрофилактика:
за 15-60 минут до разреза кожи – внутривенное введение
цефалоспоринов I-II поколения;
при длительности операции больше 3 часов либо кровопотере более 1500 мл – введение повторной дозы
через 3-4 часа.
При ожирении (индекс массы тела более 35), наличии хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика
выполняется и в послеоперационном периоде. Группы препаратов могут быть расширены.
(Клінічний протокол з акушерської допомоги “Кесарів розтин”. Наказ МОЗ України №977 від 27.02.2011.).
Слайд 45Профилактика тромбоэмболии
Во всех случаях операции кесарева сечения оценивается
Риск тромбоэмболических осложнений.
Для
профилактики тромбоэмболии используют:
эластическое бинтование нижних конечностей либо компрессионные чулки;
ранняя послеоперационная активизация женщины;
при высоком риске тромбоэмболии – низкомолекулярные гепарины (НМГ) – согласно приказу
МОЗ Украины №329 от 15.06.2007.
Слайд 46Материалы и инструменты для спинальной анестезии
Игла спинальная атравматическая типа Pensil-point –
Pencan G 25 либо G 27 – длиной 88 мм, для беременных с ожирением – 103 и 120 мм.
Интродьюсер (направитель).
Стерильное белье, стерильные салфетки для дезинфекции кожи.
Спирт этиловый 70% 50 мл.
Шприцы с плавным ходом поршня 2 и 5 мл.
Слайд 47Типы спинальных игл
Слева – игла модификации Quinсke
(режущая) – Spinocan B.Braun (Babcock
1914 г);
В центре – коническая игла модификации Sprotte с закруглённым кончиком и овалом, открывающимся с гладкого края (1987г);
Справа – коническая игла модификации Whitacre с коническим
кончиком и прямоугольным окошком на остром крае (1951г).
Слайд 48Сравнение характера отверстий в твёрдой мозговой оболочке, оставленных режущей иглой типа
Quincke и конической (пулевой) иглой типа Sprotte.
Слайд 49При использовании атравматичной иглы типа Шпротте актуальность вопроса о строгом соблюдении
направления отверстия острия иглы при пункции твёрдой мозговой оболочки нивелируется.
Благодаря особенностям формы кончика иглы типа Шпротте, при выполнении спинальной анестезии более отчётливо выражены тактильные ощущения при прохождении тканевых структур «по пути» к твёрдой мозговой оболочке и собственно при идентификации субарахноидального пространства
Особенности применения игл типа Шпротте
(«пулевая заточка», тип «pen point»)
Слайд 50Игла Sprotte с прилипшим флюоресцентом
Игла Quincke с прилипшим
флюоресцентом
Игла Whitacre с
прилипшим
флюоресцентом
Микроскопический анализ кончиков трёх типов спинальных игл после экспериментальной субарахноидальной пункции.
(Risto Puolakka M.D., Leif C. Andersson M.D.,Ph.D, Per H. Rosenberg M.D., Ph.D.)
Слайд 51Концы спинальных игл
(схематическое изображение)
Слайд 52Отверстие в твёрдой мозговой оболочке, сделанное иглой Quincke G 25 (c
интратекальной стороны).
Отверстие в твёрдой мозговой оболочке, сделанное иглой Quincke G25
(c эпидуральной стороны).
Отверстие в твёрдой мозговой оболочке, сделанное иглой Whitacre
(с интратекальной стороны)
Слайд 53Срез спинальной иглы ориентирован поперёк волокон твёрдой мозговой оболочки (игла разрезает
волокна и оставляет отверстие).
Срез спинальной иглы ориентирован в продольном направлении – вдоль волокон твёрдой мозговой оболочки (игла значительно меньше повреждает волокна и почти не оставляет отверстия.
Влияние направления среза иглы на характер повреждения твёрдой мозговой оболочки
Слайд 54Направление иглы. Срединный доступ.
(Анатомические модели Erling Worm
Skole, M.D.)
Слайд 55Парамедианный доступ предусматривает большее окно. (Анатомические модели Erling Worm Skole, M.D.)
Направление
иглы. Парамедианный доступ. (Анатомические модели Erling Worm Skole, M.D.)
Слайд 56Работа анестезиолога в операционной по подготовке к спинальной анестезии при операции
кесарева сечения
Проверить готовность наркозно-дыхательной аппаратуры, отсоса, дефибриллятора.
