Современный комплексный подход к оценке здоровья, с использованием метода ПЦР презентация

Содержание

ПЦР - это ДНК-Технология * Исследования биоценоза урогенитального такта у женщин. Введение До недавнего времени существовали значительные ограничения в изучении микробиологических сообществ. Главные из них: недостаточная дискриминация микроорганизмов

Слайд 1Современный комплексный подход к оценке здоровья с использованием метода ПЦР
ООО

«ДНК-Технология»
2011 г.

Слайд 2ПЦР - это ДНК-Технология
*
Исследования биоценоза урогенитального такта у женщин. Введение
До

недавнего времени существовали значительные ограничения в изучении микробиологических сообществ. Главные из них:
недостаточная дискриминация микроорганизмов по морфологическим признакам;
cложности в культивировании большинства микроорганизмов.
Внедрение молекулярно-биологических методов позволило открыть большое число новых микроорганизмов, расширить, упорядочить, а в некоторых случаях пересмотреть знания о таксономии.
По современным оценкам более 90% микроорганизмов окружающей среды ранее не могли быть культивированы и идентифицированы. В случае биоценоза кишечника эта цифра составляет более 60%.
Вагинальный биоценоз представляет собой сложную сбалансированную систему. Учитывая его влияние на протекание и исход беременности и на инфицированность верхнего отдела урогенитального тракта, изучение вагинального биоценоза, его состава и принципы регуляции и восстановления в норме и при патологиях представляет собой крайне важную задачу.


Слайд 3ПЦР - это ДНК-Технология
*
Вагинальная экосистема (биоценоз)
У здоровых женщин вагинальная экосистема

хорошо сбалансирована и стабильна. В 1 мл вагинальной жидкости в среднем содержится около109 бактерий (CFU - колоний образующих единиц).
В норме основным компонентом вагинального биоценоза являются ЛАБ (лактобактерии), преимущественно: L. casei, L.gasseri, L.crispatus, L.vaginalis, L.jensenii. Их функции:
- метаболизм гликогена вагинального эпителия до молочной кислоты, соответственно, закисление среды до pH 3,8 – 4,5.
- продукция бактериоцинов и перекиси водорода создает защиту, препятствующие колонизации урогенитального тракта патогенными и условно–патогенными микроорганизмами.
Кроме лактобактерий в норме могут присутствовать другие микроорганизмы, например Staphylococci, group B Streptococci, Corynebacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Gardnerella, Enteric bacteria и другие, при этом существуют их устойчивые сочетания. В норме количество этих микроорганизмов составляет около 104 -107 CFU/ml.

Слайд 4Микроорганизмы урогенитального тракта женщины
Патогены
Грибы
Нормофлора
Условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы

В норме отсутствуют

Качественная диагностика
«есть»

/ «нет»


В норме присутствуют в количестве 106-109 КОЕ/мл


Могут присутствовать в количестве до 103-104 КОЕ/мл


Могут присутствовать в количестве до 103 КОЕ/мл


Необходимость количественной оценки

Слайд 5ПЦР - это ДНК-Технология
*
Нарушения вагинального биоценоза
Нарушения вагинального биоценоза связаны с

вагинитами и вагинозами

Переохлаждение организма. Как однократное сильное переохлаждение, так и постоянное замерзание.
Изменения и нарушения гормонального фона. Сюда можно отнести нерегулярную половую жизнь, беременность, роды, аборты, любые виды нарушений цикла, половое созревание, предклимакс и климакс и т.д.
Беспорядочная половая жизнь, большое количество половых партнеров, пренебрежение средствами контрацепции.
Любые инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза.
Инфекции передающиеся половым путем.
Лечение антибиотиками, особенно продолжительное или многократное.
Заболевания кишечника, хронические проблемы со стулом, дисбактериоз кишечника. Неправильное использование тампонов при месячных.
Механические и химические травмы.
Смена климата
Гиповитаминозы, истощение
Иммунная недостаточность.

Слайд 6
1. Клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса урогенитального тракта
2. Анализ

после стрессовых воздействий, в том числе:
- лечение антибиотиками (как местное, так и общее), гормонами, цитостатиками
- использование контрацептивов, в том числе, внутриматочной спирали
- спринцевание
- смена полового партнера
- другие показания, ведущие к нарушению микрофлоры влагалища
3. Предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском
развития инфекционных осложнений
4. Наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности,
перинатальные потери, бесплодие)
5. Выявление инфекций, передаваемых половым путем
6. Предгравидарная подготовка
7. Беременность (во всех триместрах)
8. В случае несовпадения данных клинических и лабораторных обследований
9. Кольпит атрофический (сенильный), исследование женщин в постменопаузе
10. Исследование состояния биоценоза здоровых женщин (оптимально сдавать гинекологическим мазком).

Показания к проведению исследования

Слайд 7ПЦР - это ДНК-Технология
*
Как задача постановки диагноза врачом решается сейчас
Врач
Осмотр
Жалобы
Микроскопия неокрашенного

мазка
Лаборатория
Посев на флору
Микроскопия окрашенных мазков
По Граму
Метиленовым синим
ПЦР
Качественная оценка условных патогенов

Слайд 8ПЦР - это ДНК-Технология
*
Недостатки существующего подхода
Посев на флору
Длительные сроки культивирования,

повышенные требования к транспортировке и хранению материала
Не все типы микроорганизмов растут равномерно – в процессе роста теряется соотношение между ними
Ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Отсутствие возможности культивирования большинства анаэробов
Повышенные требования к лаборатории
Микроскопия мазка
Субъективность оценки (изменчивость микроорганизмов, необходимость диагностировать много морфотипов)
Не все микроорганизмы видны в световой микроскоп
Как следствие - ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Невозможность сопоставить результаты
Приблизительная количественная оценка
ПЦР качественными методами
Не дает представления о соотношении микроорганизмов между собой
Ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Нет количественной оценки

Слайд 9ПЦР - это ДНК-Технология
*
Сравнение мазок-посев (по данным собственных исследований)

Слайд 10ПЦР - это ДНК-Технология
*
Качественный ПЦР анализ
Относительный количественный анализ: анализ условно патогенной флоры
Анализ

20-ти образцов, взятых с потока в лаборатории, с выявленной ДНК Gardnerella vaginalis



Слайд 11ПЦР - это ДНК-Технология




Контроль взятия материала
Контроль взятия материала позволяет:

Исключить ошибки

преаналитического этапа, связанные с:
- неправильным взятием материала;
- неправильным хранением и транспортировкой материала;
Оценить количество выделенной геномной ДНК человека

Рекомендуется использовать:
При исследовании биологического материала, содержащего клетки эпителия человека:
Соскобы из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища.
Задней стенки носоглотки и др.слизистых.
Клеточный осадок мочи.
Как контроль правильного взятия материала
Как контроль количества ДНК

Интерпретации подлежат результаты со значением контроля взятия материала более 104 (4 Log).
При КВМ менее 104 (4 Log) необходимо связаться с врачом для выяснения состояния пациента или дополнительно взять материал.


Слайд 12ПЦР - это ДНК-Технология
*
Контроль взятия материала

Зависимость количества
взятого материала от врача
Синими и красными ромбами
обозначены образцы,
взятые разными врачами







КВМ (контроль взятия материала)

Общая бактериальная масса (Log)

Слайд 13ПЦР - это ДНК-Технология
*
Что предлагаемый анализ дает врачу:
Определение конкретного лекарственного препарата

для конкретного пациента и оценка его эффективности
Данный анализ более информативен, т.к. позволяет проводить сравнение количества бактериальной массы с лактобактериями – определение объема назначаемой терапии
Данный анализ выявляет многие микроорганизмы, которые не видны в микроскоп или не растут на питательных средах – определение этиологии инфекционного процесса
По сравнению с посевом на питательные среды (срок исполнения 5 дней) этот анализ гораздо быстрее - результаты могут быть получены в течение суток
Возможность проведения динамических наблюдений
Оценка биоценоза в целом
Современные методы диагностики

Слайд 14ПЦР - это ДНК-Технология
*
Что анализ дает пациенту
Полная и информативная диагностика за

1 визит к врачу
Данный анализ позволит пациенту избежать избыточного лечения (гиперпрагмазии)
Индивидуально подобранная терапия для каждого пациента
Возможность контролировать проведенное лечение и восстановление нормальной флоры
Стоимость количественного определения каждого из показателей сопоставима (или даже меньше), чем стоимость неинформативного в данном случае качественного анализа методом ПЦР

Слайд 15ПЦР - это ДНК-Технология
*
Подход к разработке диагностической системы
По литературным данным более

300 различных видов микроорганизмов могут входить в состав биоценоза урогенитального тракта у женщин.
Эти микроорганизмы можно сгруппировать по признаку генетического родства. Для выявления этих групп и были разработаны реагенты.