Подготовить набор на интубацию (эндотрахеальные трубки №6-7 с манжеткой, ларингоскоп с набором клинков №3 и 4, ларингеальная маска № 3 и 4.
Выбрать положение на операционном столе – наклон стола под углом 15° влево, либо иметь валик для подкладывания под правый бок (профилактика синдрома нижней полой вены).
Обеспечение надёжного венозного доступа: катетеризация 2-ух периферических вен катетерами G 18 и G 20.
Слайд 57Премедикация:
H2 – антагонисты (в/в Фамотидин 20 мг).
Дексаметазон 4-8 мг в/в.
Антагонисты дофаминовых рецепторов (метоклопрамид 10 мг в/в медленно. При высоком риске синдрома послеоперационной тошноты и рвоты – ПОТР, ондансетрон 4 мг)
Атропин 0,5 мг (по клинике).
Слайд 58Во время пребывания пациентки в операционной постоянно ведётся мониторинг:
артериального давления;
пульса;
ЭКГ;
частоты дыхания;
сатурации кислорода (пульсоксиметрия).
Обязательно: катетеризация мочевого пузыря и учёт диуреза.
Слайд 59Инфузионная преднагрузка
Чётких градаций по объёму инфузии не существует.
Однако, рекомендовано придерживается следующих
цифр:
Кристаллоиды: около 200 мл
Коллоиды: около 250-500 мл (в зависимости от волемического статуса)
Сразу после выполнения спинальной анестезии - быстрая
инфузионная постнагрузка: коллоиды – 500 мл, кристаллоиды
200 мл.
Коллоиды: предпочтение ГЕКам второго (200/0,5 - Рефортан) либо третьего (130/0,4) поколений (профилактика синдрома капиллярной утечки).
Слайд 60Эффективность применения ГЭК 6% как компонента инфузионной преднагрузки
Использовании 6% ГЭКа (Рефортан
6%) в комбинации с Рингером-лактатом в качестве инфузионной преднагрузки было более эффективным по сравнению с модифицированным желатином (4% Гелофизином), и сопровождалось артериальной гипотензией лишь в 10% случаев, тогда как применение 4% гелофузина в комбинации с Рингером-лактатом в том же объёме сопровождалось развитием выраженной гипотензии в 33% случаев.
Vercauteren M.P., Hoffmann V, Coppejans H.C., et al. Hydroxyethylstarch compared with modified gelatin as volume preload before spinal anaesthesia for Caesaren section // Br. J Anaesth. – 1996. – Vol.76. – P. 731-733.
Слайд 61Плазмозаменители для инфузионной преднагрузки
Коллоиды
Альбумин, СЗП
Растворы ГЭК
Растворы желатина
Растворыдестранов
Слайд 62Волемический эффект кристаллоидов
Волемический коэффициент – отношение прироста ОЦК к объему введенного
раствора в процентах.
Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные в течение 15 минут, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерстиций, а 20% - остается в сосудистом русле, т.е. волемический коэффициент снижается до 20%!
Слайд 63
Являются экспандерами (высокий волемический коэффициент - 145-175%)
Продолжительность волемического эффекта: 3-6
часа
Высокий риск анафилактических / анафилактоидных реакций - до 7% 1)
Риск коагулопатии (снижение первичного и
вторичного гемостаза) 2,3)
Токсическое действие на эндотелий сосудов, активация медиаторов воспаления
Риск развития острой почечной недостаточности, (повреждение почечных канальцев «декстрановая почка»)
Ограничение максимальной суточной дозы (реополиглюкин 12 мл/кг массы тела в сутки)
Растворы декстранов
(реополиглюкин – 10 % декстран 40)
Слайд 64Недостатки декстранов
(Ткаченко Р.А., 2010)
- Дозозависимый коагулопатический эффект
- Усиливают
кровопотерю из паренхиматозных органов
- Активизируют фибринолиз
- Угнетают активность фактора VIII
- Блокируют молекулу фибриногена
- Угнетают агрегацию тромбоцитов
- Вызывают тромбоцитопению
- Затрудняют определение групп крови
- Возможно развитие острой почечной недостаточности
- Не метаболизируются
- Длительно выводятся из организма
- Ограниченная доза (до 20 мл/кг)
анафилаксия
Декстраны, по сравнению с другими синтетическими коллоидами, чаще вызывают анафилактоидные реакции.
Степени анафилактоидных реакций
по шкале Ринга и Мессмера
1. Кожная аллергическая реакция
2. Не представляющая угрозы для жизни гемодинамическая реакция (тахикардия, гипотония),тошнота, рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуждение, беспокойство, парестезия, боли.
3. Бронхоспазм, судороги, потеря сознания, ангионевротический отёк.
4. Анафилактический шок.
Вероятность развития данных состояний для альбумина 0,014%;
для декстранов 7 %; для ГЭКов 200/0,5 от 0,036% - 0,047%.
(Корячкин В.А., Страшнов В.И. Анестезиология и интенсивная терапия (справочник). –
СПб.: Санкт-Петербург., 2004., с.102).
Слайд 67Сорбитол – ятрогенный фактор риска
Риск развития острого некроза печени и ОПН:
-
«…большинство европейских стран (Германия, Австрия) категорически не рекомендует использование сорбитола у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печёночной недостаточности после внутривенного введения подобных растворов.»
(«Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине» под ред. Р.Б. Гельфанда. МИА,2009г., стр.242).
- Постановление Федерального ведомства здравоохранения Германии (Bundesgesundheitsamt -BGA) «Изъятие фруктозы и сорбитола из инфузионных растворов» от 16.07.1990.
(Bundesgesundheitsamt –BGA: Elimination von Fruktose und Sorbit aus Infusionsloesungen, vom 16.07.1990).
Слайд 68Сорбитол – риск развития лактат-ацидоза
Сорбитол, попадая в организм человека, с помощью
фермента сорбитол-дегидрогеназы превращается во фруктозу. Однако быстрый метаболизм фруктозы может привести к образованию значительного количества молочной кислоты и, следовательно, к молочнокислому ацидозу, что приводит к нарушению функции органов и систем человеческого организма.
(Р.А. Ткаченко, С.А. Крейдич, В.М. Мельник
«Инфузионная терапия критических состояний: Украина не Европа?»
20 (262) 2008 «Новости медицины и фармации»).
Слайд 69Молекулярная масса:
▪ с высокой ММ (450
тыс.Д)
▪ средней ММ (200 тыс.Д)
▪ низкой ММ (130 тыс.Д)
Степень замещения (молярное замещение) – среднее число замещенных гидроксильных групп на единицу глюкозы – отражает время циркуляции в плазме.
▪ период полувыведения ГЭКов с МЗ 0,7 – 2 суток,
▪ с МЗ 0,6 – 10 часов,
▪ с МЗ 0,4 – 0,55 - 3 – 4 часа
Чем выше ММ и МЗ, тем дольше время циркуляции препарата в плазме.
Основные физико-химические параметры ГЭКов
Слайд 70
Генерации гидроксиэтилированных крахмалов
Первое поколение
гептакрахмалы – Hetastarch
450/0.7 (Стабизол)
Второе поколение
пентакрахмалы –
Pentastarch
200/0.5 (Рефортан,HAES)
Третье поколение
Тетракрахмалы - Tetrastarch
130/0.4
Ограничение дозы
Побочные эффекты
Слайд 71В случае тенденции к выраженной гипотензии (больше 30 % от исходного
АД): эфедрин 0,5 %
5-15 мг в/в титровано микроструйно («Золотой стандарт акушерской анестезиологии») либо фенилэфрин (мезатон) 1% 1-3 мг ??? (клин. протокол МОЗ №977) и увеличение скорости - объёма инфузии коллоидов; при тенденции к брадикардии – атропин.
По Глумчеру Ф.С. (2008) – мезатон 1% - 10-15 мкг!
По Шифману Е.М. (2005) – 50-100 мкг! (перед введением – раствор развести в 100 раз, тогда 1 мл содержит 100 мкг).
Слайд 72Осторожно, МЕЗАТОН!
Мезатон (фенилэфрин) – α-адреномиметик.
Форма выпуска: 1 мл 1% раствора (1мл-10мг).
Эффекты:
спазм артериол, повышение АД, расширение зрачка, РЕФЛЕКТОРНАЯ БРАДИКАРДИЯ, что крайне опасно при спинальной анестезии (брадикардия, характерная для симпатической блокады, усугубляется ятрогенной брадикардией вследствие введения мезатона).
При высоком блоке (блокада кардиоакселераторов), брадикардия может закончиться асистолией!
Обязательно предварительное введение АТРОПИНА!