Слайд 16ПЦР - это ДНК-Технология
*
Что такое Фемофлор?
Метод для исследования урогенитального тракта у

женщин, позволяющий анализировать состояние биоценоза в целом, оценивать соотношение микроорганизмов между собой.
Многофакторный (23 группы микроорганизмов, общая бактериальная масса, контроль взятия материала. Итого: 25 показателей)
Уникальный по составу выявляемых микроорганизмов
Количественный
Точный
Высокая аналитическая чувствительность
Высокая аналитическая специфичность
Наглядный (ПО + выдача результатов)
Быстрый и несложный в использовании (стандартные методики выделения ДНК и ПЦР амплификации)
Наличие готовых файлов с программами для ДТ-96 – исключение ошибок и потери времени при программировании амплификатора

Слайд 17Состав комплекта реагентов «Фемофлор»
Общая бактериальная масса
Лактобактерии
Аэробные микроорганизмы (факультативные анаэробы)
Анаэробные микроорганизмы
Микоплазмы
Грибы



Контроль взятия

материала
Контроль прохождения реакции



Количественная оценка 15
групп микроорганизмов

Контроль качества проведенного анализа

Слайд 18ПЦР - это ДНК-Технология
*
Состав комплектов реагентов Фемофлор

Слайд 19ПЦР - это ДНК-Технология
*
Состав комплектов реагентов Фемофлор Скрин

Слайд 20Патент и регистрационные удостоверения

Слайд 21Новая медицинская технология

Слайд 22ПЦР - это ДНК-Технология
*
Оборудование и

программное обеспечение

Детектирующий термоциклер ДТ-96, «ДНК-Технология»

Слайд 23ПЦР - это ДНК-Технология
*
Пример бланка выдачи результатов
Абсолютные количественные значения
Цветовая кодировка
Соотношение между

нормофлорой и условно-патогенными микроорганизмами
Заключение

Слайд 24ПЦР - это ДНК-Технология
*
Дополнительные лабораторные исследования:
Medicus Amicus #2, 2006, http://www.medicusamicus.com/index.php?umonth=9&action=1x856-2-4a-5a-13gx2

Исследование мазка

на лейкоциты
Качественный ПЦР анализ на безусловные патогены (хламидия, гонорея, трихомонас)



Слайд 25Биоценоз и микробный пейзаж
Влагалище
Биоценоз – устойчивое сообщество, характеризующееся сложившимися отношениями между

нормофлорой и УПМ
Ключевой показатель – относительное количество нормофлоры и УПМ

Уретра, цервикс

Микробный пейзаж – сведения о числе и видовом составе конкретного микробного сообщества
Ключевой показатель – число групп микроорганизмов, их абсолютное количество

ПЦР - это ДНК-Технология

*

Слайд 26
Группа женщин репродуктивного возраста (материал для исследования)
«Норма» - соскоб с заднебокового

свода влагалища «Норма» - отделяемое цервикального канала

Слайд 27Группа женщин репродуктивного возраста (варианты состояния биоценоза)
«Норма»

«Умеренный дисбаланс» «Выраженный дисбаланс»

Слайд 28
Группа женщин репродуктивного возраста (варианты состояния биоценоза на фоне антибиотикотерапии)
Соскоб

с заднебокового свода влагалища Отделяемое цервикального канала
(Женщина, 21 год. Cепсис)

Слайд 29

Сухость слизистой На фоне ГЗТ

Группа женщин в состоянии менопаузы (варианты состояния биоценоза)

Слайд 30
Состояние биоценоза женщин в состоянии беременности (нормоценоз с присутствием уреаплазм в

подпороговых значениях)

Беременность 5-6 недель, планируемая на прерывание
В мазке лейкоцитов нет, флора палочки
Клинически здорова
Жалоб не предъявляет

Беременность 8 недель, планируемая на вынашивание
В мазке лейкоцитов нет, флора палочки
Клинически здорова
Жалоб не предъявляет

Слайд 31
Алгоритм лабораторного заключения

Слайд 32Структура дисбиотических нарушений в группе «Патология»
Баквагиноз
Баквагиноз
Кандидоз
Дисбиоз неясного
генеза
Вагинит
Пациентки КВД
Пациентки МЦ

Слайд 33Фемофлор 4
Фемофлор 8
Фемофлор 16
Назначение комплектов реагентов Группа «Патология» (n=697)

Слайд 34
Результаты исследования урогенитального тракта у мужчин Фемофлор Скрин

Слайд 35
Результаты исследования урогенитального тракта у женщин Фемофлор Скрин

Слайд 36
Исследования урогенитального тракта у мужчин Фемофлор 16
Бессимптомная бактериоспермия – скрытая инфекция

половых путей мужчины, сопровождающаяся нарушением бактерицидной функции предстательной железы.
Рассматривается, как фактор мужского бесплодия.
Показано исследование на выявление бессимптомной бактериоспермии в бесплодных супружеских парах ( при условии исключения ИППП)
Материал для исследования: эякулят
Трактовка результатов исследования: качественный анализ!
Возможность выявления аэробных и анаэробных! УПМ

Слайд 37

Алгоритм назначения антибактериальных препаратов (АБП)
Лечение необходимо
Определение наиболее вероятного этиологического агента
Выраженность дисбиоза

АБП
Да
Нет
Эффективность

каких препаратов доказана в контролируемых клинических испытаниях

Региональные/локальные данные по резистентности?

Можно ли назначать выбранный препарат данной пациентке?







Контроль излеченности



Контроль восстановления нормофлоры



Восстановление нормофлоры



Слайд 38ПЦР - это ДНК-Технология
*
Генотипирование лактобактерий


урогенитальный
тракт женщин
пробиотики


Слайд 39Фемофлор - информационная поддержка
“Горячая линия” по Фемофлору:
8-800-200-75-15
Время работы с

02:00 до 19:00 (по московскому времени), с понедельника по пятницу.

Cайт:
www.femoflor.ru

Слайд 40Мутация — изменение в наследственных структурах (ДНК, ген, хромосома, геном).
Генная —

изменение последовательности нуклеотидов в определенном участке молекулы ДНК:
структурная — приводящая к протяженному (мультинуклеотидному) дефекту гена;
точковая (точечная, SNP) — затрагивающая один нуклеотид либо 1—2 соседних нуклеотида;
Хромосомная — любое нарушение структуры хромосом (деления, дупликация, инверсия, транслокация).
Геномная — изменение числа хромосом
полиплоидия - кратное гаплоидному числу
анеуплоидия - некратное

Мутациями называются скачкообразные и устойчивые изменения единиц наследственности

Слайд 41- Это однонуклеотидные позиции в геномной ДНК, для которых в некоторой

популяции имеются различные варианты последовательностей (аллели), причём редкий аллель встречается с частотой не менее 1%.
По различным оценкам в геноме человека 3 - 10 миллионов SNP.
Генетический полиморфизм - сосуществование в пределах популяции двух или нескольких различных наследственных форм, находящихся в динамическом равновесии в течение нескольких и даже многих поколений.

Синдром Дауна - одна из самых ​распространенных наследственных болезней. Частота рождения детей с ​синдромом Дауна составляет примерно один на 600-800 новорожденных (<0.2%)​.



SNP (Single Nucleotide Polymorphism)

Слайд 42Области применения генотипирования
F5: 1691 G>A (Arg506Gln)
F2: 20210 G>A
FGB: -455 G>A
SERPINE1: -675

5G>4G
F7: 10976 G>A (Arg353Gln)
F13A1: 163 G>T (Val34Leu)
ITGA2: 807 C>T (F224F)
ITGB3: 1565 T>C (L33P)
MTHFR: 677 C>T (Ala222Val)
MTHFR: 1298A>C (Glu429Ala)
MTR: 2756 A>G (Asp919Gly)
MTRR: 66 A>G (Ile22Met)
BRCA 1: 185delAG
BRCA 1: 4153delA
BRCA 1: 5382insC
BRCA 2: 6174delT
ADD1:G>T (Gly460Trp)
AGT:704 T>C (Met235Thr)
AGT: 521 C>T (Thr174Met)
ACE: Ins/Del I->D Alu
AGTR1: 1166 A>C
AGTR2: 1675 G>A
CYP11B2: -344 С>T
GNB3 825C>T
NOS3:-786 C>T
NOS3: 894 G>T (Glu298Asp)
VKORC1: -1639 G>A
CYP2C9: 430 C>T
CYP2C9: A>C
CYP4F2: C>T
IL-4: -589 C>T
IL-1A: -889 C>T
IL-1B: 3953 C>T
IL-1B: -511 C>T
IL-6: -174 G>C
IL-10: -1082 G>A
IL1R1: Pst11970
IL1RN: 11100 msp1
IL2: -330 G/T
IL2: 166 G>T (Leu38Leu)
IL4: -1098 T/G
IL4: -33 C/T
IL4R: +1902 A>G (Gln576Arg)
IL10: -592 A>C
IL10: -819 C/T
IL12B: -1188 C/A
IL18: -607 C/A
IL18: -137 g/C
IL18: -656 A/C
TNF: -238 G/A
TNF: -308 G/A
TGFb1: +869 T/C
TGFb1: +915 C/G (Arg25Pro)
IFNG: +874(T/A)
VEGFA: -634 G>C
VEGFA: 936 C>T
VEGFA: -2578 A>C
VEGFA: -1154 G>A
CTLA-4: 49A>G
CTLA-4: CT60 A>G



ПЦР - это ДНК-Технология

Кардиология
ИБС, АГ, тромбозы и тромбоэмболии
Иммунология
Неонатология и педиатрия
Онкология
Проблемы репродукции
женское бесплодие
мужское бесплодие
Проблемы опорно-двигательного аппарата
остеопороз
Обмен веществ
Лекарственная терапия
варфарин, плавикс, …
Спортивная медицина




Слайд 43ПЦР - это ДНК-Технология
*
*
Принцип формирования пакетных исследований

Слайд 44Наименования комплектов реагентов
КардиоГенетика Гипертония – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов,

ассоциированных с риском развития артериальной гипертензии
КардиоГенетика Тромбофилия – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии
Генетика метаболизма Фолатов – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного цикла
ФармакоГенетика Варфарин – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с метаболизмом Варфарина
ОнкоГенетика BRCA – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития рака молочной железы
Генетика метаболизма лактозы – комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена веществ, методом полимеразной цепной реакции
ИммуноГенетика IL28B- комплект реагентов для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с функциями интерлейкина 28B, методом ПЦР в режиме реального времени

Слайд 45ПЦР - это ДНК-Технология
*
КардиоГенетика Тромбофилия
Плазменное звено гемостаза
Свертывающая система
F5: 1691 G>A

(Arg506Gln)
F2: 20210 G>A
FGB: -455 G>A
F7: 10976 G>A (Arg353Gln)
F13A1: 163 G>T (Val34Leu)
Система фибринолиза
SERPINE1: -675 5G>4G
 Тромбоцитарное звено гемостаза
ITGA2: 807 C>T (F224F)
ITGB3: 1565 T>C (L33P)

Слайд 46Дефиниция тромбозов А.П. Момот
Состояние тромботической готовности
Тромбофилия
Факторы риска
Анамнез
Клиника
Лабораторные данные
Генотипирование


Слайд 47Тромбофилия как ключевое звено в патогенезе осложнений в акушерстве и гинекологии
ПЦР

- это ДНК-Технология



Тромбофил

Макацария А.Д., 2007

Слайд 48Структура причин репродуктивных потерь
По данным Ford, 2009; Bick, 2007; Макацария, 2007;

Christiansen,2005

Слайд 49Гены коллагенов
Гены металопротеиназ
Гены TIMP








Гены, регулирующие сосудистый тонус
Гены факторов роста сосудов

Гены гормонов,

рецепторов, релизинг-факторов

Беременность

Гены факторов свертывания

Гены белков тромболитической системы

Гены рецепторов тромбоцитов

Гены, связанные с метаболизмом витамина K

Гемостаз

Гормональный фон

Плацентарный кровоток

Алло-иммунитет

Воспалительные заболевания

Синтез и метилирование
нуклеиновых кислот

Аутоиммунитет

Истимико-цервикальная недостаточность

Гены фолатного цикла

Гены HLA

Гены цитокинов и их рецепторов

Гены интегринов








Нарушения фолатного цикла

Слайд 50 Ген F2 - протромбин или фактор II свертывания крови

F2: 20210 G>A - наследование по аутосомно-доминантному типу.

Полиморфизм приводит к повышенной экспрессии гена. Уровень протромбина в плазме носителей аллеля возрастает до 30%.

Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 2 - 5%.

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:
- потеря плода в I триместре, патологии беременности (фетоплацентарная недостаточность, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты);
- венозные тромбозы ( у пациентов с семейным анамнезом венозного тромбоза генотип А/А приводит к увеличению риска венозного тромбоза в 3 раза);
- повышение рисков послеоперационной смерти;
- ишемический инсульт;
- инфаркт миокарда (увеличение риска инфаркта миокарда у пациентов моложе 51 года в 5 раз, у пациенток с первым инфарктом миокарда до 45 лет - в 4 раза. Курение при генотипе А/А повышает риск инфаркта миокарда более чем в 40 раз.)

Слайд 51Ген F5 -коагуляционного фактора V (Мутация Лейден)
F5:

1691G>А - наследование по аутосомно-доминантному типу.
Мутация обусловливает развитие резистентности к APC , что приводит к гиперкоагуляции.
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 2 - 3%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- потеря плода во II и III триместрах,ВЗРП, гестоз, фетоплацентарная недостаточность (при генотипе G/А риск повышается в 3 раза за счет многочисленных тромбозов плаценты);
- тромбоз вен нижних конечностей и церебральных сосудов (риск первичных и рецидивирующих венозных тромбозов при генотипе G/А увеличивается в 3-6 раз. На фоне приема ОК риск повышен в 6-9 раз. У женщин в постменопаузе (50-79 лет) при эстроген-гестагенной заместительной гормонотерапии почти риск увеличивается в 7 раз. При генотипе A/A, риск развития тромбоза церебральных синусов на фоне приема ОК повышен в 30 раз);
- ТЭЛА
- ишемический инсульт
- инфаркт миокарда (инфаркт миокарда до 55 лет, встречается в 1,5 раза чаще у пациентов с генотипом G/А . При этом инфаркт миокарда без выраженного коронарного стеноза встречается в 2,8 раза чаще, чем в группе с генотипом G/G)

Слайд 52Ген F7 - коагуляционный фактор VII (проконвертин, или конвертин)

F7: 10976 G>A участвует в образовании тканевой протромбиназы и превращении протромбина в тромбин

Полиморфизм приводит к снижению экспрессии гена (протективный с точки зрения развития ИМ и ИБС) и понижению уровня фактора VII в крови на 30%.

Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 10 – 20%.

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:
- у новорожденных геморрагический диатез, кровотечение из пупочной ранки, слизистой оболочки носа, желудочно-кишечного тракта;

-повыщенный риск кровотечений.

Слайд 53Ген F13 - коагуляционный фактор ХIII (фибриназа)
F13A1:

9 G>T - обусловливает гамма димеризацию и альфа полимеризацию фибрина, обладающего значительной механической силой и резистентностью к протеолитической деградации плазмином. Участвует в стабилизации клеточной поверхности мембран.

Полиморфизм приводит к снижению экспрессии гена (протективный с точки зрения развития ИМ и ИБС) и понижению уровня фактора XIII в крови.

Частота встречаемости генотипа Т/Т в популяции: 12 – 20%.

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:
- повышенный риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии;
- геморрагический синдром;
- олигоспермия у мужчин с генотипом Т/Т;
- гемартрозы;

Слайд 54Ген FGB - фактор I свертывания крови

(фибриноген)

FGB: -455 G>A

Полиморфизм обусловливает повышенную экспрессию гена, что приводит к повышенному уровню фибриногена в крови и увеличивает вероятность образования тромбов
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 5 – 10%.

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:
- риск инсульта (ишемического и геморрагического) с многоочаговостью поражений увеличивается в 2,6 раза;
- риск ИБС и ИМ (за счет регуляции вязкости крови и влияния на скорость кровотока, особенно в стенозированных участках артерий. усиления накопления внеклеточных липидов в фиброзных бляшках и участия в процессе агрегации тромбоцитов);
- привычное невынашивание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода.

Слайд 55Ген PAI-1 (серпин) - антагонист тканевого активатора плазминогена
PAI-1:-675

5G>4G
Полиморфизм обусловливает повышенную экспрессию гена, приводит к повышению уровня PAI-1 в крови и снижению фибринолитической активности крови
Частота встречаемости генотипа 4G/4G в популяции: 5-8%.

Преобладающий генотип в популяции: 5G/5G

Риски:
-привычное невынашивание беременности;
- увеличение риска развития тяжелого гестоза в 2 (при генотие 4G/5G) - 4 (при генотипе 4G/4G) раза;
- гипоксия, ВЗРП и гибель плода за счет тромбоза спиральных артерий, снабжающих плаценту;
- увеличение тромбогенности сосудистой стенки при гормональной терапии для ЭКО;
- повышение риска коронарных нарушений в 1,3 раза;
- при генотипе 4G/4G риск ИМ повышался в 4,5 раза;
- при генотипе 4G/4G риск тромбоза портальной вены и тромбоза внутренних органов
повышается до 2 раз;
- увеличение летальности в результате септических инфекций, в частности, менингококковой инфекции у детей

Слайд 56ITGA2-α2 интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену)
ITGA2: 807

C>T
Полиморфизм обусловливает изменение свойств рецептора, что приводит к увеличению скорости адгезии тромбоцитов
Частота встречаемости генотипа Т/Т в популяции: 8-15%.

Преобладающий генотип в популяции: С/С

Риски:
- повышенный риск ИМ (при генотипе Т/Т в 3 раза), ишемического инсульта;
- развитие тромбоэмболических заболеваний (артериальные тромбоэмболии);
- постангиопластические тромбозы;
- повышенный риск послеоперационных
тромбозов.

ITGA2

Слайд 57ITGB3 -β3 интегрин (тромбоцитарный рецептор к фибриногену)
ITGB3:1565 T>C


Полиморфизм обусловливает изменение свойств рецептора, что приводит к гиперагрегации тромбоцитов
Частота встречаемости генотипа С/С в популяции: 20-30%.