Слайд 73Пациентке необходимо обеспечить постоянную инсуфляцию 100 % кислорода: 3-4 л/мин через
носовые катетеры либо лицевую маску.
Инсуфляция кислорода во время спинальной анестезии снижает частоту интра- и послеоперационной тошноты и рвоты.
Слайд 74Растворы местных анестетиков:
Гипербарический раствор бупивакаина 0,5% - 10-15 мг,
в среднем 12,5
мг.
Лидокаин 2% - 60-80 мг (клин. протокол №977)
В качестве адъюванта: фентанил 0,005% - 10-25 мкг.
По Фесенко В.С. (2006) адъюванты:
клофелин 50-100 мкг (0,5-1мл 0,01% раствора)
бупренорфин 150-300 мкг (0,5-1 мл 0,03%).
Морфин субарахноидально – высокий риск отсроченной блокады дыхательного центра!
Слайд 75Технические особенности выполнения
спинальной анестезии
Слайд 76Преимущества положения сидя:
- более чёткая пальпаторная ориентировка
- лучшая оценка сагиттальных плоскостей
-
предотвращение ротации и торсии тел позвонков
- более быстрое поступление ликвора в павильон спинальной иглы
- предпочтительное у беременных с ожирением.
Недостатки положения сидя:
- выше вероятность «падения» артериального давления
- выше риск возникновения пункционного синкопе
- выше риск вагусных реакций
- не рекомендуется у пациенток с повышенной лабильностью психики.
Слайд 77
Преимущества положения лёжа на боку
- меньшая вероятность развития вагусных реакций и
коллапса в момент прокалывания твёрдой мозговой оболочки.
Недостатки положения лёжа на боку
- сложнее определяется средняя линия спины (особенно у беременных с ожирением)
- более медленное истечение ликвора из иглы.
Выбор положения беременной при выполнении спинальной анестезии определяется личным предпочтением конкретного анестезиолога.
Слайд 78Отклонение оси позвоночного столба в положении лёжа на боку
Слайд 79Особенности выполнения спинальной анестезии в положении на боку
Неправильное положение на боку
Ассистент
удерживает пациентку в согнутом положении. Средняя линия смещена вниз – может быть ошибочно выбрано направление интродьюсера
Правильное положение на боку
Положение пациентки лёжа на боку с валиком, подложенным выше гребня подвздошной кости со стороны, на которой лежит беременная
Спинальная анестезия
(Университет Вюрцбург)
6 мл NaCl 0,9% + 4 мл Бупивакаин 0,25 % +
+ 10 мг Суфентанила
Спинальная анестезия
(Университет Мюнстер, 2002)
Бупивакаин 0,5 % гипербарический 9-12,5 мг + клонидин 75 мкг + фентанил 12,5 мкг
Слайд 81Дозы бупивакаина в зависимости от роста
(Uniklinik Basel 2003)
Бупивакаин 0,5
% гипербарический + фентанил 10 мкг
Дозы бупивакаина в зависимости от роста:
< 150 см – 8 мг
> 150 см – 10 мг
> 160 см – 12 мг
> 180 см – 15 мг.
Слайд 82“ Jede Narkose(ist)gefährlich“
( каждый наркоз – опасен !)
Johan von Mikulicz-Radecki
Слайд 83Осложнения
Помните! На кончике вашей иглы находится
чья-то центральная нервная система!
Высокий спинальный
блок!!!
Анафилактические реакции! (анамнез! Амиды – редко).
Синдром постдуральных головных болей.
Боль в спине.
Травматические неврологические осложнения.
Слайд 84Синдром постдуральных головных болей (PDPH)
Слайд 85
Частота 4,2% - иглы Quincke
0,7% - 1,1% - иглы Sprotte,
Whitacre
оптимальные G 24, 25, 27
Лечение:
- постельный режим
- гидратация
- абдоминальный бандаж
- кофеин
- эпидурально физ. р-р 10 – 20 мл
-эпидуральная кровяная заплата
(Nelson 1930, Gormley 1960, DiGiovanni 1970):
оптимально 12 – 20 мл аутокрови
эпидурально медленно.
Синдром постдуральных головных болей (PDPH)
Слайд 93Как делаем это мы…
Постановка рук…
Слайд 94Продвижение иглы через интродьюсер…
Слайд 98Работа с «моделями Рембрандта»
Одесса. Областной перинатальный центр. Спинальная анестезия в исполнении
Мастера (Николаев О.К.)