Преобладающий генотип в популяции: Т/Т

Риски:
- повышенный риск развития раннего ИМ (при генотипе С/С в 6 раз), ишемического инсульта;
- посттрансфузионная тромбоцитопения;
- повышенный риск потери плода на ранних сроках;
- неонатальная тромбоцитопения


Слайд 58Показания к генетическому тестированию
Случаи наследственной тромбоэмболии в семье
Случаи тромбоза в

анамнезе
единичный тромбоз до 50 лет
повторные тромбозы
случай тромбоза в любом возрасте при наличии семейного анамнеза
тромбозы необычной локализации (портальные, брыжеечные, мозговые вены)
тромбоз непонятной этиологии после 50 лет
Применение гормональной контрацепции или гормональной заместительной терапии у женщин, имеющих тромбозы в анамнезе, имеющих родственников 1 степени родства с диагносцированной наследственной тромбофилией или семейный анамнез тромбоэмболических осложнений
Осложненный акушерский анамнез
Женщины, планирующие беременность, имеющие тромбозы в анамнезе, имеющие родственников 1 степени родства с диагносцированной наследственной тромбофилией или семейный анамнез тромбоэмболических осложнений
Ситуации высокого риска
- массивные хирургические вмешательства
- длительная иммобилизация
Профилактика тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями

Слайд 59Дополнительные факторы риска развития тромбофилических состояний
Приобретенные заболевания крови (тромбоцитозы, этитремия,

антифосфолипидный синдром)
Атеросклероз
Мерцательная аритмия
Варикозное расширении вен нижних конечностей
Артериальная гипертензия
Травмы и хирургические вмешательства
Злокачественные новообразования
Ожирение
Беременность и послеродовый период
Прием гормональных препаратов
Химиотерапия
Курение
Гипокинезия
Чрезмерные физические нагрузки

Слайд 60Дополнительные исследования

F2

G/A, A/A ПТИ
МНО
Протромбиновое время
Тромбоэластограмма
F5 G/A, A/A Протеин С
Протеин S
МНО
Определение уровня антитромбина III
Тромбоэластограмма
F7 G/A, A/A Тромбоэластограмма
F13 G/T, T/T Тромбоэластограмма
FGB G/A, A/A Определение фибриногена
Тромбиновое время (укорочение)
Тромбоэластограмма
PAI-1 5G/4G Определение концентрации ингибитора активации плазминогена
4G/4G Тромбоэластограмма
ITGA2-α2 С/T, T/T Определение количества тромбоцитов
Тесты на агрегацию тромбоцитов
ITGВ3-β3 С/T, С/С Определение количества тромбоцитов
Тесты на агрегацию тромбоцитов


Слайд 61
Результаты исследования

Слайд 62
Результаты исследования (кривые плавления)

Слайд 63
Результаты исследования (отчеты)

Слайд 64«Тромбофильные» мутации у пациенток с гестозами

А.Д. Макацария и соавт., 2007


Слайд 65Риск развития ВТЭ у женщин с при приеме ОК и ЗГТ

Rosendaal F.R. et al, Br J Haematol 2002;166(4):851-854

Слайд 66Тромбозы вен нижних конечностей– факторы риска
Использование пероральных контрацептивов дополнительно повышает риск

развития ТГВ в 30 раз у гетерозигот, в 100 раз при гомозиготном носительстве.
Беременность – в 16 раз повышает риск ТГВ.
Гормонзаместительная терапия – в 2 - 4 раза увеличивает риски.
Катетеризация центральных вен - риск ТГВ увеличивается 2 - 3 раза.
Хирургические вмешательства – в 13 раз.
Инфекционные и онкологические заболевания также повышают риск развития ТГВ. Риск развития ишемического инсульта у женщин в возрасте 18-49 лет при наличии Лейденской мутации возрастает в 2,6 раза, а на фоне приёма пероральных контрацептивов увеличивается в 11,2 раза.

ПЦР - это ДНК-Технология

*

Слайд 67
Результаты исследования
Женщина 28 лет
Беременность 32 недели.

Установлено:

Осложненное течение беременности: ранний гестоз, гиперкоагуляция
Хроническая

гипоксия плода
Внутриутробная задержка развития плода


Слайд 68
Клинические примеры
Пациентка Б., 49 лет
Обратилась для проведения гистероскопии по поводу множественных

полипов эндометрия в амбулаторном режиме.
Из анамнеза – илеофеморальный тромбоз левой конечности в 2002 году.
Акушерско-гинекологический анамнез - без особенностей.
Пациентке было предложено провести генетическое исследование на гены предрасположенности к тромбофилии.
FGB: GG
F2: GG
F5: GA!!!
PAI: 4G5G
ITGA2: TT
ITGB3: TT
F7: GG
F13: GG
Пациентке провели гистероскопию в условиях стационара краткосрочного пребывания
Контроль гемостазиограммы - без патологии
Для профилактики тромботических осложнений был назначен Фраксепарин на 5 дней
Результат: пациентка благополучно выписана домой!

Слайд 69Клинические примеры
2 мальчика (бихориальная двойня), родившиеся в результате 2-й попытки ЭКО

в сроке 33 недель
Первый мальчик имел врожденный порок сердца (ВПС) – прооперирован в возрасте 5 месяцев
Второй мальчик в 8 месяцев перенес ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии


Семейный анамнез
Длительное бесплодие
Регрессирующая беременность в анамнезе
Неудачная попытка ЭКО
Угроза прерывания беременности с ранних сроков, ФПН, гестоз средней тяжести.

Слайд 70Цитокиновый профиль эндометрия при ЭКО
Высокий уровень провоспалительных цитокинов— неблагоприяный фактор

Невысокие

уровни экспрессии провоспалительных цитокинов и высокий уровень IL6 – благоприятные факторы


- неудача


- успех ЭКО

Уровень экспрессии мРНК цитокинов в ткани эндометрия

Слайд 71Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 72ПЦР - это ДНК-Технология
*
Генетика метаболизма Фолатов
MTHFR (метилентетрагидрофолат-редуктаза)
-

MTHFR:677 C>T
- MTHFR:1298 A>C
MTR (В12-зависимая метионин-синтаза)
- MTR : 2756 A>G
MTRR (метионин- синтаза-редуктаза
- MTRR : 66 A>G

Слайд 73Нарушения фолатного и метионинового циклов
- Осложнения беременности
(фетоплацентарная недостаточность, преждевременная

отслойка нормально расположенной плаценты, поздний гестоз)
- Дефекты развития плода
(дефекты нервной трубки (ДНТ), анэнцефалии, деформации лицевого скелета).
- Пренатальная смерть плода
- Эктопия хрусталика
- Остеопороз
- Канцерогенез (колоректальная аденома, рак молочной железы и яичника)
- Усиление побочных эффектов при химиотерапии
- Сердечно-сосудистые заболевания
(ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, атеротромбоз)
В РФ ежегодно выявляется 0,45% ДНТ, смертность вследствие ДНТ – 300 новорожденных – 2% общей детской смертности

Слайд 74


Фолиевая кислота и проблемы вынашивания беременности
Гены факторов свертывания

Гены белков тромболитической системы

Гены

рецепторов тромбоцитов

Гены, связанные с метаболизмом витамина K

Гемостаз

Плацентарный кровоток

Синтез и метилированиенуклеиновых кислот

Гены фолатного цикла


Нарушения фолатного цикла

Бесплодие
Невынашивание беременности
Фетоплацентарная недостаточность
Гестоз
Аутоимунная патология
Развитие антифосфолипидного синдрома
Задержка развития и пороки развития плода

Слайд 75Роль генов ферментов фолатного цикла в развитии онкопатологии
Гены – супрессоры опухолевого

роста

Регуляция клеточного цикла


Неконтролируемое деление клеток

Гены ферментов фолатного цикла

Система метилирования ДНК


Онкопатология

Процессы, регулируемые метилированием
Регуляция клеточного цикла
Репарация повреждений ДНК
Апоптоз
Метаболизм канцерогенов
Гормональный ответ
Клеточная адгезия

Слайд 76


Внутриклеточный метаболизм фолатов и гомоцистеина
метионин

Тетрагидрофолат
MTR
MTRR
CH3
CH3

S-аденозин-метионин



CH3
Синтез ДНК и РНК
Обмен белков
Обмен липидов
Метилирование ДНК
Метил
тетрагидрофолат


MTHFR

Цикл

фолата

Цикл SAM

B2

B12


Фолиевая кислота




Слайд 77Ген MTHFR - метилентетрагидрофолат-редуктаза

Ключевой фермент фолатного цикла. Участвует ев синтез метионина

из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина).

Ключевой фермент фолатного цикла. Участвует в:
Синтезе метионина из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина)
Репарации ДНК
Формировании хроматина
Полиморфизмы:
MTHFR:677 C>T
MTHFR:1298 A>C
Обусловливают снижение активности фермента, снижение уровня фолатов в плазме крови, увеличение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия)
Частота встречаемости генотипов Т/Т (MTHFR:677 С>T) и С/С (MTHFR:1298 A>C) в популяции: 10-20%.
Преобладающие генотипы в популяции: С/С и А/А
Риски:
Сердечно-сосудистые заболевания (при гомозиготной форме – увеличение рисков в 3 раза)
Дефекты развития нервной трубки у плода
ПОНРП, преэклампсия
Колоректальная аденома

Слайд 78Ген MTR – В12-зависимая метионин-синтаза

Ключевой фермент фолатного цикла. Участвует ев синтез

метионина из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина).

Ключевой фермент обмена метионина, катализирующего образование метионина из гомоцистеина.
Полиморфизм:
MTR: 2756 A>G
Полиморфизм приводит к снижению функциональной активности фермента и повышению уровня гомоцистеина.
Преобладающий генотип в популяции: А/А
Риски:
Гипометилирование
- Увеличение частоты хромосомных аберраций
- Нарушение конформации ДНК и расхождения хромосом при мейозе
- Повышение риска синдрома Дауна у плода
Гипергомоцистеинемия
- нейротрансмиттерный эффект (агонист гутаматных рецепторов и частичный агонист рецепторов глицина) – реализует нейротоксическон действие, особенно на фоне инсульта и черепно-мозговых травм, сопровождающихся увеличением уровня глицина.

Слайд 79Ген MTRR –метионин-синтаза-редуктаза

Ключевой фермент фолатного цикла. Участвует ев синтез метионина из

гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина).

Участвует в восстановлении активности метионин-синтазы
Полиморфизм:
MTRR : 66 A>G
Полиморфизм приводит к снижению функциональной активности фермента в 4 раза и повышению уровня гомоцистеина.
Преобладающий генотип в популяции: А/А
Частота гетерозиготных носителей аллеля 66G - 45,0 — 50,0%, а гомозиготных - 25,0%
Риски:
Развитие дефектов нервной трубки.

Слайд 80 Гомоцистеин
Повышение концентрации

гомоцистеина цитотоксично, вызывает повреждение стенки сосудов
Гипергомоцистеинемия
умеренная - 15-30 мкмоль/л
повышение средней степени тяжести - 30-100 мкмоль/л
повышение тяжелой степени >100 мкмоль/л
Риски:
тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода, гестозами, развитием ПОНРП и тромбоэмболическими осложнениями во время беременности
бесплодие в результате дефектов имплантации зародыша
хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода
40% риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц, у которых уровень гомоцистеина не более 10 мкмоль/л. Повышение уровня на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов на 80 % у женщин и на 60 % у мужчин
гомоцистинурия - фактор риска инсультов и инфарктов в любом возрасте, умственной отсталости, шизофрении, ФПН и перинатальних энцефалопатий
риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. При сочетании ГГЦ и сахарного диабета — заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др.
генерализованная микроангиопатия во второй половине беременности : нефропатии, преэклампсии и эклампсии


Слайд 81Показания к генетическому тестированию
Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия)
Невынашивание беременности,

гибель плода во 2 и 3 триместрах беременности
Рождение ребенка с изолированными пороками нервной трубки, сердца или урогенитального тракта
Плановая подготовка к беременности
Наличие ИБС, артериальной гипертонии, атеросклероза или атеротромбоза
Тромбоэмболии
Антифосфолипидный синдром
Семейная предрасположенность к онкологическим заболеваниям
Назначение химиотерапии
Назначение оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии

Слайд 82Дополнительные факторы риска нарушения фолатного и метионинового циклов
Патологии желудка и

кишечника с нарушением всасывания витамина B12
Злокачественные образования поджелудочной железы и кишечника
Патология почек
Длительно протекающие и хронические инфекции
Диета
Длительный прием метотрексата, противосудорожных средств, других лекарственных средств (антагонистов фолиевой кислоты, препаратов, нарушающих всасывание фолатов)
Прием ОКО
Гемодиализ
Курение

Слайд 83Роль витамина В12 (кобаламин)
Изолированный дефицит В12 обусловливает:
Развитие мегалобластной анемии
Неврологические

нарушения вследствие демиелинизации в ЦНС и ПНС
ДНТ (увеличение риска в 3,5 раза) на фоне нормальных концентраций фолатов, В6, гомоцистеина.
Назначение фолатов может маскировать дефицит В12!
Профилактическая доза В12 при подготовке к беременности (согласно рекомендациям FDA) – 2 мкг/сут. за 1 месяц до зачатия и в течение I триместра.



Слайд 84Дополнительные исследования
Определение уровня гомоцистеина в крови
Определение уровня фолиевой кислоты
Определение уровней В6,

В12, В1 в крови
Проведение гемостазиограммы

Слайд 85
Результаты исследования
1. Женщина 27 лет
2 самопроизвольных выкидыша и 1 неразвивающаяся беременность

на ранних сроках (до 10 недель)


2. Женщина 31 год

1 неразвивающаяся беременность (до 8 недель)


Слайд 86Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 87ПЦР - это ДНК-Технология
*
ОнкоГенетика BRCA
BRCA1: 185delAG
BRCA1: 4153delA
BRCA1: 5382insC
BRCA1: 3819delGTAAA


BRCA1: 3875delGTCT
BRCA1: 300 T>G
BRCA1: 2080delA
BRCA2: 6174del

Слайд 88Вклад генетики в развитие онкологических заболеваний
Наследуемый рак 5-10%
Многофакторный рак
(мутации и
окружающая

среда)
15-20%

Спорадический рак 80%

Nagy R. et al/ Oncogene 2004

Слайд 89Многофакторный рак
По данным регистров близнецов Швеции, Дании и Финляндии


Гены
Окружающая
среда

Слайд 90Гены, вовлеченные в развитие онкологических заболеваний
Апоптоз
FAS
FASLG
TP53
TNF
IL1B
BAT3
Клеточный цикл
CCND1
CHEK2
PPARG
APC
MDM2
FGFR2
RAD51
Репарация ДНК
ATM
XRCC1
XRCC3
OGG1
MLH1
MSH2
PARP1
Детоксикация
CYP1A1
CYP19A2
CYP1B1
CYP2D6
CYP3A43
ABCB1
GSTP1
NAT2
SULT1A1
Иммуногенетика
CTLA4
IL8
TLR9
TNFRSF1A
IL6
IL18

Слайд 91Гены эстрогеновых рецепторов
Рак молочной железы (РМЖ)
Гены – супрессоры опухолевого роста
Регуляция клеточного

цикла

Гинекологический и акушерский анамнез

Эндокринный фон организма


Другие виды рака


Неконтролируемое деление клеток

Гены ферментов фолатного цикла

Система метилирования ДНК


Гены – BRCA

Система репарации ДНК

Мутагены

Слайд 92Гены BRCA 1 и 2 в онкопатологии
Генетические мутации при РМЖ -

5-10%
Семейный РМЖ, не связанный с нарушениями в геноме - 15-20%
Спорадический РМЖ- 70-80%
BRCA1/2 - супрессоры клеточной пролиферации, активируют репарацию двуцепочечных разрывов и
инициируют гомологичную рекомбинацию, обеспечивают поддержание целостности генома.
Инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому делению клеток и возникновению
злокачественной опухоли.

Клинические группы Вероятность мутаций BRCA
РМЖ до 30 лет 30%
РМЖ до 40 лет 10-20%
РМЖ и синдром Ашкенази 30%
РМЖ и рак яичников (РЯ) 80% преимущественно BRCA1
РМЖ и другой рак (не РЯ) 25%
РМЖ у мужчин >90% преимущественно BRCA2

1 из 833 женщин и менее чем 5% больных РМЖ имеют мутацию гена BRCA1
Мутации генов BRCA1 встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем BRCA2


Слайд 93Риск, связанный с мутацией BRCA
По данным Breast Cancer Linkage Consortium
У

женщин с наличием мутации гена BRCA1:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни - 50-80%
риск развития рака во второй молочной железе - 40-60%
риск развития РЯ - 15-45%
Женщины с мутацией гена BRCA2:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни - 50-85%
риск развития РЯ - 10-20%
У мужчин с мутацией гена BRCA2:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни составляет 6%, что в 150-200 раз выше, чем в обычной популяции
риск развития рака предстательной железы, кишки, гортани, кожи и эндометрия, также как и лейкемии вследствие химиотерапии, повышается при наличии мутаций гена BRCA
5-летняя выживаемость больных наследственным РМЖ - 75% (общепопуляционная - 43%)
Другие факторы, связанные с высоким риском развития РМЖ:
p53, CHEK2, ATM, PTEN, MSH, HER2

Слайд 94Особенности BRCA-ассоциированного РМЖ
Большинство типов РМЖ характеризуются положительным статусом эстрогеновых и прогестероновых

рецепторов (ЭР и ПР), а также экспрессией HER2/neu.
Базальноклеточный рак, вид «трижды негативных» опухолей, в которых отсутствуют рецепторы к эстрогену, прогестерону и HER2.
РМЖ, ассоциированный с мутациями в генах BRCA, входит в состав «трижды негативных» опухолей
BRCA1
инфильтративно-протоковый вариант морфологического строения
низкая степень дифференцировки опухоли
анеуплоидность с высокой фракцией роста
отсутствие рецепторов эстрогенов и экспрессии HER2
выраженной лимфоидной инфильтрацией
низкая степень дифферинцировкивысокая степень злокачественности
выраженным лечебным патоморфозом вплоть до полной регрессии
BRCA2
основном тубуло-дольковый морфологический тип опухоли
преобладание II-III степени злокачественности
выраженный лимфоцитарный инфильтрат вокруг опухоли
выраженный лечебный патоморфоз


Слайд 95Комплектация набора

Слайд 96Показания к генетическому тестированию
Семейный анамнез (рак молочной железы или рак яичников

в первой линии родства)
Атипические пролиферативные заболевания молочной железы
Первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников
Множественные первичные опухоли в том же органе
Множественные первичные опухоли в различных органах
Билатеральные первичные опухоли в парных органах
Мультифокальность внутри одного органа
Появление опухоли в раннем возрасте
Один или более близкий родственник с тем же типом опухоли
Два и более родственника с опухолями одной локализации
Два или более родственника с опухолью относящейся к семейному раку
Два и более родственника с редкими формами рака
Три или более родственника в двух поколениях с опухолями одной локализации

Слайд 97Дополнительные факторы риска
Курение
Частое употребление алкоголя
Раннее менархе и позднее наступление менопаузы
Бесплодие, поздние

роды
Пролиферативные заболевания молочной железы
Ионизирующее облучение
Наличие первичного рака яичников, эндометрия или толстой кишки
Дефекты генов фолатного цикла

Слайд 98
Результаты исследования

Слайд 99Возможное лечение носителей BRCA
Женщины до 25 лет – плановый осмотр у

гинеколога и маммолога – 1 раз в год
Женщины после 25 лет - ежемесячное самообследование молочных желез, осмотр молочных желез специалистом 2-4 раза в год и ежегодная маммография. 1раз в 6 месяцев - МРТ
Женщины после 35 лет - трансвагинальное УЗИ и определение Са125 - 2 раза в год
Женщины после 40 лет – профилактическая двусторонняя радикальная мастэктомия
Женщины после завершения репродуктивной функции – профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия, с последующей заместительной гормонотерапией до достижения 50 лет.
Женщины после 50 лет - профилактическая химиотерапия - адъювантный тамоксифен сокращает риск контралатерального рака груди

Слайд 100Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 101ПЦР - это ДНК-Технология
*
КардиоГенетика Гипертония
ADD1: 1378 G>T
AGT: 704 T>C
AGT: 521

C>T
AGTR1: 1166 A>C
AGTR2: 1675 G>A
CYP11B2: -344 C>T
GNB3: 825 C>T
NOS3: -786 T>C
NOS3: 894 G>C

Слайд 102 Гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) - это совокупность состояний, которым сопутствует длительное

повышение гидростатического давления в артериях большого круга кровообращения.
Выделяют два типа артериальной гипертензии в зависимости от этиологии:
Первичную, или эссенциальную - заболевание, обусловленное повышением артериального давления, причина которого не ясна. На долю этого заболевания приходится около 90 % случаев АГ.
Вторичную, или симптоматическую - это АГ с установленной причиной (почечные, эндокринные, нейрогенные, сердечно-сосудистые (гемодинамические), лекарственные (ятрогенные), токсические, различного генеза (при гиперкальциемии, порфирии, позднем токсикозе беременных и др.)
Одним из основных последствий длительного повышения артериального давления является поражение внутренних органов (органов-мишеней).
Органы - мишени:
Сердце (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть)
Головной мозг (тромбозы, кровоизлияния, гипертоническая энцефалопатия, церебральные лакуны)
Почки (микроальбуминурия, протеинурия, хроническая почечная недостаточность)
Сосуды (сосуды сетчатки глаз (ретинопатия), сонные артерии, аневризма аорты)

Слайд 103Факторы риска развития эссенциальной АГ
Семейная полигенная предрасположенность
-

генетические факторы (около 30%), ассоциированные с функционированием ренин-ангиотензиновой системы
- врожденные нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
- сахарный диабет у пациента и его родителей
- заболевания почек
Адаптационные факторы
- пол и возраст (у мужчин в возрасте 20—29 лет - 9,4% случаев, в 40—49 лет — 35% случаев, 60—69 лет - до 50%. У женщин гипертоническая болезнь развивается в 60% случаев в климактерический период)
- ожирение (риск развития гипертонии увеличивается в 5 раз. Более 85% больных с АГ имеют индекс массы тела > 25)
- злоупотребление алкоголем
- избыточное употребление поваренной соли
- гиподинамия
- курение
Внешние средовые факторы
- стресс, психическое перенапряжение

Слайд 104Основные мишени генетического анализа
При этом наибольшую актуальность приобретает выявление генетических полиморфизмов

в генах ключевых факторов регуляции сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ассоциированных с функционированием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) - система ферментов и гормонов, регулирующих артериальное давление, электролитный и водный баланс у млекопитающих.

Слайд 105ADD1 (α-аддуктин)

ADD1: 1378 G>T

Белок цитоскелета, который вовлечен в передачу сигнала внутри

клетки и
взаимодействие с другими мембранными и скелетными белками, отвечающими
за транспорт ионов через клеточную мембрану

Полиморфизм обусловливает структурное изменение белка, связанное с
увеличением реабсорбции Na+

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:

- высокая чувствительность к изменениям натриевого баланса, что предполагает связь с соле-чувствительной формой гипертензии
- носители аллеля Т/Т показывают значительно сниженный риск инсульта и инфаркта при терапии триазидами с диуретиками, в то время как блокаторы кальциевых каналов не оказывают выраженный эффект.
Рекомендации:
- назначение низкосолевой диеты
- при установлении диагноза артериальной гипертензии – назначение в составе основной терапии тиазидных диуретиков (снижение риска инсульта и инфаркта)
- НЕ назначать блокаторы кальциевых каналов в составе антигипертензивной терапии

Слайд 106AGT (ангиотензиноген)

Сывороточный белок альфа-глобулиновой фракции (альфа2-глобулин), синтезируемый
в печени.

Предшественник физиологически активных пептидов, ангиотензина II и ангиотензина
III.
Основной субстрат ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

Полиморфизмы AGT: 704 T>C и AGT: 521 C>T
Обусловливают увеличение экспрессии гена, повышение уровня AGT в плазме крови.

Преобладающий генотип в популяции:
при AGT: 704 T>C - Т/Т
при AGT: 521 C>T - С/С

Риски:
- повышенный риск гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний (изменения в регуляции сосудистого тонуса, снижение содержания NO в венечных артериях и аорте, и пролиферации элементов сосудистой стенки);
- риск развития поражений органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, поражение сонных артерий
- ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивирующее течение ИМ
- усиление клинических проявлений гломерулярных заболеваний (персистирующая протеинурия нефротического уровня) с прогрессирующим снижением почечных функций и развитием хронической почечной недостаточностью (ХПН)
- у женщин – преэклампсия, гипертензия при беременности
Рекомендации:
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст. – контроль уровня ренина (ангиотензина I) 1 раз в год
- если АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст. – контроль уровня ренина (ангиотензина I) 1 раз в 6 месяцев.
- при повышении уровня ангиотензина I выше 88 пг/мл и повышении уроня ренина в плазме выше 4,3 нг/мл в 1 час-рассмотрение вопроса о назначении терапии ингибиторами АСЕ. Также (при мягкой и умеренной АГ) может быть рекомендовано назначение ингибиторов ренина.
- при сочетании полиморфизмов в генах AGTR1, AGTR2 и AGT:521 (Т/Т) возможна устойчивость к стандартной антигипертензивной терапии.

Слайд 107AGTR1 (рецептор 1-го типа для ангиотензина II)

Полиморфизм AGTR1:1166 A>C

Обусловливает повышенную

чувствительность к ангиотензину II

Преобладающий генотип в популяции: А/А

Риски:
- повышенный риск гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний (изменения в регуляции сосудистого тонуса и пролиферации элементов сосудистой стенки);
- при сахарном диабете риск увеличивается в 3,6 раза;
- 2-х кратное повышение риска развития диабетической нефропатии.
Рекомендации:
При генотипе С/С
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст – ежегодное обследование у специалиста
- АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст – обследование 1 раз в 6 месяцев ( с обязательным проведением ЭКГ, эхокардиографии, офтальмоскопии глазного дна)
- АД превышает 140-159 и/или 90-99 мм.рт.ст – мониторинг в течение 2 мес. для подтверждения или исключения АГ и коррекции образа жизни
- АД превышает 160-179 и/или 100-109 мм.рт.ст – верификация АГ и назначение лечения в срок до 1 месяца
- АД превышает 180 и 110 мм.рт.ст –безусловное наличие АГ и проведение терапии немедленно или в течение 1 нед.
- возможно снижение ответа на терапию статинами, при подборе терапии необходим контроль уровня холестерина каждые 2-4 недели.
При генотипе А/С и А/А
- риск развития АГ повышен незначительно (низкий сердечно-сосудистый риск и мягкая степень повышения АГ) – контрольное обследование не реже 2-х раз в год

Слайд 108AGTR2 (рецептор 2-готипа для ангиотензина II)

Полиморфизм AGTR2:1675 G>A

Снижение количества

рецепторов и частичная потеря ими функций (участие в продукции NO, дилятации сосудов, стимуляции миграции клеток и апоптоза).

Преобладающий генотип в популяции: G/G

Риски:
- повышенный риск ишемической болезни сердца;
- осложнения беременности;
- риск фетоплацентарной недостаточности.

Рекомендации:

При генотипе А/А – назначение низкосолевой диеты, сокращение потребления поваренной соли до 2-5 г/сутки

Слайд 109CYP11B2 (цитохром 11b2) – альдостерон-синтаза

Полиморфизм CYP11B2: -344 C>T

Увеличение экспрессии гена, повышение базальной продукции альдостерона.

Преобладающий генотип в популяции: С/С

Риски:
- повышенный риск гипертензивных осложнений беременности, риск фетоплацентарной недостаточности.

- увеличивает скорость прогрессирования почечной недостаточности.

- ассоциация с массой миокарда и увеличением полости левого желудочка (нагрузка объемом, пониженная чувствительность барорефлекса).

Рекомендации

При генотипе Т/Т и С/Т
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст – ежегодный контроль уровня альдостерона в крови
- АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст –контроль уровня альдостерона в крови 1 раз в 6 месяцев
- при повышении уровня альдостерона выше 400 пмоль/л – возможна терапия малыми дозами блокаторов альдостерона (курсами по 4-8 недель)
- при сочетании полиморфизмов: CYP11B2: -344 Т/T, AGTR1 и AGT – возможна устойчивость к стандартной антигипертензивной терапии. В этом случае, а также при верифицированной АГ и повышенной секреции альдостерона рекомендуется добавление к основной терапии блокаторов альдостерона в сочетании с салуретиками тиазидного ряда.

Слайд 110GNB3 (бета 3 субъединица G-белка) – гуанин- связывающий белок

Полипептид бета-3 G-белка –бета-глобула

гетеротримерного G-белка, который
передает сигнал от рецепторов к внутриклеточным эффекторным белкам

Полиморфизм GNB3: 825 C>T

Обусловливает изменение структуры белка, изменение его функциональной активности. Ассоциирован с низкой активностью ренина при АГ

Преобладающий генотип в популяции: С/С

Риски:

- увеличивает риск гипертрофии левого желудочка;
- обусловливает увеличение массы миокарда;
- при сахарном диабете 2-го типа - риск развития диабетической нефропатии;
- риск развития постпрандиального дистресс-синдрома
- риск развития эректильной дисфункции.
Рекомендации:
- при генотипе ТТ – хороший ответ на терапию диуретиками
- при генотипе С/Т – хороший ответ на терапию нитроглицерином, назначение статинов снижает риск развити я инфаркта миокарда

Слайд 111 NOS3 (синтаза окиси азота)
Группа ферментов, катализирующих образование оксида азота и цитруллина

из
аргинина, кислорода и NADPH
NO - мощный эндогенный вазодилататор (снижение уровня внутриклеточного Cа2+, подавление действия вазоконстрикторов – тромбоксана А2 и серотонина, секретируемых тромбоцитами), принимает участие в регуляции системного и легочного сосудистого сопротивления и процессах коагуляции крови (продукция NO агрегированными тромбоцитами – угнетение агрегации, подавление экспресии адгезивных молекул и хемокинов эндотелия), подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов.

Снижение активности NO вызывает вазоконстрикцию и тромбоз.
Полиморфизмы:
NOS3: -786 T>C
NOS3: 894 G>T
Обусловливает снижение синтеза оксида азота.
Преобладающий генотип в популяции:
при NOS3: -786 - Т/Т
при NOS3: 894 - G/G

Риски:
- риск развития вазоспастической стенокардии, ИМ;
- увеличение тонуса венечных артерий, повышенная склонность к коронароспазму и ИБС;
- гипертония беременных;
- увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов – риск тромбозов.
Рекомендации:
- при генотипе С/С и С/Т – выраженный профилактический эффект низкосолевой диеты, можно рекомендовать снижение соли в рационе до 1-3 гр/сут.
- назначение статинов при наличии гиперлипедемии оказывает выраженный противовоспалительный эффект.

Слайд 112Показания к генетическому тестированию
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Острый инфаркт миокарда
Инсульт
Диабетическая нефропатия
Венозная

тромбоэмболия
Нарушения плацентарной функции
Нарушения микроциркуляции и сосудистого тонуса
Сахарный диабет
Подбор лекарственных препаратов при гипертонии
Курение

Слайд 113Дополнительные исследования
Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови
Электрокардиограмма
Ультразвуковое исследование внутренних

органов
Исследование глазного дна

Слайд 114Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 115ПЦР - это ДНК-Технология
*
Генетика Метаболизма Варфарин
СYP2C9: 430 C>T (Arg144Cys)

CYP2C9: A>C (lle359Leu)
CYP4F2: C>T (Val433Met)
VKORC1: -1639 G>A

Слайд 116 ВАРФАРИН
Антикоагулянт - лекарственное вещество, угнетающие активность свёртывающей системы крови и

препятствующее образованию тромбов.
Различают антикоагулянты:
Прямого действия - понижающие активность тромбина в крови (например, гепарин, герудин и др.)
Непрямого действия — производные оксикумарина, индандиона, конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят активирование последнего в организме и прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза — II, VII, IX, X.
Варфарин – наиболее широко применяемое в мире лекарственное средство, антикоагулянт непрямого действия. Варфарин был синтезирован еще в 40-х годах прошлого века, однако в нашей стране он начал применяться только в 2001г.

Слайд 117 Показания к назначению варфарина
Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:


острый венозный тромбоз
тромбоэмболия легочной артерии
Послеоперационный тромбоз
Повторный инфаркт миокарда
В качестве дополнительного ЛС
(при проведении хирургического или тромбо-литического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии)
Рецидивирующий венозный тромбоз
Повторная тромбоэмболия легочной артерии
Протезирование клапанов сердца и сосудов
Тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
Вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Слайд 118Побочные эффекты терапии варфарином
Побочные эффекты:
со стороны свертывающей системы

крови (часто) - кровоточивость
со стороны пищеварительной системы (редко) - диарея, повышение
активности печеночных ферментов.
дерматологические реакции (редко) - экзема, некроз кожи, васкулиты,
выпадение волос.

Причины:
узкий терапевтический коридор
высокая индивидуальная изменчивость чувствительности к препарату
взаимодействие с пищевыми продуктами и другими препаратами



Необходимость индивидуального подбора терапевтической дозы

Слайд 119 Начальная доза препарата составляет 2.5-5 мг/сут.

Дальнейший

режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от протромбинового времени или показателя свертывания крови - Международное нормализованное отношение (МНО).

Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно составлять 2.2-4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.

Показатель МНО определяют перед началом терапии. При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента. В дальнейшем проводят регулярный (каждые 4-8 недель) контроль.
МНО=(ПВ пациента/ПВ стандартной плазмы)МИЧ
где ПВ — протромбиновое время, МИЧ — международный индекс чувствительности тромбопластина.
Целевое МНО при различных состояниях
для больных мерцательной аритмией неклапанной этиологии 2,0-3,0
при имплантации искусственных клапанов сердца 2,5-3,5,
при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0,
при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.

Международное Нормализованное Отношение (МНО)

Слайд 120
Генетические факторы - 53-54% вариабельности дозы

Метаболизм варфарина
Точка воздействия

Клинические факторы - 17-21%

вариабельности дозы

Масса тела
Возраст
Прием статинов
Прием амиодорона
Курение
Раса
Пол

Факторы, влияющие на чувствительность к варфарину

Слайд 121Варфарин: фармакология


Слайд 122
Результаты исследования

Слайд 123Различная чувствительность к варфарину в зависимости от генотипа
По материалам Lee

CR, Goldstein JA, Pieper JA. Cytochrome P450 2C9 polymorphisms: a comprehensive review of the in-vitro and human data. Review. Pharmacogenetics 2002;12(3):251–263.

Генетические полиморфизмы проявляются фенотипически изменением функциональной активности ферментов


Слайд 124Калькулятор для расчета доз варфарина

Слайд 125

Проект ВАРФАГЕН
11 центров по всей России Более 400 пациентов
2

группы: подбор дозы стандартно и с учетом генотипов CYP2C9, VKORC1, CYP4F2

Слайд 126Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 127ЛАКТОЗА
Лактазная недостаточность (ЛН) – врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности

лактазы в тонкой кишке и протекающее скрыто или манифестно.
Лактозная непереносимость= интолерантность к лактозе – клинически проявляющаяся лактазная недостаточность.
Симптомы ЛН (связаны с осмотическим эффектом непереваренной лактозы в кишечнике и ее бактериальной ферментацией):
Вздутие, бурчание в животе
Метеоризм
Боль в животе или колики
Жидкий стул («бродильная» диарея после приёма молока или содержащих лактозу молочных продуктов)
Рвота (редко, обычно не характерна)

Слайд 128Классификация ЛН

Слайд 129Распространенность ЛН у взрослых в различных регионах
Швеция, Дания – 3%
Финляндия, Швейцария

– 16%
Англия – 20-30%
Франция – 42%
Страны Юго-Восточной Азии, афро-американцы США – 80-100%, Европейская часть России – 16 - 18%

Слайд 130Генетические факторы
Лактозная непереносимость взрослого типа наследуется по аутосомно-рецессивному механизму.

Непосредственно в самом гене лактазы (LCT), локализованном на 2-й хромосоме, не обнаружены мутации, ответственные за развитие ЛН.
Известно, что ген MCM6 (minichromosome maintenance complex component 6), расположенный на длинном плече 2-й хромосомы (2q21), регулирует экспрессию гена LCT. При этом показана четкая ассоциация полиморфизмов -13910 T>C и -22018 T>C в области гена MCM6 с лактозной непереносимостью.

Слайд 131ОЦЕНКА РИСКОВ

Слайд 132Показания к генетическому тестированию
Дифференциальная диагностика лактозной непереносимости и других заболеваний желудочно-кишечного

тракта у взрослых
Обследование детей младшего возраста в период отказа от грудного вскармливания, для предотвращения неожиданных расстройств кишечника, особенно при повышенной чувствительности к нагрузочным пробам

Слайд 133Дополнительные исследования
У взрослых - тест толерантности к молоку; элиминационная диета (диета

без лактозы в течение двух недель) – при гиполактазии характерно уменьшение диспепсических симптомов
Водородный дыхательный тест (определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе до и после нагрузки лактозой)
Определение характера гликемической кривой после нагрузки лактозой
Определение активности ферментов щеточной каемки энтероцитов
Исследование кала на углеводы, молочную кислоту, рН
Биохимический анализ микрофлоры кишечника
Проба Бенедикта, тест всасывания D-ксилозы


Слайд 134Практические рекомендации
Лечение лактазной недостаточности основано на диетотерапии с ограничением или полным

исключением продуктов, содержащих лактозу: молоко, обычные адаптированные и неадаптированные молочные смеси, ряженка, сметана, молочные каши и пудинги, кефир, ацидофилин.
После верификации диагноза лактозной непереносимости взрослого типа, препараты лактазы рекомендуется применять всегда, когда в рационе оказываются продукты, богатые лактозой.
«Молочный стол», традиционно назначаемый при ряде заболеваний органов пищеварения, при наличии гиполактазии может существенно ухудшить состояние пациента и затруднить лечение основного заболевания.
Уменьшение или прекращение потребления молока и молочных продуктов приводит к тому, что в организм поступает меньшее количество кальция. Поэтому рекомендовано принимать кальциевые добавки.


Слайд 135Используемый биоматериал
Кровь с ЭДТА



Сразу после взятия крови пробирка должна быть несколько

раз перевернута вверх дном, чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом, нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не должно быть сгустков.

Пробирки с биоматериалом должны храниться в холодильнике (+2 - +4°С)‏

Срок хранения 24 часа

В каждой соматической клетке заключен полный геном организма

Слайд 136ПЦР - это ДНК-Технология
*
ИммуноГенетика ИЛ 28В
IL28B C>T [rs12979860]
IL28B T>G

[rs8099917]

Слайд 137Интерлейкин 28 В
Интерлейкин 28В является представителем интерферонов-лямбда, или интерферонов 3 типа,

обладающих сильным противовирусным действием и подавляющих репликацию вируса гепатита С.
Были изучены полиморфизмы гена интерлейкина 28В, связанные с устойчивым вирусологическим ответом. При определенных генотипах достижение устойчивого вирусологического ответа достигается в 2 раза чаще.
Основную роль при инфицировании гепатитом С играют две однонуклеотидные замены:
замена цитозина на тимин (C>T), имеющая обозначение rs 12979860 в базе данных dbSNP национального центра биотехнологической информации США.
замена тимина на гуанин (T>G), имеющая обозначение rs 8099917

Слайд 138Тактика противовирусной терапии
Тактика противовирусной терапии вирусного гепатита С определяется скоростью вирусологического

ответа, так называемая «тактика, определяемая ответом» (Virological response-guided therapy).

Разработан метод прогнозирования ответа на терапию на основании изучения вирусной кинетики ранней стадии лечения . Длительность курса терапии также зависит от вирусологического ответа.

Выделяют следующие варианты ответа:
- Быстрый вирусологический ответ (БВО, RVR) (авиремия на 4-й неделе лечения)
- Ранний вирусологический ответ (РВО, EVR) (оценивается на 12-й неделе лечения)
полный (пРВО, cEVR) (авиремия).
частичный (чРВО, pEVR) (снижение вирусной нагрузки более, чем на 2 Log)
- Медленный вирусологический ответ (МВО) (авиремия на 24-й неделе лечения).

Слайд 139Тактика ведения
Длительность лечения, необходимая для достижения УВО, определяется темпами снижения вирусной

нагрузки в крови и исходными характеристиками пациента, такими как стадия фиброза, уровень вирусной нагрузки HCV, генотип HCV.
Тактику ведения пациента позволяет определить результат исследования вирусной нагрузки при помощи ПЦР «в реальном времени», на 4-ой, 12-ой и 24-ой неделе терапии.
Устойчивый вирусологический ответ - длительное (не менее 6 месяцев) после отмены курса противовирусной терапии отсутствие определяемого уровня вируса в крови.
УВО сопровождается нормализацией биохимических показателей, улучшением гистологической картины в печени (уменьшением индекса гистологической активности и снижением индекса фиброза), повышением качества жизни больных.

Слайд 140Пегилированный интерферон
ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ:
Пегинтерферон альфа-2а — Пегасис (Roche)
Пегинтерферон альфа-2b — Пег-Интрон

(Schering-Plough)
ОПИСАНИЕ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА:
Рекомбинантный альфа-интерферон, конъюгированный с полиэтиленгликолем (ПЭГ), который снижает клиренс интерферона и поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови, что позволяет реже вводить препарат.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Показания, утвержденные FDA:
Лечение компенсированного хронического гепатита С, у пациентов, ранее не получавших терапию интерфероном альфа.
У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом С показанием к назначению интерферонов служит наличие высокого риска развития цирроза на основании исследования биоптата печени, в котором обнаруживаются мостовидный фиброз и воспаление, в сочетании с уровнем РНК HCV >50 МЕ/мл
РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 1 пегинтерферон альфа-2а: 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин 1000-1200 мг/сут в течение 48 недель
Для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 2 или 3 пегинтерферон альфа 2а 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин 800 мг/сут в течение 24 недель
Пегинтерферон альфа-2b: 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю (см. таблицу 6-33) + рибавирин 800 мг/сут (Lancet 2001; 358:958) или рассчитать дозу рибавирина, исходя из веса пациента — 1000-1200 мг/сут.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
Определяют РНК HCV через 12 недель терапии. Лиц с определяемым уровнем РНК HCV через 12 недель, у которых произошло снижение уровня РНК HCV на >2 lg, следует обследовать повторно по прошествии 24 недель терапии.
Критерием устойчивого   вирусологического   ответа   является   неопределяемый   уровень   РНК   вируса гепатита С через 24 недели после прекращения терапии
Если через 24 недели  РНК HCV продолжает определяться в крови, лечение прекращают. 
ЦЕНА (соц): Пегасис— 17 460 долл. в год и Пег-Интрон—17 892 долл. в год. Средняя оптовая цена курса лечения продолжительностью 48 недель для пациента весом 70 кг: пегинтерферон + рибавирин — приблизительно 30 216 - 40 152 долл.

Слайд 141Варианты генотипа
Определение полиморфизмов ИЛ 28В позволяют прогнозировать вероятность достижения УВО с

чувствительностью более 60 % и специфичностью около 80 %.
Благоприятными аллелями являются rs 1297960 CC и rs 8099917 ТТ, которые ассоциируются с большей воспалительной активностью и стадией фиброза. Все другие генотипы определяют отрицательный прогноз.
У больных с благоприятным генотипом и быстрым  вирусологическим ответом возможно укорочение сроков лечения до 24 недель.

Слайд 142Генетический полиморфизм гена IL28B человека, ассоциируется с двукратной разницей в частоте

вирусологического ответа у больных ХГС, инфицированных генотипом 1b HCV.

GE D., Nature. 2009 Sep 17;
Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance.

Частота УВО у больных с наличием
С/C аллели

Генотип СС и УВО среди американцев – европейского происхождения, афроамериканцев и латиноамериканцев

Слайд 143Медицина 4 П
Лерой Худ - основатель проекта по составлению таблицы полного

набора генов человека, лауреат премии Lemelson-MIT за изобретение «четырех инструментов, позволивших открыть много тайн биологии человека»

ПЦР - это ДНК-Технология

*

Предиктивная
Персонализированная
Превентивная
Подразумевающая активное участие пациента

Слайд 144Спасибо за внимание!




Похожие презентации

История урологии 950
АБТ при сепсисе 425
Биохимия эмоций. Отношения и секс 725
Алергологія 759
Бас сүйектерін жасына байланысты оқып білу 766
СРС. Алгоритмы диагностики анемий и изменения гемостаза 417

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика